Điều trị loét tì đè mãn tính: Phân tích dựa trên bằng chứng nghiên cứu –

Nguồn: Viện Y tế Quốc gia Hoa Kỳ (NIH)

Tổng quan

Loét do tì đè là một tổn thương cục bộ trên da và/hoặc mô bên dưới thường ở phần nhô ra của xương, do áp lực hoặc áp lực kết hợp với lực cắt và/hoặc ma sát. Nhiều vùng trên cơ thể, đặc biệt là xương cùng và gót chân dễ bị loét do tỳ đè. Những người bị suy giảm khả năng vận động (ví dụ như bệnh nhân đột quỵ hoặc chấn thương tủy sống) dễ bị loét tì đè nhất. Các yếu tố khác khiến mọi người dễ bị hình thành vết loét do áp lực là dinh dưỡng kém, cảm giác kém, tiểu tiện và đại tiện không tự chủ, sức khỏe thể chất và tinh thần kém. 

Tỷ lệ loét do tì đè ở Ontario được ước tính dao động từ mức trung bình là 22,1% trong môi trường cộng đồng đến mức trung bình là 29,9% tại các cơ sở chăm sóc không cấp tính. 

Loét tỳ đè đã được chứng minh là làm tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân cao tuổi lên tới 400%, làm tăng tần suất và thời gian nhập viện, đồng thời làm giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. 

Chi phí điều trị loét tì đè được ước tính vào khoảng $9.000 (Cdn) mỗi bệnh nhân mỗi tháng trong môi trường cộng đồng. Xem xét tỷ lệ loét tỳ đè cao trong hệ thống chăm sóc sức khỏe của Ontario, tổng chi phí điều trị loét tỳ đè là đáng kể.

Công nghệ

Vết thương thường lành theo 3 giai đoạn (giai đoạn viêm, giai đoạn tăng sinh và giai đoạn tái tạo). Tuy nhiên, loét tì đè thường không tiến triển qua giai đoạn viêm. Thực hành hiện tại để điều trị loét do tỳ đè bao gồm điều trị các nguyên nhân cơ bản, cắt lọc để loại bỏ các mô hoại tử và mô bị nhiễm bẩn, băng bó để tạo môi trường ẩm cho vết thương và kiểm soát dịch tiết, sử dụng thiết bị và thường xuyên xoay trở bệnh nhân để giảm áp lực, bôi các loại kem bảo vệ và hỗ trợ dinh dưỡng để điều chỉnh sự thiếu hụt dinh dưỡng. Một loạt các liệu pháp vật lý bổ sung cũng được sử dụng.

Phương pháp nghiên cứu

Cơ sở dữ liệu đánh giá công nghệ y tế và cơ sở dữ liệu y tế đã được tìm kiếm từ năm 1996 (Medline), 1980 (EMBASE) và 1982 (CINAHL) một cách có hệ thống cho đến tháng 3 năm 2008 để xác định các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) về các phương pháp điều trị loét tỳ đè sau: làm sạch, cắt bỏ, băng bó, liệu pháp sinh học, thiết bị giảm áp lực, vật lý trị liệu, liệu pháp dinh dưỡng và các nhóm chăm sóc vết thương đa ngành. Các chiến lược tìm kiếm tài liệu đầy đủ được báo cáo trong phụ lục 1. Các nghiên cứu bằng tiếng Anh trong các tổng quan hệ thống trước đây và các nghiên cứu được xuất bản kể từ tổng quan hệ thống cuối cùng được đưa vào nếu chúng có hơn 10 đối tượng, được chọn ngẫu nhiên và cung cấp các biện pháp đánh giá kết quả khách quan về việc chữa lành vết loét do tỳ đè. Trong trường hợp không có RCT, các nghiên cứu về mức độ bằng chứng cao nhất hiện có đã được đưa vào. Các nghiên cứu về vết thương không phải vết loét do tì đè và điều trị phẫu thuật vết loét do tỳ đè đã bị loại trừ. Tổng cộng có 18 tổng quan hệ thống, 104 RCT và 4 nghiên cứu quan sát đã được đưa vào tổng quan này. Dữ liệu được trích xuất từ các nghiên cứu bằng cách sử dụng các hình thức tiêu chuẩn hóa. Chất lượng của các nghiên cứu riêng lẻ được đánh giá dựa trên mức độ đầy đủ của ngẫu nhiên, che giấu phân bổ điều trị, khả năng so sánh giữa các nhóm, đánh giá mù và phân tích ý định điều trị. Phân tích tổng hợp để ước tính rủi ro tương đối (RR) hoặc chênh lệch trung bình có trọng số (WMD) đối với các biện pháp chữa bệnh được thực hiện khi thích hợp. Một tổng hợp mô tả đã được cung cấp khi phân tích tổng hợp không phù hợp hoặc không khả thi. Chất lượng của bằng chứng tổng thể về mỗi can thiệp được đánh giá bằng cách sử dụng phân loại đánh giá khuyến nghị, phát triển.

Kết quả: Các phát hiện từ việc phân tích các nghiên cứu bao gồm được tóm tắt dưới đây

LÀM SẠCH: Không có bằng chứng thử nghiệm tốt để hỗ trợ việc sử dụng bất kỳ giải pháp hoặc kỹ thuật làm sạch vết thương cụ thể nào đối với vết loét do tỳ đè.

CẮT BỎ: Không có bằng chứng nào cho thấy quá trình cắt lọc sử dụng collagenase, dextranomer, cadexomer iốt hoặc giòi cải thiện đáng kể quá trình chữa lành vết thương hoàn toàn so với giả dược. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các tác nhân cắt lọc cơ học hoặc enzym với các ngoại lệ sau: Papain urê dẫn đến làm sạch vết thương tốt hơn so với collagenase. Alginate canxi dẫn đến giảm kích thước vết loét nhiều hơn so với dextranomer. Thêm streptokinase/streptodornase vào hydrogel dẫn đến quá trình loại bỏ nhanh hơn. Loại bỏ giòi dẫn đến loại bỏ hoàn toàn hơn so với điều trị thông thường. Tuy nhiên, bằng chứng về tác dụng chữa bệnh của các phương pháp trên còn hạn chế.

BĂNG VẾT THƯƠNG: 
Băng hydrocolloid có liên quan đến việc chữa lành vết thương hoàn toàn gần như gấp ba lần so với gạc tẩm nước muối. Có bằng chứng cho thấy hydrogel và hydropolyme có thể liên quan đến khả năng chữa lành vết loét do tỳ đè nhiều hơn từ 50% đến 70% so với băng hydrocolloid. 
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về khả năng chữa lành hoàn toàn được phát hiện giữa các loại băng hiện đại khác. 
Có bằng chứng cho thấy băng polyurethane và băng hydrocellular thấm hút hơn và dễ loại bỏ hơn so với băng hydrocolloid trong các vết loét có dịch tiết từ trung bình đến nhiều. 
Ở các vết loét sâu hơn (giai đoạn III và IV), việc sử dụng alginate với hydrocolloid giúp giảm đáng kể kích thước của vết loét so với chỉ sử dụng hydrocolloid. 
Các nghiên cứu về băng giải phóng bạc bền vững đã chứng minh xu hướng giảm nguy cơ nhiễm trùng và thúc đẩy quá trình lành vết thương nhanh hơn, nhưng kích thước mẫu quá nhỏ để phân tích thống kê hoặc đưa ra kết luận. 

TRỊ LIỆU SINH HỌC: Hiệu quả của các yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc từ tiểu cầu (PDGF), yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi và yếu tố kích thích khuẩn lạc bạch cầu hạt-đại thực bào trong việc cải thiện khả năng chữa lành hoàn toàn các vết loét do tì đè mãn tính chưa được xác định. Hiện tại chỉ có Regranex, một PDGF tái tổ hợp, đã được phê duyệt bởi Bộ Y tế Canada và chỉ để điều trị các vết loét do tiểu đường ở các chi dưới. 
Thông tin liên lạc của Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) vào tháng 3 năm 2008 đã báo cáo tỷ lệ tử vong do ung thư gia tăng ở những người được kê đơn Regranex từ ba đơn trở lên. Bằng chứng hạn chế về chất lượng thấp trên nền da và tương đương với da được thiết kế cho thấy vai trò tiềm năng của các sản phẩm này trong việc chữa lành vết loét do tì đè mãn tính tiến triển khó chữa, nhưng bằng chứng không đủ để đưa ra kết luận.

VẬT LÝ TRỊ LIỆU BỔ SUNG: Có bằng chứng cho thấy kích thích điện có thể làm giảm đáng kể diện tích bề mặt và chữa lành hoàn toàn hơn các vết loét giai đoạn II đến IV so với liệu pháp giả. Không có kết luận nào về hiệu quả của điện trị liệu có thể được rút ra do tính không đồng nhất đáng kể về mặt thống kê, kích thước mẫu nhỏ và sai sót về phương pháp. , và liệu pháp áp lực âm trong việc cải thiện việc đóng hoàn toàn các vết loét do tỳ đè chưa được xác định.

DINH DƯỠNG TRỊ LIỆU:
Bổ sung 15 gam protein thủy phân 3 lần mỗi ngày không ảnh hưởng đến việc chữa lành vết thương hoàn toàn nhưng giúp cải thiện gấp 2 lần thang điểm Chữa lành vết loét trên thang điểm (PUSH) so với giả dược.
Bổ sung 200 mg kẽm ba lần mỗi ngày không có bất kỳ tác động đáng kể nào trong việc chữa lành vết loét do tỳ đè so với giả dược.
Việc bổ sung 500 mg axit ascorbic hai lần mỗi ngày có liên quan đến việc giảm kích thước vết loét nhiều hơn đáng kể so với giả dược nhưng không có bất kỳ tác động đáng kể nào đối với vết loét. chữa bệnh khi so sánh với việc bổ sung 10 mg axit ascorbic ba lần mỗi ngày. 
Nuôi ăn bằng ống có hàm lượng protein rất cao (25% năng lượng dưới dạng protein) giúp giảm diện tích vết loét nhiều hơn ở những bệnh nhân được nuôi bằng ống trong cơ sở điều trị so với cho ăn bằng ống có hàm lượng protein cao (16% năng lượng dưới dạng protein). 
Thực phẩm bổ sung đa chất dinh dưỡng có chứa kẽm, arginine và vitamin C có liên quan đến việc giảm diện tích vết loét nhiều hơn so với chế độ ăn tiêu chuẩn của bệnh viện hoặc chế độ bổ sung tiêu chuẩn không có kẽm, arginine hoặc vitamin C. Không thể đưa ra kết luận chắc chắn do sai sót về phương pháp và kích thước mẫu nhỏ. 

NHÓM CHĂM SÓC VẾT THƯƠNG ĐA CHUYÊN NGÀNH: RCT duy nhất gợi ý rằng các nhóm chăm sóc vết thương đa ngành có thể  cải thiện đáng kể quá trình lành vết thương trong môi trường chăm sóc cấp tính trong 8 tuần và có thể rút ngắn đáng kể thời gian nằm viện. Tuy nhiên, vì chỉ có một bản tóm tắt có sẵn, các kết luận nghiên cứu chưa được đánh giá nên chưa có bằng chứng tin cậy về phương pháp này.