[Dịch tễ] Chương 3- Các thiết kế nghiên cứu
Chương 3
Nội Dung Chính
CÁC THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ DƯỢC HỌC
MỤC TIÊU
1. Hiểu và trình bày được các loại thiết kế nghiên cứu mô tả. Phân tích được ưu, nhược điểm của các loại thiết kế này.
2. Hiểu và trình bày được các loại thiết kế nghiên cứu phân tích. Phân tích được ưu, nhược điểm của mỗi loại thiết kế nghiên cứu này
3. Hiểu và trình bày được các loại thiết kế nghiên cứu can thiệp. Phân tích được ưu, nhược điểm của các loại thiết kế này
4. Áp dụng được các loại thiết kế này trong các nghiên cứu thực tế
Thiết kế nghiên cứu dịch tễ dược học có vai trò quan trọng, các thiết kế nghiên cứu khác nhau sẽ cho câu trả lời về mối quan hện nhân quả khác nhau với mức độ tin cậy khác nhau. Dựa vào mục tiêu nghiên cứu, các mối quan hện nhân quả mong muốn đạt được từ các nghiên cứu đó và các nguyên tắc thống kê, người ta vạch ra các thiết kế nghiên cứu.
Căn cứ vào cách thức nghiên cứu, người ta có thể chia thành 2 loại thiết kế nghiên cứu:
-Loại nghiên cứu dựa vào việc quan sát sự vật hiện tượng
-Loại thiết kế nghiên cứu dựa vào mô hình thử nghiệm
Chương này sẽ trình bày các loại thiết kế nghiên cứu phổ biến thường được sử dụng trong các nghiên cứu dịch tễ dược học.
- THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU MÔ TẢ
Thiết kế nghiên cứu mô tả là loại nghiên cứu dựa vào việc quan sát các sự vật hiện tượng, sau đó mô tả lại nhu cầu, tình trạng đã quan sát được, rồi đưa ra giả thuyết về mối quan hệ giữa các yếu tố nguyên nhân và kết quả liên quan đến tình trạng đó, hay nói cách khác, đưa ra giả thuyết về mối quan hệ nhân quả.
Đặc điểm đặc trưng của thiết kế nghiên cứu mô tả là nó chỉ nhằm mục đích đưa ra những thông tin mô tả phong phú giúp hình thành các giả thuyết về mối quan hệ nhân quả chứ không nhằm kiểm tra các giả thuyết hay chứng minh các mối quan hệ nhân quả (như đối với nghiên cứu phân tích hay nghiên cứu thử nghiệm). Tuy nhiên, phương pháp mô tả có thể được lồng ghép với các phương pháp nghiên cứu khác hoặc hỗ trợ các phương pháp khác nhằm đạt được mục tiêu nghiên cứu, và có thể giúp bổ sung cho cơ sở dữ liệu về thông tin liên quan.
Trong nghiên cứu mô tả, người ta phải thu thập, phân tích và diễn giải các số liệu hoặc các sự kiện đã hoặc đang xảy ra, bằng cách sử dụng các nghiên cứu định tính (quality research) và định lượng (quantity research) bao gồm những bộ câu hỏi; các cuộc phỏng vấn; quan sát những người tham gia; các thống kê dịch vụ và các tài liệu mô tả cộng đồng, các nhóm dân cư, tình hình thực tại, các chương trình và các đơn vị cá thể hay sinh thái khác.
Thiết kế nghiên cứu mô tả thuộc loại nghiên cứu quan sát, là loại nghiên cứu không nhằm kiểm tra một giả thuyết nào đó, vì vậy quá trình nghiên cứu thường không được hoạch định một cách chính thức, chặt chẽ như một nghiên cứu phân tích hay nghiên cứu thử nghiệm.
- Mô tả các trường hợp riêng biệt (báo cáo đơn lẻ)
Mô tả các trường hợp riêng biệt thường là những báo cáo đơn lẻ mô tả một sự kiện hay một hiện tượng nào đó tự nhiên xảy ra. Những sự kiện hay hiện tượng đó thường rất đặc biệt, hiếm gặp hoặc lần đầu xuất hiện. Đây là một thiết kế nghiên cứu cơ bản của dịch tễ học mô tả từng cá thể. Khi áp dụng vào dịch tễ dược học, mỗi báo cáo đơn lẻ có thể mô tả một cá thể độc lập có xuất hiện những hiện tượng đặc biệt sau khi dùng thuốc, chẳng hạn như xuất hiện tác dụng không mong muốn gây chú ý cho bác sĩ (hiện tượng bị phơi nhiễm).
Các báo cáo đơn lẻ thường được tiến hành trên các sự kiện đặc biệt như những bệnh lạ, bệnh hiếm. Chính vì thế mà chúng thu hút được sự chú ý của các nhà chuyên môn, do đó được khai thác một cách tỉ mỉ, từ đó hình thành một hay nhiều giả thuyết nhân quả.
Ví dụ: Ở Mỹ, năm 1961 có một báo cáo đơn lẻ về một phụ nữ trẻ khỏe mạnh vào viện điều trị vì bệnh tắc nghẽn mạch phổi. Đây là một trường hợp đặc biệt vì bệnh tắc nghẽn mạch phổi hiếm khi xảy ra trên người khỏe mạnh. Người ta đã khai thác các yếu tố nguy cơ nghi ngờ trong đó có việc người này đã sử dụng thuốc uống tránh thai. Từ đó, người ta đặt ra giả thuyết về một mối quan hệ nhân quả giữa việc sử dụng thuốc tránh thai và bệnh tắc nghẽn mạch phổi.
Các báo cáo đơn lẻ, được hình thành với thiết kế nghiên cứu nghiêm ngặt rất có ich trong việc đưa ra những giả thuyết về tác dụng của thuốc. Tuy nhiên, trong mỗi báo cáo đơn lẻ, người ta không thể biết được liệu người bệnh là điển hình trong số bệnh nhân phơi nhiễm hay điển hình trong số bệnh nhân bị bệnh hay không. Do đó, người ta không dễ dàng xác định phản ứng bất lợi đó là do thuốc gây ra hay chỉ ngẫu nhiên xảy ra. Như vậy, rất hiếm báo cáo đơn lẻ có thể sử dụng để chứng minh nguyên nhân của sự kiện bất lợi. Tuy nhiên, nếu sự kiện đó quá hiếm và rất đặc biệt, ta có thể khẳng định kết quả xảy ra có thể là do sự phơi nhiễm, thậm chí ngay cả khi quá trình của sự phơi nhiễm là không rõ ràng.
Ví dụ: người ta phát hiện tế bào ung thư cổ tử cung xuất hiện rất rõ ở những cô gái trẻ mà các bà mẹ có sử dụng diethylstilbestrol trong thời kì mang thai, như vậy, tiếp xúc với diethylstilbestrol (phơi nhiễm) trong thời kì mang thai là nguyên nhân gây ra ung thư cổ tử cung của trẻ nữ. Mối quan hệ nhân quả là hiển nhiên.
Các báo cáo đơn lẻ cũng có thể đặc biệt có ích trong việc tìm ra nguyên nhân của sự vật hiện tượng khi việc điều trị gây ra sự thay đổi về bệnh có thể đảo ngược được, chẳng hạn bệnh nhân quay về trạng thái trước khi điều trị nếu dừng phơi nhiễm với thuốc, và lại quay về trạng thái sau khi điều trị khi được tiếp tục phơi nhiễm với thuốc. Tuy nhiên, trên thực tế trường hợp này ít xảy ra, do bác sĩ điều trị thường tránh cho bệnh nhân tiếp tục phơi nhiễm với thuốc nếu trước đó bệnh nhân đã gặp phản ứng bất lợi khi phơi nhiễm với thuốc.
Ví dụ, một bệnh nhân dùng quá liều methadon, một chất có tác dụng gây ngủ, và bị hôn mê. Nếu người bệnh này sau đó được điều trị bằng naloxon, một loại kháng mê, sẽ lập tức tỉnh lalij, điều này khẳng định naloxon có tác dụng như một thuốc kháng mê. Khi naloxon hết đi, bệnh nhân có thể hôn mê trở lại và nếu được dùng một liều naloxon khác thì bệnh nhân lại có thể tỉnh. Điều này đặc biệt nếu được lặp đi lặp lại vài lần có thể đưa ra một bằng chứng mạnh mẽ rằng chế phẩm naloxon thực sự có tác dụng như một chất kháng mê.
- Mô tả chùm sự kiện hay chùm bệnh
Mô tả chùm sự kiện là việc mô tả các tính chất của một nhóm cá thể, nhằm tìm ra đặc trưng chung nhất của nhóm cá thể đó. Nhóm cá thể này có thể là nhóm người cùng sử dụng một loại thuốc nào đó và cùng xuất hiện tác dụng không mong muốn hoặc là một nhóm bệnh nhân mắc cùng một bệnh nào đó với điều kiện nhóm bệnh nhân này không cách nhau quá xa về không gian và thời gian (chùm bệnh).
Nói cách khác, thiết kế nghiên cứu chùm bệnh là nhóm các bệnh nhân bị phơi nhiễm đơn lẻ, sau đó đánh giá và mô tả những thông số lâm sàng của họ. Thường số bệnh nhân này được lấy chỉ từ một bệnh viện hoặc một cơ sở thực hành y học. Cũng có thể lựa chọn chùm bệnh là các bệnh nhân có cùng thông số lâm sàng rồi kiểm tra lại những phơi nhiễm trước đó của họ.
Loại nghiên cứ này dựa trên các báo cáo về một loạt các trường hợp bị một tình trạng cụ thể nào đó hay một loạt các trường hợp bệnh được điều trị mà không có nhóm đối chứng. Những ca này tương ứng với tử số của tình hình bệnh xảy ra và không nên dùng để ước tính nguy cơ bệnh. Ví dụ người ta có thể quan sát liền 100 phụ nữ độ tuổi dưới 50 bị tắc nghẽn động mạch phổi và nhận ra rằng 30 người trong số đó dùng viên uống tránh thai.
Thiết kế nghiên cứu chùm sự kiện hay chùm bệnh cũng giống những báo cáo đơn lẻ ở chỗ tiến hành trên những sự kiện hiếm gặp, trường hợp đặc biệt hoặc bệnh lạ, hiếm. Việc mô tả chùm bệnh nếu được làm đầy đủ, chi tiết sẽ dễ hình thành giả thuyết về mối quan hệ nhân quả hơn là một báo cáo đơn lẻ đơn độc.
Ví dụ, trong thời gian 8 tháng (từ tháng 10/1980 đến tháng 5 năm 1981), tại một bệnh viện ở Los Angeles, Mỹ, người ta đã nghiên cứu về 5 thanh niên cùng mắc bệnh viêm phổi bởi một loại vi khuẩn bình thường không gây viêm phổi. Người ta khai thác những phơi nhiễm của họ và nhận thấy trước đó họ đều khỏe mạnh nhưng có quan hệ đồng tính luyến ái. Phải chăng đây là một bệnh chưa được biết đến? Sau này, người ta xác định đó chính là hoi chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS).
Sau khi thuốc được đưa ra lưu hành trên thị trường, thiết kế mô tả chùm bệnh nhằm hai mục đích. Một là nhằm xác định tần suất xuất hiện phản ứng có hại của thuốc. Hai là nhằm khẳng định không có bất cứ một tác dụng phụ đáng lo ngại nào sẽ xảy ra trong quần thể lớn hơn những nhóm người được nghiên cứu trước khi thuốc được lưu hành.
Các nghiên cứu giám sát sau khi thuốc được lưu hành (nghiên cứu giai đoạn 4) của prazosin được tiến hành nhằm mục đích thứ nhất, nhằm xác định tần suất xảy ra ngất sau khi dùng liều đầu tiên prazosin. Nghiên cứu giai đoạn 4 của cimetidin nhằm mục đích thứ 2. Metiamid là một thuốc chẹn thụ thể H2, đã bị rút khỏi thị trường Mỹ do gây mất bạch cầu hạt. Do cimetidin có cấu trúc hóa học tương đồng với metiamid, người ta lo ngại nó cũng gây mất bạch cầu hạt. Ở cả 2 ví dụ, nhà sản xuất phải yêu cầu đại diện bán hàng của họ tuyển các bác sĩ tham gia vào thử nghiệm, mỗi bác sĩ sau đó sẽ nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân mà mình sẽ kê đơn thuốc này.
So với báo cáo đơn lẻ, chùm báo cáo giúp khẳng định một cách chắn chắn hơn về việc nhóm bệnh nhân có thể là nhóm điển hình trong số những người phơi nhiễm hoặc trong số những người bị bệnh. Tuy nhiên, do thiếu nhóm đối chứng, không thể khẳng định được người bệnh chỉ có một phơi nhiễm đặc trưng cho bệnh hay chỉ có một bệnh đặc trưng cho phơi nhiễm đó.
Ví dụ:
Nghiên cứu chùm bệnh gồm 100 bệnh nhân mắc một bệnh rất nặng từ một bệnh viện của các cựu quân nhân, người ta phát hiện ra rằng họ đều là nam giới trên 60 tuổi. Người ta có thể đi đến kết luận rằng bệnh này dường như có liên quan tới nhóm nam giới trên 60 tuổi. Tuy nhiên, đây có thể là kết luận không chính xác, do chùm bệnh này được lấy từ bệnh viện của các cựu quân nhân nên ở đó phần lớn là nam giới trên 60 tuổi và bị ảnh hưởng bởi chiến tranh.
Trong ví dụ trước về bệnh tác nghẽn mạch phổi và viên tránh thai, 30% số phụ nữ bị tắc nghẽn mạch phổi đã sử dụng thuốc tránh thai. Tuy nhiên, thông tin này chưa đủ để xác định được tỉ lệ trên có cao hơn hay thấp hơn so với nhóm phụ nữ khỏe mạnh hay không.
Do đó, chùm bệnh cũng không có giá trị trong việc xác định mối quan hệ nhân quả, chúng chỉ đưa ra các mô tả lâm sàng về bệnh hoặc những bệnh nhân có phơi nhiễm.
- Mô tả cộng đồng hay đánh giá nhu cầu cộng đồng
Mục đích của loại thiết kế nghiên cứu này là mô tả lại thực trạng về vấn đề sức khỏe của cộng đồng hoặc mô tả nhu cầu, mong muốn hiện tại của cộng đồng.
Đầu tiên, người ta thu thập số liệu về những vấn đề sức khỏe, các chương trình y tế, các mô hình tổ chức hệ thống y tế, những thành tựu, những khó khăn, sự phân cấp xã hội, các tiêu điểm đối kháng hay tình trạng lưu hành những nhóm bệnh có nguy cơ cao nhất trong thời điểm hiện tại. Từ đó người ta xác định được nhu cầu hiện tại và cung cấp cơ sở dữ liệu, thông tin cơ bản cho việc thiết kế những nghiên cứu hay hành động sau đó.
Nhờ mô tả những vấn đề thường gặp trong một nhóm nhỏ dân số cụ thể và các phương tiện hiện có để giúp những đối tượng này, người ta có thể đưa ra các hành động cộng đồng để nâng cao nhận thức về vấn đề đó và huy động các nguồn lực chung để giải quyết vấn đề.
- Mô tả dịch tễ học về tình hình mắc bệnh
Đây là phương pháp mô tả được dùng tương đối phổ biến, thu thập số liệu về sự xuất hiện và phân bố bệnh tật trong các nhóm dân cư theo những đặc trưng cụ thể của các cá thể:
-Các yếu tố về con người như tuổi, giới tính, trình độ giáo dục, tôn giáo, nghề nghiệp, địa vị xã hội, tình trạng hôn nhân, tình trạng sức khỏe, tính cách, thói quen hút thuốc lá, uống rượu…
-Các yếu tố về không gian, như nông thôn/ thành thị, địa phương, vùng miền, quốc gia…
-Các yếu tố về thời gian, như bệnh dịch, mùa, chu kỳ…
Người ta còn có thể mô tả những đặc trưng mang tính gia đình, như: con thứ mấy, tuổi kết hôn, sinh mấy lần, khoảng cách giữa các lần sinh, kích thước gia đình hay loại gia đình…
Các phép tính toán về sự xuất hiện bệnh, ví dụ tỉ lệ mới mắc/ hiện mắc bệnh hay tử vong thường được báo cáo theo phạm vi quyền hạn. Phân tích kĩ lưỡng những số liệu thống kê mô tả này giúp hình thành các giả thuyết về sự xuất hiện bệnh và kiểm tra các giả thuyết này bằng các nghiên cứu phân tích về sau. Cần phải xác định rõ chỉ số nào được dùng để đánh giá các nguy cơ.
- Nghiên cứu cắt ngang mang tính mô tả hay điều tra cộng đồng
Các nghiên cứu cắt ngang nhằm mô tả những sự kiện đang xảy ra trong cộng đồng ở một thời điểm cụ thể hay trong một khoảng thời gian nhất định. Trong nghiên cứu này, người ta thu thập số liệu trên toàn bộ dân số (quần thể nghiên cứu) hay một phần dân số (mẫu nghiên cứu). Nhiều nghiên cứu cắt ngang không nhằm mục đích kiểm tra một giả thuyết về một mối liên hệ nào đó mà chỉ mang tính mô tả. Chẳng hạn chúng ta đưa ra một tỉ lệ lưu hành bệnh tại một thời điểm cụ thể (tỉ lệ hiện mắc tại một thời điểm) hay trong một khoảng thời gian nào đó (tỉ lệ mắc bệnh trong khoảng thời gian). Quần thể người có nguy cơ được nghiên cứu sẽ là mẫu số của những tỉ lệ mắc này.
Dạng nghiên cứu này còn bao gồm cả những cuộc điều tra trong đó có đưa ra đánh giá về sự phân bố một loại bệnh, tình trạng tàn tật, tình trạng bệnh, tình trạng miễn dịch, dinh dưỡng, tình trạng kê đơn… Thiết kế nghiên cứu dạng này cũng có thể được sử dụng để nghiên cứu các hệ thống y tế để mô tả mức độ phổ biến của các đặc trưng nào đó, chẳng hạn như mô hình sử dụng dịch vụ y tế và mức độ hài lòng của người sử dụng các dịch vụ này hay trong các cuộc điều tra lấy ý kiến. Một quy trình chung được sử dụng để điều tra các dịch vụ này mô hình KAP điều tra về kiến thức, thái độ và thực hành (Knowledge, Attitude and Practice).
- Nghiên cứu mô tả sinh thái học
Là nghiên cứu mà trong đó một đơn vị quan sát là một khối tập hợp (một gia đình, một thị tộc, một trường học) hay một đơn vị sinh thái (một làng, một thị trấn hay một quốc gia).
Như đề cập ở trên, một nghiên cứu mô tả thường không nhằm kiểm tra giả thuyết. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, các nghiên cứu nói trên (nghiên cứu cắt ngang, nghiên cứu sinh thái) có thể dùng để kiểm tra giả thuyết. Hơn nữa, việc mô tả số liệu cũng là một phần trong nghiên cứu phân tích.
- Các chỉ số đánh giá trong nghiên cứu mô tả
Các chỉ số đánh giá này đo lường tình hình phân bố về sự xuất hiện một sự kiện hay một bệnh nào đó trong cộng đồng. Tỉ lệ mới mắc (mới xảy ra sự kiện) dùng để tính toán sự xuất hiện của các ca bệnh mới (sự kiện mới). Tỉ lệ hiện mắc dùng để tính toán các ca bệnh (sự kiện) hiện đang tồn tại.
7.1. Tỉ lệ mới mắc (incidence)
Trong dịch tễ học, tỉ lệ mới mắc là số đo tần suất xuất hiện của những sự kiện bệnh tật mới và tỉ suất phát triển thành bệnh của những người không mắc bệnh trong một giai đoạn nghiên cứ xác định (thường là nghiên cứu dọc). Thông thường người ta nghiên cứu trong giai đoạn 1 năm. Các lưu ý về cách tính toán này là:
-Phải xác định dân số thuộc diện nghiên cứu, thường gọi là quần thể khởi đầu.
-Tất cả những người trong quần thể khởi đầu phải không mắc bệnh.
-Cần xác định một giai đoạn (khoảng thời gian) quan sát.
-Cần theo dõi tất cả mọi người trong khoảng thời gian đó.
-Nếu việc quan sát không được hoàn chỉnh (một số người được theo dõi trong khoảng thời gian ngắn hơn khoảng thời gian đã xác định) thì cần điều chỉnh những ước tính về tỷ lệ mới mắc cho phù hợp (tức là nên dùng mật độ mới mắc thay cho tỉ lệ mới mắc tích lũy).
Hai cách tính tỉ lệ mới mắc thông dụng trong điều tra mô tả là tỉ lệ mới mắc tích lũy và mật độ mới mắc. Khi tất cả các đối tượng trong quần thể khởi đầu đã được theo dõi đầy đủ trong khoảng thời gian đã xác định, số ca bệnh mới mắc được chia cho cỡ mẫu dân số thì ta được tỉ lệ mới mắc tích lũy. Đây là một tỉ trọng và là cách tính nguy cơ mắc bệnh trong quần thể đó trong khoảng thời gian đã xác định.
Nếu theo dõi những người khác nhau trong những khoảng thời gian khác nhau thì mẫu số trong phép tính trên được điều chỉnh thành lượt người theo thời gian, (ví dụ: nếu 100 người được theo dõi trong 6 tháng, và 100 người khác được theo dõi trong 1 năm thì tổng số lượt người được quan sát sẽ là 1800 lượt người/tháng hay 150 lượt người/năm). Ta được mật độ mới mắc và là cách tính “xác suất mắc bệnh tức thời” trong nhóm dân số đó.
Việc lập bảng các tỉ suất mắc bệnh theo nhóm đối tượng, thời gian và địa điểm khác nhau sẽ giúp xác định các nguyên nhân tiềm ẩn (yếu tố nguy cơ) từ các chênh lệch tỉ lệ mới mắc. Điều này có thể được dùng trong những điều tra sau này để xác minh hay củng cố kết quả điều tra.
Tỉ lệ mới mắc thường được các cơ quan y tế dùng để phòng và giám sát bệnh. Tỉ lệ mới mắc hàng năm được tính toán và lập thành biểu đồ, những biến đổi về tỉ lệ mới mắc được dùng để phân tích các xu hướng nhằm xác định những vấn đề tiềm ẩn.
Những thay đổi về tỉ lệ mới mắc có thể do các nguyên nhân sau:
-Xuất hiện một yếu tố nguy cơ mới.
-Thay đổi thói quen
-Thay đổi tính chất của các vi sinh vật gây bệnh
-Thay đổi hiệu quả điều trị hay các chương trình can thiệp
-Di chuyển có chọn lọc các cá nhân dễ mắc bệnh đến 1 vùng có dịch.
7.2 Tỉ lệ hiện mắc
Tỉ lệ hiện mắc trong dịch tễ học thể hiện tình hình hiện tại của một loại bệnh trong cộng đồng tại một thời điểm xác định hay trong một giai đoạn xác định. Đó chính là tỉ lệ dân số mắc bệnh tại thời điểm hay giai đoạn đó. Tỉ lệ hiện hiện mắc có giá trị đối với công tác quản lý, ví dụ cho biết khối lượng công việc cho đội ngũ cán bộ y tế. Nó cũng có ích trong chẩn đoán cộng đồng để xác định xem cộng đồng có cần những chương trình hay hành động cần thiết để ngăn ngừa tình trạng bệnh tật.
Tỉ lệ hiện mắc thường thu được từ các nghiên cứu cắt ngang, chẳng hạn như các cuộc điều tra y tế quốc gia. Đôi kkhu chúng cũng có thể thu được từ sổ sách đăng ký bệnh (của một nước hay một nhóm dân số đặc thù). Tỉ lệ hiện mắc phụ thuộc vào tỉ lệ mới mắc trước đó (I) và thời gian diễn biến của bệnh (D). Khi cả tỉ lệ mới mắc và thời gian diễn biến của bệnh tương đối ổn định thỉ tỉ lệ hiện mắc P= I x D
Tỉ lệ hiện mắc có thể biến đổi theo thời gian, phụ thuộc vào:
-Những thay đổi của tỉ lệ mới mắc
-Những thay đổi về thời gian mắc bệnh và tính trường diễn của bệnh;
-Các chương trình can thiệp;
-Sự hao hụt có chọn lọc (khả năng miễn dịch của từng cá thể);
-Do thay đổi phân loại.
Ví dụ: Một cộng đồng dân cư gồm 1000 người tuổi từ 50 trở lên được sàng lọc xem có mắc bệnh tiểu đường hay không vào ngày 1/1/2003 và phát hiện 40 trường hợp mắc bệnh. Vào nửa cuối của năm, có 5 bệnh nhân chết, 5 bệnh nhân chuyển đi nơi khác và 5 ca khỏi bệnh, trong khi đó có 20 ca bệnh mới được phát hiện. Tính toán tỉ lệ mắc bệnh tiểu đường trong nhóm dân cư này trong năm 2003.
Tỉ lệ hiện mắc tại 1/1/2013 là: 40/1000
Tỉ lệ hiện mắc tại 31/12/2013 là (25+20)/990= 45,5/1000
Tỉ lệ hiện mắc trong năm 2013 là (40+20)/1000= 60/1000
Giả sử mọi hao hụt đều xảy ra sau thời điểm giữa năm, tỉ lệ mới mắc tích lũy năm 2003 sẽ là các case mới mắc bệnh trong năm trên số người không mắc bệnh ngày 1/1/2003, và là 20/960=20,8/1000
II, THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU PHÂN TÍCH
Thiết kế nghiên cứu phân tích trên hết nhằm mục tiêu chứng minh mối quan hệ nhân-quả, nghĩa là khẳng định hay phủ định sự liên quan giữa các yếu tố nguyên nhân (tích cực hay tiêu cực) và kết quả (tích cực hay tiêu cực). Các nghiên cứu phân tích thực chất là thiết kế nghiên cứu so sánh giữa 2 nhóm khác nhau cả về quá trình tiếp xúc với yếu tố tác nhân (quá trình phơi nhiễm) và kết quả xảy ra. Người nghiên cứu chủ động chọn vào các nhóm nghiên cứu sao cho đạt được mục đích chứng minh có sự khác biệt rõ ràng. Như vậy, nghiên cứu phân tích kiểm định các giả thuyết nhân-quả bằng việc phân tích so sánh sự khác nhau về kết quả giữa hai nhóm phơi nhiễm và nhóm không phơi nhiễm.
Phương pháp tiếp cận cơ bản trong các nghiên cứu phân tích là xây dựng một giả thuyết về mối quan hệ nhân quả cụ thể có thể kiểm tra được, sau đó hình thành thiết kế nghiên cứu để kiểm soát bất kì biến số tiềm ẩn nào có khả năng làm nhiễu mối quan hệ đó.
Tùy theo mục đích nghiên cứu và đối tượng quan tâm có thể phân thành các loại nghiên cứu như sau:
-Nghiên cứu phân tích xu hướng
-Nghiên cứu có đối chứng hay còn gọi là nghiên cứu bệnh-chứng.
-Nghiên cứu thuần tập (thuần tập hồi cứu, thuần tập tiến cứu).
-Nghiên cứu thử nghiệm hay can thiệp
Bảng 3.1. Một số mối quan hệ nhân quả trong dịch tễ dược học
Nguyên nhân (tác nhân)
Quá trình tiếp xúc
Kết quả
Thuốc
Thuốc
Phác đồ điều trị
Yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ
Chính sách
Giáo dục truyền thông
Điều trị /thử nghiệm
Điều trị/thử nghiệm
Điều trị
Phơi nhiễm
Phơi nhiễm
Can thiệp
Can thiệp
Khỏi/không khỏi
Tác dụng bất lợi
Khỏi/không khỏi
Bị bệnh
Không bị bệnh
Thay đổi hành vi
Thay đổi nhận thức
Các loại thiết kế nghiên cứu này đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng.
- Phân tích xu hướng
Các phân tích xu hướng là những thiết kế nghiên cứu dọc nhằm kiểm tra xu hướng phát triển của yếu tố tác nhân và kết quả trong quá trình tiếp xúc. Quá trình tiếp xúc này có thể đã xảy ra (hồi cứu) hoặc đang xảy ra (tiến cứu).
Trong đó, chiều hướng nguyên nhân đã được dự đoán trước và chiều hướng kết quả cũng đã được dự đoán trước, người ta tiến hày kiểm tra các xu hướng này theo thời gian/không gian xem có trùng hợp hay không. Người ta có thể hoặc phân tích dữ liệu theo thời gian ở một địa điểm cố định hoặc phân tích dữ liệu ở những vùng hoặc quốc gia khác nhau ở cùng một thời điểm.
Các nghiên cứu phân tích xu hướng thường được sử dụng để đánh giá chiều hướng phát triển các chỉ tiêu trong lĩnh vực kinh tế, tài chính, văn hóa, xã hội hoặc để phân tích các nguyên nhân làm tăng hay giảm các chỉ số trên trong giai đoạn nhất định.
Ví dụ, giá thuốc có sự biến động theo chiều hướng tăng lên trong 6 tháng cuối năm 2003, cùng trong thời gian này tỉ giá ngoại tệ giữa đồng Euro/USD với VNĐ cũng gia tăng, như vậy có thể nhận định rằng giá thuốc tăng là do biến động tỉ giá ngoại tệ.
Các thống kê sinh tử cũng thường được sử dụng trong các nghiên cứu này.
Chẳng hạn người ta có thể xem xét các số liệu bán hàng thuốc tránh thai đường uống và so sánh chúng với tỉ lệ chết do tắc nghẽn mạch phổi nhờ sử dụng những bản lưu thống kê sinh tử. Sau nghiên cứu, người ta thấy tỉ lệ phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ chết do tắc nghẽn mạch phổi tăng đồng thời với sự tăng bán thuốc tránh thai đường uống, điều này không lặp lại với tỉ lệ chết của phụ nữ cao tuổi và đàn ông ở bất kì độ tuổi nào.
Phân tích theo xu hướng hồi cứu có ưu điểm trong việc đưa ra chứng minh hoặc chống lại giả thuyết một cách nhanh chóng. Tuy nhiên, các nghiên cứu này thiếu dữ liệu về các cá thể; nó chỉ nghiên cứu các nhóm. Bởi vậy, nó không kiểm soát được các yếu tố gây nhiễu. Trong quá trình phơi nhiễm nếu các yếu tố tác nhân đang được quan tâm và tác nhân gây nhiễu vô tình có cùng chiều hướng phát triển với chiều hướng phát triển của kết quả, các phân tích hồi cứu không có khả năng phân biệt yếu tố nào mới là nguyên nhân gây ra kết quả đó.
Ví dụ
Tỉ lệ tử vong do ung thư phổi trên toàn nước Mỹ tăng lên ở phụ nữ, thậm chí ung thư phổi hiện là nguyên nhân tử vong do ung thư hàng đầu ở phụ nữ. Điều này phù hợp với sự tăng tỉ lệ hút thuốc lá theo dõi được ở phụ nữ vào giữa những năm 1960, dường như thể hiện mối tương quan giữa hút thuốc lá và ung thư phổi. Tuy nhiên, nó có thể cũng phù hợp với mối tương quan giữa phơi nhiễm với nghề nghiệp và ung thư phổi.
Từ những năm 1960, số cướp biển giảm đi nhanh chóng. Cũng trong thời gian này, nhiệt độ trái đất tăng lên. Tuy nhiên không thể kết luận mối quan hệ nhân quả giữa việc giảm số cướp biển và trái dất nóng lên.
- Nghiên cứu có đối chứng (bệnh-chứng)
2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu bệnh –chứng được sử dụng nhằm xác định xem quá trình nhiễm bệnh có xuất phát từ yếu tố nguy cơ nghi ngờ hay không, bằng cách so sánh các nhóm cá thể bị bệnh (nhóm bệnh) với nhóm cá thể không mắc bệnh (nhóm chứng) về việc phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ xảy ra trước đó (Hình 3.1).
Ví dụ, để đánh giá ảnh hưởng của thuốc lá đối với bệnh ung thư phổi, người ta lựa chọn 1 nhóm bệnh nhân bị ung thư phổi và nhóm không mắc ung thư phổi, sau đó khai thác tiền sử của 2 nhóm đối với việc hút thuốc lá, từ đó xác định được tác động của thuốc lá lên nguy cơ mắc ung thư phổi.
Hình 3.1. Thiết kế nghiên cứu có đối chứng hay nghiên cứu bệnh-chứng
Thiết kế nghiên cứu có đối chứng giúp đánh giá hiệu quả sử dụng của thuốc, bằng cách điều tra nhóm cá thể đã khỏi bệnh và nhóm cá thể không khỏi bệnh về quá trình sử dụng thuốc trước đó để đánh giá hiệu quả của thuốc trong điều trị. Loại thiết kế nghiên cứu này còn thường được dùng để chứng minh phản ứng bất lợi của thuốc bằng cách khai thác tiền sử của nhóm có tác dụng bất lợi (nhóm bệnh) và nhóm không có phản ứng bất lợi (nhóm chứng), từ đó xác định điểm khác nhau giữa 2 nhóm từ quá trình sử dụng thuốc trước đó (quá trình phơi nhiễm).
Nghiên cứu bệnh chứng có các đặc điểm:
-Xuất phát nghiên cứu: Trong nghiên cứu tác nhân bệnh, xuất phát nghiên cứu người ta phân nhóm dựa trên tình trạng mắc hay không mắc bệnh của từng cá thể (Nhóm bệnh gồm những người đã mắc bệnh đó. Nhóm chứng gồm những người hiện không mắc bệnh đó). Sau đó, nhà nghiên cứu mới khai thác tiền sử của 2 nhóm để đánh giá quá trình phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ cần nghiên cứu trước đó. Nếu tỉ lệ phơi nhiễm của các ca thuộc nhóm bệnh lớn hơn của các ca đối chứng thì yếu tố hay thuộc tính đó có thể bị nghi là một trong các yếu tố nguyên nhân.
Trong nghiên cứu về tác dụng điều trị của thuốc, xuất phát nghiên cứu người ta phân nhóm dựa trên tình trạng khỏi bệnh hay không khỏi bệnh của từng cá thể, sau đó khai thác diễn biến điều trị trước đó của cả 2 nhóm để đánh giá xem thuốc có hiệu quả hay không hoặc thuốc nào có hiệu quả điều trị.
-Như vậy, xét về thời điểm bắt đầu nghiên cứu thì nghiên cứu bệnh chứng là nghiên cứu hồi cứu, còn xét về sắp xếp kết quả quan sát thì nghiên cứu bệnh chứng là nghiên cứu dọc.
-Vì là nghiên cứu hồi cứu và nghiên cứu dọc, nên nghiên cứu bệnh chứng phải xem xét lại quá trình điều trị hoặc phơi nhiễm xảy ra trong quá khứ, do đó ngoài sai số chung (như trong nghiên cứu thuần tập), có thể phát sinh các sai số khác như sai số nhớ lại, cần đặc biệt chú ý để hạn chế.
2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu:
Bước 1: Lựa chọn quần thể nguồn.
Bước 2: Chọn ra quần thể nghiên cứu.
Bước 3: Lựa chọn các ca bệnh.
Bước 3: Chọn ca chứng: ngẫu nhiên trong số các cá thể không bị bệnh còn lại.
Bước 4: Hồi cứu lại tiền sử phơi nhiễm (dùng thuốc)
Bước 5: Đánh giá nguy cơ.
2.2.1. Bước 1- lựa chọn quần thể nguồn
Quần thể nguồn (source population): là quần thể mà từ đó các cá thể được lựa chọn để tham gia nghiên cứu.
Nguồn xác định nhóm bệnh và nhóm chứng: Bệnh viện, phòng khám, nhà thuốc tư, cơ sở dữ liệu, nghiên cứu thuần tập.
Ba nguồn đầu: nghiên cứu trên thực địa, tốn thời gian, công sức, kinh phí, thông tin chi tiết hơn; có thể xây dựng quy trình theo dõi, quy trình xác định bệnh; nhưng số lượng người ít hơn, có thể mắc sai số nhớ lại (người được hỏi quên hoặc nhớ không chính xác), có thể thay đổi hành vi của bác sĩ, dược sĩ, người tham gia nghiên cứu.
Hai nguồn sau: Nghiên cứu trên cơ sở dữ liệu, thông tin có thể chính xác hơn, kích thước quần thể thường lớn, có thể theo dõi trong cơ sở dữ liệu hoặc theo dõi trực tiếp trên bệnh nhân (hoặc thông qua bác sĩ của họ); có thể không có đầy đủ thông tin hoặc thông tin không chính xác với thực tế và không cập nhật;
Ở bệnh viện, phòng khám: Người bệnh tập trung, tính hợp tác thường cao; dễ làm các xét nghiệm; mức độ bệnh nặng, nhiều bệnh mắc kèm có thể là yếu tố gây nhiễu.
Ở quần thể chung: thông tin đại diện cho cộng đồng hơn, việc đăng kí không phổ biến, khó liệt kê đầy đủ tất cả các ca bệnh và khá tốn kém, mất thời gian.
2.2.2. Bước 2- Lựa chọn nhóm nghiên cứu
- Lựa chọn nhóm bệnh
Việc lựa chọn các cá thể để đưa vào nhóm bệnh của nghiên cứu bệnh chứng rất quan trọng, có ảnh hưởng đến độ tin cậy và giá trị của kết quả.
Trước hết, cần định rõ các tiêu chí để đưa một cá thể vào nghiên cứu và loại khỏi nghiên cứu. Trên cơ sở đó người ta mới tiến hành lựa chọn nhóm bệnh gồm những ca hiện đang mắc hoặc đã mắc bệnh. Cần có một khái niệm chuẩn (dựa trên kiến thức về y học, sinh lý), thống nhất (sử dụng duy nhất một khái niệm về bệnh trong suốt thời gian nghiên cứu), chính xác (mức độ chi tiết về bệnh phù hợp) và khả thi (xác định, thu thập được thông tin) về bệnh (biến cố nghiên cứu). Nguồn lựa chọn các đối tượng cá thể đưa vào nhóm bệnh có thể là:
-Các trường hợp nhập viện, xuất viện ở bệnh viện, phòng khám hay phòng mạch tư trong một khoảng thời gian xác định.
-Các ca bệnh được báo cáo hay chẩn đoán thông qua một cuộc điều tra hay một chương trình giám sát trong một khoảng thời gian xác định.
-Những trường hợp bệnh mới mắc hay mới được chẩn đoán…
Trường hợp nhóm bệnh quá lớn thì có thể dùng một mẫu xác suất.
Các trường hợp được chọn cho n ghiên cứu phải đại diện cho tất cả các ca bệnh đang được xem xét.
Phân loại nhóm bệnh:
– Ca mới mắc: được xác định và lựa chọn dần dần theo sự xuất hiện của bệnh.
– Ca bệnh mắc: là những ca đang bị bệnh (có thể mới mắc hoặc mắc từ trước).
– Ca đã mắc: Là những ca đã từng bị bệnh.
- Lựa chọn nhóm đối chứng
Người ta lựa chọn một hay nhiều nhóm đối chứng là những đối tượng không có tình trạng bệnh đang nghiên cứu, để đánh giá yếu tố nguy cơ so với nhóm bệnh. . Lý tưởng thì nhóm chứng phải tương tự nhóm bệnh về tất cả các đặc điểm, ngoại trừ việc bị bệnh do sai số chọn mẫu trong nhóm đối chứng có thể làm mất giá trị của kết quả nghiên cứu. Trong phân tích số liệu của các nghiên cứu bệnh chứng cần quan tâm đến sai số này.
Nguồn chọn các nhóm đối chứng có thể là:
-Một mẫu xác suất của cộng đồng đã được xác định nếu nhóm bệnh được lấy từ cộng đồng đó.
-Mẫu gồm các bệnh nhân được nhận vào hay cùng có mặt tại một cơ sở y tế với nhóm bệnh nhưng không mắc bệnh đang nghiên cứu.
-Mẫu gồm những người bà con hay bạn đồng niên của các ca bệnh…
Thực tế người ta sử dụng một số phương pháp như: ghép cặp (match), giới hạn (restrict), hiệu chỉnh (adjust) theo các yếu tố nguy cơ ngoài yếu tố đang nghiên cứu. Ghép cặp có nghĩa là các ca đối chứng được chọn sao cho các ca bệnh và ca đối chứng có cùng các đặc điểm (hoặc các đặc điểm gần nhau) ngoài yếu tố nguy cơ đang nghiên cứu và có liên quan đến bệnh đang nghiên cứu. Mục đích của việc ghép cặp là đảm bảo việc so sánh giữa 2 nhóm đối tượng không bị ảnh hưởng bởi sự sai khác về các đặc điểm ghép cặp. Thông thường trong các nghiên cứu bệnh chứng người ta hay tính đến các yếu tố tuổi, giới tính, các bệnh mắc kèm, các thuốc dùng kèm, dân tộc, yếu tố địa lý, kinh tế xã hội… vì tất cả các yếu tố này ảnh hưởng đến tỉ lệ mới mắc của bệnh. Có thể ghép cặp trên cơ sở cá thể (tạo thành từng cặp một) hay ghép cặp trên cơ sở một nhóm (ghép cặp tần suất). Tạo cặp cá thể hay được sử dụng hơn do dễ phân tích hơn. Ghép cặp có nhược điểm là mất tính chính xác, chẳng hạn các biến số được ghép cặp không được quan tâm nữa và nó sẽ không được nghiên cứu để tìm ra mối quan hệ nhân quả với bệnh đang nghiên cứu. Việc dùng các ca đối chứng không ghép cặp thông qua chọn mẫu ngẫu nhiên giúp nghiên cứu linh hoạt hơn về các mối quan hệ. Khi đó, cần thu thập thông tin về các yếu tố gây nhiễu tiềm ẩn trong quá trình nghiên cứu để điều chỉnh trong quá trình phân tích.
Có thể sử dụng nhiều hơn 1 nhóm đối chứng, khi đó có các ưu điểm sau:
-Nếu tần số của yếu tố nguy cơ giữa nhóm đối chứng này với nhóm kia là giống nhau và cùng thấp hơn tần số đó trong nhóm bệnh thì có nghĩa là có sự tăng tính nhất quán của mối quan hệ.
-Nhiều nhóm đối chứng sẽ giúp kiểm tra sai số.
Tỉ lệ giữa chứng và bệnh nên nằm trong khoảng từ 1 đến 4. Khi số lượng nhóm chứng tăng lên thì mức độ tin cậy tăng, nhưng nếu lớn hơn 5 lần thì mức tin cậy cũng không tăng nhiều.
Ngoại lệ, tỉ lệ này có thể lớn hơn 4 nếu lựa chọn chứng không khó khăn (nhân lực, tài chính…) hoặc cần chia quần thể nghiên cứu thành nhiều phân nhóm trong quá trình phân tích số liệu.
2.2.3. Bước 3- Thu thập số liệu bằng cách hồi cứu quá trình phơi nhiễm
Hồi cứu quá trình phơi nhiễm là tái tạo những sự kiện xảy ra trong quá khứ (thông qua bệnh án tóm tắt, bộ câu hỏi hoặc các cuộc phỏng vấn đối tượng). Chính vì vậy, không dễ để lựa chọn đúng nhóm chứng và nếu chọn sai, sẽ dẫn tới sai số hệ thống do chọn mẫu, từ đó làm sai lệch kết quả nghiên cứu. Do đó, cần phải rất thận trọng khi quyết định chiến lược thu thập số liệu để có thể lựa chọn đúng nhóm đối chứng:
-Quan sát phải khách quan hoặc nếu sử dụng các phương pháp điều tra thì thiết kế phải thật chính xác.
-Người điều tra hay người phỏng vấn không nên biết đối tượng thuộc nhóm bệnh hay nhóm chứng.
-Nên dùng các quy trình giống nhau (ví dụ: sắp đặt, bố trí giống nhau) cho cả nhóm bệnh và nhóm chứng.
Nội dung hồi cứu:
– Tiền sử sử dụng thuốc (có hay không, số lần…)
– Liều lượng.
– Thời gian sử dụng
– Index date: ngày xuất hiện biến cố/ triệu chứng đầu tiên của bệnh/ ngày chẩn đoán xác định. Index date của nhóm chứng có thể được lựa chọn ngẫu nhiên trong giai đoạn theo dõi, vào ngày bắt đầu theo dõi hay chọn cùng với nhóm bệnh.
– Thời gian cửa sổ (Time- window): Là khoảng thời gian trước khi việc xuất hiện biến cố được xác định trước để hồi cứu việc phơi nhiễm của các cá thể trong nghiên cứu. Thời gian cửa sổ được xác định dựa trên: kiến thức về sinh lý bệnh/ dữ liệu của hệ thống cảnh giác dược/ các nghiên cứ trước đó.
Ví dụ: Thuốc X- tổn thương gan
Tổn thương trên gan không xảy ra nếu không sử dụng thuốc liên tục ít nhất 1 tuần và xảy ra sau khi sử dụng thuốc liên tục ít nhất 2 tháng. Thời gian cửa sổ trong trường hợp này là 7-60 ngày trước khi xuất hiện những dấu hiệu đầu tiên của tổn thương gan.
2.2.4. Đánh giá nghiên cứu
Nghiên cứu bệnh chứng là nghiên cứu dọc có tính chất hồi cứu, do đó không thể xác định được tỉ lệ mới mắc. Người ta chỉ có thể tính được tỉ suất chênh OR (Odds Ratio) để đánh giá về mối quan hệ nhân quả. Quá trình tính toán OR như sau:
Lập bảng ma trận (bảng 2 x 2)
Bị tác động (Bệnh)
Không bị tác động (chứng)
Tổng người phơi nhiễm và không phơi nhiễm
Phơi nhiễm
A
b
a+b
Không phơi nhiễm
C
d
c+d
Tổng nhóm bệnh và nhóm chứng
a+c
b+d
Độ chênh:
Tỉ suất chênh:
Khoảng tin cậy 95% của OR
CI 95% của OR giúp ước lượng khoảng mà OR rơi vào (tiến hành 100 lần thì 95 lần OR sẽ rơi vào trong khoảng đó).
Biện giải kết quả: OR- CI95%
-OR = 1 => không có mối liên quan giữa việc sử dụng thuốc và bị bệnh
-OR ≠ 1 xét 2 trường hợp :
+ chứa 1 (VD : OR =1,3, =[0,8 – 1,5] -> không kết luận được mối quan hệ nhân quả
+ không chứa 1 : OR<1 -> phơi nhiễm làm giảm khả năng mắc bệnh (yếu tố bảo vệ). OR > 1 -> phơi nhiễm làm tăng khả năng mắc bệnh (yếu tố nguy cơ).
2.5. Ưu nhược điểm
- Ưu điểm
Nghiên cứu có đối chứng thường có ích trong việc tìm ra tác nhân gây bệnh ở những bệnh hiếm hay phản ứng bất lợi hiếm gặp của thuốc, hoặc ở những bệnh mà thời kì tiềm ẩn dài. Vì hậu quả đã xảy ra nên có thể lựa chọn đủ cá thể lựa chọn đủ số cá thể đưa vào mẫu nghiên cứu.
Để làm rõ cùng một mối quan hệ nhân quả đối với một sự kiện hiếm gặp, cỡ mẫu cần thiết của nghiên cứu bệnh chứng nhỏ hơn trong nghiên cứu thuần tập, do đó đỡ tốn thời gian và kinh phí. Ví dụ, nghiên cứu chứng minh diethylstilbestrol liên quan đến tế bào ung thư tuyến âm đạo chỉ cần 8 ca bệnh và 40 ca chứng, trong khi cần hàng ngàn đối tượng phơi nhiễm cho nghiên cứu thuần tập với cùng vấn đề.
Nghiên cứu bệnh chứng nói chung ít bị hao hụt về mẫu, trừ trường hợp nghiên cứu yêu cầu có điều tra định kì vì một số đối tượng có thẻ từ chối tiếp tục hợp tác.
Nghiên cứu bệnh chứng có thể khảo sát tác động của nhiều yếu tố căn nguyên cùng một lúc, giúp bước đầu xác định căn nguyên của các bệnh mà hiểu biết còn hạn chế. Loại thiết kế này cũng có thể sử dụng để tìm ra thuốc mới hay tác dụng mới của thuốc bằng cách lựa chọn nhóm « tình cờ » khỏi bệnh và nhóm bệnh, sau đó tìm hiểu quá trình tiếp xúc với các tác nhân trước đó để nhận định về mối quan hệ nhân quả. Trong nhiều trường hợp, đây là loại nghiên cứu làm cơ sở hình thành các nghiên cứu phân tích khác nhằm khẳng định chắc chắn mối quan hệ nhân quả.
Tuy nhiên, để tăng tính giá trị của nghiên cứu có đối chứng, thiết kế nghiên cứu cần đảm bảo :
-Nhóm bệnh được lựa chọn phải đại diện trong một môi trường cụ thể.
-Nhóm chứng và nhóm bệnh phải được lựa chọn tương tự khi xét về yếu tố nguy cơ.
-Sử dụng nhiều nhóm đối chứng làm tăng tính nhất quán của các kết quả nghiên cứu.
-Nhóm bệnh và nhóm chứng được lựa chọn một cách độc lập với tình trạng phơi nhiễm.
-Các sai số hệ thống được giảm thiểu hoặc ít nhất cũng cho thấy không ảnh hưởng đến kết quả.
Các nghiên cứu bệnh chứng lặp lại tại những địa điểm khác nhau và được tiến hành bởi các nhà nghiên cứu khác nhau giúp khẳng định thêm kết quả của nhau. Ví dụ mối liên quan giữa hút thuốc lá và ung thử phổi đã được 25 nhà nghiên cứu từ 10 quốc gia khác nhau tiến hành nghiên cứu và báo cáo.
Nghiên cứu có đối chứng có thể minh họa về liều lượng sử dụng, đáp ứng hoặc mối quan hệ theo liều, ví dụ một vài nghiên cứu bệnh-chứng đã chỉ ra số điếu thuốc hút trong ngày có liên quan đến mức tăng nguy cơ bị ung thư phổi.
Kết hợp nghiên cứu bệnh-chứng với nghiên cứu thuần tập ở một cộng đồng nhất định, đây là kết hợp có hiệu quả và thường dùng.
b, Nhược điểm
Vấn đề nghiêm trọng nhất của nghiên cứu bệnh chứng là tính tạm thời của mối liên hệ, tức là không thể xác minh được liệu một thuộc tính nhất có dẫn đến tình trạng bệnh hay không và ngược lại, do không quan sát trực tiếp nên không thể khẳng định bản chất của mối liên hệ.
Có nhiều nguy cơ mắc phải sai số hệ thống trong quá trình chọn nhóm bệnh và nhóm chứng. Nhất là khi một nhóm đối chứng đơn lẻ có liên quan đến yếu tố nguy cơ đang được quan tâm.
Do ảnh hưởng của các chính sách khác nhau đối với từng đối tượng trong nhóm bệnh và nhóm chứng nên nghiên cứu có thể rơi vào phép ngụy biện của Berkson (*)
Berkson bias : Một dạng sai số lựa chọn do sự kết hợp giữa phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ và xuất hiện bệnh làm tăng khả năng được nhận vào bệnh viện. Điều này tạo ra tỉ suất phơi nhiễm cao hơn ở các bệnh nhân nội trú, do đó làm tăng tỉ suất chênh. Sai số này được miêu tả bởi nhà thống kê học Mỹ Joseph Berkson (1899-1982)
Tác động Hawthorne : trong các cuộc phỏng vấn lặp đi lặp lại, người trả lời có thể bị ảnh hưởng bởi cảm giác đang bị nghiên cứu, do đó thông tin thu được không chính xác.
Khó khăn trong việc thu thập thông tin về quá trình xảy ra tiếp xúc (phơi nhiễm) nếu thời điểm xảy ra sự kiện đã quá lâu (sai số nhớ lại).
Khó nghiên cứu các phơi nhiễm hiếm gặp.
Không tính được tỉ suất bệnh mới.
- Nghiên cứu thuần tập
3.1. Thiết kế nghiên cứu
Các nghiên cứu thuần tập là nghiên cứu dọc nhằm tìm ra sự khác nhau về kết quả/hậu quả trong quá trình tiếp xúc với tác nhân/phơi nhiễm. Nghiên cứu thuần tập thường so sánh nhóm cho các cá thể có tiếp xúc với các tác nhân với nhóm cá thể không tiếp xúc với yếu tố tác nhân, hoặc đôi khi so sánh quá trình tiếp xúc này với quá trình tiếp xúc khác.
Để chứng minh hiệu quả điều trị của một hay nhiều thuốc có cùng tác dụng, người ta có thể quan sát, so sánh tỉ lệ khỏi bệnh giữa các nhóm cá thể đã và đang điều trị bằng các loại thuốc khác nhau.
Loại thiết kế nghiên cứu này cũng hay được sử dụng để xác định nguyên nhân gây bệnh. Người ta so sánh mức độ nhiễm bệnh giữa 2 nhóm cá thể có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ và không tiếp xúc với yếu tố nguy cơ đang được quan tâm.
Chiến lược chung của nghiên cứu thuần tập thường là bắt đầu bằng một mẫu đại diện, trong đó có một số cá thể có những đặc điểm hay thuộc tính nhất định liên quan đến nghiên cứu (nhóm có tiếp xúc hay nhóm phơi nhiễm); còn những cá thể khác không có những đặc điểm này (nhóm không tiếp xúc hay nhóm không phơi nhiễm). Bắt đầu nghiên cứu, cả hai nhóm phải không bị ràng buộc bởi một hay nhiều trạng thái liên quan đến kết quả/ hậu quả đang được xem xét. Cả hai nhóm phải được tiếp tục quan sát trong 1 giai đoạn xác định để tìm mức khả năng mà mỗi nhóm sẽ phát triển thành kết quả/hậu quả đang được quan tâm. Quá trình này được minh họa bằng Hình 3.2.
Ví dụ, người ta so sánh nhóm phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ sử dụng viên tránh thai với những người sử dụng các phương pháp tránh thai khác, để tìm ra sự khác nhau về tần số mắc phải bệnh huyết khổi tĩnh mạch. Nhờ các nghiên cứu như vậy, người ta xác nhận được sự liên quan giữa viên tránh thai và bệnh huyết khối tĩnh mạch trong thực tế, điều đã được chú ý phát hiện bởi các phân tích theo hướng hồi cứu và các nghiên cứu bệnh-chứng.
Hình 3.2. Thiết kế nghiên cứu thuần tập
Xuất phát điểm của nghiên cứu thuần tập là căn cứ vào tình trạng có tiếp xúc hay không tiếp xúc với yếu tố nguy cơ cần nghiên cứu (yếu tố phơi nhiễm). Người ta chủ động chọn những nhóm cá thể có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ vào nhóm chủ cứu, đồng thời chọn các cá thể khôn tiếp xúc với yếu tố nguy cơ vào nhóm đối chứng. Tùy vào thời điểm quan sát trước hay sau khi nghiên cứu, có thể phân thành thiết kế thuần tập hồi cứu và thiết kế thuần tập tiến cứu (phân loại theo thời gian). Tuy nhiên, nếu phân loại theo mối quan hệ nhân quả, thiết kế thuần tập luôn là tiến cứu.
Thử nghiệm lâm sàng
Nghiên cứu thuần tập
Đối tượng được lựa chọn theo những tiêu chí để chứng minh hiệu quả của thuốc
Đối tượng được lựa chọn dựa trên việc có tiếp xúc hay không với các yếu tố nguy cơ
Việc sử dụng thuốc được phân chia ngẫu nhiên
Việc sử dụng thuốc không được phân chia ngẫu nhiên mà dựa và mức độ nghiêm trọng, sự lựa chọn của bác sĩ…
Việc tuân thủ điều trị được giám sát chặt chẽ
Việc tuân thủ điều trị phụ thuộc vào từng cá nhân
-Có thể có thay đổi liệu pháp điều trị trong quá trình giám sát
Nhóm đối chứng : sử dụng placebo hoặc sử dụng thuốc khác
Nhóm đối chứng : không phơi nhiễm hoặc sử dụng thuốc khác
Theo dõi đối tượng nghiên cứu : chặt chẽ, không có hoặc rất ít xảy ra hiện tượng mất mẫu trong quá trình giám sát
Theo dõi đối tượng nghiên cứu : có thể bị mất mẫu trong quá trình giám sát
Việc so sánh sự xuất hiện biến cố trên đối tượng phơi nhiễm và không phơi nhiễm không cần phải hiệu chỉnh nếu quá trình chọn mẫu được tiến hành ngẫu nhiên
Việc so sánh sự xuất hiện biến cố trên đối tượng phơi nhiễm và không phơi nhiễm cần phải được hiệu chỉnh để tránh sự sai lệch do yếu tố mẫu.
3.2. Các bước tiến hành
Bước 1 : Lựa chọn quần thể nguồn (source population)
Bước 2 : Lựa chọn quần thể nghiên cứu (study population)
Bước 3 : Tiến hành theo dõi (tiến cứu)
Bước 4 : Đánh giá nguy cơ.
3.2.1. Lựa chọn quần thể nguồn
-Quần thể chung : nhóm tuổi, vùng địa lý…
-Quần thể những người mắc một bệnh nào đó
-Quần thể những người được điều trị bằng một thuốc hay một nhóm thuốc nào đó
Có các loại nguồn : thực địa, cơ sở dữ liệu, ưu nhược điểm đã nêu trong phần nghiên cứu bệnh chứng.
3.2.2. Lựa chọn quần thể nghiên cứu
Việc lựa chọn các cá thể để đưa vào nhóm chủ cứu và nhóm đối chứng trong nghiên cứu thuần tập phụ thuộc vào thời điểm quan sát. Nghiên cứu thuần tập hiện tại hoặc hỗn hợp, khi bắt đầu nghiên cứu tất cả các đối tượng tham gia nghiên cứu đều không bị phơi nhiễm (mắc bệnh) mà ta đang quan tâm. Trong khi đó ở nghiên cứu thuần tập trong quá khứ, tất cả các sự kiện liên quan đến bệnh đều đã được xảy ra khi nghiên cứu bắt đầu.
Từ quần thể nguồn, xây dựng các tiêu chuẩn lựa chọn (tuổi, giới, phơi nhiễm…) ; tiêu chuẩn loại trừ (tuổi, giới)… và khoảng thời gian lựa chọn
3.2.3. Tiến hành theo dõi
– Ngày bắt đầu theo dõi (index date) : ngày bắt đầu phơi nhiễm.
– Khoảng thời gian theo dõi : phù hợp với hàm nguy cơ.
– Thời điểm ngừng theo dõi (end point) : xuất hiện biến cố, thời điểm kết thúc nghiên cứu.
Có thể sử dụng nhiều phương pháp thu thập số liệu nhưng phải thu thập theo trục thời gian (theo chiều dọc):
-Điều tra phỏng vấn với các quy trình theo dõi kiểm tra.
-Các sổ sách, hồ sơ bệnh án… được kiểm tra thu thập theo suốt thời gian.
-Liên kết giữa các bộ hồ sơ về số liệu liên quan đến phơi nhiễm và tác động có liên quan.
3.3.4. Bước 4- Đánh giá nguy cơ.
Hai cách đo lường tỉ lệ mới mắc thường được sử dụng trong nghiên cứu thuần tập là :
- Số mới mắc tích lũy (Cumulative Incidence)
Chỉ số về tần số bệnh này dựa vào toàn bộ dân số có nguy cơ và không mắc loại bệnh đang điều tra vào thời điểm bắt đầu nghiên cứu. Tỷ lệ mới mắc bệnh được tính toán cho mỗi mức phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ và là tỷ số giữa số ca mới mắc hay sự kiện mới trong một khoảng thời gian xác định trên toàn bộ số cá thể nguy cơ trong cùng một giai đoạn đó.
Chỉ số này cho ra một ước đoán về xác suất hay nguy cơ phát triển thành bệnh trong số tất cả các cá thể của mẫu nghiên cứu ban đầu, hay tập hợp các cá thể có nguy cơ bị phơi nhiễm. Số mới mắc tích lũy chính là tổng dồn các trường hợp mới mắc trong tổng số cá thể có nguy cơ bị phơi nhiễm. Tỉ lệ mới mắc tích lũy là một tí số (proportion) chứ không phải một tí suất (rate) và có thể biến đổi từ 0 đến 1, tức là nằm trong phạm vi từ 0% đến 100% cá thể có nguy cơ phơi nhiễm.
- Mật độ mới mắc (Incidence density)
Chỉ số này cải tiến từ cách tính tỉ lệ mắc thông thường ở chỗ ngoài số lượng được quan sát còn quan tâm thời gian quan sát cho mỗi cá thể.
Ví dụ nếu có 30 cá thể được quan sát như sau:
Số đối tượng
Thời gian quan sát
Lượt người quan sát theo năm
10 người
3 năm
10×3= 30 (người.năm)
5 người
4 năm
5 x4 =20 (người. năm)
15 người
5 năm
15×5= 75 (người. năm)
Tổng
125 (người.năm)
Vậy, mẫu số sẽ là 125 người.năm. Tử số sẽ là số ca mới mắc quan sát được trong các nhóm này trong khoảng thời gian đã định.
Cách tính toán tỉ lệ mắc trên lượt người- năm cho ta chỉ số gọi là mật độ mới mắc.
Số lượt người-năm không đại diện cho số người: 400 lượt người- năm có thể là 400 người mà mỗi người trong số đó được quan sát trong 1 năm hay 40 người mà mỗi người được quan sát trong 10 năm. Điểm hạn chế của cách tính này là không xác định được chính xác thời điểm bệnh xảy ra trong khi tỉ lệ phát triển bệnh theo thời gian có thể không hằng định.
- Tỉ số nguy cơ tương đối (Relative Risk- RR)
Trong đó:
- a/ (a+b) là tỉ lệ mới mắc trong nhóm có tiếp xúc với yếu tố tác nhân (nhóm phơi nhiễm)
- c/(c+d) là tỉ lệ mới mắc trong nhóm không tiếp xúc với yếu tố tác nhân (nhóm không phơi nhiễm).
Khoảng tin cậy 95% của RR
Biện giả kết quả: giống phần nghiên cứu bệnh chứng
- Tỉ lệ nguy cơ quy thuộc (Attributable Risk Proportion- ARP)
- Nguy cơ quy thuộc quần thể (Population Attributable Risk Proporation- PARP)
Trong đó là tỷ lệ của quần thể có tiếp xúc với tác nhân E.
3.5. Ưu, nhược điểm của nghiên cứu thuần tập
- Ưu điểm
Ưu điểm chính của nghiên cứu thuần tập là loại trừ được những rắc rối chủ yếu thường gặp ở nghiên cứu bệnh-chứng: sự khó khăn khi chọn nhóm chứng hay sự thiếu tin cậy của các số liệu thu thập được về các sự kiện trong quá khứ. Do đó, nghiên cứu thuần tập có giá trị hơn trong xác minh mối quan hệ nhân quả của một mối tương quan hơn nghiên cứu bệnh chứng.
Hơn nữa, nghiên cứu thuần tập có ưu điểm khi nghiên cứu những kết quả phức tạp từ sự phơi nhiễm riêng biệt, nhất là các phơi nhiễm hiếm. Như vậy, nghiên cứu thuần tập có ích trong nghiên cứu giám sát thuốc sau khi lưu hành, nhằm đánh giá mọi tác dụng bất lợi có thể có của thuốc khi mới đưa ra thị trường.
Nghiên cứu thuần tập định trước quần thể nghiên cứu và xác định rõ sự hiện diện của các cá thể có nguy cơ. Từ đó cho phép trực tiếp tính toán tỷ lệ mới mắc (tiến cứu), nguy cơ tương đối (RR) của sự phát triển một tình trạng bệnh nào đó (khả năng phơi nhiễm) của những cá thể có một đặc điểm cụ thể so với những cá thể không có đặc điểm đó dựa vào tỉ lệ mắc được tính riêng cho mỗi nhóm.
Trong thiết kế nghiên cứu thuần tập, do tất cả các đối tượng đều chưa mắc bệnh ở thời điểm bắt đầu nghiên cứu, người ta xác định được rằng sự phơi nhiễm là có trước sự mắc bệnh. Điều này cho phép kết luận về mối quan hệ nhân quả (mặc dù đây chỉ là điều kiện cần, cần có sự lặp lại hoặc kiểm chứng bằng thực nghiệm để khẳng định chắc chắn).
Do sự có mặt hay vắng mặt của yếu tố nguy cơ được ghi lại từ trước khi xuất hiện bệnh nên loại trừ được sai số hệ thống do biết trước được tình trạng bệnh như trong nghiên cứu bệnh chứng.
Hạn chế được sai số do chọn mẫu do các đối tượng đã mắc bệnh bị loại ra khỏi nghiên cứu ngay từ đầu.
Nghiên cứu thuần tập giúp phát hiện những đặc trưng tiềm ẩn khác có thể liên quan đến cùng một yếu tố nguy cơ.
Khác với nghiên cứu bệnh chứng, nghiên cứu thuần tập đưa ra khả năng ước tính được những nguy cơ quy thuộc, do đó chỉ ra được tính chất nghiêm trọng thực sự được quy cho một yếu tố nguy cơ.
Các kết quả từ mẫu xác suất được lấy từ quần thể có thể quy nạp cho toàn bộ quần thể nghiên cứu với mức độ chính xác được biết rõ.
- Nhược điểm
Nghiên cứu thuần tập tốn thời gian, nhân lực và chi phí, do đó không phải lúc nào cũng thực hiện được. Mặt khác, do thời gian dài nên môi trường nghiên cứu có thể bị thay đổi hay xáo trộn, ảnh hưởng đến các yếu tố nguy cơ được quan tâm hoặc nghiên cứu chịu ảnh hưởng của hiệu ứng Hawthorne liên quan đến thay đổi hành vi ứng xử của đối tượng nghiên cứu.
Nghiên cứu thuần tập không hiệu quả để nghiên cứu các sự kiện hiếm gặp. Đòi hỏi cỡ mẫu lớn, đặc biệt ở các sự kiện hiếm gặp.
Hao hụt số lượng cá thể trong mẫu nghiên cứu do thời gian nghiên cứu dài, do đó giảm bớt tính đại diện và giá trị của kết luận.
Vấn đề đạo đức nếu thấy số cá thể mắc một loại bệnh nào đó hay một yếu tố nguy cơ nào đó đang biểu hiện quá mức trước khi hoàn thành giai đoạn theo dõi.
Các nghiên cứu thuần tập quá khứ cũng mắc phải sai số nhớ lại.
3.6. Các loại nghiên cứu thuần tập
Nếu xét về mặt quan hệ giữa xác định đối tượng phơi nhiễm và không phơi nhiễm và quá trình theo dõi, nghiên cứu thuần tập luôn là nghiên cứu tiến cứu. Tuy nhiên, có thể phân loại theo thời gian như sau
- Thuần tập trong quá khứ
Thiết kế thuần trong quá khứ là lựa chọn nhóm chủ cứu gồm các cá thể phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ và nhóm đối chứng không bị phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ. Sau đó, người ta tìm hiểu ngay từng cá thể xem họ có phát triển thành bệnh sau khi phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ trong quá khứ hay không. (Hình 3.3)
Một nghiên cứu thuần tập trong quá khứ phụ thuộc vào sự có sẵn của các số liệu, tài liệu, ghi chép cho phép tái tạo lại các sự kiện đã xảy ra (sự phơi nhiễm) theo thời gian. Nói cách khác, nhà nghiên cứu không có mặt tại lúc các sự kiện xảy ra với quần thể.
Các nghiên cứu thuần tập trong quá khứ nói chung ít gặp những bất lợi về mặt thời gian và kinh phí hơn so với thuần tập hiện tại. Tuy nhiên, nó cũng có một số nhược điểm như sau:
-Không phải lúc nào cũng có sẵn đầy đủ các biến số có liên quan trong các tài liệu, sổ sách.
-Hao hụt mẫu liên quan đến việc ghi chép hay lưu trữ tài liệu.
-Phải khéo léo trong việc xác định các nhóm chủ cứu và đối chứng phù hợp để thu thập được những thông tin đáng tin cậy liên quan đến yếu tố phơi nhiễm và các yếu tố khác.
- Thuần tập hiện tại và thuần tập hỗn hợp
Thiết kế nghiên cứu thuần tập hiện tại và thuần tập hỗn hợpNlựa chọn nhóm chủ cứu gồm các cá thể tiếp xúc với yếu tố nguy cơ, và nhóm đối chứng gồm các cá thể tiếp xúc với yếu tố nguy cơ. Sau đó, tiến hành quan sát tình trạng tiếp xúc và không tiếp xúc yếu tố nguy cơ của các nhóm này một cách thường xuyên, đồng thời theo dõi các cá thể xem có hay không tình trạng bệnh.
Sự khác nhau giữa 2 loại thiết kế
i, Thiết kế thuần tập hiện tại
Toàn bộ cá thể của nhóm chủ cứu được tiếp xúc với yếu tố nguy cơ ngay từ khi bắt đầu. Nhóm đối chứng sẽ không bị tiếp xúc với yếu tố nguy cơ. Theo dõi các cá thể ở cả 2 nhóm cho đến khi xuất hiện tình trạng bị nhiễm các yếu tố nguy cơ.
Thiết kế dạng này cho kết quả tương đối chính xác, nhưng tốn thời gian và chi phí.
ii, Thiết kế thuần tập hỗn hợp
Người ta chọn nhóm chủ cứu gồm những cá thể trước đó đã có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ. Nhóm đối chứng không tiếp xúc với yếu tố nguy cơ. Theo dõi các cá thể ở cả 2 nhóm cho đến khi xuất hiện tình trạng bị nhiễm các yếu tố nguy cơ.
Với thiết kế dạng này, người ta chỉ cần tiếp tục theo dõi một thời gian ngắn để chờ đợi xem các cá thể có tình trạng bị nhiễm các yếu tố nguy cơ hay không, do đó tiết kiệm được thời gian và chi phí.
Một cách phân loại khác là dựa trên tính sẵn có của dữ liệu
-Lý tưởng: Có đầy đủ dữ liệu liên tục trong suốt thời gian theo dõi.
-Dữ liệu được thu thập thông qua các đánh giá cắt ngang được lặp lại.
- So sánh nghiên cứu thuần tập và nghiên cứu bệnh chứng
Sự khác nhau cơ bản giữa 2 loại hình nghiên cứu là cách bệnh nhân được tuyển chọn vào nghiên cứu. Các bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu bệnh chứng dựa trên cơ sở có mắc bệnh hay không mắc bệnh, rồi mới nghiên cứu các yếu tố phơi nhiễm của họ trước đó. Ngược lại, ở nghiên cứu thuần tập, các bệnh nhân được chọn trên cơ sở có phơi nhiễm hay không phơi nhiễm, rồi mới nghiên cứu bệnh xảy ra sau đó.
NGHIÊN CỨU BỆNH CHỨNG
Yếu tố bệnh
Có mắc
Không mắc
NGHIÊN CỨU THUẦN TẬP
Yếu tố nguy cơ
Có tiếp xúc
a
b
Không tiếp xúc
c
d
Hình 3.5. Nghiên cứu có đối chứng và nghiên cứu thuần tập đưa ra các thông tin như nhau, nhưng lựa chọn dữ liệu từ các hướng khác nhau.
Bảng 3.2. So sánh ưu, nhược điểm của nghiên cứu bệnh chứng và nghiên cứu thuần tập tương lai
Nghiên cứu bệnh chứng
Nghiên cứu thuần tập tương lai
Thời gian nghiên cứu ngắn
Thời gian nghiên cứu dài
Chi phí thấp hơn
Chi phí cao
Thích hợp với nghiên cứu các bệnh hiếm
Chỉ dùng nghiên cứu các bệnh tương đối phổ biến. Thích hợp nghiên cứu phơi nhiễm hiếm
Ít gặp phải vấn đề đạo đức
Cần xem xét vấn đề đạo đức trong quá trình thiết kế nghiên cứu
Chọn nhóm chứng có thể tạo sai số hệ thống
Nhóm chứng ít tạo sai số hệ thống
Không cần đối tượng nghiên cứu là người tình nguyện
Có khi phải cần đến người tình nguyện
Có sai số nhớ lại
Không có sai số nhớ lại
Số đối tượng nghiên cứu nhỏ hơn
Số đối tượng nghiên cứu lớn
Không xảy ra hiện tượng đối tượng bỏ dở nghiên cứu.
Đối tượng nghiên cứu có thể bỏ dở giữa chừng
Không thể xác định tỉ lệ mới mắc
Xác định được tỉ lệ mới mắc
Không xác định được nguy cơ tương đối
Xác định được nguy cơ tương đối
Có thể thấy, cả nghiên cứu thuần tập và nghiên cứu bệnh chứng đều nhằm đưa ra những thông tin cơ bản giống nhau, chúng chỉ khác nhau ở chỗ các thông tin này được thu thập như thê nào.
Sự thống kê được báo cáo từ những nghiên cứu thuần tập là nguy cơ tương đối. Đó là tỉ số giữa tỉ lệ mắc phải một kết quả trong nhóm có các yếu tố nguy cơ so với tỉ lệ mắc phải của nhóm không nhiễm các yếu tố nguy cơ. Còn từ nghiên cứu bệnh chứng là tỉ suất chênh, hay tỉ số giữa độ chênh bị bệnh trong nhóm phơi nhiễm (số người trong nhóm bị bệnh có phơi nhiễm: số người trong nhóm không bị bệnh có phơi nhiễm) với độ chênh bị bệnh trông nhóm không phơi nhiễm (số người trong nhóm bị bệnh không phơi nhiễm: số người trong nhóm không bị bệnh không phơi nhiễm).
Nguy cơ tương đối hoặc tỉ suất chênh lớn hơn 1.0 có nghĩa là các chủ thể tiếp xúc với yếu tố nguy cơ đang nghiên cứu có nhiều nguy cơ mắc bệnh hơn chủ thể không tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ, hoặc yếu tố nguy cơ có thể hiểu là nguyên nhân gây bệnh. Nguy cơ tương đối hoặc tỉ suất chênh nhỏ hơn 1.0 có nghĩa là chủ thể tiếp xúc với yếu tố nguy cơ đang nghiên cứu có ít nguy cơ mắc bệnh hơn chủ thể không tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ, hoặc yếu tố nguy cơ có thể hiểu là tác nhân bảo vệ chống lại bệnh. Nguy cơ tương đối hoặc tỉ suất chênh bằng 1.0 có nghĩa là các chủ thể có tiếp xúc hay không tiếp xúc với yếu tố nguy cơ có nguy cơ phát triển bệnh khác nhau, hay nói cách khác, sự phơi nhiễm và sự phát triển bệnh không có mối quan hệ với nhau.
Cả nguy cơ tương đối và tỉ suất chênh lệch có thể được đưa ra với giá trị P. Giá trị P này cho phép xác định nguy cơ tương đối (tỉ suất chênh) là sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, tức là sự khác nhau giữa hai nhóm nghiên cứu có thể là do ngẫu nhiên hay không.
- Nghiên cứu cắt ngang mang tính phân tích
III. NGHIÊN CỨU THỬ NGHIỆM (CAN THIỆP)
- Thiết kế nghiên cứu
1.1. Thiết kế can thiệp không đối chứng
1.2. Thiết kế can thiệp ngẫu nhiên có đối chứng
- Các loại nghiên cứu can thiệp
2.1. Can thiệp cộng đồng
2.2. Thử nghiệm lâm sàng
- Ưu nhược điểm
- Bài tập ứng dụng
Xem toàn bộ các chương ở đây
Réglages de confidentialité
Partager :
WordPress:
J’aime
chargement…
