Vien Sot ret Ky Sinh Trung – Con trung Quy Nhon

Nghiên cứu khoa học là một hoạt động sáng tạo và phức tạp của các nhà khoa học nhằm nhận thức thế giới và cải tạo thế giới. Để tiến hành các hoạt động nghiên cứu khoa học, các nhà khoa học phải áp dụng các phương pháp nghiên cứu để đạt mục tiêu đề ra.

Phương pháp nghiên cứu khoa học (NCKH) là cách thức, công cụ, kỹ thuật hay phương tiện được áp dụng vào các cuộc điều tra hoặc thực nghiệm nhằm thu hoạch các kiến thức mới. Phương pháp NCKH là do mục tiêu, do đối tượng, phương tiện kỹ thuật, điều kiện hoàn cảnh và do người sử dụng quyết định nó. Trong y học có 2 loại phương pháp nghiên cứu cơ bản là phương pháp nghiên cứu quan sát. Và phương pháp nghiên cứu can thiệp.

Có 2 loại phương pháp nghiên cứu cơ bản ứng dụng trong y học: Nghiên cứu quan sát và nghiên cứu can thiệp.

Nghiên cứu quan sát

Là loại nghiên cứu mà nhà nghiên cứu không hề tác động gì vào hiện tượng mà mình quan tâm, chỉ đơn thuần quan sát hiện tượng đó mà không can thiệp gì. Nghiên cứu quan sát được chia làm 2 loại dựa trên tính chất của sự quan sát là quan sát mô tả và quan sát phân tích

Nghiên cứu quan sát mô tả

Các thiết kế nghiên cứu mô tả thường chỉ quan tâm đến việc mô tả bệnh cùng với một hay nhiều yếu tố được cho là yếu tố nguy cơ để tìm ra các mối liên quan có thể là kết hợp nhân quả tại một thời điểm nên chỉ có giá trị để hình thành giả thuyết.Mục đích của các loại thiết kế nghiên cứu quan sát mô tả để xây dựng nên một giả thuyết nhân – quả ( chứ không chứng minh được tính nhân-quả), mô tả được cả bệnh và một hay nhiều yếu tố nguy cơ bệnh. Các loại thiết kế nghiên cứu quan sát mô tả bao gồm:

Nghiên cứu tương quan:

Nhà nghiên cứu dựa trên những dữ kiện chung của quần thể để tìm ra mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ và bệnh. Đây thường là những nghiên cứu dựa trên các số liệu thống kê và tính toán. Kết quả tính toán sẽ cho hệ số tương quan ( r ), hoặc phương trình hồi quy ( ví dụ y = ax + b).

Thiết kế tương quan đơn giản, dễ tiến hành nhưng thiết kế này cũng chỉ cho phép hình thành giả thuyết.

Ví dụ: NC tương quan giữa lứa tuổi và chiều cao;giữa tuổi và cao huyết áp; giữa các yếu tố thời tiết và mắc sốt rét, kết quả có thể biểu diễn như sau:

 Ghi chú : – Trục hoành là biến số 1 – biến độc lập (x) : ví dụ là biến tuổi.

– Trục tung là biến số 2-biến độc lập (y): ví dụ là biến chiều cao.

oCác chấm tròn là các giá trị quan sát.

oĐường thẳng là phương trình hồi quy.

Mô tả dựa trên dữ kiên thu thập từng cá thể:

Các thiết kế này thu thập dữ kiện từ từng cá thể rồi mới tập hợp lại thành kết quả chung cho nghiên cứu ( trừ nghiên cứu một trường hợp). Các nghiên cứu mô tả lâm sàng chủ yếu sử dụng thiết kế này. Mô tả dựa trên dữ kiện thu thập từ từng cá thể bao gồm:

Mô tả một trường hợp lạ, hiếm gặp:

Đây là thiết kế nghiên cứu cơ bản của phương pháp mô tả dịch tễ học dựa trên dữ kiện thu thập từ từng cá thể. Là bệnh án chi tiết, tỉ mỉ, đầy đủ, do một hoặc nhiều thầy thuốc. Đòi hỏi phải khai thác đầy đủ, tỷ mỷ, đặc biệt về căn nguyên nghi ngờ của bệnh và kết quả là phải có một hay nhiều giả thuyết nhân quả được hình thành

Mô tả một chùm bệnh lạ, hiếm gặp:

Cũng tương tự như mô tả 1 trường hợp nhưng để áp dụng mo tả mọtt vài trường hợp cùng mắc một bệnh hay cùng có một hiện tượng sức khoẻ lạ, hiếm gặp. Mô tả chùm bệnh có giá trị hình thành giả thuyết cao hơn so với mô tả một trường hợp đơn độc.

Mô tả một loạt trường hợp hoặc hiện tượng sức khoẻ nhiều người mắc:

Áp dụng để mô tả một loạt các trường hợp cùng mắc bệnh hoặc có cùng một hiện tượng sức khoẻ, thường trong một giới hạn thời gian và không gian nhất định

Đây là loại nghiên cứu thường được sử dụng trong lâm sàng, trong các mô tả bệnh viện đặc biệt là trong các trường hợp không thể tiến hành chọn mẫu ngẫu nhiên . Mục tiêu của nghiên cứu này là mô tả về bệnh đang quan tâm. Sản phẩm thường là tỷ lệ mắc từng triệu chứng; độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị dự đoán của các triệu chững hoặc các bộ triệu chứng. Hạn chế của nghiên cứu này là phần suy lý thống kê bị hạn chế, kết quả nghiên cứu khó có thể ngoại suy ra cho quần thể, chỉ trừ trường hợp tiêu chuẩn chọn bệnh hết sức chặt chẽ để bệnh nhân đang nghiên cứu có thể đại diện cho một quần thể nhất định.

Nghiên cứu ngang:

Áp dụng để mô tả hiện tượng sức khoẻ và các yếu tố được cho là có liên quan đến hiện tượng sức khoẻ đó của quần thể tại một thời điểm nhất định. Khác với nghiên cứu một loạt trường hợp, đối tượng nghiên cứu ở đây không nhất thiết phải mắc bệnh hoặc có yếu tố nguy cơ đang quan tâm mà chỉ nằm trong quần thể đang nghiên cứu là được.

Đặc trưng mô tả bao gồm: con người – không gian – thời gian.

Con người:Trả lời câu hỏi ai?tuổi, giới, tình trạng hôn nhân, nghề nghiệp, chủng tộc, di truyền, nhóm máu, tầng lớp xã hội.

Không gian: Trả lời câu hỏi ở đâu? biên giới tự nhiên, ranh giới hành chính,TP, nông thôn, người di cư, nhập cư…

Thời gian:Trả lời câu hỏi khi nào, thường xuyên hay ít, tính chu kỳ? xu thế?.

Trong thiết kê này cần phải tính toán cỡ mẫu theo quy định để đảm bảo kết quả có thể ngoại suy cho quần thể tổng quát.

Sản phẩm của nghiên cứu ngang thường là tỷ lệ hiện mắc và các giả thuyết nhân quả. Tỷ lệ mắc bệnh thường được biểu diễn ở dạng p ( Tỷ lệ có được từ mẫu nghiên cứu) và một giới hạn khoảng tin cậy 95% hoặc 99% ( 95%-99% CI-Confidence Interval) tuỳ sai số do người nghiên cứu ước định. Để ước lượng khoảng tin cậy này người ta thường dựa vào sai số chuẩn ( SE-Standard Error).

Nghiên cứu quan sát phân tích

Gồm 2 loại thiết kế:Nghiên cứu bệnh chứng và nghiên cứu thuần tập. Mục đích của cả 2 loại thiết kế này là để kiểm định giả thuyết. Các loại thiết kế quan sát phân tích:

Nghiên cứu bệnh chứng:

Là nghiên dọc hồi cứu. Căn cứ trên một giả thuyết nhân quả, nghiên cứu bệnh chứng được thiết kế nhằm so sánh, tìm ra sự khác biệt giữa nhóm bệnh và không bệnh (nhóm chứng) trong mối quan hệ với yếu tố nguy cơ.

Điểm xuất phát của nghiên cứu bệnh chứng là bệnh. Đây cũng là đặc trưng nổi bật của loại nghiên cứu này. Xuất phát từ hiện tượng có hay không có bệnh đang được quan tâm, người ta hồi cứu về việc phơi nhiễm với yếu tố bị nghi ngờ là nguyên nhân của bệnh đó. Loại nghiên cứu này được sử dụng nhiều để kỉêm định giả thuyết vì tương đối dễ thực hiện, không đòi hỏi thời gian theo dõi dài nhưng khi thiết kế phải thận trọng để tránh sai lầm do không xác định được nhóm bệnh hoặc nhóm chứng và chú ý hạn chế sai số nhớ lại.. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu bệnh chứng:

 Phân tích nghiên cứu bệnh chứng là so sánh tần số phơi nhiễm với một yếu tố nguy cơ giữa nhóm bệnh và nhóm chứng. Để tính toán sự kết hợp, số liệu thu thập được trình bày thành bảng tiếp liên (2 x 2) như sau:

Bệnh

Không bệnh

Có phơi nhiễm

a

b

Không phơi nhiễm

c

d

Để phân tích và đo lường độ lớn sự kết hợp nhân quả người ta dưa vào tỷ suất chênh OR ( Odds Ratio)

Cách tính: OR =ad/bc

Để xem xét sự kết hợp này có ý nghĩa hay không có ý nghĩa thống kê người ta tính khoảng tin cậy của OR ( 95%CI hoặc 99%CI) và kiểm định bằng test Chi-square (c2).

Nghiên cứu thuần tập

Là nghiên cứu dọc mang tính theo dõi. Thiết kế nghiên cứu thuần tập là một trong những nghiên cứu chủ yếu để kiểm định giả thuyết. Nghiên cứu thuần tập xuất phát từ hiện tượng có hoặc không có phơi nhiễm với yếu tố bị nghi ngờ là nguy cơ của bệnh, theo dõi để ghi nhận sự xuất hiện của bệnh và căn cứ vào mức độ xuất hiện bệnh trong 2 nhóm có và không phơi nhiễm để kết luận về mối kết hợp giữa các yếu tố phơi nhiễm đó và bệnh. Đặc trưng nổi bật của loại nghiên cứu này là xuất phát từ việc có hay không có phơi nhiễm rồi theo dõi trong tương lai để ghi nhận sự xuất hiện của bệnh

Hạn chế lớn nhất của nghiên cứu này là cần thời gian dài theo dõi và kinh phí lớn; số bệnh nhân bỏ cuộc và vấn đề y đức trong nghiên cứu.

Sơ đồ thiết kế nghiên cứu thuần tập:  

Phân tích kết quả nghiên cứu thuần tập liên quan đến việc tính toán tỷ lệ mắc bệnh ở các nhóm theo dõi mà ta nghiên cứu, ở nhóm có phơi nhiễm so sánh với nhóm không có phơi nhiễm.

Để tính toán, số liệu được trình bày thành bảng tiếp liên (2 x 2) như sau:

Bệnh

Không bệnh

Có phơi nhiễm

a

b

Không phơi nhiễm

c

d

Dựa vào kết quả được trình bày ở bảng này người ta tính được nguy cơ tương đối RR ( Relative Risk)

Cách tính: RR = a/(a+b):c/(c+d)

Để xem xét sự kết hợp này có ý nghĩa hay không có ý nghĩa thống kê người ta tính khoảng tin cậy của RR ( 95%CI hoặc 99%CI) và kiểm định bằng test Chi-square (c2).

Nghiên cứu can thiệp

Là loại nghiên cứu có giá trị thực tiễn lớn trong các nghiên cứu y học. Thiết kế nghiên cứu phải chặt chẻ, tỉ mỉ, thực hiện nghiên cứu nghiêm ngặt theo đề cương, vấn đề y đức phải được cân nhắc xem xét. Lựa chọn nhóm chứng phải xem xét về môi trường hoàn cảnh sống, thể trạng của đối tượng nghiên cứu. Cân nhắc các biện phápđo lường được thực hiện, việc tuân thủ các đối tượng nghiên cứu đối với biện pháp hoặc thuốc nghiên cứu.

Thử nghiệm lâm sàng

Thử nghiệm lâm sàng hay thử nghiệm điều trị được áp dụng trên những bệnh nhân mắc một bệnh nào đó, nhằm xác định khả năng của một loại thuốc, của một phương án điều trị có thể làm giảm triệu chứng, giảm nguy cơ chết, khỏi triệt để đối với bệnh đó.

Thử nghiệm lâm sàng thuộc loại nghiên cứu can thiệp, yếu tố nguy cơ trong các nghiên cứu phân tích dịch tễ học ( nghiên cứu thuần tập, nghiên cứu bệnh chứng) được hiểu bằng một loại thuốc điều trị khác, hoặc một phương pháp điều trị khác mong muốn có hiệu lực hơn. Vì là một nghiên cứu tương lai nên nhà nghiên cứu phải theo dõi, giám sát xác nhậnsự xuất hiện của hiệu quả điều trị mong đợi trong tương lai.

Thử nghiệm lâm sàng là một trong những nghiên cứu phân để kiểm định giả thuyết nên bao giờ cũng phải thiết lập một nhóm đối chứng, ngoài ra yếu tố ngẫu nhiên phải được tuân thủ để giảm các sai số, đồng thời phải tiến hành kỹ thuật “làm mù đôi” phải được vận dụng trong quá trình nghiên cứu. Ngoài ra cỡ mẫu cần phải được tính toán cẩn thận để đạt lực của mẫu cần thiết ( 1-b).

Các loại thử nghiệm lâm sàng :

a)Phòng bệnh: Gây miễn dịch, thuốc tránh thai.

b)Điều trị : Thuốc, phẫu thuật…

c)An toàn : Tác dụng phụ.

d)Hiệu lực điều trị.

e)Chế độ điều trị, dinh d­ưỡng, tập luyện…

Các giai đoạn của thử nghiệm

Trong thử nghiệm lâm sàng có nhiều thiết kế khác nhau: Có chứng, không chứng, ngẫu nhiên, không ngẫu nhiên… nhưng thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng là một phương pháp dịch tễ học lâm sàng tối ưu để so sánh các phương pháp điều trị. Đây là một phương pháp nghiên cứu phân tích để kiểm định giả thuyết. Trong thiết kế này có thể tiến hành với các kỹ thuật : Không mù, mù đơn( người điều trị biết, đối tượng nghiên cứu không biết), mù kép (cả người điều trị và đối tượng nghiên cứu không biết), mù ba (cả người điều trị, đối tượng nghiên cứu và người xử lý số liệu không biết). Kết quả có thể so sánhvà kiểm định bằng test Chi-square (c2).

Can thiệp phòng bệnh

Là nghiên cứu thực nghiệm toàn cộng đồng nhằm phòng ngừa bệnh xuất hiện trên cộng đồng. Đối tượng nghiên cứu là cư dân trong cộng đồng, không kể có hoặc không có bệnh đang nghiên cứu. Có giá trị và thường được thực hiện là nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng.

Thử nghiệm thực địa

Là nghiên cứu y học tiến hành tại thực địa nhằm can thiệp vào 1 nguy cơ nhất định để phòng bệnh cấp I ( giáo dục đinh dưỡng nhằm giảm cholesterol trong máu phòng nhồi máu cơ tim) hoặc phòng bệnh cấp II sau sàn tuyển ( như chăm sóc y tế, dùng thuốc giữ huyết áp để huyết áp không tăng cao quá, hạn chế tai biến mạch máu não… hoặc dự phòng cấp III ( Giảm tối thiểu các biến chứng, hậu quả tạo nên một cuộc sống thích hợp như các biện pháp phục hồi cức năng, chăm sóc hộ lý cho các bệnh nằm kéo dài). Thử nghiệm thực địa không phải áp dụng cho tất cả các cư dân trong cộng đồng, không cần nhóm đối chứng

Sơ đồ tóm tắt các thiết kế nghiên cứu trong nghiên cứu y học  

Tài liệu tham khảo 

1.Trường Đại học Y Hà Nội (1998), Phương pháp nghiên cứu khoa học y học

2.Trường Đại học Y Hà Nội (1999), Dịch tễ học và thống kê ứng dụng trong NCKH.

3.Trường Đại học Y Hà Nội (2004), Dịch tễ học lâm sàng.