Quyết định 1003/QĐ-BYT 2019 về Mẫu Hồ sơ Khám giám định y khoa

LuatVietnam.vn độc quyền cung cấp bản dịch chính thống Công báo tiếng Anh của Thông Tấn Xã Việt Nam

Tình trạng : Đã biết

Tình trạng: Đã biết

Bạn đang đọc: Quyết định 1003/QĐ-BYT 2019 về Mẫu Hồ sơ Khám giám định y khoa

Hiệu lực : Đã biết

BỘ Y TẾ
——-

Số : 1003 / QĐ-BYT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————

Thành Phố Hà Nội, ngày 15 tháng 3 năm 2019

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH “MẪU HỒ SƠ KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA”

—————
BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Nghị định số 75/2017 / NĐ-CP ngày 20 tháng 6 năm 2017 của nhà nước lao lý công dụng, trách nhiệm, quyền hạn và cơ cấu tổ chức tổ chức triển khai của Bộ Y tế ;
Xét Biên bản Họp Hội đồng nghiệm thu sát hoạch mẫu bệnh án giám định y khoa được xây dựng theo Quyết định số 611 / QĐ-BYT ngày 25/01/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế ;
Theo đề xuất của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh, Bộ Y tế ,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này “Mẫu Hồ sơ Khám giám định y khoa”. Mẫu Hồ sơ Khám giám định y khoa này được áp dụng trong các Cơ sở Giám định y khoa trong phạm vi cả nước.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực sau 15 (mười lăm) ngày kể từ ngày ký, ban hành.

Điều 3. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh Thanh tra Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Tổng Cục trưởng, Cục trưởng, Vụ trưởng thuộc Bộ Y tế, Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận:
– Như Điều 3;
– Bộ Công an;
– Bộ Quốc phòng;
– Bộ Giao thông vận tải;
– Bộ trưởng (để b/cáo);
– Bệnh viện Bạch Mai; BV Chợ Rẫy; BV C Đà Nẵng;
– Sở Y tế các tỉnh/Tp trực thuộc Trung ương;
– Các Trung tâm Giám định Y khoa;
– Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế;
– Lưu: VT, KCB.

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG

Nguyễn Viết Tiến

ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN…..
TÊN CƠ SỞ GĐYK…

Số lưu trữ: …………………..
Mã hồ sơ…………………….

HỒ SƠ KHÁM

GIÁM ĐỊNH Y KHOA

Đối tượng giám định: (Ghi theo mục 13, phụ lục 1) ……………………………………………………….

HỌ VÀ TÊN (chữ in hoa): …………………………………………………………………………….. Nam/Nữ

Ngày/tháng/năm sinh …………./…………../………………………………………………………………….

Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………………………………..

Số Điện thoại (nếu có): ……………………………………………………………………………………………

Ngày nhận hồ sơ: …………………………………………………………………………………………………..

Ngày Hội chẩn chuyên môn: ……………………………………………………………………………………

Ngày họp Hội đồng: ……………………………………………………………………………………………….

Ngày nhập lưu hồ sơ: …………………………………………………………………………………………….

I. Danh mục chữ viết tắt trong Hồ sơ

II. Thứ tự dán trong hồ sơ

1. Biên bản : BB ; Giám định Y khoa : GĐYK ; Giám định viên : GĐV
2. Cận Lâm sàng : CLS ; Thăm dò công dụng : TDCN ; X.Quang : XQ ; Siêu Âm : SÂ ; Chụp cắt lớp vi tính : CT ; Chụp cộng hưởng từ : MRI
3. Đơn đề xuất : ĐĐN ; Giấy trình làng : GGT ; Giấy ủy quyền : GUQ
4. Xét nghiệm : XN ; Nước tiểu : NT. ..
5. Các chữ viết tắt khác :
– Bác sỹ : BS ; Bảo hiểm xã hội : BHXH ;
– Bệnh Nghề nghiệp : BNN ;
– Cặp vợ chồng sinh con thứ ba không vi phạm lao lý sinh một hoặc hai con theo Quy định tại Thông tư 03/2014 / TT-BYT : Sinh con thứ ba / SC
– Chất độc hóa học : CĐHH ;
– Công an : CA ;
– Chức năng hô hấp : CNHH ;
– Chứng nhận bị thương : CNBT ;
– Đối tượng Giám định : ĐTGĐ ;
– Điện não đồ : EEG ;
– Điện tâm đồ : ECG ;
– Giấy Chứng minh nhân dân, Thẻ căn cước công dân ; Hộ chiếu : CMND ; CCCD ; HC
– Khám Giám định : KGĐ ;
– Khuyết tật : KT ;
– Phục hồi tính năng : PHCN ;
– Số điện thoại cảm ứng : SĐT ;
– Tổn thương khung hình : TTCT ;
– Tai nạn Lao động : TNLĐ ;
– Nước Ta : việt nam ;
– Khác nếu có ( ghi rõ )

1. Giấy ủy quyền ( nếu có ) ; Giấy trình làng / Đơn ý kiến đề nghị khám giám định ;
2. Các sách vở, tài liệu theo pháp luật về thủ tục Hồ sơ khám giám định
3. Phiếu khám Giám định viên chuyên khoa
4. Các tác dụng chuyên khoa ( Cận Lâm sàng TDCN, XQ, SÂ, CT, MRI, EEG, ECG … )
5. Các hiệu quả chuyên khoa ( Cận Lâm sàng ; Xét nghiệm máu, nước tiểu … )
6. Biên bản Hội chẩn chuyên khoa ( nếu có )
7. Biên bản Hội chẩn trình độ
8. Biên bản Giám định y khoa
9. Các sách vở khác ( nếu có ) …

Phụ lục 1

Tên đơn vị chủ quản
TÊN CƠ SỞ GĐYK

Số lưu trữ:……..
Mã hồ sơ:………

HỒ SƠ KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA

I. HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên ( Chữ in hoa ) ( 1 ) : ……………………………………………………………
2. Ngày / tháng / năm sinh : … … .. / … …. / … … … … 3. Giới : Nam / Nữ … … … …
4. Quốc tịch : … … … … … … … … … 5. Số CMND / Thẻ CCCD / Hộ chiếu ( 2 ) :
… … … … … … … … …. Ngày cấp : … … .. / … … .. / … … …. Nơi cấp : … … … … … … …
6. Số điện thoại cảm ứng liên lạc : ………………………………………………………………….
7. Chỗ ở hiện tại : Số nhà / Thôn, phố … … … … … … … Xã, phường ……………….
Huyện ( Q., Tx ) … … … … … … … … … … Tỉnh, thành phố ……………………………….
Họ tên, địa chỉ người nhà / người giám hộ khi cần báo tin cho …………………..
Địa chỉ … … … … … … … … … … … … … … … .. Số điện thoại cảm ứng : ………………………..

Ảnh màu 4×6 có đóng dấu giáp lai của cơ sở GĐYK hoặc Scan ảnh của đối tượng

II. THÔNG TIN CHUNG VỀ GIÁM ĐỊNH Y KHOA

8. Khám giám định theo ý kiến đề nghị / trình làng của ( 4 ) ………………………………………………………….
9. Theo Giấy trình làng / Văn bản ý kiến đề nghị số : … … .. Ngày … .. tháng …. năm … … … .
10. Đơn vị công tác làm việc …………………………………………………………………………………………………
11. Nghề nghiệp ………………………………………………………………………………………………………
12. Vị trí thao tác hiện tại … … … … … .. Yếu tố ô nhiễm : … … … .. Số năm tiếp xúc … … … ..

13. Đối tượng giám định		14. Khám giám định
Người có công với cách mạng và thân nhân		Lần đầu
– Thương binh		Tái phát
– Người hưởng chủ trương như Thương binh		Bổ sung
– Bệnh binh		Vết thương còn sót
– Người bị nhiễm CĐHH và / hoặc con đẻ của họ		Tổng hợp
– Thân nhân người có công với cách mạng		Phúc quyết
Người tham gia BHXH bắt buộc và thân nhân		Phúc quyết lần cuối
– Tai nạn lao động		Khám giám định lại
– Bệnh nghề nghiệp		Khác : ( 5 )
– Nghỉ hưu trước tuổi
– Tuất so với thân nhân người tham gia BHXH		Thông tin khác
– Thai sản
Sinh con thứ ba
Người khuyết tật
Khám GĐ theo yêu cầu cá nhân/tổ chức
– Khám tuyển nghĩa vụ và trách nhiệm quân sự chiến lược
– Bảo hiểm thương mại
– Đăng ký kết hôn
– Viết di chúc
Khác : ( 5 )
15. Đang hưởng chính sách ( 6 ) ……………………………………………………………………………………….

16. Mục đích giám định : ( 7 ) ……………………………………………………………………………………….
17. Các lần đã khám giám định trước kia :

Lần	Năm	Hội đồng GĐYK	Đối tượng giám định ( Ghi theo mục 13 )	Kết luận của Hội đồng GĐYK ( Ghi Kết luận và % TTCT )

18. Khám giám định thương tích, bệnh / tật, BNN địa thế căn cứ theo :

Chứng nhận bị thương	□	Biên bản GĐYK	□	Đơn đề xuất	□	Khác ( 5 )	□
Trích lục thương tật	□	Hồ sơ BNN	□	Giấy tờ điều trị	□	… … … … … … … …
Giấy chứng thương	□	Giấy ra mắt	□
Số … … … … …	ngày … … .. tháng … … .. năm … … .. của ( 8 ) :

19. Nội dung thương tích, bệnh, tật cần khám giám định :
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
20. Tài liệu kèm theo hồ sơ ( 9 )
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
21. Ý kiến của đối tượng người dùng hoặc người giám hộ đối tượng người dùng khám giám định ( 10 )

Đồng ý : □

Không đồng ý chấp thuận : □

Ngày … .. tháng … .. năm …..

Đối tượng/người giám hộ đối
tượng được giám định
(ký và ghi rõ họ tên)

Ý kiến khác : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..

III. QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ THƯƠNG TÍCH, BỆNH, TẬT

Thời gian ( 11 )	Thương tích, Bệnh, tật	Nơi điều trị

IV. KHÁM TOÀN THÂN

22. Toàn thân ( ý thức, da, niêm mạc, tuyến giáp, mạng lưới hệ thống hạch ngoại biên … )
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
23. Chiều cao : cm Mạch : … … Lần / ph
Cân nặng : kg Huyết áp : / mmHg

V. KHÁM TỔNG QUÁT (Khám thương tích; Bệnh, Tật, BNN…theo đúng nội dung đề nghị KGĐ)

VI. CHỈ ĐỊNH KHÁM CHUYÊN KHOA (Đánh dấu vào ô tương ứng)

24. Lâm sàng

Tâm thần	□	Thần kinh	□	Tim mạch	□	Hô hấp	□	Tiêu hóa	□
Tiết niệu	□	Nội tiết	□	Cơ, Xương, Khớp	□	Miễn dịch	□	Huyết học	□
Da Liễu	□	Ung bướu	□	Sản phụ khoa	□	Nhi	□	Nam khoa	□
Tai, mũi, họng	□	Mắt	□	Răng, hàm, mặt	□	Bệnh NN	□	Khác ( 5 ) :	□
Ngoại khoa	□	PHCN	□		□		□		□

25. Chẩn đoán hình ảnh và Thăm dò chức năng (Đánh dấu vào ô tương ứng và ghi rõ tên cơ quan, bộ phận chẩn đoán hình ảnh, phương pháp thăm dò chức năng nếu có)

X. Quang	□	Đo CNHH	□	Khác	□
Siêu âm	□	Đo thính lực	□		□
CT	□	EEG	□		□
MRI	□	ECG	□		□
Nội soi	□	Điện cơ	□		□

26. Xét nghiệm (Đánh dấu vào ô tương ứng và ghi rõ tên xét nghiệm)

Huyết học		□
Sinh học		□
Nước tiểu	Xem thêm: Hướng dẫn chi tiết trình tự, thủ tục chuyển hộ khẩu trong cùng tỉnh	□
Khác		□

VII. TỔNG HỢP KẾT QUẢ KHÁM GIÁM ĐỊNH (Ghi tình trạng bệnh tật theo đề nghị khám giám định)

STT	Thương tích; Bệnh; Tật; BNN…	Tỷ lệ (%)
1
2
3
4
5
6
7
8
…
	Dự kiến Kết quả GĐYK : … … … … … … … … … … … … … … … … … . … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . Dự kiến tỷ suất TTCT chung là : … … … …. % …. ( 13 ) … … … … … … … ( Tính theo giải pháp xác lập tỷ suất tổn thương khung hình pháp luật tai Thông tư : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..	Ngày … tháng … năm ….
		BS THỤ LÝ HỒ SƠ (ký và ghi rõ họ tên)

VIII. KẾT QUẢ HỘI CHẨN CHUYÊN MÔN

……………………………………………………………………………………………………………………………
Tỷ lệ TTCT … … … … … …. % ………………………………………………………………………………………..
Hội chẩn ngày … … tháng …. năm

IX. KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG

Ông/Bà: ………………………………………………………………………………………………………………..

Được xác lập ( 12 ) ………………………………………………………………………………………………….
Tỷ lệ tổn thương khung hình là : … … … …. % ; ( 13 ) …………………………………………………………………
Tổng hợp với tỷ suất % TTCT đã có thì tỷ suất % TTCT là : … ( 14 ) … … .. % ( 13 ) … … … … …. % )
Đề nghị : ( Theo thẩm quyền, nếu có ) ……………………………………………………………………………

LÃNH ĐẠO CƠ SỞ GĐYK
(ký và ghi rõ họ tên và đóng dấu)

TRƯỞNG KHOA/PHÒNG KGĐ
(ký và ghi rõ họ tên)

Ngày … tháng … năm …
BS THỤ LÝ HỒ SƠ
(ký và ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

( 1 ) Ghi chữ in hoa
( 2 ) Trường hợp chưa có CMND / Thẻ căn cước / Hộ chiếu thì ghi sách vở tùy thân hợp lệ khác ( Giấy khai sinh, giấy xác nhận của Công an cấp xã nơi ĐTGĐ cư trú kèm theo ảnh của ĐTGĐ có đóng dấu giáp lai trên ảnh ) .
( 3 ) Có thể thay bằng số điện thoại thông minh thứ 2 ( nếu có )
( 4 ) Ghi tên tổ chức triển khai / cá thể đề xuất khám giám định
( 5 ) Ghi rõ nếu không thuộc những mục nêu trên
( 6 ) Ghi rõ đang hưởng chính sách gì ( theo văn bản mà đối tượng người dùng đang được hưởng chính sách trợ cấp ). Nếu chưa hưởng chính sách gì thì ghi rõ chưa hưởng chính sách gì .
( 7 ) Ghi rõ mục tiêu giám định để làm gì, ví dụ : hưởng chính sách thương bệnh binh, CĐHH, Khuyết tật, BHXH. …
( 8 ) Trường hợp giám định phúc quyết / phúc quyết lần cuối ghi thêm giấy đề xuất / ra mắt của đơn vị chức năng ý kiến đề nghị / trình làng .
( 9 ) Do cơ quan / đơn vị chức năng trình làng hoặc đối tượng người tiêu dùng khám giám định cung ứng
( 10 ) Ý kiến về tổng thể những nội dung trên
( 11 ) Ghi rõ Từ ngày tháng năm đến ngày tháng năm
( 12 ) Ghi rõ Kết luận theo đúng nhu yếu giám định của tổ chức triển khai, cá thể. Đối với khám giám định Người khuyết tật ghi rõ Dạng tật và Mức độ khuyết tật .
( 13 ) Ghi bằng chữ tỷ suất TTCT theo số đếm, ví dụ 52 % ( Năm hai )
( 14 ) Chỉ ghi trong trường hợp khám giám định tổng hợp .

Phụ lục 2

TÊN ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN TÊN CƠ SỞ GĐYK ——-	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————
	…, ngày tháng năm

PHIẾU ĐỀ NGHỊ

KHÁM GIÁM ĐỊNH VIÊN CHUYÊN KHOA

Kính gửi Giám định viên ( Ghi rõ tên, chức vụ ) … … … … … … … … … …
Là Giám định viên chuyên khoa ( ghi rõ chuyên khoa gì ? ) ………………………………………….
Địa chỉ công tác làm việc ( Ghi Khoa và Bv đang công tác làm việc ) …………………………………………………….
Đề nghị Giám định viên khám giám định chuyên khoa so với

Ông/Bà: …………………….. Sinh năm: …………..Giới tính: Nam/Nữ

Đối tượng giám định ………………………………………………………………………………………………
Số CMND / Thẻ CCCD / Hộ chiếu ………………………………………………………………………………
Đề nghị khám giám định ( ghi rõ nội dung cần KGĐ )
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

LÃNH ĐẠO CƠ SỞ GĐYK
(ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu)

BÁC SĨ THỤ LÝ HỒ SƠ
(ký và ghi rõ họ tên)

Phụ lục 2

KẾT QUẢ KHÁM GIÁM ĐỊNH CỦA GIÁM ĐỊNH VIÊN CHUYÊN KHOA

GĐV ghi diễn đạt cụ thể hiệu quả khám chuyên khoa có giá trị chẩn đoán ; Lưu ý : GĐV chỉ diễn đạt hiệu quả khám chuyên khoa và Kết luận những yếu tố được Cơ sở GĐYK ý kiến đề nghị và chịu nghĩa vụ và trách nhiệm trước pháp lý về Tóm lại của mình .

Kết quả khám lâm sàng………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

Kết quả cận lâm sàng (nếu có) ……………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………

KẾT LUẬN: ………………………………………………………………………………………………………….

…, ngày tháng năm
GIÁM ĐỊNH VIÊN
(ký và ghi rõ họ tên)

Phụ lục 3

TÊN ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN TÊN CƠ SỞ GĐYK ——-	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————
	…, ngày tháng năm

BIÊN BẢN

HỘI CHẨN CHUYÊN KHOA (ghi tên chuyên khoa….)

Thời gian : Từ giờ phút, đến giờ phút
Địa điểm hội chẩn : …………………………………………………………………………………………………
Thành phần tham gia hội chẩn :
– Chủ trì hội chẩn ……………………………………………………………………………………………………
– Thư ký hội chẩn ……………………………………………………………………………………………………
– Giám định viên tham gia hội chẩn ( ghi rất đầy đủ họ tên, chuyên khoa của từng GĐV
– Thành phần khác ( ghi không thiếu họ tên, trình độ trình độ, nguyên do mời … )
Hội chẩn so với

Ông/Bà ………………………………………………Sinh năm: ……………………………………….

Đối tượng giám định ……………………………………………………………………………………………….
Số CMND / Thẻ CCCD / Hộ chiếu : ………………………………………………………………………………
Thương tích, bệnh, tật cần hội chẩn chuyên khoa : …………………………………………………….

KẾT QUẢ HỘI CHẨN CHUYÊN KHOA

( ghi diễn đạt chi tiết cụ thể tác dụng khám chuyên khoa : Lưu ý : Chỉ diễn đạt hiệu quả khám chuyên khoa và Kết luận những yếu tố được Cơ sở GĐYK nhu yếu, quan điểm ý kiến đề nghị bảo lưu nếu có )
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

KẾT LUẬN

……………………………………………………………………………………………………………………………
…. ngày tháng năm

Thư ký

Chủ trì

GIÁM ĐỊNH VIÊN
( toàn bộ những giám định viên, thành phần khác tham gia hội chẩn ký và ghi rõ họ tên )

Phụ lục 4

MẪU SỔ HỘI CHẨN

( Dùng trong họp Hội chẩn trình độ )

Phiên giám định ngày tháng năm

Tổ chức Hội chẩn trình độ vào hồi : giờ ngày tháng năm
Địa điểm Hội chẩn : …………………………………………………………………………………………….
Chủ trì : … … … … … … … … … … … … .. Thư ký : …………………………………………………………
Thành viên tham gia ( Ghi rõ họ tên của từng Thành viên ) : …………………………………………………………………………………………

Số TT	Họ và Tên	Tuổi		Nơi giới thiệu/đề nghị khám giám định	Chỗ ở hiện tại	Đối tượng (1)	Bệnh, tật, thương tích cần giám định	Kết luận, ghi rõ tên bệnh/tật, tỷ lệ TTCT (nếu có) (2)	Ý kiến bảo lưu khác (3)	BS thụ lý
Số TT	Họ và Tên	Nam	Nữ				Bệnh, tật, thương tích cần giám định

Cuộc họp kết thúc vào hồi giờ cùng ngày .

THÀNH VIÊN
(ký và ghi rõ họ tên)

THƯ KÝ
(ký và ghi rõ họ tên)

CHỦ TRÌ
(Ghi chức danh lãnh đạo Cơ sở GĐYK)
(ký và ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

( 1 ) : Ghi rõ : TB, Hưu, CĐHH, TNLĐ
( 2 ) : Ghi Kết luận của chủ trì phiên họp về thực trạng thương tích, bệnh, tật, tỷ suất tổn thương khung hình …
( 3 ) : Ghi nội dung quan điểm khác với Tóm lại của chủ trì

Phụ lục 5

CƠ QUAN CHỦ QUẢN TÊN CƠ SỞ GĐYK ——-	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc —————
Số : … … …. / GĐYK – ( 1 ) …	… … .., ngày … .. tháng … .. năm … .

BIÊN BẢN HỘI CHẨN CHUYÊN MÔN

Khám giám định: …………………………….(2)

Cơ quan thường trực Hội đồng GĐYK ………………….(3)……………………………………….

Địa điểm hội chẩn : ………………………………………………………………………………………………….
Thành phần tham gia hội chẩn :
– Chủ trì hội chẩn ……………………………………………………………………………………………………..
– Thư ký hội chẩn …………………………………………………………………………………………………….
– Giám định viên tham gia hội chẩn ( ghi khá đầy đủ họ tên, chuyên khoa của từng GĐV ) ………
– Thành phần khác ( ghi rất đầy đủ họ tên, trình độ trình độ, nguyên do mời … )
Đã hội chẩn ngày : …. tháng …. năm … …. để hội chẩn so với :
Ông / Bà : … … … … … … … … … … … … … … Sinh ngày …. tháng …. năm …………………………….
Chỗ ở hiện tại : ……………………………………………………………………………………………………….
Giấy CMND / Thẻ CCCD / Hộ chiếu số : … …. ( 4 ) … Ngày …. / …. / … .. Nơi cấp : ……………………
Khám giám định theo ý kiến đề nghị / trình làng của ……………………………………………………………….
Giấy ra mắt / văn bản đề xuất số : … … .. ngày … .. tháng … …. năm … … … .. ( nếu có )
Đối tượng khám giám định : …………………………………………………………………………………. ( 5 )
Nội dung KGĐ. …………………………………………………………………………………………………… ( 6 )
Đang hưởng chính sách … … … … … ( Thương tích, bệnh tật, bệnh nghề nghiệp … ) tỷ suất … .. % ( 7 )

KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI

Tiền sử: Ghi rõ tiền sử điều trị thương tích, bệnh, tật; dị dạng, dị tật, bệnh nghề nghiệp, thời gian bị thương hoặc bị TNLĐ, kết quả khám giám định lần trước nếu cần. Nội dung kết luận Biên bản GĐYK liên quan đến lần giám định này

Kết quả khám giám định hiện tại: Ghi rõ các kết quả khám giám định hiện tại về lâm sàng, cận lâm sàng có giá trị để Hội đồng GĐYK kết luận.

KẾT LUẬN

Căn cứ Thông tư số .. ( 8 ) … ngày … tháng … năm … và Thông tư … … …., Cơ quan thường trực Hội đồng Giám định Y khoa ( 3 ) …. Tóm lại :
Ông ( bà ) : ……………………………………………………………………………………………………………….
Được xác lập : … … … … … … … … … … .. ( 9 ) ……………………………………………………………….
Tỷ lệ tổn thương khung hình là : … … … … … .. % ; ( ghi bằng chữ ( 10 ) ………………………………. % )
Tổng hợp với tỷ suất % TTCT đã có thì tỷ suất % TTCT là : … .. ( 11 ) … … % ( ghi bằng chữ …. ( 10 ) … … % )
Ý kiến bảo lưu khác : ……………………………………………………………………………………………….

Thư ký
(Ký, ghi rõ họ tên)
………

Các thành viên tham gia Hội chẩn
(Ký, ghi rõ họ tên)

CHỦ TRÌ
(Lãnh đạo Cơ quan thường trực Hội đồng GĐYK)

Ghi chú:

( 1 ). Ghi rõ đối tượng người tiêu dùng khám giám định theo lao lý hiện hành, ví dụ : Thương binh ( TB ), Bệnh binh ( BB ), Chất độc hóa học ( CĐHH ), Bệnh nghề nghiệp ( BNN ), Tai nạn lao động ( TNLĐ ), Nghỉ hưu trước tuổi ( H ), tuất ( T ), nghỉ thai sản ( tiến sỹ ), sinh con thứ ba ( SC ), Người khuyết tật ( NKT ), Khám tuyển nghĩa vụ và trách nhiệm quân sự chiến lược ( NVQS ) … Trường hợp chưa có lao lý ghi “ khác ”
( 2 ). Ghi rõ : Khám giám định Lần đầu / lại / Khám phúc quyết ( vượt KNCM, đối tượng người dùng không đồng ý chấp thuận, theo đề xuất của Cục QLKCB / Cục NCC ) / Khám phúc quyết lần cuối .
( 3 ). Tên Hội đồng GĐYK tổ chức triển khai cuộc họp .
( 4 ). Trường hợp chưa có CMND / Thẻ căn cước / Hộ chiếu thì ghi sách vở tùy thân hợp lệ khác ( Giấy khai sinh, giấy xác nhận của công an cấp xã nơi ĐTGĐ cư trú kèm theo ảnh của ĐTGĐ có đóng dấu giáp lai trên ảnh ) .
( 5 ). Ghi tương thích từng đối tượng người dùng theo lao lý hiện hành : Thương binh ( VT bổ trợ / VT còn sót / VT tái phát ), Bệnh binh, Chất độc hóa học, trường hợp con ghi thêm ( con đẻ của người hoạt động giải trí kháng chiến ), Bệnh nghề nghiệp ( lần đầu, tái phát, tổng hợp … ), Tai nạn lao động ( lần đầu, tái phát, tổng hợp … ), Hưu trí, tuất, nghỉ thai sản, Người khuyết tật, Khám tuyển nghĩa vụ và trách nhiệm quân sự chiến lược …
( 6 ) Ghi rõ thương tích, bệnh, tật cần giám định
( 7 ) Ghi rõ đang hưởng chính sách gì và tỷ suất tổn thương khung hình nếu có ( theo văn bản mà đối tượng người tiêu dùng đang được hưởng chính sách trợ cấp ) .
( 8 ). Ghi tên Thông tư làm địa thế căn cứ khám giám định tương thích với đối tượng người tiêu dùng giám định. Trong trường hợp xác lập tỷ suất tổn thương khung hình thì ghi tên Thông tư lao lý bằng tỷ suất tổn thương khung hình sau Thông tư nêu trên
( 9 ). Ghi rõ Kết luận theo nhu yếu giám định của tổ chức triển khai, cá thể. Đối với khám giám định Người khuyết tật ghi rõ Dạng tật và Mức độ khuyết tật, hoàn toàn có thể không cần ghi Tỷ lệ TTCT
( 10 ) Ghi bằng chữ tỷ suất TTCT theo số đếm, ví dụ 52 % ( Năm hai )
( 11 ). Chỉ ghi trong trường hợp khám giám định tổng hợp .

Phụ lục 6

MẪU SỔ HỌP HỘI ĐỒNG GĐYK

Tên Hội đồng GĐYK…………………………………………..

Phiên khám giám định ngày tháng năm

Tổ chức họp vào hồi : … … giờ … … ngày … .. tháng …. năm ……………………………………………………………………………………….
Địa điểm họp : …………………………………………………………………………………………………….
Chủ trì : … … … … … … … … … … … … … … … .. Thư ký ………………………………………………….
Thành viên : ……………………………………………………………………………………………………….

Số lưu trữ

STT

Họ và tên

Tuổi

Nơi giới thiệu/Đề nghị KGĐ

Chỗ ở hiện tại

Đối tượng KGĐ (1)

Thương tích, bệnh, tật cần KGĐ

Kết quả giám định (ghi thương tích, bệnh, tật, tỷ lệ % TTCT nếu có)

Kết luận khác (chỉ định bổ sung của Hội đồng GĐYK)

Ý kiến bảo lưu khác (ghi nội dung ý kiến và nội dung khác với kết luận của chủ trì)

BS thụ lý

Nam

Nữ

Các thành viên dự họp nhất trí với nội dung nêu trên .
Các quan điểm khác ( ghi bảo lưu, nếu có )
Cuộc họp kết thúc vào hồi giờ ngày tháng năm

THÀNH VIÊN THAM DỰ
(ký và ghi rõ họ tên)

THƯ KÝ
(ký và ghi rõ họ tên)

CHỦ TRÌ, CHỨC DANH LÃNH ĐẠO HỘI ĐỒNG
(ký và ghi rõ họ tên)

Xem thêm: Thủ tục đăng ký tạm trú online đơn giản nhất

Source: https://laodongdongnai.vn
Category: Thủ Tục