Thủ tục chuyển tuyến và mức hưởng BHYT vượt tuyến tối đa

Bởi ebh.vn

– 29/06/2021

Khi khám chữa bệnh vượt tuyến, bệnh nhân cần làm thủ tục chuyển tuyến BHYT để nhận mức hưởng BHYT tối đa như so với trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến. Thủ tục chuyển tuyến BHYT hiện tại như thế nào sẽ được hướng dẫn đơn cử ngay sau đây .

Thủ tục chuyển tuyến BHYT cho bệnh nhân – ảnh minh họa .

1. Phân tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Phân tuyến khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) được thực hiện theo quy định tại Điều 3, Thông tư số 43/2013/TT-BYT ngày 11/12/2013. Theo đó, phân tuyến kỹ thuật đối với cơ sở KCB bảo BHYT như sau. 

( 1 ) Tuyến TW ( Tuyến 1 )
Tuyến TW gồm có những cơ sở KCB :

1. Bệnh viện hạng đặc biệt quan trọng ;
2. Bệnh viện hạng I thường trực Bộ Y tế ;
3. Bệnh viện hạng I thường trực Sở Y tế tỉnh, thành phố thường trực Trung ương ( sau đây viết tắt là Sở Y tế ) hoặc thuộc những Bộ, ngành khác được Bộ Y tế giao trách nhiệm là tuyến cuối về trình độ kỹ thuật ;

( 2 ) Tuyến tỉnh, thành phố thường trực Trung ương ( Tuyến 2 )
Tuyến tỉnh, thành phố thường trực Trung ương gồm có những cơ sở KCB :

• Bệnh viện xếp hạng II trở xuống thường trực Bộ Y tế ;
• Bệnh viện hạng I, hạng II thường trực Sở Y tế hoặc thuộc những Bộ, ngành khác, trừ những bệnh viện được lao lý tại Điểm c Khoản 1 Điều này ;

( 3 ) Tuyến huyện, Q., thị xã, thành phố thường trực tỉnh ( Tuyến 3 ) gồm có những cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau đây :

• Bệnh viện hạng III, hạng IV, bệnh viện chưa xếp hạng, TT y tế huyện có tính năng khám bệnh, chữa bệnh ở những địa phương chưa có bệnh viện huyện, bệnh xá công an tỉnh ;
• Phòng khám đa khoa, phòng khám chuyên khoa, nhà hộ sinh .

( 4 ) Tuyến xã, phường, thị xã ( Tuyến 4 )
Tuyến xã, phường, thị xã gồm có những cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau đây :

• Trạm y tế xã, phường, thị xã ;
• Trạm xá, trạm y tế của cơ quan, đơn vị chức năng, tổ chức triển khai ;
• Phòng khám bác sĩ mái ấm gia đình .

( 5 ) Phân tuyến trình độ kỹ thuật so với Cơ sở KCB tư nhân :
Đối với những cơ sở KCB tư nhân việc phân tuyến sẽ dựa trên những yếu tố như : năng lượng thực thi kỹ thuật ; khoanh vùng phạm vi hoạt động giải trí trình độ ; hình thức tổ chức triển khai ; quy mô hoạt động giải trí ; điều kiện kèm theo cơ sở vật chất ; trang thiết bị ; nhân lực. Theo pháp luật thì cơ quan nhà nước có thẩm quyền ( Bộ Y tế hoặc Sở Y tế ) cấp giấy phép hoạt động giải trí cho cơ sở KCB tư nhân quyết định hành động ( bằng văn bản ) tuyến trình độ kỹ thuật của cơ sở KCB tư nhân .
Các cơ sở KCB cấp trên thường có cơ sở vật chất cùng trình độ trình độ của những y bác sĩ cao hơn. Tuy nhiên việc phân tuyến trình độ kỹ thuật này không làm hạn chế sự tăng trưởng kỹ thuật của những cơ sở KCB cấp dưới .

2. Khám chữa bệnh vượt tuyến và các hình thức chuyển tuyến

Theo quy định tại Điều 4, Thông tư số 14/2014/TT-BYT ban hành ngày 14/4/2014 có 3 hình thức chuyển tuyến khám chữa bệnh:

• Chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên :
• Chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới .
• Chuyển người bệnh giữa những cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cùng tuyến .

Bệnh nhân KCB vượt tuyến thuộc trường hợp chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên. Bệnh nhân hoàn toàn có thể triển khai KCB vượt tuyến liền kề theo trình tự ( VD : chuyển từ tuyến 4 chuyển lên tuyến 3, tuyến 3 chuyển lên tuyến 2, tuyến 2 chuyển lên tuyến 1 ) hoặc hoàn toàn có thể KCB vượt tuyến không theo trình tự ( VD : như từ Tuyến 4 lên tuyến 2 hoặc từ tuyến 3 lên tuyến 1 ) .

3. Điều kiện để được chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT vượt tuyến

Điều kiện để chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT vượt tuyến – ảnh minh họa .
Bệnh nhân khám chữa bệnh BHYT vượt tuyến ( trừ trường hợp cấp cứu hoặc những trường hợp đặc biệt quan trọng theo lao lý của Pháp luật ) để có mức hưởng KCB BHYT tốt nhất bệnh nhân cần bảo vệ điều kiện kèm theo để được chuyển tuyến và có giấy chuyển tuyến theo pháp luật .
Cụ thể tại Khoản 1, Điều 5 Thông tư số 14/2014 / TT-BYT nêu rõ : Bệnh không tương thích với năng lượng chẩn đoán và điều trị, hạng mục kỹ thuật của cơ sở KCB tuyến dưới hoặc do điều kiện kèm theo khách quan, cơ sở KCB tuyến dưới không đủ điều kiện kèm theo để chẩn đoán và điều trị thì cơ sở KCB tuyến dưới được chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên .
Tuy nhiên, nếu người bệnh không cung ứng những điều kiện kèm theo trên nhưng vẫn nhu yếu chuyển tuyến thì được xử lý chuyển tuyến để bảo vệ quyền lựa chọn nơi KCB của người bệnh. Khi chuyển tuyến, người bệnh sẽ chỉ được hưởng mức KCB BHYT theo trường hợp KCB trái tuyến. Cơ sở KCB cần cung ứng thông tin về khoanh vùng phạm vi quyền hạn và mức hưởng BHYT ngân sách khám chữa bệnh không đúng tuyến để người bệnh được biết .

4. Thủ tục chuyển tuyến BHYT cho bệnh nhân

Bệnh nhân chuyển tuyến BHYT cần làm những thủ tục như sau :
Khi chuyển tuyến lên tuyến trên hoặc cùng tuyến thì thủ tục chuyển tuyến được pháp luật đơn cử tại Điều 7 Thông tư số 14/2014 / TT-BYT như sau :
Mẫu giấy chuyển tuyến phát hành kèm theo Thông tư số 14/2014 / TT-BYT ngày 14 / 4 / năm trước của Bộ trưởng Bộ Y tế như sau .

>> Tải về mẫu giấy chuyển tuyến mới nhất >> TẠI ĐÂY

Mẫu giấy chuyển tuyến BHYT theo Thông tư số 14/2014 / TT-BYT .
( 1 ) Thủ tục chuyển tuyến BHYT trong trường hợp cơ sở KCB triển khai chuyển người bệnh lên tuyến trên hoặc cùng tuyến

Bước 1: Cơ sở khám chữa bệnh cần thông báo và giải thích rõ lý do chuyển tuyến cho người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh;

Bước 2: Người đại diện cơ sở khám chữa bệnh ký giấy chuyển tuyến theo mẫu theo quy định 

Bước 3: Làm các thủ tục kiểm tra trước khi chuyển bệnh nhân

• Đối với trường hợp bệnh nhân cấp cứu : cơ sở KCB cần liên hệ với KCB dự kiến chuyển người bệnh đến ; kiểm tra lần sau cuối thực trạng người bệnh trước khi chuyển ; sẵn sàng chuẩn bị sẵn sàng chuẩn bị phương tiện đi lại để cấp cứu người bệnh trên đường luân chuyển .
• Đối với bệnh nhân cần sự tương hỗ kỹ thuật của cơ sở KCB dự kiến chuyển người bệnh đến, cơ sở KCB chuyển người bệnh đi phải thông tin đơn cử về thực trạng của người bệnh và những nhu yếu tương hỗ để cơ sở KCB nơi chuyển đến có giải pháp xử trí tương thích .

Bước 4: Bàn giao giấy chuyển tuyến

Cơ sở KCB giao giấy chuyển tuyến cho người bệnh hoặc người hộ tống hoặc người đại diện thay mặt hợp pháp của người bệnh để chuyển tới cơ sở KCB dự kiến chuyển người bệnh đến .

Bước 5: Bàn giao giấy chuyển tuyến cho cơ sở KCB mới

Người giữ giấy chuyển tuyến chuyển giao người bệnh, giấy chuyển tuyến cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển đến .
( 2 ) Thủ tục chuyển tuyến BHYT trong trường hợp người bệnh chuyển về tuyến dưới

Bên cạnh việc chuyển tuyến về tuyến trên thì rất nhiều trường hợp bệnh nhân được chuyển về tuyến dưới để phù hợp với điều kiện KCB của bệnh nhân. thủ tục chuyển tuyến BHYT đối với người bệnh chuyển về tuyến dưới tương tự các bước 1, 2, 4, 5.

Thủ tục chuyển tuyến BHYT cho bệnh nhân được cơ sở KCB nơi mà bệnh nhân đang khám và điều trị thực thi. Bệnh nhân và người đại diện thay mặt của bệnh nhân khi được chuyển giao giấy chuyển tuyến khi đến cơ sở mới cần chuyển giao lại cho cơ sở KCB nơi chuyển để để được xét hưởng như KCB đúng tuyến. Trong trường hợp làm mất giấy bệnh nhân, người đại diện thay mặt của bệnh nhân cần liên hệ với cơ sở KCB bắt đầu để được tương hỗ xử lý .

Bạn đọc có thể truy cập website của BHXH điện tử eBH để cập nhật mức hưởng khám chữa bệnh trái tuyến mới nhất TẠI ĐÂY.

TIN LIÊN QUAN >> Hướng dẫn thực hiện thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo định suất

Source: https://laodongdongnai.vn
Category: Thủ Tục