Tải mẫu biên bản giám định pháp y tâm thần
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Tải mẫu biên bản giám định pháp y tâm thần : THÔNG TIN CHUNG Quyết định trưng cầu giám định số … … … … … ngày … .. tháng … năm 20 …. của cơ quan
TẢI MẪU BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH PHÁP Y TÂM THẦN
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TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số : / BBGĐTC | … … … … .., ngày … … tháng … …. năm … … . |
BIÊN BẢN
GIÁM ĐỊNH PHÁP Y TÂM THẦN
(Dùng cho giám định theo trưng cầu)
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THÔNG TIN CHUNG
– Quyết định trưng cầu giám định số … … … … … ngày … .. tháng … năm 20 …. của cơ quan … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
Người ký ( họ tên, chức vụ ) : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
– Họ và tên đối tượng người tiêu dùng giám định : … … … … … … … … … Giới : … … … … … … … … … … …
– Địa chỉ thường trú : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
– Đối tượng là : ( 1 ) … … … … … … … … .. Trong : ( 2 ) … … … … … … … … … … … … … … … ..
– Nội dung trưng cầu giám định : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
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– Thời gian đảm nhiệm đối tượng người tiêu dùng giám định : … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
– Hình thức giám định : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
– Quyết định phân công người tham gia giám định số … …. ngày …. tháng … .. năm …
của tổ chức triển khai thực thi giám định : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
– Địa điểm thực thi giám định : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
– Thời gian thực thi giám định : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
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GIÁM ĐỊNH VIÊN THAM GIA GIÁM ĐỊNH (3)
( Nêu rõ họ tên, học hàm, học vị, chức vụ, đơn vị chức năng công tác làm việc, vai trò tham gia giám định
của từng giám định viên ) :
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III. SƠ LƯỢC LÝ LỊCH ĐỐI TƯỢNG GIÁM ĐỊNH
Họ tên : … … … … … … … … … … … … … … … … … …. Năm sinh : … … … … … .. Giới : … … .
Quê quán : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
Nơi thường trú : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
Nghề nghiệp : … … … … … … … … … … … Trình độ học vấn : … … … … … … … … … … … … ..
Dân tộc : … … … … … … … … … … … Quốc tịch : … … … … … … Tôn giáo : … … … … … … … .
Tình trạng hôn nhân gia đình :
Hoàn cảnh kinh tế tài chính / Điều kiện sống : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
Tiền án, tiền sự : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
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LỊCH SỬ BẢN THÂN VÀ HÀNH VI LIÊN QUAN ĐẾN TỐ TỤNG
– Tiền sử bệnh tật của bản thân, quy trình học tập, lao động, công tác làm việc của đối tượng người tiêu dùng giám định : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
– Tiền sử mái ấm gia đình về bệnh tâm thần … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
– Diễn biến quy trình bệnh lý ( nếu có ) :
– Diễn biến hành vi tương quan đến tố tụng : ..
– Tình trạng sức khỏe tâm thần khi sự kiện xảy ra : … … … … … … … … … … … … … … … …
– Tình trạng sức khỏe tâm thần sau khi sự kiện xảy ra : … … … … … … … … … … … … … …
– Diễn biến quy trình theo dõi giám định : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
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KHÁM BỆNH
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Khám tâm thần:
– Ý thức : … … … … … … … …. Năng lực xu thế :
+ Bản thân : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
+ Không gian : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
+ Thời gian : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
+ Môi trường : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
– Tư duy :
+ Hình thức : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
+ Nội dung : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
– Tri giác : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
– Cảm xúc : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
– Hành vi tác phong :
+ Hoạt động có ý chí : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
+ Hoạt động bản năng : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
– Chú ý : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
– Trí nhớ : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
– Trí tuệ : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
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Khám thần kinh:
– Dấu hiệu thần kinh xác định :
– 12 đôi dây thần kinh sọ não : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
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– Cảm giác : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
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– Phản xạ : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
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– Vận động : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
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Khám nội khoa:
– Dấu hiệu sống sót :
Mạch : … … .. HA : … … .. Nhiệt độ : … … … Nhịp thở : … … …. Cân nặng : … … … .
– Thể trạng chung : … … … … .. Da, niêm, kết mạc : … … … … … … … … … … … … … … … …
– Hạch ngoại vi, tuyến giáp : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
– Tim mạch : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
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– Hô hấp : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
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– Tiêu hóa : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
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– Tiết niệu, sinh dục : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
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– Cơ xương khớp : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
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Khám thần kinh:
– Dấu hiệu thần kinh xác định :
– 12 đôi dây thần kinh sọ não : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
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– Cảm giác : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
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– Phản xạ : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
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– Vận động : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
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Khám chuyên khoa khác:
+ Răng – Hàm – Mặt : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
+ Tai – Mũi – Họng : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
+ Mắt : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
+ Nội tiết : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
+ Các chuyên khoa khác : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
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Kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng:
– Xét nghiệm máu : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
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– X – Quang tim phổi : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
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– X – Quang sọ não : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
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– Điện não đồ : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
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– Nghiệm pháp tâm ý ( test Zung, Beck, MMPI, Wais …. ) … … … … … … … … … … … … … .
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– Chụp cắt lớp : CT. Scanner ( nếu có ) … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
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– Cộng hưởng từ : MRI ( nếu có ) … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
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– Xét nghiệm khác : ( nếu có ) … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
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TÓM TẮT VÀ KẾT LUẬN
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Tóm tắt:
– Triệu chứng tâm thần : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
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– Hội chứng tâm thần : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
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– Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán : … … … … … … … … … … … … …
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Kếtluận:(trả lời đầy đủ theo nội dung trưng cầu giám định)
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Ý kiến khác(nếu có): …………………………………………………………………..
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CÁC THÀNH VIÊN (4) |
THƯ KÝ (4) |
CHỦ TRÌ (4) |
THỦ TRƯỞNG TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH
(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu của tổ chức giám định)
>>> Tải mẫu giám định pháp y tâm thần
( 1 ) : Đối tượng hoàn toàn có thể là : bị hại / bị can / người đang thi hành án / nhân chứng / nguyên đơn / bị đơn …
( 2 ) : Vụ án / vụ việc : hình sự / dân sự / hành chính .
( 3 ) : Nếu chỉ có một người giám định, thì ghi rõ họ tên, học hàm, học vị, chức vụ, đơn vị chức năng công tác làm việc của người giám định
( 4 ) Nếu chỉ có một người giám định, thì người giám định ký, ghi rõ họ tên của người giám định ( theo Điều 32 Luật Giám định tư pháp ) .
Liên kết ngoài tham khảo:
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Source: https://laodongdongnai.vn
Category: Sức Khỏe