Bệnh Gút – Rối loạn mô cơ xương và mô liên kết – Cẩm nang MSD – Phiên bản dành cho chuyên gia

Colchicin, NSAID và corticosteroid không làm chậm quá trình tổn thương khớp do tophi gây ra vì chúng không làm giảm nồng độ urat trong huyết thanh. Các tổn thương khớp có thể được ngăn ngừa và có thể đẩy lùi với các thuốc hạ urat máu. Các chất lắng đọng topha được tái hấp thu bằng cách hạ thấp urat huyết thanh hoặc hòa tan bằng liệu pháp thay thế uricase. Duy trì nồng độ urat huyết thanh dưới điểm bão hòa (mục tiêu thường là < 6 mg/dL [< 0,35 mmol/L]) cuối cùng sẽ làm giảm tần suất của các đợt bùng phát khớp cấp tính khi các chất lắng đọng được hòa tan. Việc giảm tần suất các cơn đau khớp cấp tính được là do

• Ngăn chặn sản xuất urat bằng ức chế xanthine oxidase (XOI) (allopurinol or febuxostat)

• Tăng bài tiết urat qua nước tiểu bằng thuốc uricosuric (probenecid or losartan)

• Sử dụng cả hai loại thuốc cùng nhau trong bệnh gút cấp tính nặng hoặc ở những bệnh nhân không dung nạp với liều cao hơn của XOI

• Tăng bài tiết urat bằng cách chuyển urat thành allantoin, dễ hòa tan và bài tiết hơn, với liệu pháp thay thế uricase ở những bệnh nhân như bệnh gút có hạt tophi hoặc không đáp ứng với liệu pháp hạ urat khác

Liệu pháp hạ urat được chỉ định cho những bệnh nhân bị

• Hạt tophi

• Bằng chứng về tổn thương khớp do bệnh gút trên các nghiên cứu hình ảnh

• Các cơn bộc phát thường xuyên hoặc gây tàn tật (ví dụ, > 2 cơn bộc phát/năm) của bệnh viêm khớp do gút

• Sỏi tiết niệu

• Bệnh nhân không thường xuyên bị cơn bộc phát nhưng có nồng độ axit uric huyết thanh > 9 mg / dL (> 0,5 mmol/L) hoặc những người bị cơn bộc phát gây khó khăn đặc biệt

• Nhiều bệnh kèm theo (ví dụ bệnh loét dạ dày, bệnh thận mạn tính) là các chống chỉ định tương đối đối với các thuốc điều trị cơn bộc phát đau cấp tính tái phát (NSAID hoặc corticosteroid)

Tăng axit uric máu thường không được điều trị trong trường hợp không có đợt bùng phát bệnh gút hoặc sỏi thận axit uric.

Mục tiêu của liệu pháp hạ axit uric máu là làm giảm nồng độ urat huyết thanh. Nếu không có hạt tophi, mức mục tiêu hợp lý là < 6 mg/dL (< 0,35 mmol/L), thấp hơn mức bão hòa (> 6,8 mg/dL [0,4 mmol/L] ở nhiệt độ cơ thể và pH bình thường). Dữ liệu thuyết phục cho thấy tần suất bùng phát giảm khi nồng độ urat huyết thanh giảm xuống < 6 mg/dL với chiến lược điều trị theo mục tiêu này. Hai thử nghiệm chọn ngẫu nhiên có đối chứng đã xác định rằng bệnh nhân có nồng độ urat huyết thanh < 6 mg/dL bị bùng phát bệnh gút ít hơn đáng kể so với những bệnh nhân có nồng độ urat huyết thanh cao hơn. Những bệnh nhân có urat huyết thanh mục tiêu (< 6 mg/dL) đã bùng phát có ít đợt bùng phát bệnh gút hơn so với những bệnh nhân trên ngưỡng urat huyết thanh này (1 Tài liệu tham khảo về điều trị Bệnh gút là một bệnh rối loạn do tăng axit uric máu (urat huyết thanh > 6,8 mg/dL [> 0,4 mmol/L]) dẫn đến kết tủa các tinh thể monosodium urat trong và xung quanh khớp, thường gây viêm khớp… đọc thêm ).

Nếu có thể sờ thấy hạt tophi hoặc nếu có khuyết tật rõ rệt do lắng đọng tophi, mục tiêu hợp lý là làm tan chúng nhanh hơn và điều này đòi hỏi mức mục tiêu thậm chí còn thấp hơn. Nồng độ urat huyết thanh càng thấp, tophi càng nhanh hết. Sau khi được cho là đã hòa tan hoàn toàn cặn lắng, urat huyết thanh có thể được phép tăng đến mức < 6 mg/dL.

Các thuốc có hiệu quả trong việc giảm urat máu; chế độ ăn hạn chế nhân purin ít hiệu quả hơn, nhưng việc ăn uống thực phẩm giàu purin, rượu (bia nói riêng) và bia không cồn là nên tránh. Hạn chế carbohydrate (đặc biệt là xi-rô ngô có hàm lượng fructose cao) và giảm cân có thể làm giảm nồng độ urat huyết thanh, đặc biệt ở những bệnh nhân kháng insulin vì nồng độ insulin cao ức chế bài tiết urat. Nên khuyến khích dùng các chế phẩm sữa ít béo. Vì các cơn bộc phát cấp tính có xu hướng phát triển trong những tháng đầu điều trị hạ axit uric máu, liệu pháp như vậy nên được bắt đầu kết hợp với colchicine hoặc NSAID một hoặc hai lần một ngày.

Điều trị loại bỏ hạt tophi có thể mất nhiều tháng nhờ việc duy trì nồng độ urat huyết thanh ở mức thấp. Urat huyết thanh nên được đánh giá định kỳ, thường là hàng tháng trong quá trình điều chỉnh liều thuốc và sau đó ít nhất là hàng năm để đánh giá hiệu quả của liệu pháp hoặc thường xuyên hơn nếu có thay đổi thuốc hoặc tăng cân. Không nên ngừng liệu pháp hạ urat nếu bệnh nhân bị cơn bộc phát.

Allopurinol, xanthine oxidase, chất ức chế tổng hợp urat, là liệu pháp hạ urat ban đầu thường được kê đơn và ưu tiên nhất. Các sỏi hoặc cặn axit uric có thể mất đi khi điều trị bằng allopurinol. Điều trị thường bắt đầu với 50 đến 100 mg uống một lần/ngày và có thể từ từ tăng lên đến 800 mg uống một lần/ngày. Liều có thể được chia ra nếu liều duy nhất hàng ngày gây ra rối loạn đường tiêu hóa. Một số nhà lâm sàng khuyến cáo giảm liều khởi đầu ở bệnh nhân suy thận (ví dụ, 50 mg uống một lần/ngày nếu độ thanh thải creatinine < 60 mL/phút/1,73 m2) để giảm tỷ lệ phản ứng quá mẫn hệ thống hiếm gặp nhưng nặng; tuy nhiên, dữ liệu lâm sàng cho thấy hiệu quả của can thiệp này là rất hạn chế. Liều allopurinol duy trì nên được xác định dựa vào nồng độ urat huyết thanh mục tiêu. Liều dùng hàng ngày là 300 mg, nhưng liều này có hiệu quả trong việc giảm nồng độ axit uric huyết thanh xuống < 6 mg/dL (< 0,35 mmol/L) ở ít hơn 40% bệnh nhân bị bệnh gút. Sự hấp thu của allopurinol có thể giảm ở liều cao hơn 300 mg, vì vậy nên cân nhắc chia liều (ví dụ: dùng hai lần mỗi ngày).

Các tác dụng không mong muốn của allopurinol bao gồm rối loạn tiêu hóa nhẹ và phát ban, có thể là dấu hiệu báo hiệu cho hội chứng Stevens-Johnson, viêm gan đe dọa đến mạng sống, viêm mạch hoặc giảm bạch cầu. Tác dụng không mong muốn gặp nhiều hơn ở những bệnh nhân có suy thận. Người mang HLA-B*5801 có nguy cơ phản ứng với allopurinol cao hơn và tỷ lệ nhiễm HLA-B*5801 khác nhau tùy theo chủng tộc (2 Tài liệu tham khảo về điều trị Bệnh gút là một bệnh rối loạn do tăng axit uric máu (urat huyết thanh > 6,8 mg/dL [> 0,4 mmol/L]) dẫn đến kết tủa các tinh thể monosodium urat trong và xung quanh khớp, thường gây viêm khớp… đọc thêm ). Do đó, Hướng dẫn Xử trí Bệnh gút năm 2020 của Đại học Thấp khớp Hoa Kỳ khuyến nghị xét nghiệm HLA B*5801 cho bệnh nhân gốc Đông Nam Á (ví dụ: người Hán, Hàn Quốc, Thái Lan) và bệnh nhân Mỹ da đen và sử dụng một loại thuốc thay thế nếu dấu hiệu di truyền đó là hiện nay. Allopurinol bị chống chỉ định ở những bệnh nhân dùng azathioprine hoặc mercaptopurine vì nó có thể làm giảm chuyển hóa của những thuốc này và do đó làm tăng tác dụng ức chế miễn dịch và tiêu tế bào của các thuốc này. Nồng độ transaminase trong gan có thể tăng cao và nên được đo định kỳ.

Pegloticase là một dạng pegylated của uricase tái tổ hợp. Uricase là một loại enzyme không có ở người, giúp chuyển đổi urat thành allantoin, chất dễ hòa tan hơn. Pegloticase đắt tiền và được sử dụng chủ yếu ở những bệnh nhân bị bệnh gút mà các phương pháp điều trị khác đã không thành công trong việc giảm nồng độ urat huyết thanh. Pegloticase cũng có thể được sử dụng ở những bệnh nhân có nhiều chất lắng đọng tophi mà không có khả năng bị hòa tan trong một khoảng thời gian hợp lý bằng các liệu pháp hạ urat khác. Nó được cho dùng theo đường tĩnh mạch, 2 đến 3 tuần một lần trong nhiều tháng (thường ít nhất là 6 đến 9 tháng) để làm cạn kiệt hoàn toàn lắng đọng urat dư thừa; nó thường làm giảm nồng độ urat huyết thanh xuống < 1 mg/dL (< 0,1 mmol/L). Pegloticase bị chống chỉ định ở những bệnh nhân bị thiếu G6PD Thiếu hụt glucose-6-phosphate Dehydrogenase (G6PD) Sự thiếu hụt glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) là một khiếm khuyết enzym liên quan với nhiễm sắc thể X, phổ biến ở người da đen có thể dẫn đến tan máu sau những căn bệnh cấp tính hoặc… đọc thêm vì nó có thể gây tan máu và chứng methemoglobin huyết. Truyền pegloticase có thể liên quan đến các triệu chứng phù hợp với phản vệ. Hiệu quả của chế phẩm hiện có bị hạn chế bởi tốc độ phát triển cao của các kháng thể trung hòa thuốc. Nồng độ urat không giảm xuống < 6 mg/dL (< 0,35 mmol/L) sau khi truyền pegloticase cho thấy khả năng có sự hiện diện của kháng thể kháng polyetylen glycol (chống PEG) và tăng nguy cơ phản ứng dị ứng trong tương lai; truyền thông thường sau đó được dừng lại. Để ngăn các loại thuốc hạ urat khác che lấp tính không hiệu quả của pegloticase, không nên sử dụng các thuốc hạ urat khác cùng với pegloticase. Tuy nhiên, việc sử dụng đồng thời thuốc ức chế miễn dịch (ví dụ methotrexate) với pegloticase có thể ngăn chặn sự phát triển của các kháng thể trung hòa.

Liệu pháp thải axit uric qua đường tiểu rất hữu ích cho những bệnh nhân giảm bài tiết axit uric (phần lớn bệnh nhân tăng axit uric máu), có chức năng thận bình thường và chưa có sỏi thận. Probenecid là thuốc uricosuric duy nhất có sẵn ở Hoa Kỳ.

Probenecid có thể được sử dụng như đơn trị liệu nếu cả hai allopurinol và febuxostat bị chống chỉ định hoặc không dung nạp. Probenecid mất hiệu quả với giảm chức năng thận và thường không hữu ích với mức lọc cầu thận 50 mL/phút/1,73 m2. Điều trị bằng Probenecid bắt đầu với liều 250 mg uống 2 lần/ngày, tăng liều lên nếu cần, tối đa là 1 g uống 3 lần/ngày. Nó cũng có hiệu quả khi được thêm vào thuốc ức chế xanthine oxidase.

Thuốc hạ huyết áp và thuốc hạ huyết áp fenofibrate fenofibrate đều có tác dụng giảm uric và có thể được sử dụng để giảm axit uric ở những bệnh nhân có các lý do khác. Liều salicylat thấp có thể làm giảm bài tiết axit uric và làm trầm trọng thêm tình trạng tăng axit uric máu, nhưng chỉ ở mức độ nhẹ và không nên tránh nếu có chỉ định khác như trong phòng ngừa thứ phát bệnh tim mạch.