Thông tin khoa học
TÂN SINH TRONG BIỂU MÔ CỔ TỬ CUNG (CIN)
PGS.TS Vũ Thị Nhung
BV Hùng Vương
I. ĐẠI CƯƠNG
Tân sinh trong biểu mô cổ tử cung ( CTC ) trước đây được gọi là dị sản CTC hay loạn sản CTC hay nghịch sản CTC là những tổn thương tiền ung thư của tế bào biểu mô CTC . CIN có thể tồn tại lâu hay tự khỏi nhờ hệ miễn dịch của bệnh nhân. Một số nhỏ trường hợp có thể tiến triển thành ung thư, điều trị tổn thương ở giai đoạn CIN thì có thể phòng ngừa ung thư CTC.
Tân sinh trong biểu mô cổ tử cung là tình trạng tế bào bao phủ cổ tử cung phát triển bất thường . Những thay đổi này mới diễn ra ở phần trên của lớp tế bào đáy, chưa xâm lấn vào mô đệm CTC. Đa số tổn thương xảy ra ở vùng chuyển tiếp của CTC (ranh giới giữa biểu mô lát và biểu mô trụ ). Từ thập niên 90, qua nhiều nghiên cứu dịch tễ người ta đã xác định vai trò gây bệnh dẫn đến CIN của Human Papilloma Virus (HPV). CIN thường phát triển trong khoảng 25-35 tuổi.
II. PHÂN LOẠI
Các tổn thương CIN có thể chia làm 3 loại :
1. CIN1 (Dị sản nhẹ): Tế bào phát triển bất thường ở 1/3 dưới của lớp biểu mô CTC, có thể tự khỏi nhờ phản ứng miễn dịch của cơ thể sau một vài năm
2. CIN2 (Dị sản vừa) : Tổn thương ở 2/3 dưới của lớp biểu mô CTC
3. CIN3 (Dị sản nặng): Tổn thương ở toàn bộ lớp biểu mô CTC, rất dễ nhầm lẫn với ung thư tại chỗ cổ TC
Đánh giá theo hệ thống BETHESDA ( kết quả PAP’s smear) , CIN1 được xếp vào loại tổn thương thượng mô gai mức độ thấp (LSIL), CIN2/3 được xếp vào loại tổn thương thượng mô gai mức độ cao (HSIL).
III. SỰ TIẾN TRIỂN CỦA CIN
Nội Dung Chính
Sự tiến triển của CIN kéo dài trung bình 15 năm , có thể có những diễn biến theo bảng sau:
Thoái triển
Tồn tại
Tiến triển
Ung thư xâm lấn
CIN 1
57%
32%
11%
1%
CIN 2
43%
35%
22%
5%
CỈN 3
32%
<56%
>12%
Ung thư thường trải qua từng giai đoạn CIN1à CIN2 à CIN3
Tổn thương biểu mô mức độ cao (HSIL) vẫn có thể xảy ra mà không cần phải có LSIL trước đó Những tổn thương mức độ cao (HSIL) có thể phát triển từ tổn thương mức độ thấp hoặc trực tiếp từ các tổn thương do nhiễm HPV tồn tại kéo dài và 70% là do 2 týp virus HPV 16, HPV18. Vì thế, việc tầm soát phát hiện tình trạng nhiễm HPV hết sức cần thiết để quản lý sức khoẻ sinh sản cũng như đề ra biện pháp can thiệp sớm phù hợp.
Kết quả của chương trình tầm soát ung thư cổ tử cung ở British Colombia cho thấy sự thoái triển của tổn thương CIN cũng tuỳ thuộc vào tuổi của bệnh nhân. Phụ nữ dưới 32 tuổi thì tỷ lệ thoái triển là 84%, trong khi đó đối với người trên 32 tuổi thì tỷ lệ này là 40%.
. Khảo sát vi thể các tổn thương gây ra do HPV cho thấy lớp tế bào bề mặt có hình ảnh, loạn sừng (dyskeratosis), á sừng (parakeratosis) và những tế bào rỗng (koilocyte) có nhân to, đa nhân, tăng sắc là đặc trưng của tế bào nhiễm HPV
IV. TẦM SOÁT UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
Tháng 4/2002 Hiệp hội Soi cổ tử cung và Bệnh học cổ tử cung của Mỹ (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology) đã đưa ra hướng dẫn lâm sàng khuyến cáo thử HPV-DNA cho những phụ nữ có kết quả Pap test không xác định. Hiệp hội Ung thư Hoa kỳ (ACS) năm 2002 cũng đề nghị tầm soát ung thư cổ tử cung với xét nghiệm HPV kết hợp với phết tế bào cổ tử cung đối với phụ nữ ở độ tuổi 30 trở lên.
Qua kết quả nghiên cứu , người ta nhận thấy thử nghiệm HPV-DNA có độ nhạy cao hơn tế bào học kinh điển bởi vì nó đánh giá chính xác tình trạng nhiễm HPV. Một nghiên cứu meta-analysis cho thấy test HPV-DNA nhạy hơn phương pháp tế bào học đối với trường hợp HSIL . Tuy nhiên, xét nghiệm này ít đặc hiệu hơn PAP vì tính nhiễm HPV tạm thời chưa làm biến đổi tế bào.Vì vậy, cần dùng phương pháp tế bào học cho những người có Test HPV dương tính để theo dõi và điều trị .
Xét nghiệm HPV-DNA có đặc điểm :
Độ nhạy : 88% – 91% (đối với ≥ CIN 3 ; 97%(đối với CIN2)
Độ đặc hiệu : 73% – 79% (đối với ≥ CIN 3; 93%(đối với CIN2)
Điều kiện để làm PAP:
Trước khi làm PAP 2 ngày cần tránh:
* Giao hợp
* Bơm rửa âm đạo
* Đặt thuốc âm đạo
* Dùng thuốc diệt tinh
Không làm PAP khi đang có kinh hay đang có tình trạng chảy máu nhiều từ trong TC ra.
Thời gian làm PAP tốt nhất là trong khoảng ngày 10-20 của chu kỳ kinh.
Một số thuật ngữ dùng trong kết quả xét nghiệm PAP :
• ASCUS : Tế bào gai không điển hình chưa rõ ý nghĩa . Tế bào gai không hoàn toàn bình thường nhưng không rõ biến đổi tế bào có ý nghĩa gì , có thể do HPV gây ra à bất thường nhẹ. Viêm nhiễm có thể cho hình ảnh này. Vì thế sau khi điều trị viêm thì nên làm lại PAP. Khoảng 20-30% có thể trở thành CIN nên cần soi cổ tử cung đối với ASCUS để phát hiện CIN.
• ASC-H : Tế bào gai không điển hình , chưa loại trừ à có thể là tổn thương tiền ung thư
• AGC : Tế bào tuyến không điển hình nhưng không rõ biến đổi tế bào có ý nghĩa gì .
• AIS : Ung thư tế bào tuyến tại chỗ.
• LSIL :Tổn thương thượng mô gai mức độ thấp (CIN1 ± nhiễm HPV) à bất thường nhẹ có thể do HPV gây ra .
• HSIL: Tổn thương thượng mô gai mức độ cao (CIN2, CIN3, ung thư tại chỗ)à Bất thường nặng có thể tiến triển thành ung thư xâm lấn.
V. ĐIỀU TRỊ
CIN có thể tự thoái triển mà không cần điều trị. Các yếu tố giúp CIN thoái triển nhanh :
* Thức ăn nhiều rau, trái cây
* Không hút thuốc
* Dùng bao cao su
Nếu CIN1, CIN2 tồn tại kéo dài hoặc ở mức CIN3 thì được điều trị bằng cách cắt bỏ tổn thương hoặc phá hủy các tế bào của biểu mô CTC bằng một trong những phương pháp sau:
• Đốt lạnh với N2O
• Đốt điện
• Đốt LASER CO2
• Khoét chóp
• LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure)
• LLETZ (Large Loop Excision of the Transformation Zone)
Tân sinh trong biểu mô cổ tử cung ( CTC ) trước đây được gọi là dị sản CTC hay loạn sản CTC hay nghịch sản CTC là những tổn thương tiền ung thư của tế bào biểu mô CTC . CIN có thể tồn tại lâu hay tự khỏi nhờ hệ miễn dịch của bệnh nhân. Một số nhỏ trường hợp có thể tiến triển thành ung thư, điều trị tổn thương ở giai đoạn CIN thì có thể phòng ngừa ung thư CTC.Tân sinh trong biểu mô cổ tử cung là tình trạng tế bào bao phủ cổ tử cung phát triển bất thường . Những thay đổi này mới diễn ra ở phần trên của lớp tế bào đáy, chưa xâm lấn vào mô đệm CTC. Đa số tổn thương xảy ra ở vùng chuyển tiếp của CTC (ranh giới giữa biểu mô lát và biểu mô trụ ). Từ thập niên 90, qua nhiều nghiên cứu dịch tễ người ta đã xác định vai trò gây bệnh dẫn đến CIN của Human Papilloma Virus (HPV). CIN thường phát triển trong khoảng 25-35 tuổi.1. CIN1 (Dị sản nhẹ): Tế bào phát triển bất thường ở 1/3 dưới của lớp biểu mô CTC, có thể tự khỏi nhờ phản ứng miễn dịch của cơ thể sau một vài năm2. CIN2 (Dị sản vừa) : Tổn thương ở 2/3 dưới của lớp biểu mô CTC3. CIN3 (Dị sản nặng): Tổn thương ở toàn bộ lớp biểu mô CTC, rất dễ nhầm lẫn với ung thư tại chỗ cổ TCĐánh giá theo hệ thống BETHESDA ( kết quả PAP’s smear) , CIN1 được xếp vào loại tổn thương thượng mô gai mức độ thấp (LSIL), CIN2/3 được xếp vào loại tổn thương thượng mô gai mức độ cao (HSIL).Ung thư thường trải qua từng giai đoạn CIN1à CIN2 à CIN3Tổn thương biểu mô mức độ cao (HSIL) vẫn có thể xảy ra mà không cần phải có LSIL trước đó Những tổn thương mức độ cao (HSIL) có thể phát triển từ tổn thương mức độ thấp hoặc trực tiếp từ các tổn thương do nhiễm HPV tồn tại kéo dài và 70% là do 2 týp virus HPV 16, HPV18. Vì thế, việc tầm soát phát hiện tình trạng nhiễm HPV hết sức cần thiết để quản lý sức khoẻ sinh sản cũng như đề ra biện pháp can thiệp sớm phù hợp.Kết quả của chương trình tầm soát ung thư cổ tử cung ở British Colombia cho thấy sự thoái triển của tổn thương CIN cũng tuỳ thuộc vào tuổi của bệnh nhân. Phụ nữ dưới 32 tuổi thì tỷ lệ thoái triển là 84%, trong khi đó đối với người trên 32 tuổi thì tỷ lệ này là 40%.. Khảo sát vi thể các tổn thương gây ra do HPV cho thấy lớp tế bào bề mặt có hình ảnh, loạn sừng (dyskeratosis), á sừng (parakeratosis) và những tế bào rỗng (koilocyte) có nhân to, đa nhân, tăng sắc là đặc trưng của tế bào nhiễm HPVTháng 4/2002 Hiệp hội Soi cổ tử cung và Bệnh học cổ tử cung của Mỹ (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology) đã đưa ra hướng dẫn lâm sàng khuyến cáo thử HPV-DNA cho những phụ nữ có kết quả Pap test không xác định. Hiệp hội Ung thư Hoa kỳ (ACS) năm 2002 cũng đề nghị tầm soát ung thư cổ tử cung với xét nghiệm HPV kết hợp với phết tế bào cổ tử cung đối với phụ nữ ở độ tuổi 30 trở lên.Qua kết quả nghiên cứu , người ta nhận thấy thử nghiệm HPV-DNA có độ nhạy cao hơn tế bào học kinh điển bởi vì nó đánh giá chính xác tình trạng nhiễm HPV. Một nghiên cứu meta-analysis cho thấy test HPV-DNA nhạy hơn phương pháp tế bào học đối với trường hợp HSIL . Tuy nhiên, xét nghiệm này ít đặc hiệu hơn PAP vì tính nhiễm HPV tạm thời chưa làm biến đổi tế bào.Vì vậy, cần dùng phương pháp tế bào học cho những người có Test HPV dương tính để theo dõi và điều trị .Độ nhạy : 88% – 91% (đối với ≥ CIN 3 ; 97%(đối với CIN2)Độ đặc hiệu : 73% – 79% (đối với ≥ CIN 3; 93%(đối với CIN2)Điều kiện để làm PAP:Trước khi làm PAP 2 ngày cần tránh:* Giao hợp* Bơm rửa âm đạo* Đặt thuốc âm đạo* Dùng thuốc diệt tinhKhông làm PAP khi đang có kinh hay đang có tình trạng chảy máu nhiều từ trong TC ra.Thời gian làm PAP tốt nhất là trong khoảng ngày 10-20 của chu kỳ kinh.• ASCUS : Tế bào gai không điển hình chưa rõ ý nghĩa . Tế bào gai không hoàn toàn bình thường nhưng không rõ biến đổi tế bào có ý nghĩa gì , có thể do HPV gây ra à bất thường nhẹ. Viêm nhiễm có thể cho hình ảnh này. Vì thế sau khi điều trị viêm thì nên làm lại PAP. Khoảng 20-30% có thể trở thành CIN nên cần soi cổ tử cung đối với ASCUS để phát hiện CIN.• ASC-H : Tế bào gai không điển hình , chưa loại trừ à có thể là tổn thương tiền ung thư• AGC : Tế bào tuyến không điển hình nhưng không rõ biến đổi tế bào có ý nghĩa gì .• AIS : Ung thư tế bào tuyến tại chỗ.• LSIL :Tổn thương thượng mô gai mức độ thấp (CIN1 ± nhiễm HPV) à bất thường nhẹ có thể do HPV gây ra .• HSIL: Tổn thương thượng mô gai mức độ cao (CIN2, CIN3, ung thư tại chỗ)à Bất thường nặng có thể tiến triển thành ung thư xâm lấn.* Thức ăn nhiều rau, trái cây* Không hút thuốc* Dùng bao cao suNếu CIN1, CIN2 tồn tại kéo dài hoặc ở mức CIN3 thì được điều trị bằng cách cắt bỏ tổn thương hoặc phá hủy các tế bào của biểu mô CTC bằng một trong những phương pháp sau:• Đốt lạnh với N2O• Đốt điện• Đốt LASER CO2• Khoét chóp• LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure)• LLETZ (Large Loop Excision of the Transformation Zone)
