Quyết định 3780/QĐ-BYT 2019 tài liệu hướng dẫn lâm sàng xử trí u xơ cơ tử cung

LuatVietnam.vn độc quyền cung cấp bản dịch chính thống Công báo tiếng Anh của Thông Tấn Xã Việt Nam

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC PHÊ DUYỆT TÀI LIỆU “HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG XỬ TRÍ U XƠ CƠ TỬ CUNG”

——–

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾCăn cứ Nghị định số 75/2017 / NĐ-CP ngày 20/6/2017 của nhà nước Quy định tính năng, trách nhiệm, quyền hạn và cơ cấu tổ chức tổ chức triển khai của Bộ Y tế ;Căn cứ Quyết định số 2013 / QĐ-TTg ngày 14 tháng 11 năm 2011 của Thủ tướng nhà nước về phê duyệt Chiến lược Dân số Sức khỏe sinh sản Việt Nam quy trình tiến độ 2011 – 2020 ;Theo đề xuất của Vụ trưởng Vụ Sức khỏe Bà mẹ – Trẻ em, Bộ Y tế ;

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1. Phê duyệt tài liệu “Hướng dẫn lâm sàng xử trí u xơ cơ tử cung” kèm theo Quyết định này.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.

Điều 3. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Vụ trưởng Vụ Sức khỏe Bà mẹ – Trẻ em, Chánh thanh tra Bộ và các Vụ trưởng, Cục trưởng, Tổng cục trưởng của Bộ Y tế; Giám đốc các Viện, Bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc các Học viện, Hiệu trưởng các trường Đại học có đào tạo nhân lực y tế; Thủ trưởng Y tế ngành; giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và Thủ trưởng các đơn vị liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG

XỬ TRÍ U XƠ CƠ TỬ CUNG( Ban hành kèm theo quyết định hành động số 3780 / QĐ-BYT ngày 26 tháng 8 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế )

BAN CHỈ ĐẠO

GS. TS. BS. Nguyễn Viết TiếnGS. BS. Nguyễn Thị Ngọc PhượngGS. TS. BS. Cao Ngọc ThànhGS. TS. BS. Trần Thị Phương MaiThS. BS. Nguyễn Đức Vinh

BAN CHUYÊN GIA

GS. TS. BS. Trần Thị LợiPGS. TS. BS. Lê Hồng CẩmPGS. TS. BS. Lưu Thị HồngThS. BS. Tống Trần HàThS. BS. Nghiêm Thị Xuân HạnhPGS. TS. BS. Nguyễn Vũ Quốc HuyTS. BS. Vương Thị Ngọc LanThs. BS. Hồ Mạnh TườngPGS. TS. BS. Huỳnh Nguyễn Khánh TrangBS. CKII. Nguyễn Hữu DựPGS. TS. BS. Trần Danh CườngPGS.TS. BS. Lê HoàngPGS. TS. BS. Hồ Sỹ HùngThS. BS. Lê Quang ThanhTS. BS. Hoàng Thị Diễm TuyếtTS. BS. Trần Đình VinhTS. BS. Huỳnh Thị Thu ThủyBS. CKII. Hoàng Thị Mỹ ÝThS. BS. Nguyễn Thị Quý KhoaPGS. TS. BS. Nguyễn Duy ÁnhTS. BS. Vũ Văn TâmBS. CKII. Nguyễn Bá Mỹ NhiBS. CKI. Âu Nhựt LuânThS. BS. Đặng Quang VinhTS. BS. Tạ Thị Thanh ThủyTS. BS. Bùi Chí ThươngTS. BS. Trần Nhật Thăng

MỤC LỤC

Trang 1 Chương I. Đại cươngTrang 3 Chương II. Dịch tễ học và những yếu tố rủi ro tiềm ẩnTrang 5 Chương III. Phân loại u xơ cơ tử cungTrang 7 Chương IV. Triệu chứng lâm sàng của u xơ cơ tử cungTrang 11 Chương V. Chẩn đoán u xơ cơ tử cungTrang 15 Chương VI. Biến chứng u xơ cơ tử cungTrang 18 Chương VII. Tiếp cận và xử trí những trường hợp u xơ cơ tử cung không có chỉ định can thiệp nội ngoại khoaTrang 20 Chương VIII. Điều trị nội khoa u xơ cơ tử cungTrang 27 Chương IX. Điều trị ngoại khoa u xơ cơ tử cungTrang 36 Chương X. Các thủ pháp sửa chữa thay thế phẫu thuậtTrang 39 Chương XI. Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuậtTrang 42 Chương XII. U xơ cơ tử cung và hiếm muộnTrang 45 Chương XIII. U xơ cơ tử cung trong thai kỳTrang 49 Chương XIV. Những điều cần ghi nhớ về xử trí u xơ cơ tử cungTrang 54 Chương XV. Tóm tắt hướng dẫn lâm sàng xử trí u xơ cơ tử cungTrang 60 Biểu đồ 1. Phác đồ xử trí u xơ cơ tử cungTrang 61 Biểu đồ 2. U xơ cơ tử cung đã chẩn đoán xác lập, có siêu âmTrang 62 Biểu đồ 3. Phác đồ điều trị nội khoa u xơ cơ tử cung bằng UPATrang 63 Biểu đồ 4. Phác đồ xử trí u xơ cơ tử cung L2 hoặc đa nhân L2-L5 ở phụ nữ tuổi sinh đẻTrang 64 Tài liệu tham khâo

Chương I. ĐẠI CƯƠNG

U xơ cơ tử cung ( leiomyoma – UXCTC ), trước đây thường được gọi theo u xơ tử cung, là khối u lành tính không rõ nguyên do do sự tăng trưởng quá mức của sợi cơ trơn và mô link ở tử cung ( Breech và cs, 2003 ). Bệnh có khuynh hướng di truyền .UXCTC thường không có triệu chứng ( Sciarra và cs, 1986 ), được phát hiện vô tình qua khám hay siêu âm. Trong một số ít trường hợp u xơ gây biến chứng như cường kinh gây thiếu máu, đau vùng chậu, triệu chứng chèn ép … UXCTC có biến chứng gây tác động ảnh hưởng đến chất lượng đời sống và tác động ảnh hưởng đến năng lực sinh sản của người phụ nữ. Do thường không có triệu chứng nên không xác lập được đúng chuẩn tần suất UXCTC trong dân số chung. Tỷ lệ mới mắc của UXCTC tăng theo tuổi, khoảng chừng 20 – 50 % nếu phụ nữ > 30 tuổi ( Payson và cs, 2006 ) ước tính tỷ suất mới mắc ở phụ nữ 50 tuổi là 70 % ( Cao và cs, 2017 ; Khan và cs, năm trước ) .Chẩn đoán UXCTC dựa vào hỏi tiền căn, khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh. Cần chẩn đoán phân biệt vớt sarcoma tử cung. Trong tổng số những trường hợp được cắt tử cung vì nhiều nguyên do, tỷ suất sarcoma cơ trơn thân tử cung khoảng chừng 0,26 % bằng với tần suất 0,27 % khi dân số được khảo sát là phụ nữ có khối u vùng chậu tăng trưởng nhanh. Như vậy một UXCTC đã được phát hiện từ lâu bất ngờ đột ngột lớn nhanh ở người phụ nữ tuổi mãn kinh hay mới Open khi đã mãn kinh là một tín hiệu hoài nghi ác tính cao ( Vilos và cs, năm ngoái ) .UXCTC không có triệu chứng không cần can thiệp. Không nên điều trị dự trữ để tránh biến chứng trong tương lai vì không có yếu tố tiên lượng đáng đáng tin cậy về sự tiến triển của UXCTC. Trong một số ít trường hợp hoàn toàn có thể điều trị dự trữ ngăn sẩy thai ở UXCTC dưới niêm ( nếu người này dự tính mang thai ) và u xơ nằm trong dây chằng rộng gây ùn tắc đường tiết niệu đưa đến thận ứ nước .UXCTC có triệu chứng ( ra huyết âm đạo không bình thường, đau, chèn ép ) cần được điều trị. Phương thức và thời hạn điều trị dựa trên 1 số ít yếu tố tác động ảnh hưởng như : phân loại UXCTC, mức độ triệu chứng, size, vị trí, số lượng khối u xơ, tuổi người bệnh, kế hoạch sinh sản và tiền căn sản khoa, thực trạng bệnh nội khoa kèm theo, rủi ro tiềm ẩn thoái hóa ác tính, thực trạng sắp mãn kinh và mong ước bảo tồn tử cung của người phụ nữ. Trong những năm qua UXCTC là một trong những chỉ định thường gặp nhất cho cắt tử cung trên toàn thế giới. Tuy nhiên, cắt tử cung gây nhiều biến chứng cũng như tăng gánh nặng kinh tế tài chính cho người bệnh ( Philippines Society for Reproductive Medicine, 2017 ) .Các thụ thể của estrogen ( ER ) và của progesterone ( PR ) được tìm thấy nhiều trên những sợi cơ của UXCTC hơn là trên những sợi cơ thông thường của tử cung. Như vậy cả hai hormones steroids, estrogen và progesterone đều có ảnh hưởng tác động lên sự tăng trưởng của UXCTC. Nếu bị cắt nguồn steroids, hầu hết những u xơ sẽ có khunh hướng thoái triển. Progesterone đóng vai trò quan trọng trong sự tăng trưởng của UXCTC ( Carranza và cs, năm ngoái ). Dựa trên đặc tính đó, điều trị nội khoa bằng cách điều hòa những thụ thể của hormones steroids đóng vai trò quan trọng trong điều trị UXCTC. Xuất phát từ những chiêu thức điều trị mới sinh ra đã được nghiên cứu và điều tra và có những chứng cứ y học mức độ cao, hướng dẫn lâm sàng dành riêng cho xử trí u xơ cơ tử cung được sinh ra. Nội dung của hướng dẫn sẽ gồm có theo dõi không điều trị, điều trị nội khoa, điều trị ngoại khoa, đặc biệt quan trọng với u xơ dưới niêm mạc, u xơ ảnh hưởng tác động đến năng lực sinh sản và thai kỳ .Mục tiêu của hướng dẫn thực hành thực tế lâm sàng xử trí UXCTC là đưa ra những khuyến nghị trong chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân UXCTC tại Nước Ta dựa trên những dẫn chứng y khoa và kinh nghiệm tay nghề lâm sàng hiện có, nhằm mục đích đưa đến cách xử trí thống nhất trong ngành sản phụ khoa Nước Ta .

Chương II. DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

UXCTC là khối u lành tính của tử cung phổ cập nhất ở phụ nữ. Đa số những trường hợp UXCTC không có biểu lộ lâm sàng ( Pavone và cs, 2018 ), ước tính chỉ có khoảng chừng 25 % UXCTC có bộc lộ lâm sàng ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và khoảng chừng 25 % trong số đó có triệu chứng nặng cần điều trị ( Stewart và cs, 2017 ) .Tỉ lệ mới mắc UXCTC là 217 – 3.745 / 100.000 mỗi năm và tỉ lệ hiện mắc 4,5 – 68,6 % ( Stewart và cs, 2017 ). Các tỉ lệ này giao động rất nhiều, phụ thuộc vào vào chiêu thức điều tra và nghiên cứu và dân số điều tra và nghiên cứu ( đa phần những nghiên cứu và điều tra được triển khai ở đối tượng người dùng phụ nữ có bộc lộ triệu chứng hoặc sau phẫu thuật ) ( Stewart và cs, 2017 ) .Có nhiều yếu tố rủi ro tiềm ẩn làm ngày càng tăng tỉ lệ phát sinh UXCTC gồm có ( Stewart và cs, 2017, Pavone và cs, 2018 ) :

Tuổi. Tần suất xuất hiện UXCTC tăng theo tuổi (Pavone và cs, 2018). Phụ nữ trên 40 tuổi có nguy cơ bị UXCTC cao hơn 4 lần phụ nữ dưới 40 tuổi (OR 4,1; KTC 95%, 3,3 – 5,0) (Selo-Ojeme và cs, 2008). Phụ nữ ở nhóm tuổi 41 – 50 (RR, 10,4, KTC 95%, 3,8 – 30,2), nhóm tuổi từ 51 – 60 (RR 10,6, KTC 95%, 3,9 – 31,5) có nguy cơ phát hiện UXCTC cao hơn 10 lần nhóm tuổi 21-30 (Lurie và cs, 2005). Ngoài ra, khi tuổi của người phụ nữ gia tăng thì UXCTC cũng thường có kích thước lớn hơn, số lượng u xơ cũng nhiều hơn và tỷ lệ phải nhập viện vì UXCTC cũng cao hơn. Điều này phản ánh diễn tiến tự nhiên theo thời gian của UXCTC (DeWaay và cs, 2002). Tuy nhiên, tỉ lệ mắc bệnh sẽ giảm ở nhóm phụ nữ tuổi mãn kinh.

Chủng tộc. Tỉ lệ mới mắc UXCTC không khác biệt giữa người da trắng, châu Á và Mỹ Latin. Tuy nhiên, người da đen có nguy cơ phát triển UXCTC cao hơn 2 đến 3 lần. Ngoài ra, nguy cơ suốt đời đối với UXCTC là gần 70% ở người da trắng, và trên 80% ở người da đen. Phụ nữ da đen thường được chẩn đoán UXCTC ở độ tuổi trẻ hơn, u xơ thường nhiều và lớn hơn, đồng thời cũng gây ra các triệu chứng nghiêm trọng hơn ở các nhóm chủng tộc khác. Những khác biệt này phần nào gợi ý sự khác nhau về sinh tổng hợp estrogen, chuyển hóa và di truyền (Stewart và cs, 2017, Pavone và cs, 2018).

Tiền sử gia đình. Một nghiên cứu ở Thái Lan cho thấy, tiền sử gia đình bị UXCTC làm tăng nguy cơ cho người phụ nữ hơn 3 lần (OR 3,47; KTC 95%, 2,55 – 4,71) (Lumbiganon và cs, 1996).

Các yếu tố di truyền. Một số gene (như MED12, HMGA2, CYP1A1, và CYP1B1) (Styer và cs, 2016) và các bất thường nhiễm sắc thể (trisomy 12; đảo đoạn 12q, 6p, 10q, 13q; và mất đoạn 7q, 3q, 1p) (Mehine và cs, 2013) được tìm thấy có liên quan đến sự hình thành và phát triển của UXCTC.

Khoảng cách so với lần sinh con trước đây. Một số nghiên cứu cho thấy khoảng cách từ 5 năm trở lên làm tăng nguy cơ phát triến UXCTC lên 2-3 lần (Wise và cs, 2004, Terry và cs, 2010).

Giai đoạn tiền mãn kinh có nguy cơ bị UXCTC cao hơn đến 10 lần giai đoạn mãn kinh (Chiaffarino và cs, 1999). Đồng thời, tỷ lệ UXCTC có triệu chứng cũng cao hơn 3 lần (Templeman và cs, 2009).

Rối loạn chuyển hóa: Béo phì, kháng insulin, hội chứng buồng trứng đa nang, tăng lipid máu, tăng huyết áp… là những yếu tố gây ra hội chứng chuyển hóa và đều góp phần làm gia tăng nguy cơ phát triển UXCTC (Stewart và cs, 2017, Pavone và cs, 2018). Riêng phụ nữ có bệnh lý tăng huyết áp có thể làm gia tăng gần 5 lần (OR 4,90; KTC 95%, 2,31 – 10,38) nguy cơ phát triển UXCTC so với phụ nữ không tăng huyết áp (Takeda và cs, 2008).

Lối sống và chế độ ăn uống cũng có thể liên quan đến nguy cơ gia tăng UXCTC, tuy nhiên rất khó nghiên cứu và đánh giá vì có nhiều yếu tố nhiễu. Ít hoạt động thể chất và nhiều stress làm gia tăng nguy cơ bị UXCTC. Các loại thực phẩm chứa nhiều acid béo nguồn gốc động vật, sử dụng nhiều thịt bò, thịt đỏ, thiếu vitamin D, tiêu thụ nhiều thức uống có cồn, caffeine có nguy cơ làm gia tăng tỉ lệ UXCTC (Stewart và cs, 2017, Pavone và cs, 2018).

Các chất phụ gia sử dụng trong chế biến và bảo quản thực phẩm làm tăng nguy cơ phát triển UXCTC đến 3 lần (OR 3,17; KTC 95%, 2,25 – 4,46) (Shen và cs, 2013).

Bên cạnh đó, cũng có rất nhiều yếu tố được coi là yếu tố bảo vệ như mang thai và sinh con nhiều lần, hoạt động giải trí sức khỏe thể chất tiếp tục, ăn nhiều cá và rau xanh, trái cây, vitamin A có nguồn gốc động vật hoang dã ( Stewart và cs, 2017, Pavone và cs, 2018 ) .

Chương III. PHẦN LOẠI U XƠ CƠ TỬ CUNG

UXCTC được phân loại theo hai cách, theo đặc thù và theo vị trí khối u .Theo đặc thù, u xơ có 2 dạng : không triệu chứng và có triệu chứng. Hầu hết UXCTC thuộc dạng không triệu chứng, thường không cần điều trị. UXCTC có triệu chứng cần được điều trị và theo dõi ( Murase và cs, 1999 ; Vilos và cs, năm ngoái ) .Theo vị trí, lúc bấy giờ, mạng lưới hệ thống phân loại UXCTC của Thương Hội Sản Phụ khoa Quốc tế FIGO năm 2011 được sử dụng phổ cập nhất ( Munro và cs, 2011 ). Phân loại được miêu tả chi tiết cụ thể theo hình bên dưới .Các UXCTC L0, L1, L2 thường gây triệu chứng xuất huyết tử cung không bình thường, hoàn toàn có thể là nguyên do của vô sinh và sẩy thai. Nhóm này cần được điều trị bằng chiêu thức nội soi buồng tử cung ( Lefebvre và cs, 2003 ) .UXCTC L3 cũng hoàn toàn có thể gây triệu chứng xuất huyết tử cung không bình thường hoặc không. Điều trị nhóm này thường ưu tiên dùng thuốc để làm giảm kích cỡ khối u trước khi mang thai ( Lefebvre và cs, 2003 ) .

Các UXCTC L4-8 thường không gây xuất huyết tử cung bất thường. U xơ nhóm này cần điều trị khi kích thước to hoặc u chèn ép gây thận ứ nước hoặc bí tiểu hoặc táo bón. Có thể cân nhắc điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật bóc u đối với phụ nữ còn nguyện vọng mang thai.

 

Chương IV. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA U XƠ CƠ TỬ CUNG

UXCTC thường nhỏ và không có triệu chứng nên thường được phát hiện vô tình trải qua thăm khám, siêu âm phụ khoa. Tuy nhiên, nhiều phụ nữ có UXCTC cũng gặp nhiều yếu tố làm ảnh hưởng tác động đời sống như xuất huyết tử cung không bình thường, đau bụng hay vô sinh. Những triệu chứng của UXCTC thường tương quan đến số lượng, kích cỡ và vị trí của khối UXCTC .

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

Những triệu chứng của UXCTC gồm rong kinh, cường kinh, bụng to, cảm xúc trằn nặng vùng hạ vị, đau, tiểu khó, táo bón ( Stewart và cs, năm ngoái ) .Trong số những triệu chứng không bình thường do UXCTC gây ra thì xuất huyết tử cung không bình thường là triệu chứng thông dụng nhất chiếm 26 – 29 %, những triệu chứng khác chiếm tỷ suất ít hơn .

Ra kinh nhiều hoặc kéo dài là triệu chứng xuất huyết tử cung bất thường điển hình nhất trong UXCTC và là triệu chứng thường gặp nhất do UXCTC gây ra (Fraser và cs, 2007). Tình trạng của xuất huyết tử cung bất thường phụ thuộc nhiều nhất vào vị trí khối u, sau đó là đến kích thước khối u:

– UXCTC dưới niêm mạc nhô vào trong lòng tử cung, dù nhỏ ( như L0, L1, L2 theo phân loại FIGO 2011 ), thường tương quan với thực trạng chảy máu kinh nhiều. ( Buttram và cs, 1981 ; Wamsteker và cs, 1993 ; Wegienka và cs, 2003 ; Munro và cs, 2011 )- UXCTC trong cơ tử cung cũng hoàn toàn có thể gây ra thực trạng chảy máu kinh nhiều hoặc lê dài nhưng UXCTC dưới thanh mạc thường không được xem là nguyên do chính gây ra thực trạng này .- UXCTC ở cổ tử cung nếu nằm gần kênh cổ tử cung cũng hoàn toàn có thể gây ra thực trạng xuất huyết tử cung không bình thường. UXCTC ở cổ tử cung thường gây giao hợp đau .

Triệu chứng do chèn ép thay đổi nhiều, phụ thuộc vào kích thước, hình dạng và vị trí các khối UXCTC. Những triệu chứng này bao gồm cảm giác khó chịu hay đau vùng chậu, thận ứ nước nếu chèn ép niệu quản, bí tiểu hoặc đi tiểu khó nếu chèn ép bàng quang hay cổ bàng quang, táo bón nếu chèn ép trực tràng, chèn ép tĩnh mạch.

– Cảm giác không dễ chịu, đau vùng chậu – Triệu chứng trằn nặng, đau vùng chậu âm ỉ thường gặp ở phụ nữ bị UXCTC to. Tuy nhiên, triệu chứng này ít Open hơn xuất huyết tử cung không bình thường .- Đau bụng kinh được ghi nhận ở nhiều phụ nữ có UXCTC. Thường tình trạng đau bụng kinh này thường Open kèm hiện tượng kỳ lạ chảy máu kinh nhiều, có máu đông .- Đau khi giao hợp hiện còn là một triệu chứng chưa rõ có mối tương quan với UXCTC hay không. Tuy nhiên, những trường hợp có UXCTC nằm ở thành trước, ở cổ tử cung, hoặc ở vùng đáy hoàn toàn có thể có cảm xúc đau sâu khi giao hợp. ( Ferrero và cs, 2006 )Triệu chứng đau sống lưng cũng hoàn toàn có thể Open trong UXCTC, cần loại trừ những nhóm bệnh lý khác hoàn toàn có thể gây ra triệu chứng này .Trong một nghiên cứu và điều tra đoàn hệ nhỏ cho thấy trong 14 % trường hợp phụ nữ có UXCTC Open thực trạng thận ứ nước, thường ở bên phải, hoàn toàn có thể do UXCTC nằm trong dây chằng rộng, chèn ép phải niệu quản phải. Kích thước UXCTC lớn nhất trung bình khoảng chừng 6 cm và kích cỡ cả tử cung khoảng chừng thai 18 tuần thường có sự tương quan với thực trạng thận ứ nước ( Fletcher và cs, 2013 ) .- Chèn ép tĩnh mạch – UXCTC rất lớn hoàn toàn có thể chèn ép tĩnh mạch chủ và làm tăng rủi ro tiềm ẩn tắc mạch do huyết khối. Nghiên cứu đã chứng tỏ rủi ro tiềm ẩn thuyên tắc tĩnh mạch do huyết khối do UXCTC to cao hơn rủi ro tiềm ẩn sau phẫu thuật ( Fletcher và cs, 2009 ) .- UXCTC thoái hóa hoặc xoắn ( thường là UXCTC L7 ) cũng hoàn toàn có thể gây ra triệu chứng đau bụng cấp tính. Đau bụng vùng chậu do UXCTC thoái hóa thường hoàn toàn có thể Open kèm triệu chứng sốt nhẹ, tử cung đau khi sờ chạm, tăng bạch cầu, hoặc dấu cảm ứng phúc mạc. Đặc biệt, UXCTC trong thai kỳ thường to nhanh, mạch máu nuôi tăng trưởng theo không kịp đưa đến hoại tử vô trùng, đau rất nhiều và lê dài. Tình trạng đau bụng do UXCTC thoái hóa thường số lượng giới hạn trong vài ngày đến vài tuần và cung ứng với thuốc giảm đau NSAIDS .- Chẩn đoán UXCTC thoái hóa thường dựa theo sự sống sót của UXCTC cùng những triệu chứng nổi bật. Khi siêu âm, triệu chứng đau khi quét đầu dò trực tiếp vùng UXCTC là triệu chứng giúp xu thế chẩn đoán. Trong trường hợp không rõ chẩn đoán, chụp MRI vùng chậu hoàn toàn có thể được sử dụng với gadolinium giúp việc chẩn đoán hoàn toàn có thể rõ hơn trải qua tín hiệu vùng UXCTC thoái hóa không tăng độ tương phản khi sử dụng gadolinium ( Laughlin và cs, 2011 ). Trong trường hợp đau bụng cấp tính hoài nghi do UXCTC thoái hóa và có chỉ định phẫu thuật thì cần loại trừ cẩn trọng những bệnh lý khác hoàn toàn có thể gây thực trạng đau vùng chậu cấp như lạc nội mạc tử cung, cơn đau quặn thận, hay những bệnh lý ít gặp như lao vùng chậu. ( Mollica và cs, 1996 ; Moore và cs, 2008 )

TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ: KHÁM TỔNG QUÁT VÀ KHÁM PHỤ KHOA

Sốt: hiếm gặp, thường chỉ gặp trong trường hợp UXCTC thoái hóa.

Thiếu máu: xuất hiện khi tình trạng xuất huyết tử cung nặng và/hoặc kéo dài, có thể gây ảnh hưởng sinh hiệu (mạch nhanh, huyết áp tuột) nhưng hiếm, thường gặp hơn là tình trạng da xanh, niêm nhợt. Có thể sử dụng xét nghiệm tổng phân tích máu toàn bộ để đánh giá chính xác hơn mức độ thiếu máu.

Khám mỏ vịt: có thể thấy khối UXCTC tại cổ ngoài cổ tử cung hoặc thấy UXCTC dưới niêm nằm nhô ra ngoài cổ tử cung, thường được chẩn đoán phân biệt với polyp nội mạc tử cung bằng độ chắc của khối u và giải phẫu bệnh lý.

Khám: nên khám kỹ để đánh giá kích thước, vị trí, độ di động của khối UXCTC, khi khám nên kết hợp khám tay trong âm đạo và tay ngoài thành bụng.

– Kích thước của tử cung có UXCTC khi thăm khám thường được ước tính tương tự với kích cỡ một tử cung khi mang thai sống .- Một tử cung to, di động với đường viền không đều, cảm xúc nhiều khối nhỏ lổn nhổn trên mặt phẳng là một tử cung đa nhân xơ .- Tử cung to nhưng ít di động hoặc không di động, tất cả chúng ta nên nghĩ tới thực trạng viêm nhiễm hoặc tích hợp với lạc nội mạc tử cung .

TRIỆU CHỨNG CÁC BIẾN CHỨNG

Vô sinh là tình trạng có thể gặp phải thường liên quan với khối UXCTC làm biến dạng lòng tử cung như UXCTC dưới niêm mạc hoặc UXCTC trong cơ tử cung có 1 phần nhô vào buồng tử cung. Những cấu trúc này dù nhỏ, cũng có thể là nguyên nhân làm cản trở quá trình thụ thai cũng như tăng nguy cơ sẩy thai, sẩy thai liên tiếp (Pritts và cs, 2009). (Xin xem phần “UXCTC và hiếm muộn”)

Biến chứng sản khoa: UXCTC cũng đã được chứng minh là làm tăng các biến chứng sản khoa như nhau bong non, thai chậm tăng trưởng trong tử cung, ngôi thai bất thường và sinh non (Qidwai và cs, 2006). (Xin xem phần “UXCTC trong thai kỳ”)

Thoái hóa ác tính: rất hiếm gặp. Nên nghĩ tới tình trạng UXCTC thoái hóa ác tính khi khối u to nhanh, nhất là trên phụ nữ tuổi mãn kinh. Siêu âm có thể thấy tình trạng xuất huyết hoặc hoại tử. (Xin xem phần “Biến chứng của UXCTC”)

Chương V. CHẨN ĐOÁN U XƠ CƠ TỬ CƯNG

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Chẩn đoán dựa trên triệu chứng lâm sàng

Hầu hết trường hợp UXCTC đều không biểu lộ triệu chứng và được chẩn đoán vô tình khi khám phụ khoa và siêu âm vùng chậu ( Divakar, 2008 ). Tuy nhiên cũng có những trường hợp UXCTC gây triệu chứng rầm rộ trên lâm sàng như xuất huyết tử cung không bình thường, đau vùng chậu, thiếu máu … ( Stewart và cs. năm ngoái ) .Chẩn đoán UXCTC trên khám lâm sàng dựa trên những tín hiệu thường gặp gồm có ( Corazon và cs, 2017 ) : ( 1 ) tử cung to, tăng trưởng chậm ( 2 ) xuất huyết tử cung không bình thường ( rối loạn kinh nguyệt, ra kinh nhiều hoặc lê dài ), ( 3 ) đau, căng tức vùng chậu do thoái hóa hay do chèn ép những cơ quan xung quanh gây đi tiểu khó, bí tiểu, táo bón, thận ứ nước, ( 4 ) sẩy thai liên tục .

Chẩn đoán dựa trên hình ảnh

Siêu âm ngả âm đạo: là kỹ thuật hình ảnh đầu tay trong chẩn đoán UXCTC. Đặc điểm của UXCTC điển hình trên siêu âm bao gồm: khối u giới hạn rõ, hình cầu, có thể có dấu calcium hóa, phân bố mạch máu viền quanh tổn thương trên siêu âm doppler (Levy và cs, 2013).

Hình 1. UXCTC qua siêu âm ngả âm đạo. Nguồn: Bệnh viện Mỹ Đức.

– Siêu âm ngả bụng: giúp đánh giá tổng quát vùng chậu, đếm số lượng khối u, quan sát các khối u lớn. Ngoài ra, siêu âm ngả bụng còn có thể giúp đánh giá biến chứng chèn ép niệu quản, bàng quang, trực tràng.

Siêu âm doppler: đánh giá phân bố mạch máu trong UXCTC, chẩn đoán phân biệt dạng phân bố xuyên tổn thương trong bệnh tuyến-cơ tử cung (adenomyosis). Ngoài ra, siêu âm doppler đánh giá chỉ số đập (PI) và chỉ số kháng trở (RI) động mạch cũng giúp ích trong chẩn đoán phân biệt UXCTC và bệnh tuyến-cơ tử cung.

– Siêu âm bơm nước buồng tử cung: thường chỉ định trong chẩn đoán UXCTC dưới niêm mạc (L 0-2 theo phân loại của FIGO).

– Trong trường hợp UXCTC không nổi bật, không hề chẩn đoán xác lập hoặc cần chẩn đoán phân biệt với bệnh tuyến-cơ tử cung hoàn toàn có thể sử dụng cộng hưởng từ ( MRI ). Phần lớn những trường hợp không hề phân biệt UXCTC và bệnh tuyến-cơ tử cung trên siêu âm là dạng phối hợp cả hai bệnh lý ( Podasca và cs, năm nay ). MRI còn có ưu điểm là giúp nhìn nhận tổng quát những cơ quan vùng chậu, phát hiện bệnh lý đi kèm hoặc biến chứng .

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Cần chấn đoán UXCTC và những bệnh lý sau :- Tử cung to do có thai .- Polyp nội mạc tử cung ( trường hợp UXCTC dưới niêm mạc ) .- Khối u buồng trứng ( trường hợp UXCTC dưới thanh mạc có cuống ) .- Leiomyosarcoma : sarcoma tử cung được chẩn đoán xác lập dựa trên tác dụng giải phẫu bệnh. Chẩn đoán lâm sàng sarcoma tử cung thật sự là một thử thách, bởi sự biệt hóa phong phú của sarcoma, tín hiệu lâm sàng nghèo nàn, không đặc hiệu, cần đặc biệt quan trọng chú ý quan tâm trường hợp UXCTC bất thần tăng nhanh kích cỡ hoặc mới Open trên phụ nữ tuổi mãn kinh. Đặc điểm của sarcoma tử cung trên siêu âm thường là khối đặc với phản âm không như nhau ; kèm tăng sinh mạch máu mức độ trung bình trở lên ( Ludovisi và cs, 2019 ) .Về chẩn đoán hình ảnh, cần chẩn đoán phân biệt UXCTC và bệnh tuyến-cơ tử cung :

Hình 2. Chẩn đoán phân biệt UXCTC và bệnh tuyến-cơ tử cung (adenomyosis) trên siêu âm. Nguồn: Bệnh viện Mỹ Đức
 

A : phân bổ mạch máu quanh UXCTC trên siêu âm dopplerB : UXCTC trên siêu âm thang xám ngả âm đạoC : bệnh tuyến-cơ tử cung ( adenomyosis ) trên siêu âm thang xám ngả âm đạoD : phân bổ mạch đâm xuyên qua tổn thuơng ( mạch luới ) bệnh tuyến-cơ tử cung ( adenomyosis ) trên siêu âm doppler

Nguồn : Van Den Bosch và cs, 2019 .

Chương VI. BIẾN CHỨNG U XƠ CƠ TỬ CUNG

Hầu hết phụ nữ có UXCTC nhỏ không có triệu chứng. UXCTC to, gây chèn ép, gây xuất huyết tử cung không bình thường làm cho phụ nữ lo ngại và đến khám phụ khoa .

XUẤT HUYẾT TỬ CUNG BẤT THƯỜNG

Xuất huyết tử cung không bình thường là biến chứng thường gặp nhất, do UXCTC nằm trong buồng tử cung hay nhô ra làm biến dạng buồng tử cung ( L0, L1, L2 ). Xuất huyết tử cung không bình thường là cường kinh ( 30 %, Lumsden MA và cs, 1998 ), rong kinh và xuất huyết giữa chu kỳ luân hồi kinh. Cơ chế xuất huyết tử cung không bình thường do UXCTC vẫn chưa được hiểu rõ, lý giải được đồng ý nhiều nhất là tăng diện tích quy hoạnh mặt phẳng niêm mạc, không bình thường mạch máu tử cung phối hợp với sự biến hóa mạng lưới hệ thống cầm máu tại nội mạc tử cung ( Miura và cs, 2006 ) .Mức độ xuất huyết nhờ vào vào vị trí hơn là kích cỡ khối u. UXCTC dưới niêm mạc ( L0, L1, L2 ) dù nhỏ nhưng vẫn hoàn toàn có thể gây cường kinh .UXCTC dưới niêm mạc hoàn toàn có thể xử lý bằng phẫu thuật nội soi buồng tử cung ( L0, L1, L2 ) hay điều trị nội khoa ( L2, L3 ) bằng thuốc điều hòa thụ thể progesterone có tinh lọc ; thuốc ngừa thai ; GnRH đồng vận ; LNG-IUS ( vòng Mirena ) sau khi đã cắt bỏ UXCTC L0 và L1 ; tranexamic acid .

CHÈN ÉP

UXCTC hoàn toàn có thể to lên và chèn ép những cơ quan lân cận trong vùng chậu. Chèn ép niệu quản gây thận ứ nước, chèn ép bàng quang gây rối loạn đi tiểu hoặc chèn ép trực tràng gây nên táo bón. Các triệu chứng tương quan đến tiểu tiện nên được thăm khám và loại trừ những nguyên do khác trước khi Tóm lại những triệu chứng này tương quan đến UXCTC. ( Lumsden và cs, 1998 ). Một số ít trường hợp khối UXCTC to chèn ép tĩnh mạch vùng chậu, dẫn đến sự ứ máu tại vùng chậu và dẫn đến thuyên tắc mạch. UXCTC gặp ở độ tuổi tiền mãn kinh có rủi ro tiềm ẩn tương quan đến thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi ( Tanaka và cs, 2002 ) .

ĐAU

Đau do UXCTC ít gặp và thường tương quan đến thoái hóa. Đa cũng hoàn toàn có thể do UXCTC có cuống xoắn và hoàn toàn có thể tích hợp với bệnh tuyến-cơ tử cung ( adenomyosis ) và / hoặc lạc nội mạc tử cung. Đau do UXCTC không cung ứng với điều trị nội khoa cũng là một trong những chỉ định của điều trị ngoại khoa ( Carranza và cs, năm ngoái )

THOÁI HÓA

Thoái hóa là biến chứng cũng thường gặp của UXCTC. Thoái hóa được phân loại thành nhiều dạng khác nhau như thoái hóa kính, thoái hóa nang, hoại sinh vô khuẩn hoặc hóa vôi .- Thoái hóa kính là loại thoái hóa thường gặp nhất, chiếm 60 % .- Thoái hóa nang gặp khoảng chừng 4 % và thường xảy ra sau khi có thoái hóa kính .- Hoại sinh vô khuẩn thường gặp trong khi mang thai, khoảng chừng 8 % UXCTC trong thai kỳ, khoảng chừng 3 % cho những UXCTC nói chung ( Kawakami và cs, 1994 ) .Thoái hóa ác tính ( sarcomatous degeneration ) hiếm xảy ra, tỷ suất khoảng chừng 0,2 % cho tổng thể những loại UXCTC. Cần đặc biệt quan trọng chú ý quan tâm đến những khối UXCTC tăng trưởng nhanh hoặc những khối u mới Open khi đã mãn kinh. Triệu chứng của thoái hóa ác tính hoàn toàn có thể là đau và xuất huyết tử cung không bình thường ( Yanai H và cs, 2010 ). Khi phẫu thuật bóc nhân xơ hoặc cắt tử cung, nếu khối u to, mặt phẳng cắt màu vàng hoặc nâu, mềm, có đốm xuất huyết hay hoại tử thì hoài nghi thoái hóa ác tính. Chẩn đoán được xác lập bằng giải phẫu bệnh lý .

HIẾM MUỘN

Ảnh hưởng của UXCTC lên năng lực sinh sản luôn là yếu tố được chăm sóc nhưng chưa được hiểu biết rõ ràng. UXCTC đơn thuần không phải là nguyên do tuyệt đối gây hiếm muộn, nhiều bệnh nhân có UXCTC vẫn có thai mà không cần can thiệp. UXCTC dưới niêm làm giảm năng lực có thai, tăng rủi ro tiềm ẩn sẩy thai, UXCTC dưới niêm ( L0, L1, L2 ) phải được xử trí bằng phẫu thuật nội soi buồng tử cung. Trong khi đó, UXCTC trong cơ hoàn toàn có thể không có ảnh hưởng tác động rõ ràng, tuy nhiên nếu gây biến dạng lòng tử cung thì hoàn toàn có thể ảnh hưởng tác động đến năng lực thụ thai cũng như tăng rủi ro tiềm ẩn sẩy thai, sẩy thai liên tục ( Carranza và cs, năm ngoái ) ( Xin xem phần UXCTC và hiếm muộn ) .

CÁC BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN THAI KỲ

Tần suất phát hiện UXCTC trong thai kỳ nhờ vào vào những nghiên cứu và điều tra siêu âm, chủng tộc và độ tuổi ( Laughlin và cs, 2009 ) .Hầu hết những điều tra và nghiên cứu siêu âm cho thấy UXCTC hoàn toàn có thể to lên, nhỏ đi hoặc giữ size như trước khi có thai ( Laughlin và cs, 2010 ; De Vivo và cs, 2011 ) .Một vài nghiên cứu và điều tra hồi cứu cho thấy ảnh hưởng tác động của UXCTC và kết cục thai kỳ. Phân tích gộp vào năm 2008 cho thấy có tăng rủi ro tiềm ẩn ngôi không bình thường, mổ lấy thai và sinh non ( Klatsky và cs, 2008 ). Vào năm 2010, một điều tra và nghiên cứu gồm có 72.000 phụ nữ cho thấy tăng rủi ro tiềm ẩn nhau tiền đạo, nhau bong non, vỡ ối sớm, sinh non < 34 tuần và thai lưu. Tuy nhiên độc lạ này < 2 % và không có ý nghĩa thống kê. Điều này cho thấy UXCTC ( đặc biệt quan trọng những khối UXCTC lớn ) và thai kỳ nên được theo dõi ngặt nghèo để có kết cục sản và nhi khoa tốt ( Stout và cs, 2010 ) ( Xin xem phần UXCTC và thai kỳ ) .

Chương VII. TIẾP CẬN VÀ XỬ TRÍ CÁC TRƯỜNG HỢP U XƠ CƠ TỬ CUNG CHƯA CÓ CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP NỘI – NGOẠI KHOA

UXCTC là loại khối u vùng chậu thường gặp nhất ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Hiện nay, đồng thuận của những Thương Hội Sản Phụ khoa quốc tế ( Divakar, 2008 ; Lefebvre và cs, 2003 ; Myers và cs, 2002 ; Pérez-López và cs, năm trước ) cho rằng những trường hợp UXCTC không có triệu chứng và người bệnh không nhu yếu mang thai thì không cần điều trị. Do đó, chỉ định điều trị nội khoa và ngoại khoa chỉ đặt ra khi UXCTC có biến chứng gây nên những triệu chứng làm ảnh hưởng tác động đến chất lượng đời sống và năng lực sinh sản của phụ nữ .Tuy không cần phải điều trị, những trường hợp UXCTC không có chỉ định can thiệp nội khoa hay ngoại khoa vẫn cần được tiếp cận, theo dõi để dự trữ những biến chứng hoàn toàn có thể xảy ra ( Singh và cs, năm ngoái ) .Để tiếp cận và theo dõi những trường hợp này, hoàn toàn có thể phân thành 2 đối tượng người tiêu dùng :

UXCTC ở phụ nữ trong lứa tuổi sinh sản

– Theo dõi sự tăng trưởng size của khối u bằng những số đo của siêu âm mỗi 6 tháng – 1 năm tùy vị trí, size của khối u .- Theo dõi sự Open những triệu chứng tương quan đến những biến chứng ; khai thác bệnh sử, thăm khám mỗi 6 tháng – 1 năm

UXCTC ở phụ nữ mãn kinh

– Vì UXCTC có khuynh hướng giảm size một cách đáng kể, thậm chí còn biến mất ở phụ nữ mãn kinh, thế cho nên ở đối tượng người tiêu dùng này thì thái độ thận trọng theo dõi là một lựa chọn tối ưu hơn là một giải pháp can thiệp khác ( Bulun, 2013 ). Theo dõi sự tăng trưởng về kích cỡ, đặc thù của khối u qua khảo sát siêu âm mỗi 3-6 tháng. Chú ý năng lực hóa ác khi khối u to nhanh, hình ảnh hoại tử trong lòng khối u .- Đối với những phụ nữ mãn kinh có điều trị nội tiết thay thế sửa chữa, thì cần được cảnh báo nhắc nhở rằng UXCTC hoàn toàn có thể sẽ không giảm size và hoàn toàn có thể Open một số ít triệu chứng tương quan của UXCTC ( Ryan và cs, 2005 ). Nếu có xuất huyết âm đạo, cần theo dõi sát để xác lập năng lực ác tính. Cần đo bề dày niêm mạc tử cung ở mỗi lần siêu âm và nạo sinh thiết tầng nếu nội mạc tử cung dày .

Chương VIII. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA U XƠ CƠ TỬ CUNG

Hiện nay, những Thương Hội Sản Phụ Khoa đều đồng thuận rằng việc điều trị UXCTC chỉ được đặt ra khi UXCTC có biến chứng gây nên những triệu chứng làm ảnh hưởng tác động đến chất lượng đời sống và năng lực sinh sản của phụ nữ ( Mas và cs, 2017 ; Breech và cs, 2003 ) .Việc điều trị UXCTC nên được thành viên hóa dựa trên tuổi, triệu chứng, size UXCTC, nhu yếu mang thai và những công dụng phụ hoàn toàn có thể có của từng chiêu thức .Trước đây, những trường hợp UXCTC có biến chứng thường được chỉ định phẫu thuật. Tuy nhiên, điều trị nội khoa có nhiều tân tiến và khuynh hướng điều trị bảo tồn tăng lên do nhu yếu của bản thân người phụ nữ và do có những dẫn chứng cho thấy phụ nữ cắt tử cung, chừa 1 hoặc 2 buồng trứng, có rủi ro tiềm ẩn mãn kinh sớm hơn 2-3 năm so với nhóm chứng ( Moorman và cs, 2011 ) .Nhiều nhóm thuốc được điều tra và nghiên cứu và trong bước đầu mang lại tác dụng khả quan tạo thêm nhiều lựa chọn tương thích cho từng bệnh nhân và giúp bảo tồn năng lực sinh sản .Điều trị nội khoa hoàn toàn có thể được vận dụng cho những trường hợp :- UXCTC gây rong kinh rong huyết nhưng chưa ảnh hưởng tác động nghiêm trọng đến thể trạng của bệnh nhân như gầy sút, thiếu máu nặng, chất lượng đời sống suy giảm trầm trọng .- UXCTC không gây chèn ép lòng tử cung, vô sinh hoặc sẩy thai liên tục .- UXCTC không gây chèn ép nặng niệu quản, thận ứ nước, suy thận mãn sau thận do ùn tắc .- Để giảm size khối u và tử cung, cải tổ thực trạng thiếu máu của bệnh nhân trước khi mổ .

TRANEXAMIC ACID

Tranexamic acid là một chất chống ly giải fibrin. Tranexamic acid được chứng tỏ làm giảm lượng máu kinh kể cả khi có UXCTC ( Telner và cs, 2007 ). Khuyến cáo :- Có dẫn chứng ủng hộ sử dụng tranexamic acid trên bệnh nhân cường kinh và trấn áp chảy máu trong phẫu thuật. ( Khan và cs, năm trước ; Laughlin và cs, 2011 ; Wellington và cs, 2003 )- Điều trị tích hợp thuốc ngừa thai và tranexamic không được khuyến nghị. ( Peitsidis và cs, năm trước )- Tranexamic acid không được khuyến nghị trên bệnh nhân có bệnh lý đông máu bẩm sinh hoặc có tiền căn huyết khối. Cách sử dụng 😮 Đường uống : viên Transamin 250 mg hoặc 500 mg, 1 viên x 3 lần mỗi ngày đến khi ngưng xuất huyết. Liều tối đa : 750 mg – 2 nghìn mg / 24 giờ .o Hoặc đường tiêm ( ống thuốc có hàm lượng 250 mg hoặc 500 mg / 5 mL ) : 250 – 500 mg / ngày tiêm bắp hay tĩnh mạch, dùng 1 – 2 lần / ngày trước khi mổ hoặc nếu xuất huyết trong hay sau phẫu thuật 500 – 1.000 mg / lần tiêm tĩnh mạch hoặc 500 – 2.500 mg pha trong 500 mL dung dịch glucose 5 % hay dung dịch có chất điện giải, truyền nhỏ giọt tĩnh mạch 24 giờ .o Cẩn thận trên bệnh nhân đang điều trị huyết khối tĩnh mạch, suy thận hay quá mẫn với những thành phần của thuốc .o Lưu ý công dụng phụ hoàn toàn có thể gặp gồm có thống kinh, nôn ói, buồn nôn dù không liên tục Open .

THUỐC VIÊN TRÁNH THAI NỘI TIẾT KẾT HỢP (TVTTNTKH)

Khuyến cáo :- Có dẫn chứng ủng hộ sử dụng TVTTNTKH để điều trị triệu chứng xuất huyết tử cung nặng tương quan tới UXCTC, sau khi đã điều trị đợt xuất huyết cấp. ( Vilos và cs, năm ngoái )- Chống chỉ định trên bệnh nhân có rủi ro tiềm ẩn thuyên tắc tĩnh mạch, béo phì, tăng huyết áp và hút thuốc. ( Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine, 2017 )Nguy cơ hoàn toàn có thể gặp gồm ung thư vú, nhồi máu cơ tim, đột quỵ được xem là thấp dựa trên những chứng cứ hiện có ( Kiley và cs, 2007 ). Ngoài ra, thuốc còn có những công dụng phụ khác như đau đầu, buồn nôn, căng ngực .

PROGESTINS-DỤNG CỤ TỬ CUNG CHỨA LEVONORGESTREL (LEVONORGESTREL INTRAUTERINE SYSTEM – LNG-IUS)

Khuyến cáo :LNG-IUS được chỉ định điều trị triệu chứng cường kinh và hoàn toàn có thể là giải pháp điều trị thay thế sửa chữa để tránh rủi ro tiềm ẩn phẫu thuật trong trường hợp cường kinh là triệu chứng chính của bệnh nhân .- LNG-IUS hoàn toàn có thể cải tổ nồng độ haemoglobin .- LNG-IUS không được khuyến nghị cho những bệnh nhân xuất huyết âm đạo không bình thường chưa xác lập nguyên do .- Bệnh nhân cần được điều trị không thay đổi qua đợt xuất huyết cấp, được nội soi buồng tử cung cắt những khối UXCTC L0, L1, L2, và điều trị những bệnh lây truyền qua đường tình dục ( nếu có ) trước khi đặt vòng LNG-IUS .LNG-IUS làm giảm đáng kể lượng máu mất bằng cách giảm phân bào nội mạc tử cung, tăng cường chết tế bào theo chương trình ( Maruo và cs, 2001 ) .LNG-IUS làm giảm 80 % lượng máu kinh trong 4 tháng tiên phong, hoàn toàn có thể gây vô kinh trong vòng 2 năm. Haemoglobin tăng 7,8 % trong 4 tháng đầu điều trị ( Dhamangaonkar và cs, năm ngoái ). LNG-IUS cải tổ chất lượng sống, tăng mức độ hài lòng của bệnh nhân và liên tục duy trì quy trình điều trị, tránh bớt chỉ định phẫu thuật ( Qiu và cs, năm trước ) .Tỷ lệ rơi vòng tuy thấp nhưng hoàn toàn có thể xảy ra, đặc biệt quan trọng ở những trường hợp có UXCTC to dưới niêm hoặc trong cơ ( Khan và cs, năm trước ) .Các thuốc chứa progestins khác cũng hoàn toàn có thể làm giảm chảy máu như que cấy chưa etonogestrel ( Implanon ) .

GnRH ĐỒNG VẬN

(GONADOTROPIN RELEASING HORMONE AGONIST)

Khuyến cáo :- GnRH đồng vận được sử dụng điều trị UXCTC có triệu chứng, hoàn toàn có thể làm giảm kích thước khối u xơ và tử cung. Có thể sử dụng trước phẫu thuật 1-3 tháng để giảm lượng máu mất và mổ dễ hơn .- GnRH đồng vận được khuyến nghị sử dụng trong trường hợp UXCTC có triệu chứng nhằm mục đích cải tổ nồng độ huyết sắc tố trước phẫu thuật. ( Lethaby và cs, 2000 )- Ngưng GnRH đồng vận trong khoảng chừng 2 tuần trước khi phẫu thuật .- Không nên sử dụng GnRH đồng vận lê dài trên 6 tháng, trừ khi có phối hợp thêm những điều trị bổ trợ nhằm mục đích cân đối những rối loạn do nội tiết tố sinh dục. Có dẫn chứng cho thấy GnRH đồng vận gây giảm tỷ lệ xương không phục sinh dù đã bổ trợ estrogen trong quy trình điều trị. ( Palomba và cs, 1999 ; Palomba và cs, 2002 )- GnRH đồng vận gây nên những triệu chứng của mãn kinh như bốc hỏa, viêm teo âm đạo và giảm tỷ lệ xương do đó chỉ nên chỉ định thời gian ngắn ( dưới 6 tháng ) trước khi phẫu thuật nhằm mục đích làm giảm size u xơ và cải tổ thực trạng thiếu máu cho bệnh nhân .Lưu ý, UXCTC hoàn toàn có thể tái phát rất nhanh đồng thời kéo theo những triệu chứng tương quan sau khi ngưng điều trị GnRH đồng vận ( Letterie và cs, 1989 ) .

THUỐC ĐIỀU HÒA CHỌN LỌC THỤ THỂ PROGESTERONE

(SELECTIVE PROGESTERONE RECEPTOR MODULATORS-SPRMS)

Mifepristone

Khuyến cáo :- Mifepristone được khuyến nghị chỉ định trong trường hợp UXCTC có xuất huyết tử cung không bình thường, trằn nặng hạ vị, thiếu máu và thống kinh ( Gurusamy và cs, năm nay ; Islam và cs, 2013 ; Khan và cs, năm trước ; Shen và cs, 2013 ; Singh và cs, năm ngoái ; Tristan và cs, 2012 ) .- Mifepristone chống chỉ định sử dụng trong thai kỳ và bệnh nhân đã điều trị steroids trong 3 tháng trước đó. ( Bagaria và cs, 2009 ; Tristan và cs, 2012 )Lưu ý :- Khoảng 63 % bệnh nhân được ghi nhận dày niêm mạc tử cung khi điều trị với mifepristone ( Bagaria và cs, 2009 ) .- Những đổi khác trên nội mạc tử cung được gọi là “ đổi khác nội mạc tử cung tương quan đến điều hòa thụ thể progesterone-PAEC ”, hoàn toàn có thể thoái triển khi ngưng liệu trình điều trị. Sự đổi khác này không phải tăng sinh nội mạc tử cung hay ung thư nội mạc tử cung ( Chabbert-Buffet và cs, năm trước ) .- Cần chú ý quan tâm, mifepristone không được ĐK chính thức để điều trị UXCTC ( off-label ) .

Thuốc điều hòa chọn lọc thụ thể Progesterone (SPRMs)

Ulipristal acetate (UPA)

Khuyến cáo :- UPA hiện được khuyến nghị là lựa chọn đầu tay trong điều trị nội khoa UXCTC .- UPA được khuyến nghị điều trị làm giảm triệu chứng cường kinh và trằn nặng hạ vị do có tính năng làm giảm lượng máu kinh ( liều 5 mg hoàn toàn có thể làm giảm lượng máu kinh trên 91 % bệnh nhân và 50 % bệnh nhân sẽ ngưng xuất huyết trong vòng 10 ngày đầu điều trị ( Donnez và cs, 2012 ) ) và giảm size khối u khoảng chừng 25 % size sau 13 tuần ( Donnez và cs, 2012 ; Talaulikar và cs, 2012 ) .- UPA hoàn toàn có thể được chỉ định trước phẫu thuật để làm nhỏ kích cỡ khối u và tử cung, cải tổ thực trạng thiếu máu của bệnh nhân .- Không thiết yếu sử dụng đồng thời thuốc ngừa thai nội tiết và progestogens với UPA ( Talaulikar và cs, năm trước ) .- SPRMs không tác động ảnh hưởng trên tế bào cơ tử cung thông thường và không ức chế trọn vẹn hoạt động giải trí trục nội tiết nên không gây ra thực trạng giống mãn kinh ( Chabbert-Buffet và cs, năm trước ). SPRMs gây chết tế bào theo chương trình ( apoptosis ) của những sợi cơ trong u, giảm chất nền khối u. Do đó khối UXCTC và những triệu chứng ít tái phát sau khi ngưng điều trị .- Ulipristal acetate ( UPA ) là thuốc được sử dụng thoáng đãng và cho nhiều hiệu quả khả quan nhất trong nhóm SPRMs lúc bấy giờ ( Farris và cs, 2019 ) .- UPA có được sửa dụng nhằm mục đích ( Odejinmi và cs, 2017 ) :• Cải thiện năng lực có thai ở phụ nữ hiếm muộn .• Cải thiện triệu chứng gây ra bởi UXCTC cho phụ nữ gần tuổi mãn kinh .• Tránh phẫu thuật cho bệnh nhân mang UXCTC có triệu chứng, do một số ít UXCTC sẽ giảm kích cỡ khi được điều trị với UPA. Từ đó cải tổ năng lực đậu thai .• Tránh phẫu thuật cho bệnh nhân không muốn phẫu thuật .• Kiểm soát triệu chứng ở người phụ nữ không đủ điều kiện kèm theo phẫu thuật .• Ngăn ngừa tái phát UXCTC ở phụ nữ đã được phẫu thuật bóc u xơ .- Liều dùng : UPA 5 mg 1 viên / ngày trong 3 tháng. Nếu muốn dùng lặp lại phải ngưng 2 tháng rồi cho đợt thứ nhì 3 tháng. Có thể dùng tối đa 8 đợt .- Chống chỉ định của UPA gồm có có thai, xuất huyết âm đạo không bình thường chưa rõ nguyên do và bệnh lý ác tính ( Talaulikar và cs, năm trước ) .- Các tính năng phụ thường gặp của UPA được ghi nhận gồm đau đầu, căng ngực, đau bụng, tuy nhiên những triệu chứng này cũng rất ít gặp ( Donnez và cs, 2012 ) .- Nội mạc tử cung dày tương quan với UPA được ghi nhận, hoàn toàn có thể do dày nang tuyến, ít tương quan đến tăng sinh nội mạc tử cung ( Talaulikar và cs, 2012 ). Điều trị UPA thời hạn dài cần theo dõi độ dày nội mạc tử cung qua siêu âm, đặc biệt quan trọng ở thời gian giữa những đợt điều trị .- Tính bảo đảm an toàn của UPA đã được Ủy Ban Châu Âu về Dược Phẩm ( European Medicines Agency – EMA ) nhu yếu xem xét lại từ tháng 11 năm 2017 và đến tháng 05 năm 2018 đã Tóm lại và được cho phép liên tục sử dựng UPA, với những lý lẽ như sau :• Trên 1.800 bệnh nhân sử dụng UPA 2,5 mg hoặc 5 mg mỗi ngày x 3 tháng mỗi đợt x 1 – 8 đợt : không thấy có tín hiệu UPA gây độc cho gan .• Không có bệnh nhân nào uống 5 mg UPA mỗi ngày trong 1 hoặc nhiều đợt 3 tháng có men gan ALT hay AST tăng gấp 3 lần mức độ cao thông thường và không có bệnh nhân nào tổn thương gan do thuốc theo tiêu chuẩn quốc tế ( Hy’s Law ) .- Có một số ít ca báo cáo giải trình về tổn thương gan xảy ra sau khi UPA được lưu hành trên thị trường ( 8/765. 000 ca đang sử dụng UPA – tỷ suất # 1/100. 000 ) .- UPA không nằm trong nhóm thuốc gây tổn thương gan ( drugs-induced liver injuries – DILI ) .- Trong thời gian hiện tại, trên thị trường không có một loại thuốc nào ngoài UPA đã được chứng tỏ có hiệu suất cao điều trị u xơ cơ tử cung có biến chứng nặng hoặc trung bình, được cấp phép điều trị .- Tổn thương gan hoàn toàn có thể được loại trừ khi sử dụng UPA bằng cách xét nghiệm công dụng gan như sau :• Trước khi mở màn điều trị : xét nghiệm công dụng gan, nếu AST ( aspartate aminotransferase ) hoặc ALT ( alanine transaminase ) > 2 lần giá trị thông thường, không nên chỉ định UPA .• Trong 2 đợt điều trị đầu, xét nghiệm AST, ALT mỗi tháng .• Những đợt điều trị tiếp theo : xét nghiệm AST, ALT trước khi mở màn đợt điều trị hoặc khi lâm sàng có triệu chứng tương quan .• Cuối mỗi đợt điều trị : xét nghiệm AST, ALT sau 2-4 tuần kết thúc đợt .• Ngưng ngay UPA nếu men gan tăng gấp 3 lần số lượng giới hạn trên và chuyển bệnh nhân khám chuyên khoa gan mật .( Donnez và cs, 2018 )Điều trị nội khoa UXCTC bằng UPA là một giải pháp :- Có thể sử dụng trước phẫu thuật làm nhỏ khối u và tử cung, cải tổ thực trạng thiếu máu .- Có thể sử dụng lâu bền hơn .- Có thể sửa chữa thay thế phẫu thuật, nhất là cho phụ nữ sắp mãn kinh hoặc mong ước có con, phân phối nguyện vọng giữ tử cung một cách bảo đảm an toàn cho hầu hết bệnh nhân .

Chương IX. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA U XƠ CƠ TỬ CUNG

Trong thời hạn gần đây, điều trị nội khoa UXCTC được tăng trưởng nhiều vì có nhiều thuốc mới điều trị hiệu suất cao. Một số trường hợp vẫn cần điều trị ngoại khoa như :- UXCTC to, gây cảm xúc không dễ chịu nhiều cho bệnh nhân lớn tuổi, không mong có thêm con .- UXCTC gây biến chứng nặng như xuất huyết tử cung không bình thường nặng, sẩy thai liên tục .- Điều trị nội khoa thất bại ( ít gặp ) .

CHUẨN BỊ TRƯỚC MỔ

1. Làm giảm kích thước khối u trước phẫu thuật (mức độ chứng cứ: mạnh)

GnRH đồng vận: Theo một phân tích gộp của Cochrane 2001 gồm 26 thử nghiệm lâm sàng cho thấy sử dụng GnRH đồng vận trong 3-4 tháng trước phẫu thuật làm giảm kích thước tử cung và kích thước khối UXCTC nên giảm thời gian phẫu thuật, giảm lượng máu mất và thời gian nằm viện.

Nên triển khai phẫu thuật sau khi ngừng GnRH đồng vận trong vòng tối đa 2 tuần .

SPRMs (selective progesterone receptor modulators): Một thử nghiệm lâm sàng bao gồm những người bệnh UXCTC có triệu chứng được sử dụng UPA 5 mg/ngày (n=96) hoặc 10 mg/ngày (n=98) trong 13 tuần so với nhóm giả dược (n=48) cho thấy, kết quả kiểm soát được tình trạng chảy máu nặng 91-92% so với nhóm chứng là 19% đồng thời giảm kích thước và khối lượng UXCTC có ý nghĩa thống kê (Donnez và cs, 2012).

2. Loại trừ các tổn thương ung thư nội mạc tử cung hay cổ tử cung trước phẫu thuật

Tất cả những trường hợp có xuất huyết tử cung không bình thường cần được loại trừ ung thư trước khi thực thi phẫu thuật bằng cách thực thi những thủ pháp nạo sinh thiết từng phần, soi cổ tử cung, phết tế bào cổ tử cung, bấm sinh thiết cổ tử cung nếu có chỉ định .

3. Cần khảo sát kỹ trước phẫu thuật:

– Yếu tố người bệnh : mức độ trầm trọng của xuất huyết ( thiếu máu hay tác động ảnh hưởng đến hoạt động và sinh hoạt ), triệu chứng tương quan ( đau vùng chậu, vô sinh ), những bệnh lý nội khoa phạm phải, rủi ro tiềm ẩn tiềm ẩn huyết khối, vị trí, size và số lượng UXCTC, tuổi, PARA, mong ước có thai. ( Stewart và cs, 2017 ; Templeman và cs, 2009 )- Yếu tố phẫu thuật viên : quy trình giảng dạy, kiến thức và kỹ năng và kinh nghiệm tay nghề .- Yếu tố cơ sở y tế : trang thiết bị y tế – kỹ thuật sẵn có, dự trữ máu và những thành phần của máu, chất lượng của đội ngũ tương hỗ .

4. Giải thích và cung cấp đầy đủ thông tin cho người bệnh về điều trị nội khoa và điều trị ngoại khoa, điều trị ngắn hạn và điều trị dài hạn, Người bệnh cần ký cam kết bản đồng thuận điều trị.

5. Đặt sonde JJ đối với các UXCTC to, UXCTC có gây biến chứng chèn ép niệu quản, thận ứ nước.

Tất cả bệnh nhân có UXCTC to gây biến chứng chèn ép niệu quản, thận ứ nước trên siêu âm nên được chụp hệ niệu cản quang ( Urographie intra veineuse-UIV ) nhằm mục đích xác lập mức độ ùn tắc. CT scan hoặc MRI cũng hoàn toàn có thể là lựa chọn nếu cần khảo sát kỹ hơn về hệ niệu, bể thận và nếu điều kiện kèm theo cơ sở y tế có sẵn .Những bệnh nhân có ùn tắc trên UIV mức độ nhiều cần được đặt sonde JJ trước mổ nhằm mục đích giúp phẫu thuật viên ( PTV ) hoàn toàn có thể xác định được vị trí niệu quản một cách thuận tiện trong cuộc mổ. Trong một số ít trường hợp như khi UXCTC to, hình ảnh thận ứ nước trên siêu âm và không triển khai được UIV vì nhiều nguyên do, hoàn toàn có thể xem xét đặt sonde JJ thường quy trước phẫu thuật .Điều này rất có ích vì giúp PTV hạn chế được biến chứng tổn thương niệu quản khi bóc những UXCTC nằm ở vị trí khó, gần niệu quản. Ngoài ra nếu có xảy ra biến chứng tổn thương niệu quản trong lúc mổ, PTV hoàn toàn có thể thuận tiện phát hiện sớm và hội chẩn bác sĩ chuyên khoa ngoại niệu kịp thời để xử trí .

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

A. BÓC U XƠ CƠ TỬ CUNG

Bóc UXCTC là một lựa chọn với trường hợp UXCTC có biến chứng nhưng mong ước bảo tồn tử cung để mang thai. Bằng chứng cho thầy bóc UXCTC làm tăng tỷ tệ có thai phụ nữ < 35 tuổi có hiếm muộn, tỷ suất sẩy thai giảm có ý nghĩa thống kê ( p < 0,001 ) ( Machupalli và cs, 2013 ; Li và cs, 1999 ) .

Chỉ định:

– Có UXCTC nhưng người bệnh muốn giữ tử cung để bảo tồn tính năng mang thai ( người bệnh còn mong ước có thai ) .- Bệnh nhân trẻ có xuất huyết tử cung nặng gây thiếu máu ( Milton và cs, 2019 ), có UXCTC làm biến dạng buồng tử cung ( L0, L1, L2 ) ,- Bệnh nhân trẻ có UXCTC gây đau vùng chậu. ( Milton và cs, 2019 )• Đau vùng chậu cấp• Đau mạn tính vùng chậu hoặc thắt lưng hoặc bị đè nặng vùng chậu- UXCTC gây hiếm muộn hoặc sẩy thai liên tục ( Philippines Society for Reproductive Medicine, 2017 ) .- Bệnh nhân không muốn cắt tử cung .

Tư vấn nguy cơ:

– Có thể cắt tử cung trong quy trình phẫu thuật bóc UXCTC, do tổn thương quá nhiều, phức tạp .- Khoảng 15 % tái phát sau bóc UXCTC, 10 % cắt tử cung sau 5-10 năm .- Nguy cơ vỡ tử cung trong thai kỳ sau phẫu thuật bóc UXCTC đặc biệt quan trọng là những trường hợp bóc nhiều nhân xơ .

Lựa chọn ngả thực hiện bóc u xơ: Tùy thuộc vào số lượng của khối u, kích thước, vị trí, mức độ dính và kinh nghiệm của phẫu thuật viên mà chọn ngả thực hiện bóc u xơ. Kiểm soát và xử trí tình trạng chảy máu trong quá trình bóc u xơ là ưu tiên hàng đầu để đạt kết quả tốt nhất sau phẫu thuật. (Kovac và cs, 2002).

1. Phẫu thuật nội soi buồng tử cung cắt UXCTC

Chỉ định: Hiệp hội Phẫu Thuật Nội Soi Phụ khoa Hoa Kỳ (American Association of Gynecologic Laparoscopists, 2012) khuyến nghị rằng phẫu thuật nội soi buồng tử cung cắt u xơ là lựa chọn đầu tay cho các trường hợp UXCTC dưới niêm L0, L1, L2 có biến chứng gây xuất huyết nặng, vô sinh, sẩy thai liên tiếp, và kích thước khối u < 5 cm.

Một nghiên cứu và điều tra tại Hoa Kỳ gồm 1422 bệnh nhân ghi nhận nội soi buồng tử cung cắt u xơ L0, L1, L2 đạt tác dụng cao trong việc điều trị xuất huyết tử cung không bình thường. Tuy nhiên, tỷ suất tái phát từ 14,5 – 30 % sau 3 – 4 năm. Một điều tra và nghiên cứu tiến cứu khác cũng tại Hoa Kỳ trong 3 năm cho tác dụng khả quan khi 94,1 % người bệnh đã trấn áp được xuất huyết tử cung không bình thường. Tương tự theo tác giả Piecak và Milart, 2017, phẫu thuật cắt bỏ UXCTC dưới niêm mạc giúp cải tổ thực trạng mang thai .Phẫu thuật viên có kinh nghiệm tay nghề sẽ thực thi được việc cắt UXCTC dưới niêm ( L0, L1, L2 ) có kích cỡ 4 – 5 cm qua nội soi buồng tử cung. Cắt UXCTC dưới niêm L2 có nhiều năng lực triển khai phẫu thuật 2 thì so với L0, L1 vì rủi ro tiềm ẩn hấp thụ dịch cao và thủng tử cung trong phẫu thuật. Cần thận trọng khi u xơ dưới niêm cách lớp thanh mạc tử cung dưới 5 mm ( Puri K và cs, năm trước ) .

Tai biến:

– Chảy máu : Trong phẫu thuật nội soi cắt đốt u xơ L0, L1, L2, tỷ suất chảy máu khoảng chừng 0,1 – 6,0 %, sử dụng bóng sonde Foley bơm 30 ml nước muối sinh lý có hiệu suất cao cầm máu ( Piecak và Milart, 2017 )- Tổn thương tử cung : rủi ro tiềm ẩn chít hẹp cổ tử cung, thủng tử cung thường trong xẩy ra trong thì nong cổ tử cung, thủng tử cung trong thì cắt đốt hoàn toàn có thể gây tổn thương ruột, bàng quang và những mạch máu lân cận ( Piecak và Milart, 2017 )- Dính buồng tử cung : Là biến chứng thường gặp trong phẫu thuật nội soi buồng tử cung cắt đốt UXCTC L0, L1, L2. Tỷ lệ dính buồng tử cung sau phẫu thuật 35-45 % được báo cáo giải trình nếu sử dụng nguồn năng lượng đơn cực nhưng nếu sử dụng nguồn năng lượng lưỡng cực thì tỷ suất này giảm xuống còn 7,5 % ( Roy và cs, 2017 ). Hiện nay tại Nước Ta, 1 số ít bệnh viện đã sử dụng bộ đốt lưỡng cực trong nội soi phụ khoa .Một số giải pháp chống dính buồng tử cung sau phẫu thuật, được cho hiệu suất cao thấp như đặt dụng cụ tử cung, liệu pháp hormone, trong khi những giải pháp có hiệu suất cao chống dính buồng tử cung tốt hơn như sử dụng bóng của ống thông Foley, gel hyaluronic. Khuyến cáo nên sử dụng giải pháp chống dính trong khoảng chừng 6-8 tuần sau phẫu thuật ( Piecak và Milart, 2017 ) .- Nếu cuộc mổ khó, lê dài, cần bơm nhiều dịch vào buồng tử cung, hoàn toàn có thể gây ra tăng tái hấp thụ dịch dẫn đến quá tải tuần hoàn, phù phổi cấp, phù não cấp. Nếu sử dụng dung dịch glycine mà truyền quá nhiều sẽ gây mất cân đối điện giải ( hạ natri máu, hạ protein máu và hematocrit thấp ) gây buồn nôn, nôn, nhức đầu và lú lẫn ( Piecak và Milart, 2017 ) .

2. Mổ hở thành bụng bóc UXCTC

Chỉ định:

– Nhiều nhân xơ, to, trong cơ tử cung ở vị trí L2 đến L7 .- UXCTC có biến chứng nặng, không điều trị được bằng nội khoa .- Bệnh nhân muốn bảo tồn tử cung hoặc đang mong con .

Trong quá trình phẫu thuật, cần giảm lượng máu mất bằng cách tiêm vasopressin hoặc các chất khác (xem phần các thuốc làm giảm chảy máu trong bóc UXCTC).

Tỷ lệ vỡ tử cung, mổ lấy thai thấp hơn so với phẫu thuật nội soi ổ bụng bóc u xơ .Có thể bóc nhân xơ ngả bụng bằng đường rạch nhỏ < 8 cm nếu những khối u không quá to .Mổ Ruột bóc UXCTC ngả bụng bằng đường rạch nhỏ là một lựa chọn nhằm mục đích giảm sự xâm lấn trên người bệnh có UXCTC lớn và nhiều khối .Đường rạch da < 8 cm, được cho phép phẫu thuật viên hoàn toàn có thể sờ nắn những khối u xơ nằm trong cơ tử cung và quy trình khâu phục sinh những lớp cơ của tử cung theo 3 lớp tiêu chuẩn thuận tiện hơn .

Tai biến trong trong phẫu thuật thường là mất máu nhiều nên cần dự trù máu cùng nhóm.

Tai biến sau phẫu thuật

– Chảy máu trong vết khâu sau bóc nhân xơ nếu không khâu phục sinh cơ tử cung kỹ .- Nhiễm trùng, nhất là khi có tụ máu nơi khâu phục sinh cơ tử cung .- Vỡ tử cung trong lần mang thai sau, chiếm tỉ lệ 0 – 4 % .- Dò bàng quang-âm đạo-trực tràng, tổn thương niệu quản .

3. Phẫu thuật nội soi ổ bụng bóc nhân xơ (mức độ chứng cứ: mạnh)

Chỉ định:

– UXCTC dưới thanh mạc và trong cơ có biến chứng .- Kích thước nhỏ hơn 10 cm .

Tai biến trong phẫu thuật

– Chảy máu nhiều, thời hạn phẫu thuật lê dài .- Đối với những nhân xơ to sau khi được bóc bằng nội soi, không hề lấy khối u ra khỏi ổ bụng qua đường rạch nội soi rất nhỏ, nhiều phẫu thuật viên đã sử dụng máy bào lấy mô. Tuy nhiên, sử dụng máy bào lấy mô UXCTC có nhiều điểm không thuận tiện như thời hạn gây mê lê dài, năng lực khối u đã hóa ác tính ( sarcoma ). Bào khối u hoàn toàn có thể làm rơi vãi những tế bào ung thư trong ổ bụng gây di căn cho bệnh nhân ( Wong và cs, 2018 ) tổng kết 33723 trường hợp UXCTC ở Trung Quốc được bóc qua nội soi ổ bụng, có sử dụng máy bào điện. Trong số này có 62 ca u đã hóa ác tính ( 0,18 % ) do giải phẫu bệnh lý xác nhận. Do đó, nếu sử dụng máy bào thì phải đặt khối u vào trong bao .- Tổn thương ruột – bàng quang – những mạch máu lớn do đâm Trocar là biến chứng do lỗi kỹ thuật của phẫu thuật viên và thường ít khi gặp ( Piecak và Milart, 2017 ) .- Thuyên tắc khí là một biến chứng rất là nguy khốn. Phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê phải theo dõi sát và phát hiện sớm thuyên tắc khí nếu có xảy ra để điều trị kịp thời ( Piecak và Milart, 2017 ) .

Tai biến sau phẫu thuật

– Chảy máu sau mổ .- Nhiễm trùng : viêm nội mạc tử cung trong thời hạn hậu phẫu chiếm tỷ suất 1/5 %, nhiễm trùng cơ tử cung, nhiễm trùng vùng chậu dẫn đến cắt tử cung. Kháng sinh dự trữ hoàn toàn có thể có hiệu suất cao để giảm thiểu tỷ suất nhiễm trùng sau mổ .- Vỡ tử cung trong thai kỳ lần sau : giao động từ 0 – 10 % .

Theo dõi sau bóc nhân xơ

– Tái khám định kỳ :• 1 tháng sau mổ .• Mỗi 6 – 12 tháng tái khám 1 lần .- Theo dõi có thai tự nhiên không ? Nếu chưa có thai sau mổ 6-12 tháng, xem xét tư vấn cho bệnh nhân chiêu thức TTTON sau khi khám lâm sàng và kiểm tra buồng tử cung .- Mổ lấy thai dữ thế chủ động sau bóc nhân xơ .

4. Phẫu thuật bóc nhân xơ cơ tử cung ngả âm đạo (mức độ chứng cứ: yếu)

Mổ Ruột bóc u xơ cơ tử cung ngả âm đạo, không rạch da là một phẫu thuật khó, chỉ nên được thực thi so với UXCTC nhỏ, nằm ở vị trí thuận tiện ( cùng đồ sau ). Mổ Ruột này yên cầu phẫu thuật viên phải có kỹ năng và kiến thức cao và nhiều kinh nghiệm tay nghề .

B. CẮT TỬ CUNG DO U XƠ CƠ TỬ CUNG

Mổ Ruột cắt tử cung và hai ống dẫn trứng là giải pháp điều trị tận gốc UXCTC có biến chứng. Cắt tử cung lúc bấy giờ là phẫu thuật thường gặp, chỉ đứng sau mổ lấy thai tại những bệnh viện chuyên ngành Sản Phụ khoa ( Blandon và cs, 2007 ) .

Chỉ định

– Nghi ngờ UXCTC thoái hóa ác tính .- Đa nhân xơ cơ TC, không còn mô lành, không hề bóc được .- Trong khi bóc UXCTC mà không trấn áp được thực trạng chảy máu .- Phụ nữ lớn tuổi và đủ con .- Có bệnh lý kèm theo như bệnh tuyến-cơ tử cung hoặc bệnh lý cổ tử cung .Nếu cuộc mổ khó khăn vất vả, hoàn toàn có thể cắt tử cung bán phần và hai ống dẫn trứng .- Nên cắt 2 buồng trứng nếu bệnh nhân trên 50 tuổi. Tuy nhiên, cần sự đồng thuận của bệnh nhân bằng văn bản .

Tư vấn

– Các rủi ro tiềm ẩn và tai biến của phẫu thuật cắt tử cung như tổn thương đường tiết niệu, ruột nếu dính nhiều .- Mổ Ruột cắt tử cung hoàn toàn có thể gây ra mãn kinh sớm khoảng chừng 2-3 năm .- Cắt tử cung hoàn toàn có thể làm đổi khác cấu trúc sàn chậu ( mất nút TT đáy chậu tự nhiên nên hoàn toàn có thể ngày càng tăng tỷ suất sa tạng chậu sau mổ, thường khởi đầu 5 năm sau mổ. Giảm Libido, rối loạn tính năng tâm ý ( hoàn toàn có thể trầm cảm ) ( Blandon và cs, 2007 ; Ewalds-Kvist và cs, 2005 ) .- Các thủ pháp thay thế sửa chữa phẫu thuật : quyền lợi và rủi ro tiềm ẩn .

1. Phẫu thuật cắt tử cung qua mổ hở ngả bụng

Chỉ định: khi UXCTC quá lớn, lan tỏa, nhiều nhân, hoặc các trường hợp chống chỉ định phẫu thuật cắt tử cung ngả âm đạo hoặc nội soi ổ bụng.

2. Phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt tử cung

Chỉ định: thực hiện trên tử cung có kích thước < 14 tuần và không dính.

Là lựa chọn tốt hơn so với phẫu thuật hở cắt tử cung ngả bụng do chất lượng sống tốt hơn và giảm biến chứng hậu phẫu. Tuy nhiên, để triển khai loại phẫu thuật này, cần phải nhìn nhận cẩn trọng kích cỡ tử cung, cũng như kinh nghiệm tay nghề, kỹ năng và kiến thức của phẫu thuật viên và trang thiết bị nội soi của bệnh viện để có chỉ định tương thích. Có thể triển khai trên người bệnh chưa từng có thai, chưa sanh ngả âm đạo hoặc đã có phẫu thuật ngả bụng trước đó, nếu không dính nhiều vùng chậu, Phục hồi nhu động ruột sớm trong thời hạn hậu phẫu .

Tai biến trong phẫu thuật:

– Thuyên tắc khí .- Tổn thương ruột, bàng quang, mạch máu lớn do lỗi đâm trocar .- Tổn thương niệu quản .

Tai biến sau phẫu thuật:

– Nhiễm trùng .- Dò âm đạo-trực tràng, bàng quang-âm dạo, niệu quản-âm đạo .

3. Phẫu thuật cắt tử cung ngả âm đạo

Đây là chiêu thức ít xâm lấn và ngân sách rẻ nhất. Tuy nhiên, tựa như như phẫu thuật bóc UXCTC ngả âm đạo, đây là một phẫu thuật khó thực thi, nhiều nguy cơ biến chứng như chảy máu nhiều, sa tạng chậu, tổn thương niệu quản. Mổ Ruột này yên cầu phẫu thuật viên phải có kiến thức và kỹ năng và nhiều kinh nghiệm tay nghề. Cần theo dõi sát thực trạng bệnh nhân sau mổ ở cơ sở y tế có đủ trang thiết bị kỹ thuật theo dõi để phát hiện sớm những biến chứng về niệu khoa ( bí tiểu, tổn thương niệu quản ), chảy máu sau mổ. Có thể cắt tử cung có UXCTC ngả âm đạo với sự trợ giúp của nội soi ổ bụng .Hiện nay, đã có phẫu thuật nội soi cắt tử cung được vận dụng thoáng rộng và hiệu suất cao, do đó bác sĩ lựa chọn cắt tử cung ngả âm đạo cần xem xét kỹ rủi ro tiềm ẩn và biến chứng hoàn toàn có thể xảy ra .

GIẢM MẤT MÁU TRONG BÓC UXCTC

Vasopressin: Là một loại thuốc được ưa chuộng trong phẫu thuật phụ khoa. Sử dụng 30 – 40 ml dung dịch vasopressin truyền trong mổ được chứng minh là có hiệu quả giảm lượng máu mất (p=0,0001) và nhu cầu truyền máu trong phẫu thuật bóc UXCTC, mặc dù không có sự khác biệt có ý nghĩa về việc làm giảm thời gian phẫu thuật và biến chứng hậu phẫu (Kongnyuy và cs, 2011; Ginsburg và cs, 1993; Fletcher và cs, 1996; Zhao và cs, 2011).

Misoprostol: Đặt trực tràng 400 μg trước phẫu thuật cắt tử cung ngả bụng 1 giờ làm giảm lượng máu mất và thời gian phẫu thuật so với nhóm chứng (574 ± 194,8 ml vs 874 ± 171,5 ml), thêm nửa lượng Hemoglobin giảm trong thời gian hậu phẫu thấp hơn so với nhóm chứng (Abdel-Hafeez và cs, 2015).

Oxytocin: tăng sự co hồi cơ tử cung dẫn đến giảm dòng máu tới tử cung làm giảm tình trạng chảy máu trong quá trình phẫu thuật. Sử dụng oxytocin phối hợp với misoprostol (một trong những yếu tố gây co cơ tử cung) trong phẫu thuật cắt tử cung ngả âm đạo có hỗ trợ của nội soi ổ bụng được cho là có hiệu quả giảm lượng máu mất, thời gian phẫu thuật ngắn hơn và giảm thời gian nằm viện.

Liều sử dụng 30 đơn vị chức năng pha trong 500 ml dung dịch Natri Chlorua 0,9 % truyền tĩnh mạch cho thấy giảm thể tích máu mất so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê. Nhu cầu cần truyền máu thấp hơn ở nhóm truyền Oxytocin có ý nghĩa thống kê, tỷ suất truyền máu ở nhóm có truyền Oxytocin là 7,5 % và nhóm không truyền Oxytocin là 25 % ( P < 0,001 ) .

Antifibrinolytics: Tranexamic acid đã cho thấy hiệu quả trong việc cầm máu và giảm tỷ lệ truyền máu trong phẫu thuật, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Với liều 1g tiêm/truyền tĩnh mạch làm giảm lượng máu mất trong phẫu thuật cắt tử cung (p = 0,004), giảm lượng máu mất > 500 ml (p = 0,003) và giảm tỷ lệ phải phẫu thuật lại do biến chứng xuất huyết nội (p = 0,034) (Topsoee và cs, 2016).

Chương X. CÁC THỦ THUẬT THAY THẾ PHẪU THUẬT

THUYÊN TẮC ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG

(UTERINE ARTERY EMBOLISATION – UAE)

Thuyên tắc động mạch tử cung ( nút mạch tử cung ) là thủ pháp ít xâm lấn trong điều trị UXCTC, giúp bảo tồn tử cung và bệnh nhân nhanh gọn hồi sinh. Phương pháp điều trị thực thi bằng cách tiêm những hạt nhỏ vào mạch máu đến tử cung, mục tiêu chặn việc phân phối máu cho u xơ để giảm triệu chứng và giảm size của UXCTC .Có dẫn chứng cho thấy thuyên tắc động mạch tử cung có hiệu suất cao giảm triệu chứng ngắn và trung hạn một cách đáng kể :- Giảm 43 % khối lượng u xơ sau 2 tháng và 59 % sau 6 tháng ( Burn và cs, 2000 ) .- Giảm triệu chứng 80 % trong số 1387 bệnh nhân trong khoảng chừng thời hạn 24 tháng .- Cải thiện đáng kể đời sống trong vòng 3 năm theo dõi ( p < 0,001 ) ( Linden, 2012 ) .UAE có hiệu suất cao trong điều trị hội chứng chèn ép và cường kinh tuy nhiên thiếu hiệu suất cao trong điều trị UXCTC dưới niêm và xuất huyết tử cung không bình thường ( Laughlin và Stewart, 2011 ; Telner và Jakubovicz, 2007 ) .Chống chỉ định : Mong con, khối u hoài nghi ác tính, mãn kinh, nhân xơ cơ tử cung có cuống, nhân xơ cơ tử cung dưới niêm mạc ( Smeets và cs, 2010 ) .Các biến chứng được ghi nhận gồm có : Nhồi máu tử cung, tổn thương bàng quang và âm hộ, tổn thương buồng trứng, hội chứng sau tắc mạch ( Post-embolization syndrome ), đau, tăng tiết dịch âm đạo, mãn kinh sớm ( Linden, 2012 ) .Sau 5 năm điều trị tỉ lệ tái phát là 10 - 20 % ( cao hơn UXCTC dưới niêm ) và cần được điều trị lại hoặc phẫu thuật ( Memtsa và Homer, 2012 ). Tuy UAE tốn ít phí triển khai hơn so với phẫu thuật nhưng sau đó cần theo dõi sát hơn, cân nhiều khảo sát hình ảnh, và thời hạn theo dõi sau thủ pháp dài hơn ( The REST Investigators, 2007 ) .Bệnh nhân cần được tư vấn về rủi ro tiềm ẩn thất bại điều trị, rủi ro tiềm ẩn tái phát và cần can thiệp bổ trợ. Phương pháp UAE không phải là lựa chọn đầu tay cho những phụ nữ đang mong con .

TIÊU HỦY UXCTC BẰNG NHIỆT

MRI – Guided Focused Ultrasound ( MRgFUS ) hay High-Intensity Focused Ultrasound ( HIFU ) là chiêu thức tập trung chuyên sâu những chùm siêu âm nguồn năng lượng cao vào một mô đích, biến thành nhiệt năng .Nếu nhiệt độ tại mô tiềm năng lớn hơn 55 °C thì sẽ làm đổi khác protein mô đích khiến chết tế bào và hoại tử ( Hindley và cs, 2004 ). Các mô xung quanh hoàn toàn có thể bị ảnh hưởng tác động ấm lên nhưng không bị hoại tử do nhiệt .

Chỉ định:

– Bệnh nhân có UXCTC mong ước bảo tồn tử cung .- Bệnh nhân không muốn phẫu thuật bóc nhân xơ cổ xưa .

Chống chỉ định: Mang thai, đường kính u xơ lớn hơn 10cm, Hct < 25%, cân nặng trên 113 kg, bệnh lý tim mạch (Hindley và cs, 2004; LeBlang và cs, 2010), sẹo mổ cũ trên đường đi của tia siêu âm, u xơ cơ tử cung vị trí khó tiếp cận, bệnh nhân có chống chỉ định với MRI có cản quang hay siêu âm có cản quang.

Nhược điểm: Khó xác định chính xác được mục tiêu đích (Tempany và cs, 2003), khó đánh giá hiệu quả nhiệt lên cơ quan đích do hạn chế của siêu âm trong đánh giá hiệu quả nhiệt

Bệnh nhân nhanh gọn phục sinh sau 24 đến 48 giờ ( LeBlang và cs, 2010 ). Hiệu quả giảm kích thước khối u xơ cơ tử cung phụ thuộc vào vào thể tích tưới máu sau khi điều trị bằng tiêu hủy UXCTC bằng nhiệt. Theo Zhang, thì hoàn toàn có thể giảm kích cỡ khối u hơn 90,1 %, giảm rõ ràng triệu chứng kinh nguyệt ( Zhang và cs, 2010 ) .

Yêu cầu: Hướng của siêu âm từ thành bụng trước đến u xơ cơ tử cung không đi qua bàng quang và ruột, khoảng cách từ thanh mạc đến u xơ đích lớn hơn 15 mm(LeBlang và cs, 2010). Các bệnh nhân có dụng cụ tử cung phải được lấy ra trước thủ thuật (Ren và cs, 2007; Wang và cs, 2012).

Tác dụng phụ: Vết bỏng da nhỏ, rát da, mụn nước thành bụng trước (Tempany và cs, 2003; Wang và cs, 2012). Bệnh nhân cần được tư vấn trước về thiếu dữ liệu an toàn về khả năng có thai và mang thai sau điều trị MRgFUS, nguy cơ vỡ tử cung khi mang thai, nguy cơ tái phát.

TIÊU HỦY UXCTC BẰNG SÓNG CAO TẦN (Radiofrequency Myolysis)

Là chiêu thức mới trong điều trị UXCTC. UXCTC thường được điều trị thu nhỏ size trước thủ pháp bằng GnRH đồng vận ( Goldfarb, 2008 ). Hiện nay tại Nước Ta, thủ pháp đã được trong bước đầu tiến hành tại bệnh viện Từ Dũ .

Chương XI. CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC PHẪU THUẬT

CHUẨN BỊ TRƯỚC MỔ

Hỏi kỹ bệnh sử và tiền căn bệnh nhân và mái ấm gia đình dị ứng thuốc ( tê, mê ) hay thức ăn, thuốc đang dùng, có ngưng thở khi ngủ không, nghiện rượu hay thuốc, bệnh : phổi, tim, gan, thận, tuyến giáp, đái tháo đường cao huyết áp … ( Hilditch và cs, 2008 )Tư vấn những rủi ro tiềm ẩn của phẫu thuật cắt tử cung, bóc UXCTC ( nội soi, mở bụng ) và nội soi cắt nhân xơ TC dưới niêm mạc, rủi ro tiềm ẩn tái phát khi bóc và rủi ro tiềm ẩn vỡ tử cung khi có thai ( xem điều trị phẫu thuật UXCTC ) .

Ký cam kết phẫu thuật

1. Xét nghiệm thường quy: (O’Neill và cs, 2016)

– Công thức máu, nhóm máu, Hemoglobin / Hct. Thời gian prothrombin ( PT ), thời hạn activated partial thromboplastin ( aPTT ) .- Xét nghiệm HbsAg, giang mai và HIV ( sau khi tư vấn và bệnh nhân đồng ý chấp thuận ) .- Đường huyết .- Chức năng gan .- Chức năng thận creatinine / huyết thanh- Bệnh nhân trong tuổi sinh đẻ nên được thử β-hCG. ( O’Neill và cs, năm nay )- Tổng nghiên cứu và phân tích nước tiểu .- X quang phổi .- Điện giải đồ : không cần xét nghiệm thường quy trừ khi bệnh nhân có tiền căn không bình thường .- ECG không cần xét nghiệm thường quy ở bệnh nhân không có triệu chứng hay bệnh lý tim mạch ( ACC / AHA )- Phết tế bào cổ tử cung ( PAP ) hoặc soi cổ tử cung nếu chưa có hiệu quả PAP .

2. Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm để xác định số lượng kích thước và vị trí của UXCTC.

Siêu âm bụng để xác lập thận có ứ nước không .Siêu âm bơm nước buồng tử cung nếu nhân xơ L0, L1, L2 .MRI giúp tránh bỏ sót khi bóc nhân xơ cơ tử cung, phân biệt với bệnh tuyến – cơ tử cung ( adenomyosis ) và sarcoma tử cung, giúp phân biệt L0-3 .

3. Nạo sinh thiết: bệnh nhân xuất huyết tử cung bất thường có nguy cơ tăng sinh nội mạc tử cung hay ung thư nên được nạo sinh thiết và có GPB trước phẫu thuật.

4. Điều trị trước phẫu thuật:

GnRH đồng vận làm giảm kích cỡ khối u giúp phẫu thuật nội soi tránh mở bụng. Giảm mất máu ( xem điều trị nội khoa ). Ulipristal acetat ( UPA ) hoàn toàn có thể được sử dụng để giảm thể tích khối u và tử cung, cải tổ thực trạng thiếu máu của bệnh nhân ( xem điều trị nội khoa ) .Dự phòng thuyên tắc mạch hoặc thuyên tắc phổi nếu cuộc mổ lê dài hơn 30 phút ở bệnh nhân có rủi ro tiềm ẩn trung bình hay cao. ( thrombophilia, ung thư, đặt catheter TM TT, có thai, dùng thuốc viên ngừa thai hay nội tiết thay thế sửa chữa, dùng tamoxifen, suy tim, bệnh tim bẩm sinh, hội chứng antiphospholipid, béo phì, suy gan, thận, bệnh viêm ruột, > 65 tuổi … ). Quyết định dùng hay không dựa vào quyền lợi và rủi ro tiềm ẩn chảy máu khi phẫu thuật ( Gould và cs, 2012 ) .Thiếu máu do thiếu sắt : nên kiểm soát và điều chỉnh thiếu máu trước phẫu thuật bằng truyền sắt, không nên truyền máu trước mổ .

5. Chuẩn bị đại tràng: không cần thiết trừ trường hợp có nguy cơ tổn thương ruột khi phẫu thuật (Fanning và Valea, 2011).

6. Tháo bỏ hết tất cả nữ trang hay khuyên đeo ở mũi, lưỡi, miệng. Nếu nội soi buồng tử cung nên lấy DCTC trước mổ. Bệnh nhân nên tắm đêm hôm trước phẫu thuật, tốt nhất bằng dung dịch chlohexidine gluconate (“Top CDC Recommendations to Prevent Healthcare-Associated Infections”).

TRONG PHÒNG MỔ

Kháng sinh dự phòng: cefazolin, cefoxitin hay cefotetan 2 gr tiêm TM trước phẫu thuật 60 phút. Có thể dùng kháng sinh thay thế ampicillin – subactam 2gr TM hay Clindamycin 900 mg TM hay Vancomycin 2 gTM (American College of Obstetricians and Gynecologists practice bulletin no. 104, 2009).

Bác sĩ phẫu thuật viên: nên khám vùng chậu trước khi phẫu thuật.

Đặt sonde JJ trong các trường hợp có chỉ định (xem bài xử trí ngoại khoa UXCTC)

Chuẩn bị vùng phẫu thuật: (American College of Obstetricians and Gynecologists practice bulletin no. 195, 2018, Pellegrini và cs, 2017) ngăn nhiễm trùng vị trí phẫu thuật bằng chlohexidine gluconate 4% với 70% isopropyl alcohol tốt hơn là povidone-iodine và iodone – alcohol (Darouiche và cs, 2010). Chuẩn bị âm đạo: bằng povidone-iodine nếu dị ứng sẽ dùng chlorhexidine gluconate 4% (Chlor sẽ không hiệu quả khi ra huyết âm đạo).

Ngay trước khi phẫu thuật:

– Thực hiện kiểm tra tên tuổi bệnh nhân trước mổ .- Đánh dấu vị trí phẫu thuật ( phải bảo vệ vẫn còn nhìn thấy sau khi sát trùng và trải săng mổ .- Time-out ngay trước khi phẫu thuật để xác lập đúng bệnh nhân, giải pháp phẫu thuật, vị trí phẫu thuật, dự kiến thời hạn và những giải pháp ngăn ngừa biến chứng. ( The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations protocol for surgical time-out, 2017 )( Time-out = kỹ thuật viên dụng cụ phòng mổ đọc tên, năm sinh, siêu âm, chỉ định mổ, cách mổ cho cả đội phẫu thuật viên, gây mê hồi sức và bệnh nhân cùng nghe ) .

Chương XII. U XƠ CƠ TỬ CUNG VÀ HIẾM MUỘN

UXCTC là loại khối u thường gặp nhất, Open ở 20 – 40 % phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và ở 5 – 10 % phụ nữ hiếm muộn ( Cook và cs, 2010 ). Ảnh hưởng của UXCTC lên năng lực sinh sản luôn là yếu tố được chăm sóc nhưng chưa được hiểu biết rõ ràng. UXCTC đơn thuần không phải là nguyên do tuyệt đối gây hiếm muộn, nhiều bệnh nhân có UXCTC vẫn có thai mà không cần can thiệp. Tuy nhiên, một số ít dạng UXCTC có tương quan đến thực trạng hiếm muộn như dưới niêm mạc hay trong cơ tử cung mà có gây biến dạng lòng tử cung làm giảm tỷ suất thai, tỷ suất trẻ sinh sống, tăng rủi ro tiềm ẩn sẩy thai diễn tiến và sinh non. UXCTC dưới thanh mạc không làm ảnh hưởng tác động tới năng lực sinh sản ( Pritts và cs, 2009 ; Sunkara và cs, 2010 ) .

XỬ TRÍ UXCTC Ở BỆNH NHÂN HIẾM MUỘN

1. Khảo sát tổng lực những yếu tố tương quan đến hiếm muộn trước khi quyết định hành động can thiệp UXCTC .2. Bệnh nhân có UXCTC có triệu chứng lâm sàng : can thiệp UXCTC nên gần với thời gian mong ước có thai ( > 6-12 tháng ) để giảm năng lực tái phát của UXCTC .3. Siêu âm nhìn nhận kỹ UXCTC về vị trí, kích cỡ và số lượng .4. Quyết định can thiệp tùy theo vị trí, size của UXCTC và xem xét quy trình điều trị hiếm muộn của bệnh nhân- UXCTC dưới niêm mạc ( FIGO L0, L1, L2 ) gây biến dạng lòng tử cung làm giảm năng lực có thai .• UXCTC ( FIGO L0, L1, L2 ) : nội soi buồng tử cung bóc UXCTC dưới niêm trước khi điều trị tương hỗ sinh sản .• UXCTC ( FIGO L2 ), nếu kích cỡ UXCTC > 3 cm : nội soi ổ bụng để bóc UXCTC .• Cần tư vấn cho bệnh nhân những rủi ro tiềm ẩn tương quan đến tổn thương lòng tử cung, dính lòng tử cung trước thực thi phẫu thuật. Nguy cơ dính lòng tử cung sau nội soi buồng tử cung khoảng chừng 7,5 % ( Valle và cs, 1988 ) .- UXCTC trong cơ tử cung ( FIGO L3-5 )• Kích thước UXCTC > 4 cm hay UXCTC < 4 cm nhưng thất bại chuyển phôi nhiều chu kỳ luân hồi thụ tinh ống nghiệm mặc dầu phôi tốt hay kết cục thai kỳ xấu ( sẩy thai, sinh non ) : Bóc UXCTC ( nội soi hay mổ mở ) ( Oliveira và cs, 2004 ; Kolankaya và cs, 2006 ) .- UXCTC có size to, vị trí cản trở quy trình chọc hút để điều trị thụ tinh ống nghiệm hoàn toàn có thể được xem xét bóc trước khi điều trị. Nếu vị trí không gây cản trở việc chọc hút trứng và bệnh nhân trên 35 tuổi, xem xét kích thích buồng trứng, tạo phôi, trữ phôi hàng loạt rồi bóc nhân xơ và chờ 1 năm sau chuyển phôi .- Các giải pháp điều trị sửa chữa thay thế :• Áp dụng cho những trường hợp 😮 UXCTC ( FIGO L3-5 ) kích cỡ < 4 cm ở bệnh nhân thất bại nhiều chu kỳ luân hồi thụ tinh ống nghiệm nhiều chu kỳ luân hồi và bệnh nhân không muốn mổ bóc UXCTC .o UXCTC có tương quan kết cục thai kỳ xấu .o Mổ Ruột UXCTC tiên lượng thành công xuất sắc kém như đa UXCTC, rủi ro tiềm ẩn tổn thương lòng tử cung, dính buồng tử cung .• Điều trị thay thế sửa chữa 😮 Nội khoa : Ulispristal Acetate ( UPA ). UPA là một chất điều hòa thụ thể progesterone có tinh lọc. Trong những điều tra và nghiên cứu tiến trình 3 để tăng trưởng UPA, có 21 bệnh nhân đang trong thời hạn thử nghiệm, mong con ; 15 trong số này đã có thai 18 lần ( 15/21 = 71 % ). Trong số đó, 12 người đã sinh 13 cháu, khỏe mạnh, thông thường còn 6 lần có thai kia đã bị sẩy thai ( Luyckx và cs, năm trước ) .Kỹ thuật MRgFUS ( kỹ thuật điều trị UXCTC bằng nguồn năng lượng sóng siêu âm tần số cao ) cũng hoàn toàn có thể được vận dụng với những trường hợp có UXCTC nhỏ. Tuy nhiên, những vật chứng tới hiện tại trong y văn chưa ủng hộ việc sử dụng thường quy MRgFUS trong điều trị UXCTC ở phụ nữ mong ước duy trì hoặc cải tổ năng lực sinh sản .

KẾT LUẬN

UXCTC đơn thuần không là nguyên do tuyệt đối gây hiếm muộn. Một số dạng UXCTC có tương quan đến thực trạng hiếm muộn. Xử trí UXCTC ở bệnh nhân hiếm muộn cần xem xét tổng lực những nguyên do gây hiếm muộn và quyết định hành động can thiệp UXCTC dựa vào tuổi bệnh nhân, vị trí, kích cỡ, số lượng nhân xơ và quy trình điều trị hiếm muộn của bệnh nhân .

Chương XIII. U XƠ CƠ TỬ CUNG TRONG THAI KỲ

MỞ ĐẦU

Tỉ lệ mới mắc UXCTC trong thai kỳ ước tính giao động từ 2,7 % ở những thai phụ phát hiện trên siêu âm tam cá nguyệt hai, 12,5 % trên những thai phụ điều trị thụ tinh trong ống nghiệm và hoàn toàn có thể lên đến 25 % ở những thai phụ xin trứng ( Lee và cs, 2010 ) .Tỉ lệ mới mắc của UXCTC tăng theo tuổi nên tỉ lệ thai phụ có UXCTC cũng tăng theo tuổi và tiền sử thai sản. Hiện tại chưa có tài liệu về tỉ lệ hiện mắc UXCTC trong thai kỳ ở những vùng trên quốc tế. Nhưng tỉ lệ đó được nhận thấy là tùy thuộc vào độ tuổi, thời gian siêu âm và chủng tộc .

ẢNH HƯỞNG CỦA THAI KỲ LÊN UXCTC

UXCTC thường tăng size từ tam cá nguyệt một đến hai, nhưng có khuynh hướng nhỏ đi đáng kể từ tam cá nguyệt ba đến lúc sinh .Sự tăng trưởng của UXCTC nhờ vào vào những hormones steroids. Estrogen là hormone chính trong thai kỳ làm tăng size của UXCTC do UX có nhiều thụ thể nội tiết hơn với estrogen. Tuy nhiên gần đây, có vật chứng cho thấy sự tăng trưởng của UXCTC cũng có phụ thuộc vào progesterone, trong đó thụ thể PR-B có tính năng làm tăng size UXCTC, thụ thể PR-A không làm biến hóa kích cỡ UXCTC. Đa số những nghiên cứu và điều tra cho thấy UXCTC vẫn không biến hóa kích cỡ khi có thai ( Aharoni và cs, 1988 ; Lev-Toaff và cs, 1987 ; Muram và cs, 1980 ; Neiger và cs, 2006 ; Rosati và cs, 1992 ; Strobelt và cs, 1994 ; Winer – Muram và cs, 1983 ). Thậm chí, UXCTC có hiện tượng kỳ lạ nhỏ đi tự nhiên trên 80 % phụ nữ trong 6 tháng đầu hậu sản ( Laughlin và cs, 2011 ). Những nghiên cứu và điều tra gần đây cũng cho thấy kích cỡ UXCTC không thay đổi trong thai kỳ ( tăng giảm < 10 % thể tích ) trong 50 - 60 % trường hợp, tăng lên trong 22 - 32 % và giảm đi ở 8 - 27 % thai phụ ( Aharoni và cs, 1988 ; Lev-Toaff và cs, 1987 ; Rosati và cs, 1992 ) .Sự giảm kích cỡ UXCTC trong thai kỳ có tương quan đến sự thiếu máu nuôi ở lớp nội mạc và cơ tử cung khi gần sinh. Sự thiếu máu nuôi này vẫn liên tục hiện hữu trong giai đoạn hậu sản, gồm có cả sự tái cấu trúc của mạng lưới hệ thống mạch máu tử cung ( Aharoni và cs, 1988 ; Ciavattini và cs, năm nay ; Lev-Toaff và cs, 1987 ; Rosati và cs, 1992 ) .

ẢNH HƯỞNG CỦA UXCTC LÊN THAI KỲ

Sẩy thai

Trong tam cá nguyệt một, biến chứng thường gặp nhất là sẩy thai, số lượng cũng như vị trí UXCTC là yếu tố tiên lượng trong sẩy thai. Các UXCTC ở vị trí L0, L1, L2 theo phân loại FIGO thì có rủi ro tiềm ẩn gây sẩy thai cao hơn so với những vị trí khác. Sự hiện hữu nhiều UXCTC trong cơ ( L4-5 ) hoàn toàn có thể không gây sẩy thai. Trong tam cá nguyệt hai, hầu hết những nghiên cứu và điều tra không cho thấy biến cố bất lợi sản khoa nào đáng quan tâm ( Benson và cs, 2001 ) .

Sinh non

Một trong những nguyên do gây ra những kết cục bất lợi cho sơ sinh trên thai phụ có UXCTC chính là sinh non. Một nghiên cứu và điều tra đoàn hệ hồi cứu cho thấy tỉ lệ sinh non cao hơn ở những thai phụ có UXCTC, đặc biệt quan trọng là nhóm có UXCTC > 3 cm ( 19,2 % vs 12,7 %, p < 0.001 ) ( Lai và cs, 2012 ). Thời điểm sinh trung bình ở những sản phụ không có UXCTC, có UXCTC ≤ 5 cm và có UXCTC > 5 cm lần lượt là 38,6, 38,4 và 36,5 tuần, độc lạ này có ý nghĩa thống kê ( Shavell và cs, 2012 ). Bên cạnh đó, sản phụ có UXCTC dưới niêm < 3 cm có rủi ro tiềm ẩn sinh non tăng thêm 7 % ( OR 1,5 ; KTC 95 %, 1,3 - 1,7 ) ( Klatsky và cs, 2008 ). Ngoài ra, phụ nữ có nhiều UXCTC khi mang thai cũng có rủi ro tiềm ẩn sinh non cao hơn .

Ngôi bất thường

Ngôi thai không bình thường cũng khá thường gặp trong UXCTC. Những UXCTC to dưới niêm làm biến dạng lòng tử cung hoặc u xơ nằm ở đoạn dưới có mối liên hệ đến thực trạng ngôi không bình thường ( OR 2,9 ; KTC 95 % 2,6 – 3,2 ) ( Klatsky và cs, 2008 ). Một nghiên cứu và điều tra trên 72000 thai kỳ đơn thai từ năm 1990 đến 2007 cho thấy tỉ lệ thai ngôi mông tăng lên đáng kể ở nhóm thai kỳ có UXCTC ( OR 1,5 ; KTC 95 % 1,3 – 1,9 ) ( Stout và cs, 2010 ). Một vài nghiên cứu và điều tra khác cho thấy những yếu tố như đa UXCTC, UXCTC nằm sau bánh nhau hoặc đoạn dưới tử cung, UXCTC to > 10 cm làm tăng tỉ lệ ngôi thai không bình thường ( Lev-Toaff và cs, 1987 ; Qidwai và cs, 2006 ; Rice và cs, 1989 ; Worthen và Gonzalez, 1984 ) .

Thai chậm tăng trưởng

UXCTC ảnh hưởng tác động rất ít và gần như không ảnh hưởng tác động đến sự tăng trưởng của thai ( OR 1,4 ; KTC 95 % 1,1 – 1,7 ) ( Exacoustòs và Rosati, 1993 ; Lev-Toaff và cs, 1987 ; Rice và cs, 1989 ; Shavell và cs, 2012 ). Tuy nhiên những UXCTC to với thể tích > 200 ml hoàn toàn có thể tương quan đến cân nặng trẻ sơ sinh nhỏ so với tuổi thai ( < bách phân vị 10 của tuổi thai lúc sinh ) ( Rosati và cs, 1992 ). UXCTC nằm tại vị trí bánh nhau cũng có tương quan đến thai chậm tăng trưởng do làm giảm tuần hoàn tử cung nhau thai .

Ối vỡ non

Đa số nghiên cứu và điều tra không ghi nhận sự tương quan giữa UXCTC và ối vỡ non .Nhiều điều tra và nghiên cứu cho thấy UXCTC làm tăng rủi ro tiềm ẩn nhau bong non, đặc biệt quan trọng là những UXCTC nằm tại vị trí sau bánh nhau .

TRIỆU CHỨNG UXCTC TRONG THAI KỲ

Đa số những UXCTC không có triệu chứng trong thai kỳ. Một số trường hợp hoàn toàn có thể gặp triệu chứng đau do UXCTC thoái hóa, đi kèm sốt, buồn nôn, nôn, bạch cầu tăng ( Katz và cs, 1989 ). Tần suất đau có mối liên hệ với size và thường gặp ở những thai phụ có UXCTC > 5 cm ( Exacoustòs và Rosati, 1993 ; Rice và cs, 1989 ). Đau thường Open ở cuối tam cá nguyệt một và đầu tam cá nguyệt hai, lúc UXCTC ở kích cỡ lớn nhất và có rủi ro tiềm ẩn hoại tử nhất, Hoại tử vô trùng UXCTC không do thoái hóa trong thai kỳ thường rất đau, điều trị để giữ thai đến đủ tháng rất khó. Đau trên thai phụ có UXCTC còn được lý giải là do sự thuyên tắc một phần những mạch máu nuôi u xơ khi tử cung tăng trưởng to dần trong thai kỳ ( Parker, 2007 ) .

ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI

Phụ nữ mang thai có UXCTC gây ra triệu chứng đau hoàn toàn có thể cần phải nhập viện để được điều trị tương thích .Điều trị tương hỗ và giảm đau acetaminophen là can thiệp bắt đầu. Những thuốc giảm đau opioid với liều chuẩn hoặc giảm đau non-steroids lê dài trong 48 giờ hoàn toàn có thể được dùng nếu như những giải pháp giảm đau khác không hiệu suất cao. Giảm đau với ibuprofen ( indomethacin ) chỉ nên được sử dụng so với những thai nhỏ hơn 32 tuần do rủi ro tiềm ẩn hoàn toàn có thể làm đóng ống động mạch sớm, làm tăng áp phổi sơ sinh, đa ối, và thậm chí còn là rối loạn tính năng tiểu cầu cho thai ( Dildy và cs, 1992 ) .Mổ lấy thai ( MLT ) trên thai phụ có UXCTC chỉ nên thực thi khi có chỉ định sản khoa ( UXCTC tiền đạo ) hoặc chỉ định tương quan đến thai ( ngôi không bình thường, CD ngưng tiến triển, thai suy cấp ) .Không nên phẫu thuật bóc UXCTC trong MLT một cách thường quy. Cần nhìn nhận kỹ rủi ro tiềm ẩn – quyền lợi cũng như xem xét kiến thức và kỹ năng và kinh nghiệm tay nghề của phẫu thuật viên, lượng máu dự trù, số lượng, vị trí và size của UXCTC .Không có sự tương quan giữa phẫu thuật bóc UXCTC trong MLT với những kết cục bất lợi lâu dài hơn .Những UXCTC nằm ở thành trước đoạn dưới tử cung có tiên lượng mổ lấy thai khó hơn u xơ nằm ở những vị trí khác. UXCTC nằm thấp đoạn dưới có năng lực gây bế sản dịch sau mổ dẫn đến biến chứng viêm nội mạc tử cung nếu không được xử trí kịp thời. Do đó hoàn toàn có thể xem xét bóc nhân xơ khi mổ lấy thai. Hậu sản hay hậu phẫu mổ lấy thai ở những bệnh nhân có UXCTC đoạn dưới, cần nhìn nhận sản dịch mỗi ngày về lượng, đặc thù ( màu, mùi ) và khám âm đạo, cổ tử cung, nhìn nhận sinh hiệu để phát hiện kịp thời tín hiệu bế sản dịch. Nếu có hiện tượng kỳ lạ bế sản dịch, cần nong cổ tử cung để xử trí .Bóc UXCTC ở vị trí thành trước đoạn dưới tử cung, UXCTC có cuống, dưới thanh mạc ( L5-6-7 ) trong cuộc MLT không tương quan đến những yếu tố bất lợi quanh phẫu thuật và được xem là bảo đảm an toàn .Ở những bệnh nhân đã từng bóc UXCTC đoạn dưới tử cung trong lúc MLT, hoàn toàn có thể cho thử sinh ngả âm đạo ở những lần mang thai kế, nhưng phải theo dõi rất sát .

Chương XIV. NHỮNG ĐIỀU CẦN GHI NHỚ VỀ XỬ TRÍ U XƠ CƠ TỬ CUNG

UXCTC là khối u vùng chậu lành tính thường gặp nhất ở phụ nữ .Yếu tố rủi ro tiềm ẩn gồm : chủng tộc da đen, tuổi, thực trạng tiền mãn kinh, cao huyết áp, bệnh sử mái ấm gia đình, thời hạn kể từ lần sinh trước dài ( hơn 5 năm ), phụ gia thực phẩm và sữa đậu nành. Yếu tố giảm rủi ro tiềm ẩn gồm hút thuốc lá, chỉ số khối khung hình thấp, đa sản, dùng thuốc viên ngừa thai hay DMPA .Bệnh lý UXCTC không được hiểu rõ tuy nhiên nội tiết steroids đóng vai trò then chốt. Trong đó thụ thể progesterone đóng vai trò quyết định hành động trong sự tăng trưởng của UXCTC .Đa số không có triệu chứng lâm sàng .Phân loại UXCTC theo FIGO góp thêm phần lý giải triệu chứng mà khối u gây ra cũng như tác động ảnh hưởng đến giải pháp và tác dụng điều trị. U xơ dưới niêm mạc thường được phân loại theo STEP-w .Cần chẩn đoán phân biệt với bệnh tuyến-cơ tử cung ( adenomyosis ) và sarcoma cơ trơn tử cung ( leiomyosarcoma ), xuất huyết tử cung không bình thường và khối u vùng chậu như u buồng trứng .Biến chứng thường gặp của UXCTC là xuất huyết tử cung không bình thường, thoái hóa, đau và chèn ép. Biến chứng hiếm gặp gồm thuyên tắc mạch, suy thận, xuất huyết trong phúc mạc, huyết khối tĩnh mạch mạc treo ruột và thoái hóa mủ. Thoái hóa ác rất hiếm .Siêu âm là chiêu thức đầu tay giúp chẩn đoán UXCTC và phân biệt với bệnh tuyến-cơ tử cung ( adenomyosis ). MRI là giải pháp chẩn đoán hình ảnh đúng chuẩn nhất cho phát hiện, vị trí và phân loại khối u. CT giá trị thấp do không phân định được u với niêm mạc hay cơ tử cung. Siêu âm bơm nước lòng tử cung được ý kiến đề nghị cho u xơ dưới niêm mạc. Siêu âm 3 D và nội soi buồng tử cung giá trị số lượng giới hạn trong chẩn đoán. Siêu âm màu không giúp phân biệt u lành hay ác .

ĐIỀU TRỊ

Phụ nữ không có triệu chứng: cần theo dõi cẩn thận sự phát triển của u

Nên theo dõi định kỳ mỗi năm trừ trường hợp UXCTC gây thận ứ nước mức độ trung bình hay nặng, hoặc u xơ dưới niêm mạc và muốn có thai .Phụ nữ mãn kinh : phần nhiều sau mãn kinh khối u sẽ thoái triển, tuy nhiên phụ nữ béo phì và dùng nội tiết sửa chữa thay thế u xơ sẽ không nhỏ đi .Nên loại trừ sarcoma ở phụ nữ mãn kinh khi có u vùng chậu lớn nhanh hay mới Open. Tần suất sarcoma là 1-2 % ở phụ nữ mãn kinh nếu u to nhanh, hay mới Open, ra huyết âm đạo không bình thường hay đau vùng chậu .

Điều trị nội khoa UXCTC

Điều trị giảm chảy máu nhiều và giảm kích thước khối u

Gồm kháng viêm non-steroids, thuốc viên ngừa thai tích hợp, Letrozole, Carbegoline, Progesterone và chất điều hòa tinh lọc thụ thể estrogen : qua những điều tra và nghiên cứu RCT cho mức độ chứng cứ thấp .RCT cho thấy LNG-IUS giảm mất máu và giảm kích cỡ khối u so với thuốc viên ngừa thai tích hợp tuy nhiên mẫu nhỏ ( n = 58 ) .Dùng GnRH đồng vận trước phẫu thuật là có hiệu suất cao hơn so với progesterone uống và LNG-IUS trong cường kinh nặng và giảm kích cỡ UXCTC. Hầu hết những UXCTC sẽ tăng trưởng trở lại ngay khi ngưng GnRH. Nếu điều trị GnRH lê dài hơn 6 tháng sẽ gây thiếu vắng estrogen và progesterone .Chất điều hòa tinh lọc thụ thể progesterone ( SPRM ) : hiệu suất cao điều trị giảm xuất huyết nặng và giảm kích thước khối UXCTC. So với GnRH, điều trị với SPRM ít công dụng phụ hơn và cho hiệu suất cao lê dài hơn. SPRM gây đổi khác nội mạc tử cung nhưng sẽ hồi sinh trọn vẹn sau điều trị .

Điều trị phẫu thuật UXCTC có triệu chứng

Điều trị phẫu thuật UXCTC cần phải được tư vấn vừa đủ và ký cam kết, lựa chọn giải pháp phẫu thuật dựa trên nhu yếu sức khỏe thể chất của bệnh nhân. Trong toàn cảnh có nhiều văn minh trong điều trị nội khoa và mối quan ngại về tăng rủi ro tiềm ẩn mãn kinh sớm 2-3 năm trên phụ nữ cắt tử cung chừa 1-2 buồng trứng, chỉ định phẫu thuật cần được xem xét triển khai trên từng đối tượng người dùng đơn cử .Các phẫu thuật gồm bóc nhân xơ cơ tử cung ( nội soi, mở bụng ) cắt tử cung ( nội soi, mở bụng ), nội soi buồng tử cung cắt nhân xơ. Lựa chọn loại phẫu thuật tùy thuộc vào : triệu chứng, vị trí size số lượng nhân xơ, tuổi, số con và mong ước có thai trong tương lai, tùy thuộc vào phẫu thuật viên và trang thiết bị của bệnh viện .

Bóc u xơ cơ tử cung

Ở người muốn bảo tồn tử cung chỉ định bóc UXCTC cho trường hợp u xơ có biến chứng gây chảy máu nặng, đau, chèn ép, vô sinh và sẩy thai tái phát. Phụ nữ nên được tham vấn về rủi ro tiềm ẩn cắt tử cung trong lúc phẫu thuật. Khoảng 15 % u xơ sẽ tái phát và khoảng chừng 10 % u xơ tái phát phải mổ lại cắt tử cung 5 – 10 năm sau khi phẫu thuật .Mở bụng nên triển khai so với những u xơ lớn. Có thể mở bụng với đường rạch da nhỏ cho những u xơ lớn hay đa u xơ. Nội soi bóc nhân xơ nên thực thi ở những khối u xơ dưới thanh mạc hay trong cơ. Có thể phối hợp nội soi bóc nhân xơ và mở bụng nhỏ trong những ca UXCTC lớn và nhiều nhân. Robot trợ giúp nội soi bóc nhân xơ cho đến nay không thấy có lợi so với chỉ nội soi .Nội soi buồng tử cung là lựa chọn tiên phong cho bóc nhân xơ trong buồng tử cung .Bóc nhân xơ qua ngả âm đạo hoàn toàn có thể thực thi ở những nhân xơ nằm ở cùng đồ sau .Nguy cơ vỡ tử cung ở thai phụ có tiền căn mổ bóc UXCTC. Nguy cơ 0-4 % nếu mở bụng 0-10 % nếu nội soi bóc u. Tránh đốt nhiều và khâu nhiều lớp khi bóc nhân xơ để giảm rủi ro tiềm ẩn vỡ tử cung khi có thai. Hiện nay máy bào không nên sử dụng khi bóc nhân xơ nội soi do rủi ro tiềm ẩn làm rơi vãi tế bào ung thư, ổ bụng bệnh nhân không được biết là ung thư tử cung. Nên lấy u trong bao .

Cắt tử cung

Cắt tử cung là điều trị triệt để cho những trường hợp UCTC có biến chứng. Chỉ định : UXCTC không có triệu chứng nhưng to ở phụ nữ mãn kinh không dùng nội tiết thay thế sửa chữa. UXCTC gây xuất huyết mà điều trị nội khoa thất bại, UXCTC có triệu chứng nặng, đủ con, mong ước được điều trị triệt để .

Điều trị thay thế phẫu thuật

Thuyên tắc động mạch tử cung ( Nút mạch tử cung – UAE ) hoàn toàn có thể xem xét thay cho phẫu thuật ở phụ nữ UXCTC có biến chứng nhưng không còn muốn duy trì năng lực sinh sản. Tuy nhiên hiệu suất cao của chiêu thức này không cao .UAE chống chỉ định ở UXCTC có cuống, dưới niêm mạc, size u quá lớn, có tiền căn thắt động mạch hạ vị và chưa có con. Sau UAE có 14,4 % cần phải can thiệp thêm như mổ cắt tử cung, bóc nhân xơ .Cho đến nay dẫn chứng yếu về hiệu suất cao của siêu âm tần số cao dưới hướng dẫn của MRI trong điều trị UXCTC .

UXCTC dưới niêm

GnRH và SPRM hiệu suất cao giảm chảy máu ở phụ nữ trong tuổi sinh sản có nhân xơ dưới niêm ( dẫn chứng mạnh ) .Leuprolide và SPRM trước phẫu thuật nội soi cho hiệu suất cao cải tổ kết cuộc phẫu thuật, nhưng lúc bấy giờ chưa có vật chứng dùng thường quy trước nội soi buồng tử cung cắt nhân xơ dưới niêm mạc .Nội soi buồng tử cung hiệu suất cao trong cắt UXCTC dưới niêm, xem xét nội soi bụng hay mở bụng trong trường hợp phức tạp UXCTC size > 4 cm ). Nội soi buồng tử cung cắt nhân xơ sẽ làm tăng tỷ suất có thai ở phụ nữ vô sinh .Các chiêu thức làm chín muồi cổ tử cung như laminaria, prostaglandin E1 làm giảm thời hạn phẫu thuật nội soi buồng tử cung .

Chuẩn bị phẫu thuật

Trước phẫu thuật những GnRH và SPRM làm cải tổ kết cuộc phẫu thuật, chất ức chế aromatase, thảo dược không có vật chứng có lợi, Danazol có hại ( chứng cứ mạnh ) .Trong phẫu thuật : tiêm vasopressin giảm chảy máu khi bóc u ( dẫn chứng mạnh ). Bằng chứng yếu khi tiêm bupivacain tích hợp epinephrine, tranexamic acid, dinoprostone, buột quanh cổ tử cung hay quanh cổ tử cung và dây chằng rộng để giảm chảy máu khi bóc nhân xơ. Oxytocine, kẹp động mạch tử cung trong thời điểm tạm thời không có hiệu suất cao giảm mất máu .Tránh dính : không có hiệu suất cao .

UXCTC và hiếm muộn

UXCTC ảnh hưởng tác động xấu lên năng lực sinh sản do yếu tố cơ học và sinh học. Nên nội soi buồng tử cung cắt nhân xơ dưới niêm để làm tăng tỷ suất có thai. Chưa đủ dẫn chứng bóc u xơ size lớn trong cơ sẽ tăng tỷ suất có thai. Nếu bệnh nhân làm thụ tinh trong ống nghiệm thất bại nên xem xét bóc UXCTC. UXCTC dưới thanh mạc không ảnh hưởng tác động đến vô sinh. UXCTC dưới niêm và gây biến dạng lòng tử cung gây sẩy thai liên tục và thất bại làm tổ nhiều lần nên được phẫu thuật .

UXCTC và thai

Tần suất khoảng chừng 2,7 %. Thường to lên trong tam cá nguyệt 1 và 2 của thai kỳ, thoái triển ở tam cá nguyệt 3 hay hậu sản .UXCTC hoàn toàn có thể gây sinh non, ối vỡ non, nhau tiền đạo, nhau bong non, thai chậm tăng trưởng trong tử cung, thai chết, băng huyết sau sinh, ngôi không bình thường, chuyển dạ lê dài .Không nên bóc nhân xơ thường quy khi mổ lấy thai ở thai phụ có nhân xơ cơ tử cung, xem xét giữa quyền lợi và rủi ro tiềm ẩn, năng lực mất máu, trình độ và kinh nghiệm tay nghề của phẫu thuật viên, vị trí size của u xơ và lựa chọn của bệnh nhân .

TÓM TẮT HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG XỬ TRÍ U XƠ CƠ TỬ CUNG (UXCTC)

– Chủ yếu là u lành tính của tử cung, tỷ suất thoái hóa ác tính rất thấp ( # 0,16 – 0,28 % ) .- Tiến triển thường chậm, lặng lẽ, qua nhiều năm, không triệu chứng ; nếu u to nhanh, nhất là ở tuổi quanh mãn kinh hoặc sau mãn kinh, ( khoảng chừng từ 40 đến 60 ), cần nghĩ ngay đến thoái hóa ác tính .- U phụ thuộc vào vào hormones sinh dục, estrogens, progesterone, và testosterone .- U hoàn toàn có thể gây ra nhiều biến chứng nặng, thường gặp nhất do vị trí những khối u, là xuất huyết tử cung không bình thường ( XHTCBT ) và những triệu chứng do chèn ép những cơ quan lân cận. UXCTC hoàn toàn có thể có ảnh hưởng tác động đến thai kỳ, hiếm muộn, sẩy thai và sẩy thai liên tục .- FIGO ( Thương Hội Sản Phụ Khoa Quốc tế ) đưa ra bảng phân loại mới, năm 2011, đã được đồng thuận sử dụng trên toàn thế giới, dựa trên vị trí và số lượng khối u .

– Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng và siêu âm đầu dò âm đạo, siêu âm ngả bụng, siêu âm có bơm nước, siêu âm Doppler. Đôi khi, để chẩn đoán phân biệt, cần có cộng hưởng từ (MRI).

– Điều trị:

• Xu hướng hiện nay là giảm bớt chỉ định phẫu thuật cắt tử cung, kể cả bóc nhân xơ vì đã có nhiều loại thuốc giúp điều trị nội khoa rất hiệu quả.

• Nếu u không có triệu chứng: không điều trị mà chỉ cần theo dõi các triệu chứng XHTCBT và triệu chứng chèn ép. Đối với phụ nữ tuổi mãn kinh cần theo dõi tiến triển sang ác tính, nhất là khi u to nhanh. Hướng dẫn bệnh nhân khám phụ khoa định kỳ 6 – 12 tháng một lần, mỗi lần gặp, nên hỏi và đánh giá kỹ các triệu chứng lâm sàng, siêu âm theo dõi sự phát triển của khối u.

• Nếu u có triệu chứng XHTCBT nặng hoặc chèn ép nặng, nhất là ở người đã lớn tuổi, có đủ con, nên cân nhắc chỉ định phẫu thuật sau khi tư vấn kỹ về các thuận lợi và nguy cơ của từng biện pháp điều trị và để bệnh nhân tự lựa chọn, có cam kết bằng văn bản. Nếu có UXCTC loại L0, L1, L2: điều trị nội khoa để chấm dứt xuất huyết, tiến hành nội soi buồng tử cung, cắt các khối u. Nếu bệnh nhân chưa cần có thai ngay, có thể đặt dụng cụ tử cung có chứa progestin (levonorgestrel) để ngăn chặn dính buồng tử cung và tái phát triệu chứng.

• Nếu các triệu chứng không nặng: có thể điều trị nội khoa ngay, kể cả các trường hợp đa nhân xơ hay nhân xơ to, loại L3.

CÁC THUỐC CÓ THỂ SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA UXCTC

1. Tranexamic acid chống ly giải fibrin. Có thể sử dụng:

– Đường uống : viên Transamin 250 mg hoặc 500 mg, 1 viên x 3 lần mỗi ngày đến khi ngưng xuất huyết. Liều tối đa : 750 mg – 2000 mg / 24 giờ .- Hoặc đường tiêm ( ống thuốc có hàm lượng 250 mg hoặc 500 mg / 5 mL ) : 250 – 500 mg / ngày tiêm bắp hay tĩnh mạch, dùng 1 – 2 lần / ngày trước khi mổ hoặc nếu xuất huyết trong hay sau phẫu thuật 500 – 1000 mg / lần tiêm tĩnh mạch hoặc 500 – 2500 mg pha trong 500 mL dung dịch glucose 5 % hay dung dịch có chất điện giải, truyền nhỏ giọt tĩnh mạch 24 giờ .- Cẩn thận trên bệnh nhân đang điều trị huyết khối tĩnh mạch, suy thận hay quá mẫn với thuốc .

2. Thuốc viên nội tiết kết hợp tránh thai (TVNTKHTT) có thể sử dụng nhưng hiệu quả thường chậm.

3. Các loại Progestins, uống hay đặt trong dụng cụ tử cung (LNG-IUS – vòng Mirena), hiện nay ít sử dụng vì sợi cơ của UXCTC có nhiều thụ thể progesterone cũng như estrogens nên có thể làm u to lên. Vòng Mirena có thể được sử dụng sau khi điều trị ngưng XHTCBT.

4. GnRH đồng vận ức chế tuyến yên chế tiết FSH và LH sau tiêm khoảng 7 – 10 ngày (do tác dụng flare-up ngay sau tiêm). Do ức chế nội tiết nên giảm các hormones steroids ở buồng trứng, khối UXCTC giảm thể tích, giảm xuất huyết tử cung. Khi ngưng thuốc, khối u to trở lại cùng với các triệu chứng. Liều sử dụng: Zoladex 3,6 mg hoặc Dipherelin 3,75 mg mỗi ống, tiêm dưới da hoặc tiêm bắp, 4 tuần một lần. Có thể tiêm tối đa 6 lần vì các tác dụng phụ gây triệu chứng giống mãn kinh và làm giảm mật độ xương. Có thể sử dụng GnRH đồng vận 3 tháng, ngưng khoảng 2 tuần trước mổ.

5. Thuốc điều hòa thụ thể progesterone có chọn lọc (SPRMs):

– Mifepristone: (sử đụng off-label để điều trị UXCTC), chủ yếu gắn vào thụ thể PR-A nên có thể làm giảm thể tích khối u và tử cung khoảng 50% sau 3 tháng và cũng làm ngưng XHTCBT. Liều sử dụng: có thể 5-10 mg, uống mỗi ngày một viên đến khi ngưng xuất huyết. Mifepristone có thể gây dày NMTC, nhưng không phải là tăng sản hay ung thư. Cần theo dõi độ dày NMTC trong khi uống. Do cơ chế tác dụng là ức chế nội tiết nên khi ngưng sử dụng, có tái phát.

– Ulipristal acetate (UPA): Cơ chế tác dụng là làm tăng chết tế bào theo lập trình (apoptosis) và làm giảm mô nền trong khối u nên ít tái phát sau khi ngưng thuốc. UPA không có tác dụng trên sợi cơ bình thường của khối u, không ức chế trục hạ đồi-tuyến yên-buồng trứng nên không gây triệu chứng mãn kinh như GnRH đồng vận. Uống UPA 5 mg, một viên mỗi ngày có thể làm ngưng XHTCBT trên 91% bệnh nhân và làm ngưng xuất huyết sau 10 ngày điều trị trên 50% bệnh nhân, kích thước khối u giảm 25% sau 13 tuần.

Cách sử dụng UPA:

• Khám và xét nghiệm tổng lực, quan tâm tính năng gan trước khi cho sử dụng UPA. Nếu AST và / hoặc ALT tăng gấp 2 lần giá trị cao thông thường, không cho sử dụng .• Uống UPA 5 mg, mỗi ngày 1 viên x 3 tháng một đợt. Trong khi điều trị, xét nghiệm tính năng gan mỗi tháng một lần, nếu AST và / hoặc ALT tăng gấp 2 lần, ngưng sử dụng. Sau 13 tuần, ngưng sử dụng và xét nghiệm lại công dụng gan khoảng chừng 2 – 3 tuần sau .• Nếu tính năng gan vẫn thông thường, cho uống tiếp đợt 2 sau khi nghỉ thuốc 2 tháng, liều lượng và theo dõi như trên .• Nếu thiết yếu, hoàn toàn có thể ho uống đến 4-8 đợt, hai đợt cách nhau 2 tháng .• Những đợt sau, chỉ xét nghiệm trước và sau mỗi đợt điều trị .

Tác dụng phụ UPA: nhức đầu, đau bụng, căng ngực, làm dày NMTC nhưng không phải tăng sản hay ung thư. Có thể liên quan đến tổn thương gan nhưng chưa đủ chứng cứ, tỷ lệ 8/765000 bệnh nhân đã và đang sử dụng. Sau điều trị, bệnh nhân có thể có thai tự nhiên hay hỗ trợ. UPA có thể giảm chỉ định phẫu thuật cắt tử cung trước điều trị UPA.

Điều trị nội khoa UXCTC bằng UPA là một giải pháp :• Có thể sử dụng trước phẫu thuật làm nhỏ khối u và tử cung, cải tổ thực trạng thiếu máu .• Có thể sử dụng lâu dài hơn .• Có thể thay thế sửa chữa phẫu thuật, nhất là cho phụ nữ sắp mãn kinh hoặc mong ước có con, phân phối nguyện vọng giữ tử cung một cách bảo đảm an toàn cho hầu hết bệnh nhân .

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA UXCTC

Một số trường hợp hoàn toàn có thể vẫn cần chỉ định điều trị ngoại khoa : phẫu thuật bóc nhân xơ tử cung hoặc cắt tử cung :

1. Bóc nhân xơ tử cung: đối với những phụ nữ

– Có UXCTC có biến chứng nhưng vẫn muốn giữ TC mà điều trị nội khoa không thành công xuất sắc hoặc tiên lượng khó thành công xuất sắc vì u to, nhiều nhân, muốn được điều trị nhanh để mang thai .- Có UXCTC gây hiếm muộn hoặc sẩy thai liên tục, thường là khối u nằm trong buồng TC hoặc dưới niêm mạc TC ( L0, L1, L2 ) .- Bệnh nhân trẻ, có UXCTC gây XHTCBT nặng, thiếu máu và / hoặc làm biến dạng buồng TC, hoặc gây đau vùng chậu không hề chịu đựng thêm .

2. Cắt tử cung và hai ống dẫn trứng: đối với những phụ nữ

– Có UXCTC hoài nghi thoái hóa ác tính .- Có quá nhiều nhân xơ, dự kiến còn rất ít hoặc không còn mô lành sau khi bóc hết nhân xơ .- Trong khi bóc nhân xơ mà không trấn áp được chảy máu .- Phụ nữ lớn tuổi đã có đủ con .- Có bệnh lý kèm theo như lạc NMTC nặng, hoặc có bệnh lý cổ TC .- Nếu khi mổ cắt TC quá khó vì TC dính nhiều với ruột và những cơ quan lân cận, hoàn toàn có thể cắt TC bán phần và 2 ống dẫn trứng .- Đối với bệnh nhân trên 50 tuổi, cần lý giải, cung ứng thông tin, và đàm đạo trước với bệnh nhân về việc nên cắt 2 buồng trứng, khi bệnh nhân và mái ấm gia đình có quyết định hành động chấp thuận đồng ý hay không chấp thuận đồng ý, nên đề xuất nêu rõ trong tờ cam kết đồng thuận .Cần tư vấn kỹ :- Có thể cắt TC qua mổ hở thành bụng hay qua nội soi, đường âm đạo hay ngả bụng .- Các rủi ro tiềm ẩn và tai biến của từng giải pháp .- Cung cấp thông tin không thiếu như, cắt TC, dù có để lại 2 buồng trứng, vẫn hoàn toàn có thể làm cho phụ nữ mãn kinh sớm 2-3 năm …- Cắt 2 ống dẫn trứng kèm với cắt TC là để giảm tỷ suất ung thư buồng trứng .- Cắt TC làm biến hóa cấu trúc sàn chậu, hoàn toàn có thể làm ngày càng tăng tỷ suất sa tạng chậu sau mổ .- Nếu bệnh nhân và mái ấm gia đình không hiểu rõ ảnh hưởng tác động của việc cắt TC, hoàn toàn có thể đưa đến rối loạn tính năng tâm ý, giảm libido, tác động ảnh hưởng niềm hạnh phúc mái ấm gia đình sau này .

3. Chọn phương pháp phẫu thuật để bóc nhân xơ hay cắt TC: có thể bằng mổ bụng hở hay nội soi, ngả bụng hay đường âm đạo, tùy theo các điều kiện có phẫu thuật viên được đào tạo đúng mức và nhiều kinh nghiệm, có trang bị máy nội soi và dụng cụ đầy đủ, cơ sở có khả năng cấp cứu tốt, có đủ cơ số máu và các thành phần của máu. Phải cân nhắc thận trọng trong tư vấn cho bệnh nhân, giải thích và thông tin đầy đủ về thuận lợi cũng như nguy cơ, tai biến có thể có, để bệnh nhân cùng bác sĩ chọn cách xử trí thích hợp nhất.

Tuy bệnh nhân có tham gia vào quyết định hành động chọn giải pháp phẫu thuật, nhưng tất cả chúng ta cần nhớ, bác sĩ phẫu thuật viên và gây mê hồi sức vẫn là người chịu nghĩa vụ và trách nhiệm chính khi có tai biến xảy ra .

Biểu đồ 2. U xơ cơ tử cung đã chẩn đoán xác định, có siêu âm, có triệu chứng.

Biểu đồ 3. Phác đồ điều trị nội khoa u xơ cơ tử cung bằng UPA.

Biểu đồ 4. Phác đồ xử trí u xơ cơ tử cung L2 hoặc đa nhân xơ L2-L5 ở phụ nữ tuổi sinh đẻ.

Abdel-Hafeez, M., Elnaggar, A., Ali, M., Ismail, A. M., và Yacoub, M. ( năm ngoái ). Rectal misoprostol for myomectomy : A randomised placebo-controlled study. The Australian và New Zealand Journal of Obstetrics và Gynaecology, 55 ( 4 ), 363 – 368. https://doi.org/10.1111/ajo.12359Aharoni, A., Reiter, A., Golan, D., Paltiely, Y., và Sharf, M. ( 1988 ). Patterns of growth of uterine leiomyomas during pregnancy. A prospective longitudinal study. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 95 ( 5 ), 510 – 513. https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.1988.tb12807.xAlizadeh, Z., Faramarzi, S., Saidijam, M., Alizamir, T., Esna-Ashari, F., Shabab. N., và Farimani Sanoee, M. ( 2013 ). Effect of intramural myomectomy on endometrial HOXA10 and HOXA11 mRNA expression at the time of implantation window. Iranian Journal of Reproductive Medicine. 11 ( 12 ), 983 – 988 .American Association of Gynecologic Laparoscopists ( AAGL ) : Advancing Minimally Invasive Gynecology Worldwide. ( 2012 ). AAGL practice report : Practice guidelines for the diagnosis and management of submucous leiomyomas. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 19 ( 2 ), 152 – 171. https://doi.Org/10.1016/j.jmig.2011.09.005American Association of Gynecologic Laparoscopists ( AAGL ) : Advancing Minimally Invasive Gynecology Worldwide. ( năm trước ). AAGL practice report : Morcellation during uterine tissue extraction. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 21 ( 4 ), 517 – 530. https://doi.org/l0.l0l6/j.jmig.20l4.05.0l0American College of Obstetricians and Gynecologists ( ACOG ) Committee opinion no. 557 ( 2013 ) : Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women. Obstet Gynecol, 121 ( 4 ), 891 – 896. https://doi.org/10.1097/01.AOG.0000428646.67925.9aAmerican College of Obstetricians and Gynecologists ( ACOG ) Committee on Practice Bulletins-Gynecology. ( 2001 ). ACOG practice bulletin No. 16. Surgical alternatives to hysterectomy in the management of leiomyomas. May 2000 ( replaces educational bulletin number 192, May 1994 ). International Journal of Gynaecology and obstetrics : The Official Organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics, 73 ( 3 ), 285 – 293 .American College of Obstetricians and Gynecologists ( ACOG ) Committee Opinion No 701. ( 2017 ). Obstetrics và Gynecology, 129 ( 6 ), el55-el59. https://doi.org/10.l097/aog.0000000000002112American College of Obstetricians and Gynecologists ( ACOG ) Practice Bulletin No. 96 : Alternatives to Hysterectomy in the Management of Leiomyomas. ( 2008 ). Obstetrics và Gynecology, 112 ( 2 ), 387 – 400. https://doi.org/10.1097/AOG.0b013e318183fbabAmerican College of Obstetricians and Gynecologists ( ACOG ) Committee on Practice Bulletins Gynecology. ( 2009 ). ACOG practice bulletin No. 104 : Antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures. Obstetrics and Gynecology, 113 ( 5 ), 1180 – 1189. https://doi.org/10.1097/AOG.0b0l3e3181a6d0ll .American College of Obstetricians and Gynecologists ( ACOG ) Practice Bulletin No. 128. ( 2012 ). Obstetrics và Gynecology, 120 ( 1 ), 197 – 206. https://doi.org/10.1097/aog.0b013e318262e320American College of Obstetricians and Gynecologists ( ACOG ) Practice Bulletin No. 195 : Prevention of Infection After Gynecologic Procedures. ( 2018 ). Obstetrics and Gynecology, 131 ( 6 ), e172-e189. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000002670ASEAN clincal practise guidelines on managing symptomatic uterine fibroids .Bagaria, M., Suneja, A., Vaid, N. B., Guleria, K., và Mishra, K. ( 2009 ). Low-dose mifepristone in treatment of uterine leiomyoma : A randomised double-blind placebo-controlled clinical trial. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 49 ( 1 ), 77-83. https://doi.org/10.1111/j.1479-828X.2008.00931.xBen-Nagi, J., Miell, J., Mavrelos, D., Naftalin, J., Lee, C., và Jurkovic, D. ( 2010 ). Endometrial implantation factors in women with submucous uterine fibroids. Reproductive BioMedicine Online, 21 ( 5 ), 610 – 615. https://doi.org/10.1016/j.rbmo.2010.06.039Benson, C. B., Chow, J. S., Chang-Lee, W., Hill, J. A., và Doubilet, P. M. ( 2001 ). Outcome of pregnancies in women with uterine leiomyomas identified by sonography in the first trimester. Journal of Clinical Ultrasound : JCU, 29 ( 5 ), 261 – 264. https://doi.org/10.1002/jcu.1031Bhave Chittawar, P., Franik, S., Pouwer, A. W., và Farquhar, C. ( năm trước ). Minimally invasive surgical techniques versus open myomectomy for uterine fibroids. The Cochrane Database of Systematic Reviews, ( 10 ), CD004638. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004638.pub3Blandon, R. E., Bharucha, A. E., Melton, L. J., Schleck, C. D., Babalola, E.O., Zinsmeister, A. R., và Gebhart, J. B. ( 2007 ). Incidence of pelvic floor repair after hysterectomy : A population-based cohort study. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 197 ( 6 ), 664. e1-7. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2007.08.064Borah, B. J., Laughlin-Tommaso, S. K., Myers, E. R., Yao, X., và Stewart, E. A. ( năm nay ). Association Between Patient Characteristics and Treatment Procedure Among Patients With Uterine Leiomyomas. Obstetrics a Gynecology, 127 ( 1 ), 67-77. https://doi.org/10.1097/aog.0000000000001160Breech LL Rook JA. ( 2003 ). Leiomyomata uteri and myomectomy. In Te linde’s operative gynecology. In Rock JA, Jones III HW, eds ( 9 th ed. ). Philadelphia : PA : JB Lippincott Co .Bulun, S. E. ( 2013 ). Uterine Fibroids. New England Journal of Medicine, 369 ( 14 ), 1344 – 1355. https://doi.org/10.1056/nejmra1209993Burr, P. R., McCall, J. M., Chinn, R. J., Vashisht, A., Smith, J. R., và Healy, J. C. ( 2000 ). Uterine Fibroleiomyoma : MR Imaging Appearances before and after Embolization of uterine Arteries. Radiology, 214 ( 3 ), 729 – 734. https://doi.org/10.1148/radiology.214.3.r00fe07729Buttram, V. C., và Reiter, R. C. ( 1981 ). Uterine leiomyomata : Etiology, symptomatology, and management. Fertility and Sterility, 36 ( 4 ), 433 – 445. https://doi.org/l0.1016/s0015-0282(16)45789-4Cao, M., Qian, L., Zhang, X., Suo, X., Lu, Q., Zhao, H., … Suo, S. ( 2017 ). Monitoring Leiomyoma Response tp Uterine Artery Embolization Using Diffusion and Perfusion Indices from Diffusion-Weighted Imaging. BioMed Research International, 2017. https://doi.org/10.1155/2017/3805073Carranza-Mamane, B., Havelock, J., Hemmings, R., Reproductive Endocrinology And Infertility Committee, và Special Contributor. ( năm ngoái ). The management of uterine fibroids in women with otherwise unexplained infertility. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 37 ( 3 ), 277 – 285. https://doi.org/10.1016/S1701-2163(15)30318-2Centers for Disease Control and Prevention. “ Top CDC Recommendations to Prevent Healthcare-Associated Infections ”. Retrieved from https://www.cdc.gov/HAI/pdfs/hai/top-cdc-recs-factsheet.pdf .Chabbert-Buffet, N., Esber, N., và Bouchard, P. ( năm trước ). Fibroid growth and medical options for treatment. Fertil Steril, 102 ( 3 ), 630 – 639. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2014.07.1238Chiaffarino, F., Parazzini, F., Vecchia, C., Marsico, S., Surace, M., và Ricci, E. ( 1999 ). Use of oral contraceptives and uterine fibroids : Results from a case-control study. BJOG : An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 106 ( 8 ), 857 – 860. https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.1999.tb08409.xCiavattini, A., Delli Carpini, G., Clemente, N., Moriconi, L., Gentili, C., và Di Giuseppe, J. ( năm nay ). Growth trend of small uterine fibroids and human chorionic gonadotropin serum levels in early pregnancy : An observational study. Fertility and Sterility, 105 ( 5 ), 1255 – 1260. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2016.01.032Cook, H., Ezzati, M., Segars, J. H., và McCarthy, K. ( 2010 ). The impact of uterine leiomyomas on reproductive outcomes. Minerva Ginecologica, 62 ( 3 ), 225 – 236 .Darouiche, R. O., Wall, M. J., Itani, K. M. F., Otterson, M. F., Webb, A. L., Carrick, M. M., … Berger, D. H. ( 2010 ). Chlorhexldine-Alcohol versus Povidone-Iodine for Surgical-Site Antisepsis. New England Journal of Medicine, 362 ( 1 ), 18-26. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0810988Day Baird, D., Dunson, D. B, Hill, M. C., Cousins, D., và Schectman, J. M. ( 2003 ). High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women : Ultrasound evidence. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 188 ( 1 ), 100 – 107. https://doi.org/10.1067/mob.2003.99De Vivo, A., Mancuso, A., Giacobbe, A., Maggio Savasta, L., De Dominici, R., Dugo, N., … Vaiarelli, A. ( 2011 ). Uterine myomas during pregnancy : A longitudinal sonographic study. Ultrasound in Obstetrics và Gynecology, 37 ( 3 ), 361 – 365. https://doi.org/10.1002/uog.8826DeWaay, D. ( 2002 ). Natural history of uterine polyps and leiomyomata. Obstetrics và Gynecology, 100 ( 1 ), 3-7. https://doi.org/10.1016/s0029-7844(02)02007-0Dhamangaonkar, P. C., Anuradha, K., và Saxena, A. ( năm ngoái ). Levonorgestrel intrauterine system ( Mirena ) : An emerging tool for conservative treatment of abnormal uterine bleeding. J Midlife Health, 6 ( 1 ), 26-30. https://doi.org/10.4103/0976-7800.153615Dildy, G. A., Moise, K. J., Smith, L. G., Kirshon, B., và Carpenter, R. J. ( 1992 ). Indomethacin for the treatment of symptomatic leiomyoma uteri during pregnancy. American Journal of Perinatology, 9 ( 3 ), 185 – 189. https://doi.org/10.1055/s-2007-999317Divakar, H. ( 2008 ). Asymptomatic uterine fibroids. Best Practice và Research. Clinical Obstetrics và Gynaecology, 22 ( 4 ), 643 – 654. https://doi.org/l0.1016/j.bpobgyn.2008.01.007Donnez, J., Tatarchuk, T. F., Bouchard, P., Puscasiu, L., Zakharenko, N. F., Ivanova, T., … Group, P. I. S. ( 2012 ). Ulipristal acetate versus placebo for fibroid treatment before surgery. N Engl J Med, 366 ( 5 ), 409 – 420. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1103182Donnez, Jacques, Arriagada, P., Marciniak, M., và Larrey, D. ( 2018 ). Liver safety parameters of ulipristal acetate for the treatment of uterine fibroids : A comprehensive review of the clinical development program. Expert Opinion on Drug Safety, 17 ( 12 ), 1225 – 1232. https://doi.org/10.1080/14740338.20l8.l550070Ewalds-Kvist, S. B. M., Hirvonen, T., Kvist, M., Lertola, K., và Niemelă, P. ( 2005 ). Depression, anxiety, hostility and hysterectomy. Journal of Psychosomatic Obstetrics và Gynecology, 26 ( 3 ), 193 – 204. https://dol.org/10.1080/01443610400023163Exacoustòs, C., và Rosati, P. ( 1993 ). Ultrasound diagnosis of uterine myomas and complications in pregnancy. Obstetrics and Gynecology, 82 ( 1 ), 97-101 .Faivre, E., Surroca, M. M., Deffieux, X., Pages, F., Gervaise, A., và Fernandez, H. ( 2010 ). Vaginal Myomectomy ; Literature Review. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 17 ( 2 ), 154 – 160. https://doi.org/10.1016/j.jmig.2009.12.007Fanning, J., và Valea, F. A. ( 2011 ). Perioperative bowel management for gynecologic surgery. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 205 ( 4 ), 309 – 314. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2011.05.010Farris, M., Bastianelli, C., Rosato, E., Brosens, I., và Benagiano, G. ( 2019 ). Uterine fibroids : An update on current and emerging medical treatment options. Ther Clin Risk Manag, 15,157 – 178. https://doi.org/10.2l47/TCRM.S147318Ferrero, S., Abbamonte, L., Giordano, M., Parisi, M., Ragni, N., và Remorgida, V. ( 2006 ). Uterine myomas, dyspareunia, and sexual function. Fertility and Sterility, 86 ( 5 ), 1504 – 1510. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2006.04.025Fleisher Lee A., Fleischmann Kirsten E., Auerbach Andrew D., Barnason Susan A., Beckman Joshua A., Bozkurt Biykem, … Wijeysundera Duminda N. ( năm trước ). ACC / AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery : Executive Summary. Circulation, 130 ( 24 ), 2215 – 2245. https://dol.org/10.1161/CIR.0000000000000105Fletcher, H., Frederick, J., Hardie, M., và Simeon, D. ( 1996 ). A randomized comparison of vasopressin and tourniquet as hemostatic agents during myomectomy. Obstetrics and Gynecology, 87 ( 6 ), 1014 – 1018 .Fletcher, H. M., Wharfe, G., Williams, N. P., Gordon-Strachan, G., và Johnson, P. ( 2013 ). Renal impairment as a complication of uterine fibroids : A retrospective hospital-based study. Journal of Obstetrics and Gynaecology, 33 ( 4 ), 394 – 398. https://doi.org/10.3109/01443615.2012.753421Fletcher, H., Wharfe, G., Williams, N. P., Gordon-Strachan, G., Pedican, M., và Brooks, A. ( 2009 ). Venous thromboembolism as a complication of uterine fibroids : A retrospective descriptive study. Journal of Obstetrics and Gynaecology, 29 ( 8 ), 732 – 736. https://doi.org/10.3109/01443610903165545Fraser, I. S., Critchley, H. O. D., Munro, M. G., và Broder, M. ( 2007 ). A process designed to lead to international agreement on terminologies and definitions used to describe abnormalities of menstrual bleeding *. Fertility and Sterility, 87 ( 3 ), 466 – 476. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2007.01.023Ginsburg, E. S., Benson, C. B, , Garfield, J. M., Gleason, R. E., và Friedman, A. J. ( 1993 ). The effect of operative technique and uterine site on blood loss during myomectomy : A prospective randomized study. Fertility and sterility, 60 ( 6 ), 956 – 962 .Glasser, M. H. ( 2005 ). Minilaparotomy myomectomy : A minimally invasive alternative for the large fibroid uterus. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 12 ( 3 ), 275 – 283, https://doi.org/10.1016/j.jmig.2005.03.009Goldfarb, H. A. ( 2008 ). Myolysis Revisited. JSLS : Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons, 12 ( 4 ), 426 – 430 .Gould, M. K., Garcia, D. A., Wren, S. M., Karanicolas, P., J., Arcelus, J. I., Heit, J. A., và Samama, C. M. ( 2012 ). Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients : Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9 th ed : American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest, 141 ( 2 Suppl ), e227S-e277S. https://doi.org/10.1378/chest.11-2297Gurusamy, K. S., Vaughan, J., Fraser, I. S., Best, L M., và Richards, T. ( năm nay ). Medical Therapies for Uterine Fibroidsâ “ A Systematic Review and Network Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials. PLoS One, 11 ( 2 ), e0149631. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0149631Milton, S. H., Chelmow, D., Talavera, F., Rivlin, M. E. ( 2019 ). Gynecologic Myomectomy : Background, History of the Procedure, Problem. Retrieved from https://emedicine.medscape.com/article/267677-overviewHeavy menstrual bleeding : Assessment and management | Guidance | NICE. ( n. d. ). Retrieved August 2, 2019, from https://www.nice.org.uk/guidance/ng88Hilditch, W. G., Asbury. A J., Jack, E., và McGrane, S. ( 2003 ). Validation of a pre-anaesthetic screening questionnaire. Anaesthesia, 58 ( 9 ), 874 – 877. https://doi.org/10.1046/j.l365-2044.2003.03335.xHindley, J., Gedroyc, W. M., Regan, L., Stewart, E., Tempany, C., Hynnen, K., … Jolesz, F. ( 2004 ). MRI Guidance of Focused Ultrasound Therapy of Uterine Fibroids : Early Results. American Journal of Roentgenology, 183 ( 6 ), 1713 – 1719. https://doi.org/10.2214/ajr.l83.6.0l831713Hodge, J. C., và Morton, C. C. ( 2007 ). Genetic heterogeneity among uterine leiomyomata : Insights into malignant progression, Human Molecular Genetics, 16 ( R1 ), R7-R13. https://doi.org/10.1093/hmg/ddm043Islam, M. S., Protic, O., Giannubilo, S. R., Toti, P., Tranquilli, A. L., Petraglia, F., … Ciarmela, P. ( 2013 ). Uterine leiomyoma : Available medical treatments and new possible therapeutic options. J Clin Endocrinol Metab, 98 ( 3 ), 921 – 934. https://doi.org/10.1210/jc.2012-3237Kawakam, S., Togashi, K., Konishi, I., Kimura, I., Fukuoka, M., Mori, T., và Konishi, J. ( 1994 ). Red Degeneration of Uterine Leiomyoma. Journal of Computer Assisted Tomography, 18 ( 6 ), 925 – 928. https://doi.org/10.1097/00004728-199411000-00014Khan, A. T., Shehmar, M., và Gupta, J. K. ( năm trước ). Uterine fibroids : Current perspectives. Int J Womens Health, 6, 95-114. https://doi.org/10.2147/IJWH.S51083Kido, A., Ascher, S. M., Hahn, W., Kishimoto, K., Kashitani, N., Jha, R. C., … Spies, J. B. ( năm trước ). 3 T MRI uterine peristalsis : Comparison of symptomatic fibroid patients versus controls. Clinical Radiology, 69 ( 5 ), 468 – 472. https://doi.org/10-1016/j.crad-2013.12.002Kiley, J., và Hammond, C. ( 2007 ). Combined oral contraceptives : A comprehensive review. Clin Obstet Gynecol, 50 ( 4 ), 868 – 877. https://doi.org/10.1097/GRF.0b013e318159c06aKitaya, K., và Yasuo, T. ( 2010 ). Leukocyte density and composition in human cycling endometrium with uterine fibroids. Human Immunology, 71 ( 2 ), 158 – 163. https://doi.org/10.1016/j.humimm.2009.11.014Klatsky, P. C., Tran, N. D., Caughey, A. B., và Fujimoto, V. Y. ( 2008 ). Fibroids and reproductive outcomes : A systematic literature review from conception to delivery. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 198 ( 4 ), 357 – 366. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2007.12.039Kolankaya, A., và Arici, A. ( 2006 ). Myomas and Assisted Reproductive Technologies : When and How to Act ? Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, 33 ( 1 ), 145 – 152. https://doi.org/10.1016/j.ogc.2005.12.008Kongnyuy, E. J., và Wiysonge, C. S. ( 2011 ). Interventions to reduce haemorrhage during myomectomy for fibroids. The Cochrane Database of Systematic Reviews, ( 11 ), CD005355. https://doi.org/10.1002/14651858.CD005355.pub4Kovac, S. R., Barhan, S., Lister, M., Tucker, L., Bishop, M., và Das, A. ( 2002 ). Guidelines for the selection of the route of hysterectomy : Application in a resident clinic population. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 187 ( 6 ) 1521 – 1527. https://doi.org/10.1067/mob.2002.129165Lai, J., Caughey, A. B., Qidwai, G. I., và Jacoby, A. F. ( 2012 ). Neonatal outcomes in women with sonographically identified uterine leiomyomata. The Journal of Maternal-Fetal và Neonatal Medicine : The Official Journal of the European Association of Perinatal Medicine, the Federation of Asia and Oceania Perinatal Societies, the International Society of Perinatal Obstetricians, 25 ( 6 ), 710 – 713. https://doi.org/10.3109/14767058.2011.572205Laughlin. S. K., Baird, D. D., Savitz, D. A., Herring, A. H., và Hartmann, K. E. ( 2009 ) Prevalence of Uterine Leiomyomas in the First Trimester of Pregnancy. Obstetrics và Gynecology, 113 ( 3 ), 630 – 635. https://doi.org/10-1097/aog.0b013e318197bbafLaughlin, S. K., Hartmann, K., và Baird, D. D. ( 2011 ). Postpartum factors and natural fibroid regression. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 204 ( 6 ), 496. e1-6. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2011.02.018Laughlin, S. K., Herring, A. H., Savitz, D. A., Olshan, A. F., Fielding, J. R., Hartmann, K. E., và Baird, D. D. ( 2010 ). Pregnancy-related fibroid reduction. Fertility and Sterility, 94 ( 6 ), 2421 – 2423. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2010.03.035Laughlin, S. K., và Stewart, E. A. ( 2011 ). Uterine leiomyomas : Individualizing the approach to a heterogeneous condition, Obstetrics and Gynecology, 117 ( 2 Pt 1 ), 396 – 403. https://doi.org/10.1097/AOG.0b013e31820780e3LeBlang, S. D., Hoctor, K., và Steinberg, F. L. ( 2010 ). Leiomyoma Shrinkage After MRI-Guided Focused Ultrasound Treatment : Report of 80 Patients. American Journal of Roentgenology, 194 ( 1 ), 274 – 280. https://doi.org/l0.2214/ajr.09.2842Lee, H. J., Norwitz, E. R., và Shaw, J. ( 2010 ). Contemporary Management of Fibroids in Pregnancy Reviews in Obstetrics and Gynecology, 3 ( 1 ), 20-27 .Lefebvre, G., Vilos, G., Allaire, C., Jeffrey, J., Arneja, J., Birch, C., … Clinical Practice Gynaecology Committee, Society for Obstetricians and Gynaecologists of Canada. ( 2003 ). The management of uterine leiomyomas. Journal of obstetrics and Gynaecology Canada : JOGC = Journal d’obstetrique et Gynecologie Du Canada : JOGC, 25 ( 5 ), 396 – 418 ; quiz 419 – 422 .Lethaby, A., Vollenhoven, B., và Sowter, M. ( 2000 ). Pre-operative GnRH analogue therapy before hysterectomy or myomectomy for uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev, ( 2 ), CD000547 https://doi.org/10.1002/14651858.CD000547Letterie, G. S., Coddington, C. C., Winkel, C. A., Shawker, T. H., Loriaux, D. L., và Collins, R. L. ( 1989 ). Efficacy of a gonadotropin-releasing hormone agonist in the treatment of uterine leiomyomata : Long-term follow-up. Fertil Steril, 51 ( 6 ), 951 – 956. ( 2498132 ) .Lev-Toaff, A. S., Coleman, B. G., Arger, P. H., Mintz, M. C., Arenson, R. L., và Toaff, M. E. ( 1987 ). Leiomyomas in pregnancy. Sonographic study. Radiology, 164 ( 2 ), 375 – 380. https://doi.org/10.1148/radiology.164.2.3299488Levy, G., Dehaene, A., Laurent, N., Lernout, M., Collinet, P., Lucot, J. – P., … Poncelet, E. ( 2013 ). An update on adenomyosis. Diagnostic and Interventional Imaging, 94 ( 1 ), 3-25. https://doi.org/10.1016/j.diii.2012.10.012Li, T. C., Mortimer, R., và Cooke, I. D. ( 1999 ). Myomectomy : A retrospective study to examine reproductive performance before and after surgery. Human Reproduction ( Oxford, England ), 14 ( 7 ), 1735 – 1740. https://doi.org/10.1093/humrep/14.7.1735Linden, B. ( 2012 ). NICE guidance on off-pump coronary artery bypass graftingNational Institute for Health and Clinical Excellence ( 2011 a ) Off Pump Coronary Artery Bypass Grafting, ( Interventional Procedures Guidance 377 ]. Www. nice. Org. uk / guidance / IPG377 ( accessed 16 December 2011 ). British Journal of Cardiac Nursing, 7 ( 1 ), 8-9. https://doi.org/10.l2968/bjca.2012.7.1.8Ludovisi, M., Moro, F., Pasciuto, T., Di Noi, S., Giunchi, S., Savelli. L., … Testa, A. C. ( 2019 ), Imaging of gynecological disease : Clinical and ultrasound characteristics of uterine sarcomas. Ultrasound in Obstetrics và Gynecology : The official Journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. https://doi.org/10.1002/uog.20270Lumbiganon, P., Rugpao, S., Phandhu-fung, S., Laopaiboon, M., Vudhikamraksa, N., và Werawatakul, Y. ( 1996 ). Protective effect of depot-medroxyprogesterone acetate on surgically treated uterine leiomyomas : A multicentre case-control study. BJOG : An International Journal of obstetrics and Gynaecology, 103 ( 9 ), 909 – 914. https://doi.org/10.1111/j.l471-0528.1996. tb09911. xLumsden, M. A., và Wallace, E. M. ( 1998 ). 2 Clinical presentation of uterine fibroids. Baillière’s Clinical Obstetrics and Gynaecology, 12 ( 2 ), 177 – 195. https://doi.org/10.1016/s0950-3552(98)80060-6Lurie, S., Plper, I., Woliovitch, I., và Glezerman, M. ( 2005 ). Age-related prevalence of sonographicaly confirmed uterine myomas. Journal of Obstetrics and Gynaecology, 25 ( 1 ), 42-44. https://doi.org/10.1080/01443610400024583Luyckx, M., Squifflet, J. – L., Jadoul, P., Votino, R., Dolmans, M. – M., và Donnez, J. ( năm trước ). First series of 18 pregnancies after ulipristal acetate treatment for uterine fibroids. Fertility and sterility, 102 ( 5 ), 1404 – 1409. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2014.07.1253Machupalli, S., Norkus, E. P., Mukherjee, T, K., và Reilly, K. D. ( 2013 ). Abdominal Myomectomy Increases Fertility Outcome. Gynecology và Obstetrics 3 ( 2 ), 1-4. doi : 10.4172 / 2161 – 0932.1000144Maruo, T., Laoag-Fernandez, J. B., Pakarinen, P., Murakoshi, H., Spitz, I. M., và Johansson, E. ( 2001 ). Effects of the levonorgestrel-releasing Intrauterine system on proliferation and apoptosis in the endometrium. Hum Reprod, 16 ( 10 ), 2103 – 2108. https://doi.org/10.1093/humrep/16.10.2103Mas, A., Tarazona, M., Dasi Carrasco, J., Estate, G., Cristóbal, I., và Monleón, J. ( 2017 ). Updated approaches for management of uterine fibroids. International Journal of Women’s Health, 9, 607 – 617. https://doi.org/10.2147/IJWH.S138982Matsutaki, S., Canis, M., Darcha, C., Pouly, J. – L., và Mage, G. ( 2009 ). HOXA-10 expression in the mid-secretory endometrium of infertile patients with either endometriosis, uterine fibromas or unexplained infertility. Human Reproduction, 24 ( 12 ), 3180 – 3187. https://doi.org/10.1093/humrep/dep306Mehine, M., Kaasinen, E., Mãkinen, N., Katainen, R., Kãmpjãrvi, K., Pitkãnen, E., … Aaltonen, L. A. ( 2013 ). Characterization of Uterine Leiomyomas by Whole-Genome Sequencing. New England Journal of Medicine, 369 ( 1 ), 43-53. https://doi.org/10.1056/nejmoa1302736Memtsa, M., và Homer, H. ( 2012 ). Complications Associated with Uterine Artery Embolisation for Fibroids, Obstetrics and Gynecology International, 2012, 1/5. https://doi.org/10.1155/2012/290542Miura, S., Khan, K. N., Kitajima, M., Hiraki, K., Moriyama, S., Masuzaki, H., … Ishimaru, T. ( 2006 ). Differential infiltration of macrophages and prostaglandin production by different uterine leiomyomas. Human Reproduction, 21 ( 10 ), 2545 – 2554, https://doi.org/10.l093/humrep/del205Mollica, G., Pittini, L., Minganti, E., Perri, G., và Pansini, F. ( 1996 ). Elective uterine myomectomy in pregnant women. Clinical and Experimental Obstetrics và Gynecology, 23 ( 3 ), 168 – 172 .Moore, A. R., Rogers, F. M., Dietrick, D., và Smith, S. ( 2008 ). Extrapulmonary Tuberculosis in Pregnancy Masquerading as a Degenerating Leiomyoma. Obstetrics và Gynecology, 111 ( 2, Part 2 ), 550 – 552. https://doi.org/10.1097/0l.aog.0000285482.21168.a7Moorman, P. G., Myers, E. R., Schildkraut, J. M., Iversen, E, S., Wang, F., và Warren, N. ( 2011 ). Effect of Hysterectomy With Ovarian Preservation on Ovarian Function. Obstetrics and Gynecology, 118 ( 6 ), 1271 – 1279. https://doi.org/10.1097/AOG.0b013e318236fdl2Munro, M. G., Critchley, H. O. D., Broder, M. S., và Fraser, I. S. ( 2011 ), FIGO classification system ( PALM-COEIN ) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. International Journal of Gynecology và Obstetrics, 113 ( 1 ), 3-13. https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2010.11.011Munro, M. G., Critchley, H. O. D., và Fraser, I. S. ( 2011 ). The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years. Fertility and Sterility, 95 ( 7 ), 2204 – 2208. e3. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2011.03.079Muram, D., Gillieson, M., và Walters, J. H. ( 1980 ). Myomas of the uterus in pregnancy : Ultrasonographic follow-up. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 138 ( 1 ), 16-19. https://dol.org/10.1016/0002-9378(80)90005-8Murase, E., Siegelman. E. S., Outwater, E. K., Perez-Jaffe, L. A., và Tureck, R. W. ( 1999 ). Uterine Leiomyomas : Histopathologic Features, MR Imaging Findings, Differential Diagnosis, and Treatment. RadioGraphics, 19 ( 5 ), 1179 – 1197. https://doi.org/10.1148/radiographics.19.5.g99se131179Myers, E. R., Barber, M. D., Gustilo-Ashby, T., Couchman, G., Matchar, D. B., và McCrory, D. C. ( 2002 ). Management of uterine leiomyomata : What do we really know ? Obstetrics and Gynecology, 100 ( 1 ), 8-17 .Neiger, R., Sonek, J. D., Croom, C. S., và Ventolini, G. ( 2006 ). Pregnancy-related changes in the size of uterine leiomyomas. The Journal of Reproductive Medicine, 51 ( 9 ), 671 – 674 .Odejinmi, F., Oliver, R., và Mallick, R. ( 2017 ). Is ulipristal acetate the new drug of choice for the medical management of uterine fibroids ? Res ipsa loquitur ? Women’s Health ( London, England ), 13 ( 3 ), 98-105. https://doi.org/10.1177/1745505717740218Oliveira, F. G., Abdelmassih, V. G., Diamond, M. P., Dozortsev, D., Melo, N. R., và Abdelmassih, R. ( 2004 ). Impact of subserosal and intramural uterine fibroids that do not distort the endometrial cavity on the outcome of in vitro fertilizalion-intracytoplasmic sperm injection. Fertility and sterility, 81 ( 3 ), 582 – 587. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2003.08.034O’Neill, F., Carter, E., Pink, N., và Smith, I. ( năm nay ). Routine preoperative tests for elective surgery : Summary of updated NICE guidance. BMJ, i3292. https://doi.org/10-1136/bmj.i3292Palomba, S., Affinito, P., Di Carlo, C., Bifulco, G., và Nappi, C. ( 1999 ). Long-term administration of tibolone plus gonadotropin-releasing hormone agonist for the treatment of uterine leiomyomas : Effectiveness and effects on vasomotor symptoms, bone mass, and lipid profiles. Fertil Steril, 72 ( 5 ), 889 – 895. ( 10560995 ) .Palomba, S., Orio, F., Jr., Morelli, M., Russo, T., Pellicano, M., Nappi, C., … Zullo, F. ( 2002 ). Raloxifene administration in women treated with gonadotropin-releasing hormone agonist for uterine leiomyomas : Effects on bone metabolism. J Clin Endocrinol Metab, 87 ( 10 ), 4476 – 4481. https://doi.org/10.1210/jc.2O02-020780Parker, W. H. ( 2007 ). Etiology, symptomatology, and diagnosis of uterine myomas. Fertility and Sterility, 87 ( 4 ), 725 – 736. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2007.01.093Pavone, D., Clemenza, S., Sorbi, F., Fambrini, M., và Petraglia, F. ( 2018 ). Epidemiology and Risk Factors of Uterine Fibroids. Best Practice và Research Clinical Obstetrics và Gynaecology, 46, 3-11. https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2017.09.004Payson, M., Leppert, P., và Segars, J. ( 2006 ). Epidemiology of myomas. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, 33 ( 1 ), 1-11. https://doi.org/10.1016/j.ogc.2005.12.004Peitsidis, P., và Koukoulomati, A. ( năm trước ). Tranexamic acid for the management of uterine fibroid tumors : A systematic review of the current evidence. World J Clin Cases, 2 ( 12 ), 893 – 898. https://doi.org/10.12998/wjcc.v2.i12.893Pellegrini, J. E., Toledo, P., Soper, D. E., Bradford, W. C., Cruz, D. A., Levy, B. S., St và Lemieux, L. A. ( 2017 ). Consensus Bundle on Prevention of Surgical Site Infections After Major Gynecologic Surgery. Obstetrics và Gynecology, 129 ( 1 ), 50-61. https://doi.org/10.1097/aog.000000000000175lPérez-López, F. R., Ornat, L., Ceausu, I., Depypere, H., Erel, C.T., Lambrinoudaki, I., … EMAS. ( năm trước ). EMAS position statement : Management of uterine fibroids. Maturitas, 79 ( 1 ), 106 – 116. https://doi.org/10.1016/j.maturitas.20l4.06.002Philippines Society for reproductive medicine. Clinical Practice Guideline for Uterine Leiomyomas. ( 2017 ). Piecak, K., và Milart, P. ( 2017 ). Hysteroscopic myomectomy. Menopausal Review, 16 ( 4 ), 126 – 128. https://doi.org/10.5114/pm.2017.72757Podasca, C., Banciu, S., Moga, M. A., Mironescu, A., Dracea, L. L., Ples, L., và Barabas, B. ( năm nay ). Preoperative diagnosis of adenomyosis, leiomyoma and intricate situations. https://doi.org/10.18643/gieu.2016.126Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine ( 2017 ). Combined hormonal contraception and the risk of venous thromboembolism : A guideline. Fertility and Sterility, 107 ( 1 ), 43-51. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2016.09.027Pritts, E. A., Parker, W. H., và Olive, D. L. ( 2009 ). Fibroids and infertility : An updated systematic review of the evidence. Fertility and Sterility, 91 ( 4 ), 1215 – 1223. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2008.01.051Puri, K., Famuyide, A. O., Erwin, P. J., Stewart, E. A., và Laughlin-Tommaso, S. K. ( năm trước ). Submucosal fibroids and the relation to heavy menstrual bleeding and anemia. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 210 ( 1 ), 38. e1-38. e7. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2013.09.038Qidwai, G. I., Caughey, A. B., và Jacoby, A. F. ( 2006 ). Obstetric outcomes in women with sonographically identified uterine leiomyomata. Obstetrics and Gynecology, 107 ( 2 Pt 1 ), 376 – 382. https://doi.org/10.1097/01.AOG.0000196806.25897.7cQiu, J., Cheng, J., Wang, Q., và Hua, J. ( năm trước ). Levonorgestrel-releasing intrauterine system versus medical therapy for menorrhagia : A systematic review and meta-analysis. Med Sci Monit, 20, 1700 – 1713. https://doi.org/10.12659/MSM.892126Rackow, B. W., và Taylor, H. S. ( 2010 ). Submucosal uterine leiomyomas have a global effect on molecular determinants of endometrial receptivity. Fertility and Sterility, 93 ( 6 ), 2027 – 2034. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2008.03.029Ren, X. – L., Zhou, X. – D., Zhang, J., He, G. – B., Han, Z. – H., Zheng, M. – J., … Wang, L. ( 2007 ). Extracorporeal Ablation of Uterine Fibroids With High-Intensity Focused Ultrasound. Journal of Ultrasound in Medicine, 26 ( 2 ), 201 – 212. https://doi.org/10.7863/jum.2007.26.2.201Rice, J. P., Kay, H. H., và Mahony, B. S. ( 1989 ). The clinical significance of uterine leiomyomas in pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 160 ( 5 Pt 1 ), 1212 – 1216. https://doi.org/10.1016/0002-9378(89)90194-4Richards, P. ( 1998 ). The ultrastructure of fibromyomatous myometrium and its relationship to infertility. Human Reproduction Update, 4 ( 5 ), 520 – 525. https://doi.org/10.l093/humupd/4.5.520Robboy, S. J., Bentley, R. C., Butnor, K., và Anderson, M. C. ( 2000 ). Pathology and Pathophysiology of Uterine Smooth-Muscle Tumors. Environmental Health Perspectives, 108 ( s5 ), 779 – 784. https://doi.org/10.1289/ehp.00108s5779Rosati, P., Exacoustòs, C., và Mancuso, S. ( 1992 ). Longitudinal evaluation of uterine myoma growth during pregnancy. A sonographic study. Journal of Ultrasound in Medicine : Official Journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine, 11 ( 10 ), 511 – 515 .Ross, R. K., Pike, M. C., Vessey, M. P., Bull, D., Yeates, D., và Casagrande, J. T. ( 1986 ). Risk factors for uterine fibroids : Reduced risk associated with oral contraceptives. Br Med J ( Clin Res Ed ), 293 ( 6543 ), 359 – 362. https://doi.org/10.1136/bmj.293.6543.359Roy, K. K., Metta, S., Kansal, Y., Kumar, S., Singhal, và Vanamail, P. ( 2017 ). A Prospective Randomized Study Comparing Unipolar Versus Bipolar Hysteroscopic Myomectomy in infertile Women. Journal of Human Reproductive Sciences, 10 ( 3 ), 185 – 193. https://doi.org/10.4103/jhrs.JHRS_134_16Ryan, G. L., Syrop, C. H., và Van Voorhis, B. J. ( 2005 ). Role, Epidemiology, and Natural History of Benign Uterine Mass Lesions. Clinical Obstetrics and Gynecology, 48 ( 2 ), 312 – 324. https://doi.org/10.1097/01.grf.0000159538.27221.8cSciarra J, Dilts PV Jr. ( 1986 ). Gynecology and obstetrics. Philadelphia : PA : JB Lippincott .Selo-Ojeme, D., Lawal, O., Shah, J., Mandal, R., Pathak, S., Selo-Ojeme, U., và Samuel, D. ( 2008 ). The incidence of uterine leiomyoma and other pelvic ultrasonographic findings in 2,034 consecutive women in a north London hospital. Journal of Obstetrics and Gynaecology, 28 ( 4 ), 421 – 423. https://doi.org/10.1080/01443610802l49863Shavell, V. I., Thakur, M., Sawant, A., Kruger, M. L., Jones, T. B., Singh, M., … Diamond, M. P. ( 2012 ). Adverse obstetric outcomes associated with sonographically identified large uterine fibroids. Fertility and Sterility, 97 ( 1 ), 107 – 110. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2011.10.009Shen, Q., Hua, Y., Jiang, W., Zhang, W., Chen, M., và Zhu, X. ( 2013 ). Effects of mifepristone on uterine leiomyoma in premenopausal women : A meta-analysis. Fertil Steril, 100 ( 6 ), 1722 – 6 e1-10. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2013.08.039Shen, Y., Xu, Q., Xu, J., Ren, M. L., và Cai, Y. L. ( 2013 ). Environmental exposure and risk of uterine leiomyoma : An epidemiologic survey. European Review for Medical and Pharmacological Sciences, 17 ( 23 ), 3249 – 3256 ,Singh, S. S., và Belland, L. ( năm ngoái ). Contemporary management of uterine fibroids : Focus on emerging medical treatments. Curr Med Res Opin, 31 ( 1 ), 1-12, https://doi.org/10.1185/03007995.2014.982246Smeets, A. J., Nijenhuis, R. J., van Rooij, W. J., Weimar, E. A. M., Boekkooi, P. F., Lampmann, L. E. H., … Lohle, P. N. M. ( 2010 ). Uterine Artery Embolization in Patients with a Large Fibroid Burden : Long-Term Clinical and MR Follow-Up. CardioVascular and Interventional Radiology, 33 ( 5 ), 943 – 948. https://doi.org/10.1007/s00270-009-9793-2Stephenson, J. ( năm trước ). FDA Warns Against Procedure Used in Removing Fibroids. JAMA, 311 ( 19 ), 1956. https://doi.org/10.1001/jama. 2014.5182Stewart, E. A. ( năm ngoái ). Uterine Fibroids. New England Journal of Medicine, 372 ( 17 ), 1646 – 1655. https://doi.org/10.1056/nejmcp1411029Stewart, E., Cookson, C., Gandolfo, R., và Schulze-Rath, R. ( 2017 ). Epidemiology of uterine fibroids : A systematic review. BJOG : An International Journal of Obstetrics và Gynaecology, 124 ( 10 ), 1501 – 1512. https://doi.org/10-1111/1471-0528.14640Stout, M. J., Odibo, A. O., Graseck, A. S., Macones, G. A., Crane, J. P., và Cahill, A. G. ( 2010 ). Leiomyomas at routine second-trimester ultrasound examination and adverse obstetric outcomes. Obstetrics and Gynecology, 116 ( 5 ), 1056 – 1063. https://doi.org/10.1097/AOG.0b013e3181f7496dStrobelt, N., Ghidini, A., Cavallone, M., Pensabene, I., Ceruti, P., và Vergani, P. ( 1994 ). Natural history of uterine leiomyomas in pregnancy. Journal of Ultrasound in Medicine : Official Journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine, 13 ( 5 ), 399 – 401 .Styer, A. K., và Rueda, B. R. ( năm nay ). The Epidemiology and Genetics of Uterine Leiomyoma. Best Practice và Research Clinical Obstetrics và Gynaecology, 34, 3-12. https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2015.11.018Sunkara, S. K., Khairy, M., El-Toukhy, T., Khalaf, Y., và Coomarasamy, A. ( 2009 ). The effect of intramural fibroids without uterine cavity involvement on the outcome of IVF treatment : A systematic review and meta-analysis. Human Reproduction, 25 ( 2 ), 418 – 429. https://doi.org/10.1093/humrep/dep396Takeda, T., Sakata, M., Isobe, A., Miyake, A., Nishimoto, F., Ota, Y., … Kimura, T. ( 2008 ). Relationship between Metabolic Syndrome and Uterine Leiomyomas : A Case-Control Study. Gynecologic and Obstetric Investigation, 66 ( 1 ), 14-17. https://doi.org/10.1159/000114250Talaulikar, V. S., và Manyonda, I. ( năm trước ). Ulipristal acetate for use in moderate to severe symptoms of uterine fibroids. Womens Health ( Lond ), 10 ( 6 ), 565 – 570. https://doi.org/10.2217/whe.14.60Talaulikar, V. S., và Manyonda, I. T. ( 2012 ). Ulipristal acetate : A novel option for the medical management of symptomatic uterine fibroids. Adv Ther, 29 ( 8 ), 655 – 663. https://doi.org/10.1007/sl2325-012-0042-8Tanaka, H., Umekawa, T., Kikukawa, T., Nakamura, M., và Toyoda, N. ( 2002 ). Venous thromboembolic diseases associated with uterine myomas diagnosed before hysterectomy : A report of two cases. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research, 28 ( 6 ), 300 – 303. https://doi.org/10.1046/j.1341-8076.2002.00059.xTelner, D. E., và Jakubovicz, D. ( 2007 ). Approach to diagnosis and management of abnormal uterine bleeding. Can Fam Physician, 53 ( 1 ), 58-64. ( 17872610 ) .Tempany, C. M. C., Stewart, E. A., McDannold, N., Quads, B. J., Jolesz, F. A., và Hynynen, K. ( 2003 ). MR Imaging-guided Focused Ultrasound Surgery of Uterine Leiomyomas : A Feasibility Study. Radiology, 226 ( 3 ), 897 – 905. https://doi.org/10.1148/radiol.2271020395Templeman, C., Marshall, S. F., Clarke, C. A., DeLellis Henderson, K., Largent, J., Neuhausen, S., … Bernstein, L. ( 2009 ). Risk factors for surgically removed fibroids In a large cohort of teachers. Fertility and Sterility, 92 ( 4 ), 1436 – 1446. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2008.08.074Terry, K. L., De Vivo, I., Hankinson, S. E., và Missmer, S. A. ( 2010 ). Reproductive characteristic and risk of uterine leiomyomata. Fertility and Sterility, 94 ( 7 ), 2703 – 2707. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2010.04.065The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Time-outs and their role in improving safety and quality in surgery. ( 2017, June 1 ). Retrieved August 4, 2019, from The Bulletin website : http://bulletin.facs.org/2017/06/time-outs-and-their-role-in-improving-safety-and-quality-in-surgery/The REST Investigators. Uterine-Artery Embolization versus Surgery for Symptomatic Uterine Fibroids. ( 2007 ). New England Journal of Medicine, 356 ( 4 ), 360 – 370. https://doi.org/10.1056/nejmoa062003Tocci, A., Greco, E., và Ubaldi, F. M. ( 2008 ). Adenomyosis and ‘ endometrial – subendometrial myometrium unit disruption disease ’ are two different entities. Reproductive BioMedicine Online, 17 ( 2 ), 281 – 291. https://doi.org/l0.1016/s1472-6483(10)60207-6Topsoee, M. F., Bergholt, T., Ravn, P., Schouenborg, L., Moeller, C., Ottesen, B., và Settnes, A. ( năm nay ). Anti-hemorrhagic effect of prophylactic tranexamic acid in benign hysterectomy-a double-blinded randomized placebo-controlled trial. American Journal of Obstetrics và Gynecology, 215 ( 1 ), 72. e1-72. e8. doi : 10.1016 / j.ajog. 2016.01.184Tristan, M., Orozco, L. J., Steed, A., Ramirez-Morera, A., và Stone, P. ( 2012 ). Mifepristone for uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev, ( 8 ), CD007687. https://doi.org/10.1002/14651858.CD007687.pub2Valle, R. F., và Sciarra, J. J. ( 1988 ). Intrauterine adhesions : Hysteroscopic diagnosis, classification, treatment, and reproductive outcome. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 158 ( 6 ), 1459 – 1470. https://doi.org/10.1016/0002-9373(88)90382-1Van den Bosch, T., de Bruijn, A. M., de Leeuw, R. A., Dueholm, M., Exacoustos, C, Valentin, L., … Huirne, J. A. F. ( 2019 ). Sonographic classification and reporting system for diagnosing adenomyosis. Ultrasound in Obstetrics và Gynecology, 53 ( 5 ), 576 – 582. bttps : / / doi.org/10.1002/uog.l9096Vilos, G. A., Allaire, C., Laberge, P. Y., Leyland, N., và Special, C. ( năm ngoái ). The management of uterine leiomyomas. J Obstet Gynaecol Can, 37 ( 2 ), 157 – 178. https / / doi.org/l0.1016/S1701-2163(15)30338-8Wamsteker, K., Emanuel, M. H., và de Kruif, J. H, ( 1993 ). Transcervical hysteroscopic resection of submucous fibroids for abnormal uterine bleeding : Results regarding the degree of intramural extension. Obstetrics and Gynecology, 82 ( 5 ), 736 – 740 .Wang, W., Wang, Y., Wang, T., Wang, J., Wang, L., và Tang, J. ( 2012 ). Safety and efficacy of US-guided high-intensity focused ultrasound for treatment of submucosal fibroids. European Radiology, 22 ( 11 ), 2553 – 2558. https://doi.org/10.1007/s00330-012-2517-zWegienka, G., Baird, D. D., Hertz-Picciotto, Harlow, S. D., Steege, J. F., Hill, M. C. ( … Hartmann, K. E. ( 2003 ). Self-Reported Heavy Bleeding Associated With Uterine Leiomyomata. Obstetrics và Gynecology, 101 ( 3 ), 431 – 437. https://doi.org/10.1097/00006250-200303000-00005Wellington, K., và Wagstaff, A. J. ( 2003 ). Tranexamic acid : A review of its use in the management of menorrhagia. Drugs, 63 ( 13 ), 1417 – 1433. https://doi.org/10.2155/00003495-200363130-00008Winer-Muram, H. T., Muram, D., Gillieson, M. S., Ivey, B. J., và Muggah, H. F. ( 19S3 ). Uterine myomas in pregnancy. Canadian Medical Association Journal, 128 ( 8 ), 949 – 950 .Wise, L. A. ( 2004 ). Reproductive Factors, Hormonal Contraception, and Risk of uterine Leiomyomata in African-American Women ; A Prospective study. American Journal of Epidemiology, 159 ( 2 ), 113 – 123. https://doi.org/10.1093/aje/kwh0l6Wise, L. A., và Laughlin-Tommaso, S. K. ( năm nay ). Epidemiology of Uterine Fibroids. Clinical Obstetrics and Gynecology, 59 ( 1 ), 2 – 24. https://doi.org/10.1097/grf.0000000000000164Wong, M., De Wilde, R. L., và Isaacson, K. ( 2018 ). Reducing the spread of occult uterine sarcoma at the time of minimally invasive gynecologic surgery. Archives of Gynecology and Obstetrics, 297 ( 2 ), 285 – 293. https://doi.org/10.1007/s00404-017-4575-6Worthen, N. J., và Gonzalez, F. ( 1984 ), Septate uterus ; Sonographic diagnosis and obstetric complications. Obstetrics and Gynecology, 64 ( 3 Suppl ), 34S-3 SS .Yanai, H., Wani, Y., Notohara, K., Takada, S., và Yoshino, T. ( 2010 ). Uterine leiomyosarcoma arising in leiomyoma : Clinicopathological study of four cases and literature review. Pathology International, 60 ( 7 ), 506 – 509. https://doi.org/10.1111/j.1440-1827.2010.02549.xYoshino, O., Nishii, O., Osuga, Y., Asada, H., Okuda, S., Orisaka, M., … Hayashi, T. ( 2012 ). Myomectomy Decreases Abnormal Uterine Peristalsis and Increases Pregnancy Rate. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 19 ( 1 ), 63-67. https://doi.org/10.1016/j.jmig.2011.09.010Zhang, L., Chen, W. – Z., Liu, Y. – J., Hu, X., Zhou, K., Chen, L., … Wang, Z. – B. ( 2010 ). Feasibility of magnetic resonance imaging-guided high intensity focused ultrasound therapy for ablating uterine fibroids in patients with bowel lies anterior to uterus. European Journal of Radiology, 73 ( 2 ), 396 – 403. https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2008.11.002Zhao, F., Jiao, Y., Guo, Z., Hou, R., và Wang, M. ( 2011 ). Evaluation of loop ligation of larger myoma pseudocapsule combined with vasopressin on laparoscopic myomectomy. Fertility and sterility, 95 ( 2 ), 762 – 766. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2010.08.059

BAN THƯ KÝ BIÊN SOẠN

BS CKII. Bùi Đỗ HiếuBS CKI. Vương Tú NhưBSCKII. Hồ Cao CườngBS CKI. Châu Ngọc MinhBS CKI. Bùi Quang TrungBS CKI. Lê Văn KhánhThS. BS. Hê Thanh Nhã YếnBS CKI. Triệu Thị Thanh TuyềnBS CKI. Lê Tiểu MyBS CKI. Vũ Nhật KhangBS. Hồ Ngọc Anh VũBS. Nguyễn Minh NhậtBS. Lê Văn Thành

BAN THƯ KÝ HÀNH CHÁNH

Nguyễn Thạch Thảo NguyênVũ Thị Hà

Trần Hữu Yến Ngọc

Source: https://laodongdongnai.vn
Category: Chia Sẻ Kiến Thức