Tải mẫu biên bản giám định pháp y tâm thần

Tải mẫu biên bản giám định pháp y tâm thần : THÔNG TIN CHUNG Quyết định trưng cầu giám định số … … … … … ngày … .. tháng … năm 20 …. của cơ quan

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BIÊN BẢN 
GIÁM ĐỊNH PHÁP Y TÂM THẦN 
(Dùng cho giám định theo trưng cầu)

1. THÔNG TIN CHUNG

– Quyết định trưng cầu giám định số … … … … … ngày … .. tháng … năm 20 …. của cơ quan … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
Người ký ( họ tên, chức vụ ) : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
– Họ và tên đối tượng người tiêu dùng giám định : … … … … … … … … … Giới : … … … … … … … … … … …
– Địa chỉ thường trú : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
– Đối tượng là : ( 1 ) … … … … … … … … .. Trong : ( 2 ) … … … … … … … … … … … … … … … ..
– Nội dung trưng cầu giám định : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
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– Thời gian đảm nhiệm đối tượng người tiêu dùng giám định : … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
– Hình thức giám định : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
– Quyết định phân công người tham gia giám định số … …. ngày …. tháng … .. năm …
của tổ chức triển khai thực thi giám định : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
– Địa điểm thực thi giám định : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
– Thời gian thực thi giám định : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

1. GIÁM ĐỊNH VIÊN THAM GIA GIÁM ĐỊNH (3)

( Nêu rõ họ tên, học hàm, học vị, chức vụ, đơn vị chức năng công tác làm việc, vai trò tham gia giám định
của từng giám định viên ) :
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III. SƠ LƯỢC LÝ LỊCH ĐỐI TƯỢNG GIÁM ĐỊNH

Họ tên : … … … … … … … … … … … … … … … … … …. Năm sinh : … … … … … .. Giới : … … .
Quê quán : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
Nơi thường trú : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
Nghề nghiệp : … … … … … … … … … … … Trình độ học vấn : … … … … … … … … … … … … ..
Dân tộc : … … … … … … … … … … … Quốc tịch : … … … … … … Tôn giáo : … … … … … … … .
Tình trạng hôn nhân gia đình :
Hoàn cảnh kinh tế tài chính / Điều kiện sống : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
Tiền án, tiền sự : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
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1. LỊCH SỬ BẢN THÂN VÀ HÀNH VI LIÊN QUAN ĐẾN TỐ TỤNG

– Tiền sử bệnh tật của bản thân, quy trình học tập, lao động, công tác làm việc của đối tượng người tiêu dùng giám định : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
– Tiền sử mái ấm gia đình về bệnh tâm thần … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
– Diễn biến quy trình bệnh lý ( nếu có ) :
– Diễn biến hành vi tương quan đến tố tụng : ..
– Tình trạng sức khỏe tâm thần khi sự kiện xảy ra : … … … … … … … … … … … … … … … …
– Tình trạng sức khỏe tâm thần sau khi sự kiện xảy ra : … … … … … … … … … … … … … …
– Diễn biến quy trình theo dõi giám định : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .

1. KHÁM BỆNH

2. Khám tâm thần:

– Ý thức : … … … … … … … …. Năng lực xu thế :
+ Bản thân : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
+ Không gian : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
+ Thời gian : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
+ Môi trường : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
– Tư duy :
+ Hình thức : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
+ Nội dung : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
– Tri giác : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
– Cảm xúc : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
– Hành vi tác phong :
+ Hoạt động có ý chí : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
+ Hoạt động bản năng : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
– Chú ý : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
– Trí nhớ : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
– Trí tuệ : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .

2. Khám thần kinh:

– Dấu hiệu thần kinh xác định :
– 12 đôi dây thần kinh sọ não : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
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– Cảm giác : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
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– Phản xạ : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
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– Vận động : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
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3. Khám nội khoa:

– Dấu hiệu sống sót :
Mạch : … … .. HA : … … .. Nhiệt độ : … … … Nhịp thở : … … …. Cân nặng : … … … .
– Thể trạng chung : … … … … .. Da, niêm, kết mạc : … … … … … … … … … … … … … … … …
– Hạch ngoại vi, tuyến giáp : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
– Tim mạch : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .

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– Hô hấp : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
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– Tiêu hóa : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
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– Tiết niệu, sinh dục : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
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– Cơ xương khớp : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
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4. Khám thần kinh:

– Dấu hiệu thần kinh xác định :
– 12 đôi dây thần kinh sọ não : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
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– Cảm giác : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
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– Phản xạ : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
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– Vận động : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
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5. Khám chuyên khoa khác:

+ Răng – Hàm – Mặt : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
+ Tai – Mũi – Họng : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
+ Mắt : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
+ Nội tiết : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
+ Các chuyên khoa khác : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .

6. Kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng:

– Xét nghiệm máu : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
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– X – Quang tim phổi : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
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– X – Quang sọ não : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
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– Điện não đồ : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
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– Nghiệm pháp tâm ý ( test Zung, Beck, MMPI, Wais …. ) … … … … … … … … … … … … … .
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– Chụp cắt lớp : CT. Scanner ( nếu có ) … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
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– Cộng hưởng từ : MRI ( nếu có ) … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
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– Xét nghiệm khác : ( nếu có ) … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
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1. TÓM TẮT VÀ KẾT LUẬN

2. Tóm tắt:

– Triệu chứng tâm thần : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
– Hội chứng tâm thần : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
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– Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán : … … … … … … … … … … … … …
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2. Kếtluận:(trả lời đầy đủ theo nội dung trưng cầu giám định)

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3. Ý kiến khác(nếu có): …………………………………………………………………..

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THỦ TRƯỞNG TỔ CHỨC GIÁM ĐỊNH
(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu của tổ chức giám định)

>>> Tải mẫu giám định pháp y tâm thần

( 1 ) : Đối tượng hoàn toàn có thể là : bị hại / bị can / người đang thi hành án / nhân chứng / nguyên đơn / bị đơn …
( 2 ) : Vụ án / vụ việc : hình sự / dân sự / hành chính .
( 3 ) : Nếu chỉ có một người giám định, thì ghi rõ họ tên, học hàm, học vị, chức vụ, đơn vị chức năng công tác làm việc của người giám định
( 4 ) Nếu chỉ có một người giám định, thì người giám định ký, ghi rõ họ tên của người giám định ( theo Điều 32 Luật Giám định tư pháp ) .

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Source: https://laodongdongnai.vn
Category: Sức Khỏe