Nghiên cứu chửa ở sẹo mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Hà nội

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa ở sẹo mổ lấy thai (CSMLT) là hiện tượng túi thai làm tổ tại vị trí
sẹo mổ lấy thai của tử cung. Đây là hình thái khá hiếm gặp của chửa lạc vị trí.
[1,2,3,4,5,6,7,8]
Trong y văn trường hợp bệnh đầu tiên được báo cáo ở Anh vào năm
1978 triệu chứng giống như một trường hợp sảy thai băng huyết [9]. Từ đó tới
2001 mới có 18 trường hợp được công bố trong y văn Anh ngữ, sau đó số liệu
tăng nhanh [5,10]. Theo các tài liệu CSMLT chiếm tỷ lệ < 1% các trường hợp
chửa ngoài tử cung [11], chiếm 0,15% các trường hợp thai phụ có tiền sử mổ
lấy thai và chiếm tỷ lệ khoảng 1/1800 – 1/2500 thai phụ [12] và có xu hướng
ngày càng tăng. Nguyên nhân có thể do tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng và
phương tiện chẩn đoán ngày càng phát triển. CSMLT có thể chẩn đoán sớm
khi thai 4 -5 tuần tuổi. Việc chẩn đoán sớm rất có giá trị cho điều trị [12,13].
CSMLT gây biến chứng nặng nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí
kịp thời. Bệnh có nguy cơ cao gây vỡ tử cung và băng huyết đe dọa tính mạng
người bệnh hay phải cắt tử cung khi bệnh nhân còn rất trẻ [2,4,5,7,12,14,15].
Hiện nay trên thế giới chưa có phác đồ điều trị hữu hiệu. Việc lựa chọn
phương pháp điều trị chủ yếu dựa vào tuổi thai và toàn trạng người bệnh, vị
trí túi thai. Có nhiều cách điều trị gồm 4 nhóm chính: (1)điều trị nội
khoa, (2)can thiệp ngoại khoa, (3) phối hợp các phương pháp điều trị, (4) chỉ

theo dõi không can thiệp[13]. Khuynh hướng hiện nay là điều trị bảo tồn nội
khoa bằng Methotrexat (MTX) và can thiệp ngoại khoa tối thiểu như phẫu
thuật nội soi lấy khối chửa bảo tồn tử cung, hút thai dưới siêu âm nhằm kết
thúc thai kỳ sớm nhờ đó tránh phải phẫu thuật lớn và duy trì khả năng sinh
sản [7,12]. Tuy nhiên việc điều trị còn gặp nhiều khó khăn các phương pháp
2
điều trị bảo tồn có tỷ lệ thất bại cao. Khi phẫu thuật chảy máu nhiều đa số các
trường hợp phải cắt tử cung và truyền máu trong phẫu thuật ảnh hưởng đến
sức khỏe và khả năng sinh sản của người bệnh.
Xuất phát từ thực tiễn lâm sàng cho thấy số lượng CSMLT ngày càng
tăng, bệnh có tỷ lệ biến chứng cao, chưa có phác đồ điều trị hữu hiệu và có rất
ít nghiên cứu về căn bệnh này. Chúng tui tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên
cứu chửa ở sẹo mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Hà nội” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của CSMLT.
2. Nhận xét kết quả một số phương pháp điều trị CSMLT .
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sinh lý thụ thai.
1.1.1. Thụ tinh
Thụ tinh là sự kết hợp giữa một tế bào đực là tinh trùng với một tế
bào cái là noãn bào để tạo thành một tế bào có khả năng phát triển rất
nhanh gọi là trứng [16].
1.1.2. Sự di chuyển và làm tổ của trứng:
Sau khi thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi tử cung, trứng di chuyển vào buồng
tử cung mất 4 – 6 ngày. Ở phần eo, trứng di chuyển chậm hơn phần bóng vòi
trứng. Khi vào đến buồng tử cung, trứng ở trạng thái tự do từ 2 -3 ngày để đạt
mức phát triển cần thiết và cũng để niêm mạc tử cung chuẩn bị thích hợp cho
trứng làm tổ. Trứng bắt đầu làm tổ vào ngày thứ 6-8 sau khi thụ tinh. Nơi làm
tổ thường là vùng đáy tử cung, thường mặt sau nhiều hơn mặt trước. Các
bước làm tổ bao gồm: dính, bám rễ, qua lớp biểu mô và nằm sâu trong lớp
đệm. Cụ thể:
– Ngày thứ 6 đến 8: phôi nang dính vào niêm mạc tử cung. Các chân giả
xuất phát từ các tế bào nuôi bám vào biểu mô gọi là hiện tượng bám rễ. Một
số liên bào bị tiêu hủy, phôi nang chui sâu qua lớp biểu mô.
– Ngày thứ 9-10 phôi thai đã qua lớp biểu mô trụ nhưng chưa nằm sâu
trong lớp đệm, bề mặt chưa được biểu mô phủ kín.
– Ngày 11-12 phôi nằm hoàn toàn trong lớp đệm nhưng chỗ nó chui qua
biểu mô cũng chưa được che kín.
4

– Ngày thứ 13-14 phôi nằm sâu trong niêm mạc và thường đã được biểu
mô phủ kín, trung sản mạc được biệt hóa thành 2 lớp tế bào và hình thành
những gai rau đầu tiên [16].
1.2. Cấu trúc giải phẫu, sinh lý và chức năng của tử cung, vòi tử cung [17]
1.2.1. Tử cung
Tủ cung là 1 ống cơ rỗng, dài 6 – 7 cm, rộng 4cm ở phụ nữ chưa sinh
đẻ và dài 7 – 8 cm, rộng 5cm ở phụ nữ đã sinh đẻ. Được chia làm 3 đoạn:
thân tử cung, eo tử cung và cổ tử cung.
Thân tử cung: dài 4 cm, rộng 4,5cm lúc chưa đẻ. Đoạn ¾ trên phình to
ra, có phần trên tương ứng với đáy tử cung, giới hạn bởi hai bên là sừng tử
cung, ở đó có dây chằng tròn và dây chằng tử cung buồng trứng dính vào.
Eo tử cung: dài 0,5 cm, là chỗ thắt giữa thân và cổ tử cung.
Cổ tử cung: là đoạn 1/4 dưới đi từ eo tử cung đến lỗ ngoài tử cung.
Hướng: 2/3 số trường hợp có tử cung ngả trước hay gập sau. Thân tử
cung hợp với cổ tử cung thành một góc 120º, thân tử cung ngả trước tạo với
âm đạo một góc 90º.
Ngoài ra thân tử cung còn thay đổi về hướng, tùy từng người, tùy theo
bàng quang, trực tràng [17].
* Động mạch tử cung
Động mạch tử cung là một nhánh của động mạch hạ vị, dài 13-15cm,
cong queo, lúc đầu động mạch chạy ở thành bên chậu hông, rồi chạy ngang
tới eo tử cung, sau cùng quặt lên trên chạy dọc theo bờ ngoài tử cung để chạy
ngang dưới vòi tử cung tiếp nối với động mạch buồng trứng [17].
5
1.2.2. Vòi tử cung
Vòi tử cung là một ống dẫn có nhiệm vụ đưa noãn và trứng về buồng tử
cung, bắt đầu mỗi bên từ sừng tử cung tới sát thành chậu hông, một đầu mở
vào ổ bụng, một đầu thông với buồng tử cung.
Vòi tử cung dài 10 – 12 cm, lỗ thông với ổ phúc mạc tỏa rộng như một
cái loa, kích thước 7 – 8 mm.

Do Drive thay đổi chính sách, nên một số link cũ yêu cầu duyệt download. các bạn chỉ cần làm theo hướng dẫn.

Password giải nén nếu cần: ket-noi.com | Bấm trực tiếp vào Link để tải:

You must be registered for see links

Link tải luận văn miễn phí cho ae Kết NốiĐẶT VẤN ĐỀChửa ở sẹo mổ lấy thai (CSMLT) là hiện tượng túi thai làm tổ tại vị trísẹo mổ lấy thai của tử cung. Đây là hình thái khá hiếm gặp của chửa lạc vị trí.[1,2,3,4,5,6,7,8]Trong y văn trường hợp bệnh đầu tiên được báo cáo ở Anh vào năm1978 triệu chứng giống như một trường hợp sảy thai băng huyết [9]. Từ đó tới2001 mới có 18 trường hợp được công bố trong y văn Anh ngữ, sau đó số liệutăng nhanh [5,10]. Theo các tài liệu CSMLT chiếm tỷ lệ < 1% các trường hợpchửa ngoài tử cung [11], chiếm 0,15% các trường hợp thai phụ có tiền sử mổlấy thai và chiếm tỷ lệ khoảng 1/1800 – 1/2500 thai phụ [12] và có xu hướngngày càng tăng. Nguyên nhân có thể do tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng vàphương tiện chẩn đoán ngày càng phát triển. CSMLT có thể chẩn đoán sớmkhi thai 4 -5 tuần tuổi. Việc chẩn đoán sớm rất có giá trị cho điều trị [12,13].CSMLT gây biến chứng nặng nếu không được chẩn đoán sớm và xử tríkịp thời. Bệnh có nguy cơ cao gây vỡ tử cung và băng huyết đe dọa tính mạngngười bệnh hay phải cắt tử cung khi bệnh nhân còn rất trẻ [2,4,5,7,12,14,15].Hiện nay trên thế giới chưa có phác đồ điều trị hữu hiệu. Việc lựa chọnphương pháp điều trị chủ yếu dựa vào tuổi thai và toàn trạng người bệnh, vịtrí túi thai. Có nhiều cách điều trị gồm 4 nhóm chính: (1)điều trị nộikhoa, (2)can thiệp ngoại khoa, (3) phối hợp các phương pháp điều trị, (4) chỉtheo dõi không can thiệp[13]. Khuynh hướng hiện nay là điều trị bảo tồn nộikhoa bằng Methotrexat (MTX) và can thiệp ngoại khoa tối thiểu như phẫuthuật nội soi lấy khối chửa bảo tồn tử cung, hút thai dưới siêu âm nhằm kếtthúc thai kỳ sớm nhờ đó tránh phải phẫu thuật lớn và duy trì khả năng sinhsản [7,12]. Tuy nhiên việc điều trị còn gặp nhiều khó khăn các phương phápđiều trị bảo tồn có tỷ lệ thất bại cao. Khi phẫu thuật chảy máu nhiều đa số cáctrường hợp phải cắt tử cung và truyền máu trong phẫu thuật ảnh hưởng đếnsức khỏe và khả năng sinh sản của người bệnh.Xuất phát từ thực tiễn lâm sàng cho thấy số lượng CSMLT ngày càngtăng, bệnh có tỷ lệ biến chứng cao, chưa có phác đồ điều trị hữu hiệu và có rấtít nghiên cứu về căn bệnh này. Chúng tui tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiêncứu chửa ở sẹo mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Hà nội” với 2 mục tiêu:1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của CSMLT.2. Nhận xét kết quả một số phương pháp điều trị CSMLT .CHƯƠNG 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1. Sinh lý thụ thai.1.1.1. Thụ tinhThụ tinh là sự kết hợp giữa một tế bào đực là tinh trùng với một tếbào cái là noãn bào để tạo thành một tế bào có khả năng phát triển rấtnhanh gọi là trứng [16].1.1.2. Sự di chuyển và làm tổ của trứng:Sau khi thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi tử cung, trứng di chuyển vào buồngtử cung mất 4 – 6 ngày. Ở phần eo, trứng di chuyển chậm hơn phần bóng vòitrứng. Khi vào đến buồng tử cung, trứng ở trạng thái tự do từ 2 -3 ngày để đạtmức phát triển cần thiết và cũng để niêm mạc tử cung chuẩn bị thích hợp chotrứng làm tổ. Trứng bắt đầu làm tổ vào ngày thứ 6-8 sau khi thụ tinh. Nơi làmtổ thường là vùng đáy tử cung, thường mặt sau nhiều hơn mặt trước. Cácbước làm tổ bao gồm: dính, bám rễ, qua lớp biểu mô và nằm sâu trong lớpđệm. Cụ thể:- Ngày thứ 6 đến 8: phôi nang dính vào niêm mạc tử cung. Các chân giảxuất phát từ các tế bào nuôi bám vào biểu mô gọi là hiện tượng bám rễ. Mộtsố liên bào bị tiêu hủy, phôi nang chui sâu qua lớp biểu mô.- Ngày thứ 9-10 phôi thai đã qua lớp biểu mô trụ nhưng chưa nằm sâutrong lớp đệm, bề mặt chưa được biểu mô phủ kín.- Ngày 11-12 phôi nằm hoàn toàn trong lớp đệm nhưng chỗ nó chui quabiểu mô cũng chưa được che kín.- Ngày thứ 13-14 phôi nằm sâu trong niêm mạc và thường đã được biểumô phủ kín, trung sản mạc được biệt hóa thành 2 lớp tế bào và hình thànhnhững gai rau đầu tiên [16].1.2. Cấu trúc giải phẫu, sinh lý và chức năng của tử cung, vòi tử cung [17]1.2.1. Tử cungTủ cung là 1 ống cơ rỗng, dài 6 – 7 cm, rộng 4cm ở phụ nữ chưa sinhđẻ và dài 7 – 8 cm, rộng 5cm ở phụ nữ đã sinh đẻ. Được chia làm 3 đoạn:thân tử cung, eo tử cung và cổ tử cung.Thân tử cung: dài 4 cm, rộng 4,5cm lúc chưa đẻ. Đoạn ¾ trên phình tora, có phần trên tương ứng với đáy tử cung, giới hạn bởi hai bên là sừng tửcung, ở đó có dây chằng tròn và dây chằng tử cung buồng trứng dính vào.Eo tử cung: dài 0,5 cm, là chỗ thắt giữa thân và cổ tử cung.Cổ tử cung: là đoạn 1/4 dưới đi từ eo tử cung đến lỗ ngoài tử cung.Hướng: 2/3 số trường hợp có tử cung ngả trước hay gập sau. Thân tửcung hợp với cổ tử cung thành một góc 120º, thân tử cung ngả trước tạo vớiâm đạo một góc 90º.Ngoài ra thân tử cung còn thay đổi về hướng, tùy từng người, tùy theobàng quang, trực tràng [17].* Động mạch tử cungĐộng mạch tử cung là một nhánh của động mạch hạ vị, dài 13-15cm,cong queo, lúc đầu động mạch chạy ở thành bên chậu hông, rồi chạy ngangtới eo tử cung, sau cùng quặt lên trên chạy dọc theo bờ ngoài tử cung để chạyngang dưới vòi tử cung tiếp nối với động mạch buồng trứng [17].1.2.2. Vòi tử cungVòi tử cung là một ống dẫn có nhiệm vụ đưa noãn và trứng về buồng tửcung, bắt đầu mỗi bên từ sừng tử cung tới sát thành chậu hông, một đầu mởvào ổ bụng, một đầu thông với buồng tử cung.Vòi tử cung dài 10 – 12 cm, lỗ thông với ổ phúc mạc tỏa rộng như mộtcái loa, kích thước 7 – 8 mm.