Phác đồ điều trị sốc nhiễm khuẩn – Bộ Y Tế

1. ĐẠI CƯƠNG

Sốc nhiễm khuẩn là quy trình tiến độ nặng của quy trình diễn biến liên tục mở màn từ cung ứng viêm mạng lưới hệ thống do nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn và suy đa tạng .
Tỷ lệ do sốc nhiễm khuẩn chiếm từ 40 đến 60 % .

Vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể gây ra các đáp ứng viêm hệ thống làm giải phóng các cytokin gây viêm, có sự mất cân bằng giữa yếu tố gây viêm và yếu tố kháng viêm (yếu tố kháng viêm yếu hơn yếu tố gây viêm) dẫn đến gây tổn thương cơ quan thứ phát và tạo nên vòng xoắn suy đa tạng.

2. NGUYÊN NHÂN

Do vi trùng hoặc nấm từ những ổ nhiễm khuẩn xâm nhập vào máu từ :
– Da, mô mềm, cơ xương khớp .
– Đường tiêu hóa như : viêm ruột, nhiễm khuẩn đường mật, áp xe gan .
– Đường hô hấp : viêm phổi, áp xe phổi, viêm phế quản, viêm mủ màng phổi …
– Hệ tiết niệu như : viêm mủ bể thận, ứ mủ bể thận …
– Hệ thần kinh : viêm màng não mủ, áp xe não …
– Một số nhiễm khuẩn khác : như viêm nội tâm mạc cấp và bán cấp …

3. TRIỆU CHỨNG

3.1. Lâm sàng

– Dấu hiệu lâm sàng của phân phối viêm mạng lưới hệ thống như : xác lập khi có từ 2 tiêu chuẩn sau đây trở lên .
+ Sốt > 38 oC hay hạ thân nhiệt < 36 oC . + Nhịp nhanh > 90 ck / phút .
+ Thở nhanh, tần số > 20 lần / phút .
+ Tăng số lượng bạch cầu trên trên 10000 / ml, hoặc giảm số lượng bạch cầu < 4000 / ml, hoặc số lượng bạch cầu non > 10 % .
– Các bộc lộ của nhiễm khuẩn nặng :
+ Hội chứng cung ứng viêm mạng lưới hệ thống .
+ Có ổ nhiễm khuẩn .
+ Rối loạn công dụng cơ quan như tăng lactat máu ≥ 2 hoặc thiểu niệu ( thể tích nước tiểu < 0,5 ml / kg / giờ ) . – Dấu hiệu suy công dụng cơ quan : + Thận : thiểu niệu ; số lượng nước tiểu giảm dần và < 0,5 ml / kg / giờ hoặc vô niệu . + Huyết áp : tụt hạ huyết áp tương quan đến nhiễm khuẩn nặng là HATT < 90 mmHg, hay HATB < 70 mmHg, hay HATT giảm > 40 mmHg so với trị số thông thường .

3.2. Cận lâm sàng

– Các xét nghiệm cận lâm sàng xác lập nhiễm khuẩn như :
+ Số lượng bạch cầu tăng ( trên 10000 / ml ), tăng tỉ lệ đa nhân trung tính tăng cao trên giá trị thông thường, hoặc tỉ lệ bạch cầu non > 10 % .
+ Máu lắng tăng .
+ CRP tăng trên 0,5 mg / dl .
+ Procalcitonin tăng > 0,125 ng / ml .
– Xét nghiệm vi sinh xác lập căn nguyên gây nhiễm khuẩn : cấy máu mọc vi trùng, virus, kí sinh trùng, nấm .
– Giảm tưới máu tổ chức triển khai : tăng lac tát máu ( ≥ 2 mmol / L ) .
– Dấu hiệu cận lâm sàng của rối loạn, suy tính năng cơ quan như :
+ Suy thận : tăng ure và creatinin .
+ Suy hô hấp : tỉ lệ PaO2 / FiO2 < 300, trường hợp nặng tỉ lệ này < 200 . + Suy gan : tăng ALT, AST, bilirubin máu, giảm tỉ lệ prothrombin máu … + Giảm số lượng tiểu cầu, rối loạn đông máu, đông máu nội mạch rải rác … + Nhiễm toan chuyển hóa, tăng kali máu, tăng đường máu .

4. CHẨN ĐOÁN

4.1. 

Chẩn đoán xác lập khi có đủ các tiêu chuẩn sau

– Các bộc lộ của nhiễm khuẩn nặng .
– Rối loạn tính năng cơ quan tiến triển thành suy công dụng cơ quan không phân phối với bù dịch và phải dùng thuốc vận mạch .

4.2. Chẩn đoán phân biệt

– Sốc giảm thể tích : mất nước hoặc mất máu, áp lực đè nén tĩnh mạch TT thấp, sốc cung ứng tốt với bù dịch hoặc máu .
– Sốc tim do nhiều nguyên do ; từ màng ngoài tim, cơ tim với nhiều tác nhân như chèn ép tim cấp, viêm cơ tim, nhồi máu cơ tim …, với đặc trưng cung lượng tim giảm nhiều .
– Sốc phản vệ : thường tương quan đến những dị nguyên với những biểu lộ quá mẫn .

4.3. Chẩn đoán nguyên do

– Tiến hành khám lâm sàng tổng lực những cơ quan để xác lập ổ nhiễm khuẩn .
– Phối hợp những giải pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp x quang, chụp cắt lớp vi tính …
– Cấy những bệnh phẩm hoài nghi của nhiễm khuẩn như ; mủ, chất tiết đờm dãi, dịch, mủ màng phổi, màng tim, dịch não tủy, máu và nước tiểu hay mủ hoặc dịch dẫn lưu ổ áp xe … .

4.4. Chẩn đoán mức độ

– Có tiến triển suy đa tạng là yếu tố tiên lượng nặng .
– Lactat máu tăng dần và tụt huyết áp không cung ứng với thuốc vận mạch là bộc lộ nặng của sốc .

5. XỬ TRÍ

5.1. Nguyên tắc xử trí

Nhanh chóng, tích cực và tiềm năng cần đạt trong vòng 6 giờ đầu :
– Duy trì áp lực đè nén tĩnh mạch TT ( ALTMTT ) : 11 – 16 cmH2O
– Duy trì huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg .

–  Duy trì ScvO2 ≥ 70% hoặc SvO2 ≥ 65%.

– Thế tích nước tiểu ≥ 0,5 ml / kg / giờ .

5.2. Xử trí bắt đầu và luân chuyển cấp cứu

Đảm bảo hô hấp và tuần hoàn để duy trì tính mạng con người cho người bệnh bằng những giải pháp :
– Làm nghiệm pháp truyền dịch : truyền 1000 – 2000 ml dung dịch natriclorua 0,9 % hoặc ringerlactat trong vòng 1 đến 2 giờ đầu ở những người bệnh tụt huyết áp do nhiễm khuẩn bảo vệ huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg .
– Đảm bảo hô hấp cho người bệnh bằng những giải pháp oxy liệu pháp ( thở oxy kính, mặt nạ đơn thuần, mặt nạ có túi hít lại ), thở mạng lưới hệ thống áp lực đè nén dương liên tục ( CPAP ) có liên kết oxy tương hỗ sao cho duy trì được SpO2 ≥ 92 % .
– Sử dụng thuốc vận mạch ( nếu cần ) như noradrenalin hoặc adrenalin đưỡng truyền tĩnh mạch liên tục liều khởi đầu 0,05 mcg / kg / phút để bảo vệ huyết áp khi đã nhìn nhận tụt huyết áp của người bệnh không do thiếu dịch .

5.3. Xử trí tại bệnh viện

a ) Bồi phụ thể tích dịch

– Truyền dịch sớm và nhanh ngay khi có tụt huyết áp nhằm mục đích mục tiêu bù đủ thể tích dịch lòng mạch, tuy nhiên cũng tránh gây phù phổi cấp huyết động do thừa dịch. Bù 1000 ml dịch tinh thể ( natri clorua 0,9 % hoặc ringer lactat ) hoặc 500 ml dung dịch cao phân tử gelatin trong 30 phút, sau đó chỉnh theo cung ứng và nhìn nhận lâm sàng .
– Làm nghiệm pháp truyền dịch cho đến khi đạt mức áp lực đè nén tĩnh mạch TT mong ước, duy trì áp lực đè nén TT 8-12 cmH2O, nếu người bệnh đang thở máy duy trì CVP 12 – 15 cmH2O .
– Loại dịch : dịch tinh thể NaCl 0,9 %, hoặc ringerlactat, nếu đã truyền nhiều dung dịch tinh thể nên truyền thêm dung dịch keo gelatin hoặc albumin để hạn chế thoát mạch .
– Đường truyền : nếu là đường ngoại vi phải đủ lớn hoặc đặt 2-3 đường truyền, nên đặt ống thông tĩnh mạch TT để bù dịch .

b ) Dùng vận mạch

– Chỉ sử dụng thuốc vận mạch khi đã nhìn nhận đã bù đủ dịch .
– Noradrenalin là thuốc sử dụng đầu tay với liều khởi đầu 0,05 µg / kg / phút, tăng
dẫn liều 0,05 mcg / kg / phút mỗi 5 – 10 phút đạt huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg .
– Có thể sử dụng dopamin nếu không có nhịp nhanh hoặc loạn nhịp hoặc adrenalin với liều dopamin khởi đầu 5 mcg / kg / giờ tăng dần 3-5 µg / kg / giờ mỗi 5-10 phút đến khi đạt HA đích, tối đa không tăng quá 20 µg / kg / giờ, với adrenalin mở màn liều 0,05 µg / kg / giờ, tăng dần 0,05 – 0,1 µg / kg / phút đến khi đạt HA đích, tối đa không tăng quá 5 µg / kg / giờ .
– Thuốc tăng co bóp cơ tim : dobutamin không sử dụng thường quy cho những người bệnh nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn, chỉ sử dụng cho người bệnh có rối loạn tính năng thất trái trải qua nhìn nhận siêu âm tim hoặc ống thông động mạch phổi .
Trường hợp có chỉ định, dùng dobutamin với liều khởi đầu 3 µg / kg / phút sau đó theo dõi và tăng dần mỗi lần 5 µg / kg / phút, không vượt quá 20 µg / kg / phút .

c ) Chẩn đoán căn nguyên nhiễm khuẩn và dùng kháng sinh

– Áp dụng những giải pháp lâm sàng phối hợp xét nghiệm vi sinh và chẩn đoán hình ảnh để xác lập ổ nhiễm khuẩn và cấy máu trước khi dùng kháng sinh .
– Giải quyết ổ nhiễm khuẩn bằng chọc hút, dẫn lưu hoặc phẫu thuật dẫn lưu nếu có chỉ định trên cơ sở xem xét giữa quyền lợi và rủi ro tiềm ẩn cho bệnh nhân .
– Dùng kháng sinh đường tĩnh mạch càng sớm càng tôt, tốt nhất trong giờ đầu ngay sau khi có chẩn đoán nhiễm khuẩn, chú ý quan tâm dùng kháng sinh sau khi đã cấy máu .
– Dùng kháng sinh phổ rộng theo liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm tay nghề và xuống thang trên cơ sở dựa theo những tài liệu nhạy cảm và đề kháng kháng sinh ở mỗi đơn vị chức năng hoặc xem tìm hiểu thêm sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn của Bộ Y tế. Sau khi có hiệu quả vi trùng và độ nhạy cảm cần lựa chọn kháng sinh nhạy cảm có phổ hẹp và ngấm tốt vào mô cơ quan bị nhiễm khuẩn .
– Phối hợp kháng sinh trong những trường hợp :
+ Nếu người bệnh có giảm bạch cầu phải phối hợp kháng sinh phủ tối đa phổ nhiễm khuẩn ( vi trùng gram âm, gram dương hay vi trùng nội bào … ) .
+ Nếu hoài nghi nhiễm trực khuẩn mủ xanh, Acinetobacte baumanni cần phối hợp với những kháng sinh nhạy cảm với trực khuẩn mủ xanh ( Carbapenem phối hợp Colistin ) .
+ Nếu hoài nghi do cầu khuẩn đường ruột phối hợp thêm kháng sinh có nhạy cảm với cầu khuẩn đường ruột như : vancomycine, cubicin …
– Lưu ý ở những người bệnh có suy thận, liều kháng sinh phải dựa vào độ thanh thải creatinin, liều tiên phong dùng như thông thường không cần chỉnh liều, chỉ chỉnh liều từ những liều sau .

d ) Dùng corticoide

– Chỉ dùng khi sốc kém phân phối với vận mạch hoặc chưa cắt được vận mạch sau 48 giờ ( không dùng thường quy ) với thuốc được lựa chọn hydrocortison liều 50 mg mỗi 6 giờ tiêm tĩnh mạch. Giảm liều và ngừng khi người bệnh thoát sốc và cắt được thuốc co mạch .
– Lưu ý hoàn toàn có thể làm nhiễm khuẩn tiến triển nặng hơn nếu liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm tay nghề không tương thích và gây tăng đường máu .

e) Kiểm soát đường máu

Kiểm soát đường máu mao mạch bằng insulin qua đường tiêm bắp ngắt quãng hoặc đường truyền tĩnh mạch, nếu đường máu mao mạch ≥ 11 mmol / l, tiềm năng duy trì đường máu từ 7 – 9 mmol / l .

f)   Điều trị dự phòng các biến chứng

– Dự phòng huyết khối tĩnh mạch bằng một trong hai giải pháp sau :
+ Heparin khối lượng phân tử thấp như Enoxaparin 1 mg / kg tiêm dưới da, giảm liều khi người bệnh có suy thận hoặc fraxiparin .
+ Sử dụng bao biến hóa áp lực đè nén định kỳ 2 tay và 2 chân .
Thời gian dự trữ cho đến khi bệnh nhân hết những yếu tố rủi ro tiềm ẩn .
– Xuất huyết tiêu hóa : dùng thuốc băng niêm mạc dạ dày như sucalfate 2 gói / ngày chia 2 uống hoặc bơm qua dạ dày … hoặc những thuốc ức chế bơm proton như omeprazole liều 20 mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch / ngày, pantoprazole, esomeprazole liều 20-40 mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch, hoặc những thuốc kháng H2 như ranitidin …, quan tâm đường dùng trong từng trường hợp đơn cử và tương tác thuốc. Thời gian sử dụng khi hết những yếu tố rủi ro tiềm ẩn và bệnh đã ăn lại theo đường miệng .

g ) Thở máy

– Mục tiêu : SpO2 > 92 % hoặc PaO2 > 60 mmHg và pH > 7,15 .
– Các giải pháp :
+ Thở máy không xâm nhập với CPAP hoặc BiPAP nếu người bệnh tỉnh và hợp tác ( xem bài thở máy không xâm nhập ) .
+ Thở máy xâm nhập có sử dụng PEEP ( nếu không có chống chỉ định dùng PEEP ) khi thở máy không xâm nhập thất bại hoặc người bệnh không hợp tác ( xem kỹ thuật thở máy cho người bệnhARDS ) .

h ) Lọc máu liên tục

– Lọc máu liên tục sớm nhất nếu hoàn toàn có thể ngay sau khi có chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn và chú ý quan tâm phải trấn áp được ổ nhiễm khuẩn .
– Chỉ lọc máu khi đã nâng được huyết áp tâm thu > 90 mmHg ( xem quá trình kỹ thuật lọc máu liên tục ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ) .
– Ngừng lọc máu liên tục khi cắt được những thuốc co mạch tối thiểu 12 giờ và huyết áp không thay đổi và chuyển lọc máu ngắt quãng nếu còn chỉ định .

i ) Hướng dẫn truyền máu và những chế phẩm máu

– Không truyền plasma tươi ướp đông để kiểm soát và điều chỉnh những không bình thường trên xét nghiệm khi không có rủi ro tiềm ẩn chảy máu trên lâm sàng cũng như không có kế hoạch làm thủ pháp .
– Chỉ truyền khối hồng cầu khi hemoglobin < 7 g / l ở những bệnh nhân trẻ, với những bệnh nhân có rủi ro tiềm ẩn giảm oxy máu như cao tuổi, nhồi máu cơ tim, đột quỵ não … nên suy trì nồng độ hemoglobin 7 – 9 g / l . – Truyền khối tiểu cầu ( KTC ) khi số lượng tiểu cầu ( SLTC ) < 10.000 / ml ngay khi lâm sàng không có rủi ro tiềm ẩn chảy máu. Truyền KTC khi SLTC < 20000 / ml phối hợp có rủi ro tiềm ẩn chảy máu trên lâm sàng. Đưa SLTC lên trên 50000 / ml nếu có kế hoạch làm thủ pháp hoặc phẫu thuật .

6. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

Tiên lượng sốc nhiễm khuẩn diễn biến nặng khi có một trong hai yếu tố sau :

– Tiến triển suy đa tạng.

– Lactat tăng dần và tụt huyết áp không cung ứng với thuốc vận mạch .

7. PHÒNG BỆNH :

Phát hiện và xử trí sớm những nhiễm khuẩn .

Tài liệu tìm hiểu thêm

1. Dellinger R.P., Carlet J.M. et al.(2008), “Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic sock”, Crit Care Med 2012; 36:296-327.
2. Dellinger R.P., Levy M.M. et al. (2008), “Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic sock: 2012”,Crit Care Med 41, Pp.580-637.
3. Jason Phua, Younsuck Koh and et al (2011), “Management of severe sepsis in patients admitted to Asian intensive care units: prospective cohort study”,BMJ, 342: d3245.
4. Kollef M.H., Micek S.T. (2012), ”Severe septic and Septic shock”,The Washington Manual of Critical Care, 2rd Edition, Pp. 11-18.
5. Levy M.M., Fink M.P. et al. (2003), “2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference”,Intensive Care Med 29, Pp.530-8.
6. Schmidt G.A., Madel J. (2009), ”Management of severe sepsis and septic shock in adults”,Uptodate, destop 17.3

Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Xử Trí Tích Cực Hồi Sức Tích Cực BYT 2015

Source: https://laodongdongnai.vn
Category: Tin Tức