Phương pháp nghiên cứu khoa học trong y học – PHÒNG KHÁM ĐA KHOA MEDIC NGHỆ AN
Nghiên cứu khoa học là hoạt động tìm kiếm, xem xét, điều tra hoặc thử nghiệm để phát hiện ra những cái mới về bản chất sự vật, về thế giới tự nhiên và xã hội, để sáng tạo phương pháp và phương tiện kỹ thuật mới cao hơn, giá trị hơn. Nghiên cứu khoa học (NCKH) đóng vai trò quan trọng trong việc nâng cao chất lượng điều trị tại bệnh viện. Môi trường bệnh viện là nơi rất thuận tiện để thực hiện các đề tài nghiên cứu vì số lượng bệnh nhân rất đông, các mặt bệnh rất đa dạng, các kỹ thuật chẩn đoán – điều trị mới được cập nhật thường xuyên, kho lưu trữ hồ sơ bệnh án rất lớn.
Rất nhiều vấn đề sức khỏe cần được nghiên cứu như nghiên cứu về các hình thái bệnh tật và tử vong, nghiên cứu về nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh tật, nghiên cứu ứng dụng triển khai các kỹ thuât chẩn đoán-điều trị mới. Ngoài ra các nghiên cứu về quản lý bệnh viện, kinh tế y tế, hệ thống tổ chức và công tác đìều dưỡng cũng rất quan trọng.
1. Qui trình của một nghiên cứu khoa học
Tiến trình nghiên cứu khoa học được tóm lược theo sơ đồ sau:
1.1. Ý tưởng nghiên cứu
Thường được hình thành trong các tình huống sau:
Trong giải quyết công việc hàng ngày thường có nhiều ý tưởng phát sinh để cải tiến công việc mình đang làm. Những họat động thực tế này đã đặt ra cho người nghiên cứu các câu hỏi hay các vấn đề cần nghiên cứu. Ví dụ: Khi mổ bệnh nhân mắc bịnh trĩ theo phương pháp A thì hay bị tái phát, tại sao tôi không cải tiến phương pháp A này hoặc áp dụng một phương pháp B khác ít bị tái phát hơn? Trong điều trị nội khoa, tại sao tôi không kết hợp thêm một loại thuốc điều trị với loại thuốc đang dùng để tăng thêm hiệu quả điều trị cho bệnh nhân…
Ý tưởng nghiên cứu còn được hình thành trong quá trình đọc sách báo, việc đọc sách báo thường xuyên giúp ta nẩy sinh các ý tưởng mới hoặc những ý tưởng bổ sung vào những kiến thức đã ghi nhận trước đây.
Ý tưởng nghiên cứu còn được hình thành từ các tranh luận trong hội nghị chuyên đề, báo cáo khoa học …hoặc các câu hỏi được đặt ra từ các đồng nghiệp.
Cuối cùng, đôi khi ý tưởng nghiên cứu chợt xuất hiện trong suy nghĩ của chúng ta qua tình cờ quan sát các hiện tượng tự nhiên hoặc qua các hoạt động hàng ngày trong xã hội.
1.2. Tổng quan tài liệu
Sau khi đã có ý tưởng nghiên cứu, cần phải tiến hành tìm kiếm các thông tin về vấn đề này qua các sách báo khoa học, các luận án tại các trường đại học và đặc biệt truy cứu vào các thư viện khổng lồ trên internet. Ví dụ: khi vào trang web của thư viện Y khoa quốc gia Hoa kỳ (http://www.ncbi.nlm.nih.gov) ta sẽ truy cập được nhiều bài báo khoa học liên quan đến y học.
Tuy nhiên không phải lúc nào ta cũng tìm được các thông tin liên quan trực tiếp đến vấn đề cần nghiên cứu mà có thể tìm thấy ở một bệnh lý tương tự. Ví dụ: nhiều năm trước đây ta không có các nghiên cứu về siêu âm dịch ổ bụng trong sốt xuất huyết nhưng đã có nhiều nghiên cứu về siêu âm dịch ổ bụng trong chấn thương bụng kín.
1.3. Giả thuyết nghiên cứu
Sau khi đã tham khảo tài liệu, đặc biệt là các nghiên cứu thực nghiệm trước đây trong phòng thí nghiệm hoặc thực nghiệm trên súc vật hoặc đã được thực nghiệm trên người nhưng ở một bệnh lý tương tự với bệnh lý chúng ta sắp nghiên cứu để hình thành giả thuyết nghiên cứu. Ví dụ: đã có nhiều nghiên cứu dùng dung dịch muối ưu trương để điều trị chống sốc giảm thể tích do mất máu, do bỏng hoặc hồi sức trong mổ tim hở ở người, hoặc kết quả thực nghiệm trên súc vật cho thấy dung dịch muối ưu trương làm tăng nhanh thể tích trong lòng mạch, vì vậy chúng ta đặt ra giả thuyết là dùng dung dịch muối ưu trương trong chống sốc trong sốt xuất huyết cũng sẽ làm tăng nhanh thể tích trong lòng mạch, giảm bớt lượng dịch được truyền vào, có thể làm giảm nguy cơ quá tải? Một ví dụ khác: Các chủng vi khuẩn thương hàn kháng thuốc thường nhạy cảm với các kháng sinh thuộc nhóm fluoroquinolone như vậy Gatifloxacin là một lọai kháng sinh mới thuộc nhóm fluoroquinolone cũng có khả năng điều trị bệnh Thương hàn kháng thuốc?
1.4. Thiết kế nghiên cứu
Mục đích là để chứng minh giả thuyết nghiên cứu đã đặt ra, do vậy một thiết kế nghiên cứu thực nghiệm hoặc bán thực nghiệm (quasi-experiment) sẽ có giá trị hơn là một thiết kế không thực nghiệm. Trong thực hành lâm sàng, gần như chỉ có một thiết kế duy nhất được gọi là thực nghiệm đó là thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (randomized controlled trial) và có giá trị nhất để chứng minh giả thuyết đặt ra hoặc nói cách khác kết luận của nghiên cứu mới có thể tin tưởng được. Các thiết kế khác như bệnh-chứng (case-control), nghiên cứu thuần tập còn gọi là nghiên cứu đoàn hệ (cohort), nghiên cứu cắt ngang, trình bày ca bệnh…đều là các thiết kế không thực nghiệm nên kết luận của các nghiên cứu này chỉ có giá trị nhất định.
1.5. Thu thập và phân tích số liệu
Muốn thu thập các biến nào và phân tích ra sao, trước hết chúng ta cần phải biết một số kiến thức cơ bản về thống kê và một phần mềm thống kê thông dụng như SPSS, Excel… Tốt nhất nên nhờ một nhà khoa học rành về thống kê xem lại trong khâu thiết kế nghiên cứu cần thu thập các biến nào. Nói chung cần phải xác định các biến kết cục (outcome) hoặc còn gọi là biến “đầu ra” hoặc biến phụ thuộc trước, sau đó xác định các biến tiên đoán (predictors) hoặc gọi là biến “đầu vào” hoặc biến độc lập. Phân tích thống kê là tìm sự liên quan giữa biến “đầu vào” và biến “đầu ra”, do vậy nếu các biến này được định nghĩa một cách rõ ràng và thu thập một cách chuẩn xác thì kết quả phân tích mới tin cậy được.
1.6. Diễn đạt kết quả
Diễn đạt kết quả cần phải cẩn trọng vì phân tích thống kê chỉ cho ta biết về mối liên quan của hai hiện tượng hoặc hai sự việc mà chưa phải là mối liên hệ nhân-quả. Ví dụ: chúng ta chỉ kết luận là có mối liên hệ giữa mẹ dùng thuốc động kinh và dị tật ở con hoặc kết luận mẹ dùng thuốc động kinh làm tăng nguy cơ mức độ dị tật ở con chứ chưa phải thuốc động kinh là nguyên nhân gây dị tật.
1.7. So sánh với các nghiên cứu trước đây
Mặc dù nghiên cứu một vấn đề giống nhau hoặc tương tự nhưng điều kiện nghiên cứu (không gian, thời gian) và đặc biệt mẫu nghiên cứu khác nhau dẫn đến kết quả của các nghiên cứu không thuần nhất, đôi khi còn cho kết quả trái ngược nhau, vì vậy chúng ta cần phải so sánh với các nghiên cứu, các báo cáo trước đây về vấn đề này để tìm sư tương đồng và khác biệt.
1.8. Kết luận của công trình nghiên cứu
Là câu trả lời cuối cùng của giả thuyết được đề ra, tuy nhiên nhà nghiên cứu không thể chứng minh trực tiếp mà gián tiếp qua giả thuyết, hơn nữa chỉ được thực hiện trên một mẫu nghiên cứu do vậy sự suy diễn kết quả cho cả một quần thể là chưa đáng tin cậy. Tuy vậy nếu một công trình nghiên cứu được tiến hành bài bản, trung thực và khoa học thì cũng đã đóng góp một phần hiểu biết vào kho tàng tri thức của nhân lọai.
2. Các dạng thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu là khâu quyết định để trả lời các câu hỏi nghiên cứu. Phụ thuộc vào chúng ta đã biết gì về vấn đề nghiên cứu, có những câu hỏi khác nhau cần được đặt ra và tương ứng với các thiết kế nghiên cứu khác nhau. Việc chọn lựa thiết kế nghiên cứu phụ thuộc vào:
– Vấn đề thuộc loại gì?
– Kiến thức đã biết được về vấn đề đó.
– Nguồn lực có được dành cho nghiên cứu.
Có nhiều cách phân loại nghiên cứu. Cách phân loại đơn giản và thực tiễn trong NCKH tại bệnh viện gồm 2 lọai:
– Các nghiên cứu không can thiệp: trong đó nhà nghiên cứu chỉ mô tả và phân tích tình hình nhưng không can thiệp.
– Các nghiên cứu có can thiệp: nhà nghiên cứu tác động lên tình hình và đánh giá kết quả của việc tác động (ví dụ: thử nghiệm một loại thuốc lên một loại bệnh và đánh giá hiệu quả của loại thuốc đó).
2.1. Nghiên cứu không can thiệp
Nghiên cứu không can thiệp bao gồm nghiên cứu thăm dò, nghiên cứu mô tả và nghiên cứu phân tích.
2.1.1. Nghiên cứu thăm dò
Nghiên cứu thăm dò là nghiên cứu trên quy mô nhỏ trong thời gian ngắn khi chúng ta chưa rõ về vấn đề hay tình hình cần phải nghiên cứu. Trong nghiên cứu thăm dò người ta thường mô tả và so sánh.
Ví dụ 1: Uỷ ban quốc gia phòng chống AIDS muốn xây dựng dịch vụ tham vấn cho bệnh nhân AIDS và người nhiễm HIV nhưng không biết những nhu cầu của bệnh nhân cần được hỗ trợ. Ðể thăm dò những nhu cầu này, một số cuộc phỏng vấn sâu đã được tiến hành với nhiều nhóm bệnh nhân và với các nhân viên y tế đã làm trong lãnh vực này. Nhà nghiên cứu có thể mô tả nhu cầu của từng nhóm bệnh nhân và so sánh nhu cầu về tham vấn của bệnh nhân nam và bệnh nhân nữ.
Ví dụ 2: Trong SXH, giai đoạn sốc có tình trạng thoát dịch vào các khoang rổng trong cơ thể gây giảm thể tích trong lòng mạch. Nhiều nghiên cứu cho thấy dùng dung dịch muối ưu trương làm tăng nhanh thể tích trong lòng mạch để điều trị chống sốc giảm thể tích do mất máu, do bỏng … Vì vậy, chúng ta có thể thăm dò xem dung dịch muối ưu trương có làm tăng nhanh thể tích trong lòng mạch (tăng CVP) để điều trị chống sốc trong SXH không ?
Nghiên cứu thăm dò sẽ có giá trị tốt hơn nếu nhà nghiên cứu cố gắng tiếp cận vấn đề từ nhiều hướng khác nhau.
2.1.2. Nghiên cứu mô tả
Nghiên cứu mô tả là loại hình nghiên cứu mà nhà nghiên cứu thực hiện nhằm xác định rõ bản chất các sự vật và hiện tượng trong những điều kiện đặc thù về không gian cũng như thời gian. Nghiên cứu mô tả bao gồm việc thu thập và trình bày có hệ thống các số liệu nhằm cung cấp một bức tranh về một tình huống cụ thể. Đây là một trong những phương pháp quan trọng và thường là khởi đầu của các nghiên cứu dịch tễ học. Các nghiên cứu mô tả nhằm báo động, tìm hiểu một số đặc điểm hay ước lượng quy mô của một vấn đề sức khoẻ hay tìm hiểu kiến thức, thái độ, hành vi của người dân về vấn đề đó để đề xuất các giải pháp can thiệp.
2.1.2.1. Mục tiêu của các nghiên cứu mô tả
Nghiên cứu mô tả cần phải đáp ứng ít nhất 2 mục tiêu sau đây:
– Mô tả được một hiện tượng sức khoẻ và các yếu tố nguy cơ có liên quan đến tình trạng sức khoẻ đó.
– Phác thảo được giả thuyết nhân quả giữa các yếu tố nguy cơ và hiện tượng sức khoẻ đang nghiên cứu làm tiền đề cho những nghiên cứu phân tích tiếp theo.
2.1.2.2. Những nội dung chính của các nghiên cứu mô tả
Nội dung cơ bản của nghiên cứu mô tả là xác định được thực trạng các yếu tố con người và các yếu tố không gian, thời gian cụ thể ở một thời điểm nhất định.
+ Xác định quần thể nghiên cứu
Tùy theo mỗi bệnh và các yếu tố quy định để chọn quần thể nghiên cứu. Chọn quần thể nào để nghiên cứu tùy thuộc vào mục tiêu và khả năng nghiên cứu. Việc xác định quần thể là tiền đề rất quan trọng, nó là mẫu số quyết định các tỷ lệ quan sát. Có thể dựa trên các thông tin có sẵn về tỷ lệ mắc, tỷ lệ chết…để chọn quần thể nghiên cứu.
+ Định nghĩa bệnh nghiên cứu
Một bệnh, hay nói chung một hiện tượng sức khỏe nào đó sẽ mô tả, đều phải được định nghĩa rõ ràng, chính xác, cụ thể để có thể so sánh được với những định nghĩa chuẩn quốc gia, quốc tế.
+ Mô tả yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ ở đây được hiểu một cách rộng rãi đó là tất cả những yếu tố nào thuộc về bản chất như: yếu tố vật lý, hoá học, sinh lý, tâm lý, di truyền, khí tượng, các yếu tố kinh tế văn hoá xã hội… mà sự tác động của chúng có thể tạo nên cho cơ thể con người những thay đổi có lợi hoặc đặc biệt là không có lợi về sức khoẻ con người. Mô tả rõ ràng các yếu tố nguy cơ để có cơ sở phân tích rõ ràng và đầy đủ các yếu tố liên quan với chúng, không bỏ sót và như vậy mới đạt được mục tiêu của công việc mô tả đặc biệt là mô tả tương quan.
Nếu chỉ mô tả về bệnh hoặc một hiện tượng sức khỏe nhất định nào đó, có thể có tác dụng nhiều cho y học, nhưng ít giúp ích cho cộng đồng. Trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe ban đầu, khi mô tả một hiện tượng sức khỏe nào đó cần phải mô tả đồng thời các yếu tố nguy cơ ( hoặc yếu tố dự phòng) của hiện tượng sức khỏe đó. Làm như vậy mới có thể đạt được mục tiêu của một nghiên cứu mô tả là hình thành nên giả thuyết nhân quả.
2.1.2.3. Thiết kế nghiên cứu mô tả
Nghiên cứu mô tả có thể được tiến hành trên một quy mô lớn hoặc quy mô nhỏ. Ở quy mô nhỏ nghiên cứu mô tả bao gồm việc mô tả sâu các đặc tính của một số bệnh nhân. Loại hình nghiên cứu này được gọi là nghiên cứu trường hợp (case study) hay báo cáo ca bệnh (case report), loạt ca bệnh (case series). Ở quy mô lớn hơn và các cuộc điều tra cắt ngang nhằm xác định sự phân bố của các biến số nhất định ở một thời điểm.
+ Mô tả một trường hợp bệnh (case report)
Là loại thiết kế nghiên cứu đơn giản nhất, thường nhằm vào những trường hợp bệnh hiếm gặp hoặc những trường hợp bệnh bất thường, thường được tiến hành bởi các thầy thuốc lâm sàng.
Ví dụ: Năm 2006, ở Mỹ, có một báo cáo về một phụ nữ tiền mãn kinh, 40 tuổi, khoẻ mạnh, đã dùng viên tránh thai để điều trị viêm nội mạc tử cung và nay vào viện vì nhồi máu phổi. Vì nhồi máu phổi rất ít gặp ở lứa tuổi này nên đây là một trường hợp bất thường, và sau nhiều tìm tòi những người thầy thuốc đã nghĩ đến: có thể viên tránh thai liên quan đến nhồi máu phổi và đưa ra giả thuyết: viên tránh thai có thể làm tăng nguy cơ viêm tắt tĩnh mạch.
Hoặc một trường hợp SXH có biến chứng suy đa tạng ở khoa nhi phải tiến hành lọc máu liên tục mới cứu sống bệnh nhân.
+ Mô tả loạt ca bệnh (case series)
Thu thập các mô tả từng trường hợp bệnh đơn lẻ nhưng có những điểm giống nhau xảy ra trong một thời gian tương đối ngắn, trong một không gian không lớn lắm, hình thành nên việc mô tả loạt ca bệnh, nó có tầm quan trọng trong việc hình thành nghiên cứu dịch tễ học. Ví dụ: Bệnh SIDA được mô tả ban đầu bằng loạt ca bệnh Pneumocysits carini trong 5 nam thanh niên khoẻ mạnh, xảy ra vào cuối năm 1980 đầu 1981 ở 3 bệnh viện ở Los Angeles, có cùng một tiền sử giống nhau về đồng tính luyến ái… Giả thuyết này sau đó đã được kiểm định.
Hay những trường hợp bệnh dày sừng lòng bàn tay, bàn chân xảy ra ở Huyện Ba tơ tỉnh Quảng Ngãi…
+ Mô tả tương quan
Các mô tả trường hợp bệnh đơn lẻ và chùm bệnh dựa trên các sự kiện cá thể. Mô tả tương quan dựa trên các sự kiện chung của quần thể. Ví dụ: Lượng thịt tiêu thụ đầu người / ngày có tương quan thuận chiều với tỷ lệ K đại tràng ở nhiều nước trên thế giới. Ở những nước tiêu thụ nhiều thịt thì K đại tràng có tỷ lệ cao.
Mô tả tương quan là một trong những thiết kế được sử dụng nhiều nhất trong các nghiên cứu dịch tễ học, thường được sử dụng như là bước đầu trong việc khai thác một quan hệ có thể kết hợp giữa phơi nhiễm và bệnh, tiến hành một cách nhanh chóng, ít tốn kém vì thường sử dụng những nguồn thông tin sẵn có trong các lĩnh vực liên quan. Như vậy các nghiên cứu mô tả có một giá trị thực tiễn hết sức to lớn và hoàn toàn không kém nghiên cứu phân tích về giá trị khoa học. Tuy nhiên, hạn chế của mô tả tương quan là không có khả năng gán tương quan kết hợp giữa phơi nhiễm và bệnh của quần thể cho bất kỳ một cá thể nào trong quần thể, đặc biệt là sự tương quan đó có thực sự xảy ra ở những cá thể có phơi nhiễm trong quần thể nghiên cứu hay không. Cho nên, các mô tả tương quan cũng chỉ đạt tới mức cao nhất là hình thành giả thuyết mà hoàn toàn không có khả năng kiểm định giả thuyết.
+ Mô tả bằng những đợt nghiên cứu ngang
Còn được gọi là nghiên cứu tỷ lệ hiện mắc, trong đó cả phơi nhiễm và bệnh đều được xem xét cùng một lúc cho mỗi cá thể trong một quần thể nhất định tại một thời điểm nhất định, cung cấp cho ta một bức ảnh chụp nhanh về một hiện tượng sức khoẻ và các yếu tố liên quan của một quần thể. Loại nghiên cứu này thường được tiến hành trên một mẫu đại diện cho quần thể.
Hạn chế của điều tra ngang là không thể chứng minh một yếu tố được biết là yếu tố nguy cơ của một bệnh, hay là hậu quả của một bệnh khác. Ví dụ: người ta đã xét nghiệm đường máu những người được xác định là có tăng huyết áp trong một đợt nghiên cứu ngang, thì ngoài thông tin thu thập được về tỷ lệ tăng huyết áp đó, còn thấy đường máu tăng, nhưng chúng ta không thể biết được đường máu tăng trước và là yếu tố nguy cơ của bệnh, hay xảy ra sau, chỉ là hậu quả của bệnh khác.
Nghiên cứu ngang chỉ phản ảnh hiện tượng sức khoẻ tại thời điểm nghiên cứu, không nói lên được diễn biến của hiện tượng sức khoẻ đó theo thời gian, nên không thể so sánh kết quả này với kết quả của một nghiên cứu ngang ở quần thể khác.
2.1.2.4. Hình thành các giả thuyết từ các nghiên cứu mô tả
Một mục tiêu quan trọng của nghiên cứu mô tả là hình thành giả thuyết về mối quan hệ nhân-quả, là tiền đề cho các nghiên cứu tiếp theo và từ đó có thể đề xuất được các biện pháp can thiệp hữu hiệu cho quần thể.
Giả thuyết về mối quan hệ nhân quả, phải có đầy đủ các thành phần:
– Yếu tố nguy cơ: là bất kỳ yếu tố nguy cơ nghi ngờ nào xét về mặt toán học là có kết hợp thống kê giữa phơi nhiễm và bệnh, yếu tố nguy cơ đó phải được đo đếm một cách chính xác.
– Hậu quả: là bệnh mà ta quan tâm trong nghiên cứu, có thể được tính bằng tổng lượng, hoặc chia ra từng giai đoạn, từng mức độ nặng nhẹ khác nhau. Việc phân chia đó phải có những số đo tương ứng để khi tính toán đáp ứng được về mặt thống kê.
– Mối quan hệ nhân quả: phải thể hiện được mối tương quan nhân quả, mối quan hệ lượng chất.
– Quần thể: là tập hợp các cá thể đồng nhất nhau về các tính chất nội sinh và ngoại sinh, trong đó mối quan hệ nhân quả xảy ra giữa các yếu tố nguy cơ và khả năng xuất hiện bệnh.
2.1.3. Nghiên cứu so sánh hay nghiên cứu phân tích
Phương pháp áp dụng là phân tích các yếu tố nguy cơ làm gia tăng tỷ lệ bệnh trong một dân số. Nguyên lí của phương pháp này là so sánh tỉ lệ mắc bệnh của hai nhóm dân số: một dân số có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ và một dân số không tiếp xúc với yếu tố nguy cơ. Nếu tỉ lệ mắc bệnh này khác biệt giữa hai nhóm (nghĩa là nguy cơ tương đối khác 1) thì ta kết luận có thể có mối liên hệ giữa yếu tố tiếp xúc và bệnh tật.
Thông thường có hai loại nghiên cứu phân tích là nghiên cứu bệnh chứng và nghiên cứu thuần tập.
2.1.3.1. Nghiên cứu bệnh chứng
Nghiên cứu bệnh chứng là nghiên cứu xuất phát từ tình trạng bệnh, vấn đề đã biết. Mục đích của nghiên cứu này là làm sao khai thác được các vấn đề có liên quan đến tình trạng bệnh lý đã thấy qua nghiên cứu mô tả. Trên cơ sở kinh nghiệm nhà nghiên cứu sẽ lập một lộ trình để khai thác, hồi cứu những yếu tố liên quan đến bệnh trạng đã biết. Sau đó khẳng định được những yếu tố nguy cơ đối với hiện tượng bệnh lý đó. Nhà nghiên cứu cần thiết lập các nhóm để nghiên cứu, so sánh và đối chứng. Ví dụ một nhóm đối tượng hiện đang có vấn đề (ví dụ trẻ em đang bị suy dinh dưỡng) so sánh với một nhóm khác được gọi là nhóm đối chứng không có vấn đề đó (trẻ em phát triển bình thường) nhằm phát hiện các yếu tố nguy cơ nào đó đã góp phần tạo nên vấn đề đó.
Mô hình, thiết kế nghiên cứu
2.1.3.1.1. Những nội dung chính của các nghiên cứu bệnh chứng
+ Lựa chọn nhóm bệnh
Nghiên cứu bệnh chứng dựa trên cơ sở bệnh viện:
Nhóm bệnh được chọn từ những bệnh nhân đang điều trị ở một bệnh viện hay một cơ sở chăm sóc y tế. Phương pháp chọn nhóm bệnh này được áp dụng phổ biến vì tương đối dễ và không tốn kém.
Nghiên cứu bệnh chứng dựa trên quần thể:
Nhóm bệnh được chọn từ tất cả các bệnh nhân trong một mẫu ngẫu nhiên hay từ quần thể tại một thời điểm hay một khoảng thời gian xác định.
+ Lựa chọn nhóm chứng
Lựa chọn nhóm chứng thích hợp là vấn đề khó khăn nhất trong thiết kế nghiên cứu bệnh chứng. Không có một nhóm chứng nào tối ưu cho tất cả các tình huống, đặc biệt là sự tương đồng giữa các nhóm bệnh và nhóm chứng.
Nguồn chọn nhóm chứng từ bệnh viện: là những bệnh nhân ở cùng một bệnh viện do mắc một bệnh khác chứ không phải là bệnh mà ta nghiên cứu.
Nguồn chọn nhóm chứng từ quẩn thể: đảm bảo sự so sánh tốt nhất vì xuất phát từ cùng một nguồn mà từ đó ta chọn ra cả nhóm chứng và nhóm bệnh.
Nhóm chứng là bạn bè, họ hàng, vợ chồng, hàng xóm của nhóm bệnh: ở đây có sự đồng nhất về môi trường sống và tập quán sinh hoạt cũng như sở thích.
+ Số nhóm chứng
Lý tưởng là có một nhóm chứng thích hợp và tương ứng với một nhóm bệnh. Nhưng thực tế khó có thể chọn được một nhóm so sánh thích hợp đặc biệt khi nhóm chứng chọn ở bệnh viện. Cần thiết phải sử dụng nhiều nhóm chứng chọn từ các bệnh nhân có chẩn đoán khác nhau.
+ Số các cá thể của nhóm chứng
Tỷ số giữa các cá thể ở nhóm chứng với các cá thể ở nhóm bệnh tốt nhất là 1/1. Khi tỷ số này tăng lên, sức mạnh thống kê của nghiên cứu cũng tăng lên, nhưng không nên quá tỷ lệ 4/1.
+ Phân tích nghiên cứu bệnh chứng
Nên thành lập bảng tiếp liên để ứng dụng toán thống kê đánh giá cho chuẩn xác. Trên cơ sở các nhóm bệnh và nhóm chứng, ta tiến hành phân tích mối quan hệ ngược lại về các yếu tố nguy cơ xem khả năng chịu ảnh hưởng trước đó cũng như một liên quan giữa các yếu tố theo quan hệ nhân quả.
Ví dụ: Nhằm tìm hiểu sự liên quan giữa sử dụng Oestrogen tổng hợp (OCE) và ung thư mội mạc tử cung, một nghiên cứu bệnh chứng được tiến hành trong đó có 183 người bị ung thư nội mạc tử cung (nhóm bệnh) và 183 người không bị ung thư nội mạc tử cung (nhóm chứng) được hỏi tiền căn sử dụng OCE .
Kết quả cho thấy trong nhóm bệnh có 55 người có tiền căn sử dụng OCE (số chênh sử dụng OCE trong nhóm này là 55/128=0,43) và trong nhóm chứng có 19 người có tiền căn sử dụng OCE (số chênh sử dụng OCE trong nhóm chứng là 19/164=0,12). Tỉ suất chênh OR = 0,43/0,12= 3,6 chính là số chênh mắc ung thư mội mạc tử cung của nhóm sử dụng OCE so với nhóm không sử dụng OCE hay là mức tăng nguy cơ ung thư nội mạc tử cung nếu sử dụng OCE.
2.1.3.1.2. Ưu nhược điểm của nghiên cứu bệnh chứng
+ Ưu điểm
– Dễ thực hiện, tốn ít thời gian, kinh phí, có thể làm lại được.
– Cho phép theo dõi, nghiên cứu các bệnh hiếm.
– Cho phép sử dụng các kỹ thuật đắt tiền và lâu dài.
– Cho phép phân tích nhiều yếu tố.
+ Nhược điểm
– Khó xây dựng được một nhóm chứng hoàn chỉnh.
– Nhiều YTNC bị ta bỏ quên hoặc bỏ sót do không tìm hiểu, khai thác kỹ.
– Với những bệnh hiếm thì không áp dụng được mẫu ngẫu nhiên mà phải dùng tới tất cả các trường hợp bị bệnh nghiên cứu nên dễ có sai số.
– Các thông tin có liên quan dễ bị mất, hoặc quên do thời gian quá lâu.
2.1.3.2. Nghiên cứu thuần tập (đoàn hệ Cohort)
Xuất phát điểm của nghiên cứu thuần tập là bắt đầu từ yếu tố nguy cơ đã biết (hút thuốc lá) để sau đó xem xét có phải đó là nguyên nhân của sự phát sinh, phát triển một bệnh nào đó hay không (K phổi). Ta tiến hành chọn một nhóm các cá thể có tiếp xúc (hút thuốc lá) còn gọi là “phơi nhiễm” (exposed) và một nhóm các cá thể không tiếp xúc với yếu tố nguy cơ (không hút thuốc lá). Nhà nghiên cứu điều tra cả hai nhóm trong một khoảng thời gian nhất định và so sánh sự xuất hiện của vấn đề (K phổi) mà nhà nghiên cứu cho là có liên quan đến yếu tố nguy cơ (hút thuốc lá) trong nhóm tiếp xúc có thực sự xuất hiện nhiều hơn hay không. Thông thường thì quá trình nghiên cứu kéo dài và cần phải theo dõi chặt chẽ sự tác động qua lại giữa các yếu tố nguy cơ với vấn đề sức khoẻ dự định sẽ có thể xuất hiện.
Một ví dụ kinh điển của nghiên cứu đoàn hệ là nghiên cứu các bác sĩ Anh quốc (The British Doctor’s study) được bắt đầu tiến hành vào năm 1951 trong đó 34.440 nam bác sĩ được hỏi về tình trạng hút thuốc lá (có hay không) và được theo dõi về tử vong do ung thư phổi trong vòng 20 năm. Kết quả cho thấy nguy cơ tử vong hàng năm do ung thư phổi ở người không hút thuốc lá là 10/100.000 trong khi nguy cơ tử vong hàng năm do ung thư phổi ở người hút thuốc lá là 140/100.000. Như vậy hút thuốc lá làm tăng nguy cơ K phổi lên 14 lần (nguy cơ tương đối là 14) và như vậy hút thuốc lá được gọi là yếu tố nguy cơ của K phổi.
2.1.3.2.1. Mô hình, thiết kế nghiên cứu
2.1.3.2.2. Phân tích đánh giá nghiên cứu thuần tập
Việc phân tích, đánh giá cần được tiến hành chặt chẽ, liên tục theo từng giai đoạn để vừa xác minh được tính nhân quả, vừa khắc phục được sự trệch hướng trong nghiên cứu. Mỗi loại nghiên cứu thuần tập cần có cách đánh giá riêng để sao cho mục đích cơ bản của nhà nghiên cứu đạt được hiệu quả.
2.1.3.2.3. Các loại nghiên cứu thuần tập
Dựa vào mô hình nghiên cứu, người ta chia nghiên cứu thuần tập thành hai loại: nghiên cứu thuần tập hồi cứu và nghiên cứu thuần tập tương lai.
+ Nghiên cứu thuần tập hồi cứu
Với nghiên cứu này tất các sự kiện cần nghiên cứu, tình trạng phơi nhiễm của bệnh đã xảy ra trước thời điểm bắt đầu nghiên cứu, nên ta phải điều tra hồi cứu về tình trạng phơi nhiễm của các nhóm xem có sự xuất hiện chứng, bệnh tương ứng trước đó hay không.
+ Nghiên cứu thuần tập tương lai
Với nghiên cứu này, tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu các cá thể được chọn vào nhóm nghiên cứu mới bắt đầu tiếp xúc với yếu tố nguy cơ và như vậy hiện tại cả hai nhóm đều khoẻ mạnh. Ta tiến hành theo dõi một thời gian dài trong tương lai tùy thuộc vào mục đích và khả năng nghiên cứu để xem khả năng xuất hiện chứng, bệnh có liên quan mà ta đang cần tìm hiểu ở cả hai nhóm tiếp xúc và không tiếp xúc với yếu tố nguy cơ.
+ Nghiên cứu thuần tập kết hợp giữa hồi cứu và tương lai
Các thông tin thu thập vừa được theo dõi cả tương lai vừa hồi cứu về quá khứ. Nghiên cứu có ích đối với tất cả các loại phơi nhiễm nên có thể bổ sung những thiếu sót của mỗi loại nghiên cứu.
2.2. Nghiên cứu can thiệp
Là một dạng đặc biệt của nghiên cứu thuần tập tương lai, trong đó nhà nghiên cứu tác động lên tình hình và đo lường kết quả của việc tác động.
Thông thường có hai nhóm được so sánh, nhóm được can thiệp (ví dụ như được điều trị với một loại thuốc) và nhóm không được can thiệp (nhóm sử dụng giả dược) nhằm tìm kiếm một kết quả theo ý muốn hoặc đi theo một chiều hướng tích cực hơn. Tuy nhiên với nghiên cứu dạng này cần có đánh giá nghiêm túc về hiệu quả của can thiệp, mô hình can thiệp và sự chấp nhận, nhân rộng mô hình.
Ví dụ: người ta muốn biết về tác dụng của tỏi đối với bệnh tăng huyết áp là có thực hay không. Một nghiên cứu can thiệp được các tác giả tiến hành bằng cách chọn mẫu và theo dõi 10 năm và sau đó thu được kết quả như sau:
Nhóm can thiệp uống tinh dầu tỏi 5ml/ngày (vào bữa sáng và tối) gồm 45 người, từ 40 đến 50 tuổi. Sau 10 năm có 2 người bị tăng huyết áp.
Nhóm chứng không uống tinh dầu thậm chí vào bữa ăn cũng chỉ ăn một vài lát tỏi là cùng (có sự tự nguyện tham gia), gồm 50 người từ 40 đến 50 tuổi và có tỷ lệ nam nữ như nhóm trên (cả hai nhóm đều sống ở cùng một thành phố). Sau 10 năm có 7 người bị tăng huyết áp.
Tỉ số chênh của nhóm can thiệp là 2/43 và nhóm chứng là 7/43. Vậy tỉ suất chênh của nhóm không uống tinh dầu tỏi là OR = (7/43)/(2/43) = 3,5 nghĩa là uống tinh dầu tỏi có thể làm giảm nguy cơ THA đến 3,5 lần.
Nghiên cứu can thiệp được chia thành nghiên cứu thực nghiệm và nghiên cứu bán thực nghiệm.
+ Nghiên cứu thực nghiệm (experiments)
Các cá nhân được chia ngẫu nhiên thành hai nhóm. Một nhóm được nhận can thiệp (nhóm thử nghiệm) và một nhóm không được nhận can thiệp (nhóm chứng). Kết cuộc của can thiệp được tính từ việc so sánh kết quả ở hai nhóm.
Nghiên cứu thực nghiệm có 3 đặc tính:
– Có tác động của nhà nghiên cứu
– Có nhóm chứng
– Chia nhóm ngẫu nhiên: sức mạnh của nghiên cứu thực nghiệm chính là việc chia nhóm ngẫu nhiên giúp loại bỏ yếu tố gây nhiễu.
Nghiên cứu thực nghiệm có thể được chia làm 3 loại:
1- Thử nghiệm lâm sàng: là nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhân. Loại nghiên cứu bao gồm việc thử nghiệm một điều trị mới hay một biện pháp dự phòng các di chứng trên bệnh nhân nhằm đánh giá hiệu quả của việc điều trị hay dự phòng kể trên.
2– Thử nghiệm thực địa: là việc can thiệp trên người chưa có bệnh. Loại nghiên cứu này chủ yếu đánh giá các biện pháp dự phòng. Để nghiên cứu có tính xác hợp người ta thường chỉ sử dụng thử nghiệm thực địa để đánh giá các giải pháp can thiệp dự phòng cho các bệnh bệnh phổ biến hay trầm trọng. Các thử nghiệm vaccine là một loại thử nghiệm thực địa phổ biến nhất.
3- Can thiệp cộng đồng: tương tự như thử nghiệm thực địa nhưng có đặc điểm là biện pháp can thiệp được áp dụng cho cả cộng đồng chứ không phải có một cá nhân đơn lẻ. Can thiệp cộng đồng áp dụng khi biện pháp can thiệp này chỉ có thể áp dụng cho quy mô cộng đồng thí dụ như việc đánh giá hiệu quả của việc cải tạo vệ sinh môi trường trong việc phòng chống sốt rét.
Việc sai lệch thông tin trong nghiên cứu can thiệp có thể được giảm thiểu bằng cách sử dụng phương pháp mù đơn (có nghĩa là làm sao cho đối tượng không biết loại điều trị của cá nhân mình) hoặc mù đôi (cả đối tượng điều trị và nhà nghiên cứu đều không biết loại điều trị được thực hiện trên từng cá nhân). Tuy nhiên tính chất mù của nghiên cứu can thiệp không phải là yêu cầu tuyệt đối.
Quy trình tiến hành một nghiên cứu thực nghiệm
+ Nghiên cứu bán thực nghiệm (quasi experiment)
Là nghiên cứu có sự thao tác của nhà nghiên cứu nhưng thiếu một trong hai đặc tính còn lại của nghiên cứu thực nghiệm, ví dụ như không có nhóm chứng hay không được chia nhóm ngẫu nhiên.
Chỉ có một hình thức nghiên cứu thực nghiệm duy nhất có giá trị cao nhất về mặt y học chứng cớ đó là thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (randomized controlled clinical trial; viết tắt RCT).
Thứ bậc về mặt y học chứng cứ xếp từ cao đến thấp được mô tả trong sơ đồ:
