Hướng dẫn ghi chép tờ điều trị

1. Khái niệm chung về hồ sơ bệnh án

Căn cứ vào khoản 1 Điều 59 Luật khám bệnh, chữa bệnh 2009, hồ sơ bệnh án được pháp lý pháp luật là tài liệu y học, y tế và pháp lý. Và mỗi một bệnh nhân chỉ có một hồ sơ bệnh án trong mỗi lần khám hay chữa bệnh tại cơ sở bệnh viện hay những đơn vị chức năng khám và chữa bệnh tương tự. Hồ sơ bệnh án là hàng loạt sách vở tương quan đến quá điều trị của bệnh nhân tại một cơ sở y tế xác lập trong một khoảng chừng thời hạn nhất định ; và mỗi loại sách vở lại bao chứa nội dung cũng như có tầm quan trọng riêng .Nội dung chính

• 1. Khái niệm chung về hồ sơ bệnh án
• 2. Mục đích và nguyên tắc chung của hồ sơ bệnh án
• 2.1. Mục đích của hồ sơ bệnh án
• 2.2. Nguyên tắc chung đối với hồ sơ bệnh án
• 3. Các loại giấy tờ cần phải có trong hồ sơ bệnh án
• 4. Cách bảo quản hồ sơ bệnh án
• Video liên quan

Khái niệm chungvề hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án được ghi chép một cách đầy đủ, chính xác, có hệ thống theo trình tự thời gian cụ thể sẽ giúp cho việc chẩn đoán, điều trị phòng bệnh, nghiên cứu khoa học và đào tạo có cơ hội đạt được kết quả tốt. Ngoài ra, nó còn có tác dụng trong việc đánh giá chất lượng điều trị, tinh thần trách nhiệm trong việc điều trị cho bệnh nhân cũng như khả năng của cán bộ nhân viên y tế tại cơ sở điều trị tương đương.

Mỗi nhân viên cấp dưới y tế cần phải hiểu rõ và thực thi tốt trong việc ghi chép hồ sơ bệnh án cho người bệnh. Hồ sơ bệnh án hoàn toàn có thể được ghi giấy hoặc in bản điện tử.

2. Mục đích và nguyên tắc chung của hồ sơ bệnh án

2.1. Mục đích của hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án dùng để Giao hàng cho việc chẩn đoán bệnh, đồng thời tàng trữ thông tin về diễn biến của bệnh nhân để từ đó Dự kiến 1 số ít biến chứng. Hồ sơ bệnh án còn ghi lại quy trình điều trị một cách liên tục trong một khoảng chừng thời hạn nhằm mục đích rút ra được kinh nghiệm tay nghề và triển khai biến hóa chiêu thức điều trị và phòng bệnh nếu thiết yếu. Những thông tin được lưu lại trong hồ sơ bệnh án còn tạo điều kiện kèm theo cho người khám tiện theo dõi việc thống kê, điều tra và nghiên cứu khoa học và công tác làm việc đào tạo và giảng dạy. Ngoài việc có lợi cho bệnh nhân, hồ sơ bệnh án còn nắm giữ vai trò nhìn nhận ý thức nghĩa vụ và trách nhiệm trong việc làm, chất lượng điều trị cũng như năng lực của những cán bộ y tế. Đồng thời, nó còn Giao hàng mục tiêu theo dõi yếu tố hành chính và pháp lý. Mục đích của hồ sơ bệnh án

2.2. Nguyên tắc chung đối với hồ sơ bệnh án

Mỗi bệnh viện, cơ sở y tế khác nhau sẽ có những riêng về việc trình diễn hồ sơ bệnh án. Tuy nhiên, có 1 số ít quy tắc chung sau đây toàn bộ những nơi khám và chữa bệnh đều cần phải tuân theo trong việc sử dụng và ghi chép hồ sơ bệnh án. : – Hồ sơ bệnh án cần phải hoàn thành xong trong vòng 24 tiếng và đã có đủ thông tin về những xét nghiệm thiết yếu so với trường hợp bệnh nhân cấp cứu. – Hồ sơ bệnh án cần được hoàn hảo trước 36 tiếng so với bệnh nhân không thuộc diện cấp cứu. – Tất cả những thông tin, tiêu đề trong hồ sơ bệnh án cần được ghi chép một cách hoàn hảo, đúng mực, đặc biệt quan trọng so với họ và tên bệnh nhân, địa chỉ nhà, địa chỉ liên hệ bệnh nhân cùng với tên khoa điều trị. Nguyên tắcchung so với hồ sơ bệnh án- Cán bộ y tế chỉ ghi lại thông tin, quy trình điều trị chăm nom, loại thuốc phân phối cho bệnh nhân do chính bản thân người cán bộ ấy triển khai. Ngoài ra, chỉ được sao chép những chỉ định về dùng thuốc và việc làm điều trị của bác sĩ khi đã được ghi lại trong hồ sơ bệnh án. – Cán bộ y tế cần phải ghi toàn bộ những thông số kỹ thuật theo dõi của bệnh nhân vào phiếu theo dõi bệnh nhân hàng ngày, nếu hoàn toàn có thể diễn đạt càng đơn cử, cụ thể càng tốt. Trong hồ sơ bệnh án cần chứa những thông tin hữu dụng nhất để có lợi cho việc điều trị trong tương lai cho nên vì thế không ghi những câu nhận xét chung chung ( như thông thường, … ) mà chỉ ghi lại những so sánh về sự tiến triển của bệnh nhân. – Những bệnh nhân trải qua phẫu thuật hoặc có bệnh nặng cần phải được theo dõi sát sao, có phiếu theo dõi đặc biệt quan trọng liên tục trong suốt 24 giờ đồng hồ đeo tay. – Trong hồ sơ bệnh án chỉ được viết tắt những chữ, kí hiệu đại trà phổ thông khi thật sự thiết yếu, còn lại phải ghi vừa đủ câu cú đạt chuẩn ngữ pháp tiếng Việt. – Đối với trường hợp bệnh nhân khước từ sự chăm nom, cần phải ghi rõ nguyên do khước từ trong hồ sơ bệnh án. Bệnh nhân trước khi thực thi mổ hay trải qua những thủ pháp nào đó đều cần giấy cam kết có ghi rõ chữ ký, họ tên bệnh nhân hoặc người thân trong gia đình của bệnh nhân.

3. Các loại giấy tờ cần phải có trong hồ sơ bệnh án

Các loại sách vở tương quan đến hồ sơ bệnh án gồm : – Bệnh án của người bệnh. – Những loại sách vở kèm theo : + Phiếu theo dõi công dụng sống của bệnh nhân do cán bộ y tế ghi lại. Các loại sách vở cần phải có trong hồ sơ bệnh án+ Các phiếu theo dõi đặc biệt quan trọng so với trường hợp đặc biệt quan trọng ( bệnh nhân cấp cứu hoặc bệnh nhân mổ, … ). + Phiếu chăm nom so với bệnh nhân đang trong quy trình điều trị. + Phiếu truyền máu, truyền dịch cho bệnh nhân nếu thiết yếu ( so với bệnh nhân mổ hoặc bệnh nhân sốt xuất huyết nặng, … ) .

+ Phiếu thử phản ứng thuốc của bệnh nhân. + Phiếu cam kết trong trường hợp người bệnh muốn tham gia quy trình phẫu thuật nào đó hoặc người bệnh khước từ hình thức chăm nom nào đó. + Phiếu tổng hợp thuốc và dụng cụ tiêu tốn trong quy trình điều trị. Các loại sách vở cần phải có trong hồ sơ bệnh án+ Phiếu giao dịch thanh toán viện phí so với bệnh nhân sắp xuất viện. + Một số sách vở khác không tương quan đến việc điều dưỡng : Phiếu điều trị, những biên bản về hội chẩn, duyệt mổ, tổng kết 15 ngày điều trị hay báo cáo giải trình tử trận, giấy chuyển viện, xuất viện hay những phiếu xét nghiệm cận lâm sàng ( máu, nước tiểu, … ). – Quy định về việc sắp xếp và dán hồ sơ người bệnh trong hồ sơ bệnh án theo trình tự sau đây : + Đầu tiên là những sách vở hành chính. + Tiếp theo là những tài liệu của tuyến dưới nếu có. + Thứ ba là những tác dụng xét nghiệm huyết học, sinh hóa, vi sinh, chẩn đoán hình ảnh hay giải phẫu bệnh được sắp xếp theo trình tự trước dưới sau trên. Các loại sách vở cần phải có trong hồ sơ bệnh án+ Thứ tư là phiếu theo dõi bệnh nhân. + Thứ năm là phiếu chăm nom bệnh nhân. + Thứ sáu là những biên bản hội chẩn, sơ kết điều trị, giấy cam kết, … nếu có. + Các tờ điều trị phải được đánh số trang dán theo thứ tự thời hạn. + Các sách vở cần phải được đóng dấu giáp lai nhằm mục đích mục tiêu dữ gìn và bảo vệ hồ sơ.

4. Cách bảo quản hồ sơ bệnh án

– Các hồ sơ bệnh án đều cần được dữ gìn và bảo vệ một cách chu đáo. Đối với những hồ sơ bị hỏng, rách nát, … cần phải triển khai sao chép hồ sơ thì phải dán kèm bản gốc vào cuối hồ sơ để bảo vệ tính pháp lý. – Trong thời hạn bệnh nhân điều trị, hồ sơ bệnh án cần được dữ gìn và bảo vệ thật sạch, ngăn nắp, sắp xếp theo thứ tự để tránh bị thất lạc. Mỗi hồ sơ bệnh án cần được để trong cặp hồ sơ riêng có ghi rõ thông tin người bệnh gồm có : họ tên, tuổi, số giường, buồng khoa đang nằm. Cách dữ gìn và bảo vệ hồ sơ bệnh án- Phải bảo vệ tính tuyệt mật, không được để người bệnh xem được hồ sơ bệnh án của mình và của người khác. – Phải giữ bí hiểm về thực trạng bệnh cho bệnh nhân và những tính cách riêng tư của người bệnh đang điều trị. – Sau khi bệnh nhân làm thủ tục xuất viện, cần phải chuyển khá đầy đủ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân sang phòng kế hoạch tổng hợp và triển khai tàng trữ.

Trên đây là một số thông tin hữu ích nhất, cần thiết nhất về hồ sơ bệnh án mà mọi người cần biết. Hy vọng các bạn, đặc biệt là những cán bộ y tế mới vào nghề, có thể hiểu được tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án và những giấy tờ liên quan.

Công việc bác sĩ mái ấm gia đìnhCác bạn có nhu yếu muốn khám phá thêm về việc làm bác sĩ mái ấm gia đình thì hoàn toàn có thể tìm hiểu thêm ở bài san sẻ dưới đây .
Công việc bác sĩ mái ấm gia đình