Mẫu đơn yêu cầu bồi thường thiệt hại mới nhất theo quy định hiện hành – LUẬT HẠNH MINH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

——o0o——

…..ngày…..tháng…..năm.….

ĐƠN YÊU CẦU BỒI THƯỜNG

(đối với cá nhân bị thiệt hại)

Kính gửi: ………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Tôi là : … … … … … … … … … … … … … … … … … … Sinh năm : … … … … … … … … … … … … … … … .
CMND / CCCD số : … … … … … … … … … … … Nơi cấp : … … … … … … … … … … … … … … … … .
Hộ khẩu thường trú : … … … … … … … … …
Điện thoại : … … … … … … … … … … … … … … …
Theo Quyết định / Bản án số … … …. ngày … .. tháng … .. năm … .. của … … … … … … về việc … … … … … … … … … … … …. Tôi ý kiến đề nghị Quý Cơ quan xem xét, xử lý bồi thường thiệt hại theo lao lý pháp lý, gồm có những khoản sau :

1. Thiệt hại do tài sản bị xâm phạm

– Tên gia tài :
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
– Đặc điểm của gia tài ( hình dáng, sắc tố, kích cỡ, tác dụng, … ) :
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
– Tình trạng gia tài ( bị phát mại, bị mất, bị hư hỏng ) :
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
– Thiệt hại do việc không sử dụng, khai thác gia tài ( kèm theo tài liệu chứng tỏ về gia tài ) :
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
– Mức yêu cầu bồi thường :
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .

2. Thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút (nếu có)

( Kèm theo tài liệu chứng tỏ thu nhập trong thực tiễn bị mất hoặc bị giảm sút )
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .

3. Thiệt hại do tổn thất về tinh thần (nếu có) 

a ) Trường hợp bị tạm giữ, bị đưa vào trường giáo dưỡng, cơ sở giáo dục, cơ sở chữa bệnh Số ngày bị tạm giữ / bị đưa vào trường giáo dưỡng / cơ sở giáo dục / cơ sở chữa bệnh ( từ ngày … … … … … … … … đến ngày … … … … … … … … … ) : … … … … … ngày .
– Số tiền yêu cầu bồi thường :
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
b ) Trường hợp sức khoẻ bị xâm phạm

– Mức độ sức khỏe bị tổn hại:

… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
– Số tiền yêu cầu bồi thường :
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .

4. Thiệt hại về vật chất do bị tổn hại về sức khỏe (nếu có) 

a ) Chi tiêu hài hòa và hợp lý cho việc cứu chữa, tu dưỡng, phục sinh sức khỏe và công dụng bị mất, bị giảm sút, gồm có :
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
( Kèm theo hồ sơ bệnh án, hóa đơn, chứng từ, xác nhận tương quan đến những ngân sách trên )
b ) giá thành hài hòa và hợp lý và thu nhập thực tiễn bị mất của người chăm nom người bị thiệt hại trong thời hạn điều trị ( nếu có ) :
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
( Kèm theo sách vở chứng tỏ những khoản tiền trên )
c ) Trường hợp người bị thiệt hại mất năng lực lao động
– giá thành hài hòa và hợp lý cho người liên tục chăm nom người bị thiệt hại ( nếu có ) :
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
– Khoản tiền cấp dưỡng cho những người mà người bị thiệt hại đang triển khai nghĩa vụ và trách nhiệm cấp dưỡng ( nếu có ) :
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
( Kèm theo sách vở chứng tỏ những khoản tiền trên )

5. Tổng cộng số tiền đề nghị bồi thường:

… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
Tôi xin cam kết những nội dung trình diễn trên là trọn vẹn đúng thực sự và xin chịu nghĩa vụ và trách nhiệm trước pháp lý .
Kính mong Quý Cơ quan xem xét và xử lý yêu cầu bồi thường của tôi theo đúng pháp luật của pháp lý .
Trân trọng cảm ơn và kính chúc sức khỏe. / .