| 1. Họ và tên: |
| 2. Năm sinh: 3. Nam/Nữ: |
| 4. Học hàm: Năm được phong: Học vị: Năm đạt học vị: |
| 5. Lĩnh vực nghiên cứu trong 5 năm gần đây: |
| Khoa học Tự nhiên | Khoa học Kỹ thuật và Công nghệ | Khoa học Y dược |
| Khoa học Xã hội | Khoa học Nhân văn | Khoa học Nông nghiệp |
| Mã chuyên ngành KH&CN: | | | | | | Tên gọi: |
|
| (Ví dụ: mã chuyên ngành KH&CN: | 1 | 0 | 6 | 0 | 3 | Tên gọi: Vi sinh vật học |
| (Mã chuyên ngành KH&CN căn cứ theo Bảng phân loại lĩnh vực nghiên cứu KH&CN ban hành kèm theo Quyết định số 12/2008/QĐ-BKHCN ngày 4/9/2008 của Bộ trưởng Bộ KH&CN được đính kèm theo phiếu này) |
| 6. Chức danh nghiên cứu: Chức vụ hiện nay (tại cơ quan công tác và tại các chương trình khoa học và công nghệ cấp Quốc gia hoặc tương đương): |
| 7. Địa chỉ nhà riêng: |
| Điện thoại NR: ; CQ: ; Mobile: E-mail: |
| 8. Cơ quan công tác: |
| Tên cơ quan:Tên người đứng đầu : Địa chỉ cơ quan: Điện thoại : ; Fax : ; Website : |
| 9. Quá trình đào tạo |
| Bậc đào tạo | Nơi đào tạo | Chuyên ngành | Năm tốt nghiệp |
| Đại học | | | |
| Thạc sỹ | | | |
| Tiến sỹ | | | |
| Thực tập sinh khoa học | | | |
| | | |
10. Trình độ ngoại ngữ (mỗi mục đề nghị ghi rõ mức độ: Tốt/Khá/TB) |
| TT | Tên ngoại ngữ | Nghe | Nói | Đọc | Viết |
| 1 | | | | | |
| 2 | | | | | |
| | | | | |
11. Quá trình công tác |
| Thời gian( từ năm … đến năm … ) | Vị trí công tác | Lĩnh vực chuyên môn | Cơ quan công tác |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| 12. Các công trình KH&CN chủ yếu được công bố, sách chuyên khảo( liệt kê khu công trình tiêu biểu vượt trội đã công bố trong 5 năm gần nhất ) |
| TT | Tên công trình (bài báo, công trình…) | Là tác giả hoặclà đồng tác giảkhu công trình | Nơi công bố( tên tạp chí đã đăng / nhà xuất bản ) | Năm công bố |
| 1 | Tạp chí quốc tế | | | |
| … | | | |
| 2 | Tạp chí quốc gia | | | |
| | | | |
| | | | |
| 3 | Hội nghị quốc tế | | | |
| | | | |
| 4 | Hội nghị quốc gia | | | |
| | | | |
| 5 | Sách chuyên khảo | | | |
| | | | |
| 13. Số lượng văn bằng độc quyền sáng chế/ giải pháp hữu ích/ văn bằng bảo hộ giống cây trồng/ thiết kế bố trí mạch tích hợp đã được cấp (nếu có) |
| TT | Tên và nội dung văn bằng | Năm cấp văn bằng |
| | |
| 14. Số lượng công trình, kết quả nghiên cứu được áp dụng trong thực tiễn (nếu có) |
| TT | Tên công trình | Hình thức, quy mô, địa chỉ áp dụng | Thời gian |
| | | | |
| 15. Các đề tài, dự án, nhiệm vụ KH&CN đã chủ trì hoặc tham gia trong 5 năm gần đây |
| Tên đề tài, dự án, nhiệm vụ KH&CN đã chủ trì | Thời gian (bắt đầu – kết thúc) | Thuộc Chương trình (nếu có) | Tình trạng( đã nghiệm thu-xếp loại, chưa nghiệm thu sát hoạch ) |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| Tên đề tài, dự án, nhiệm vụ KH&CN đã tham gia | Thời gian( khởi đầu – kết thúc ) | Thuộc Chương trình (nếu có) | Tình trạng( đã nghiệm thu sát hoạch, chưa nghiệm thu sát hoạch ) |
| | | | |
| 16. Giải thưởng (về KH&CN, về chất lượng sản phẩm, …) |
| TT | Hình thức và nội dung giải thưởng | Năm tặng thưởng |
| | |
| 17. Kinh nghiệm về quản lý, đánh giá KH&CN (số lượng các Hội đồng tư vấn, xét duyệt, nghiệm thu, đánh giá các chương trình, đề tài, dự án KH&CN cấp quốc gia hoặc tương đương trong và ngoài nước đã tham gia trong 5 năm gần đây) |
| TT | Hình thức Hội đồng | Số lần |
| | |
| 18. Nghiên cứu sinh đã hướng dẫn bảo vệ thành công (nếu có) |
| TT | Họ và tên | Hướng dẫn hoặc đồng hướng dẫn | Đơn vị công tác | Năm bảo vệ thành công |
| 19. Lĩnh vực chuyên môn sâu có thể tư vấn |
|
|
|