Chấn thương sọ não (TBI) – Chấn thương; Ngộ độc – Cẩm nang MSD – Phiên bản dành cho chuyên gia

Các nguyên tắc điều trị cho bệnh nhân tăng ICP bao gồm

• Đặt nội khí quản miệng khí quản nhanh theo trình tự

• Thông khí cơ học Tổng quan về thông khí cơ học Thông khí cơ học có thể Không xâm lấn, liên quan đến các loại mặt nạ Xâm nhập, bao gồm đặt nội khí quản Lựa chọn và sử dụng các kỹ thuật thích hợp đòi hỏi sự hiểu biết về cơ học hô hấp. Có nhiều… đọc thêm

• Theo dõi ICP và CPP

• An thần khi cần thiết

• Duy trì thể tích máu và độ thẩm thấu huyết thanh từ 295 đến 320 mOsm/kg (295 đến 320 mmol/kg)

• Đối với trường hợp tăng áp lực nội sọ không thể điều trị được, có thể cần dẫn lưu dịch não tủy, tăng thông khí tạm thời, giải chèn ép não hoặc gây mê bằng pentobarbital

Mức độ oxy và thông khí nên được đánh giá bằng cách sử dụng máy đo oxy máu động mạch và khí máu (nếu có thể, đánh giá CO2 cuối thì thở ra). Mục tiêu là mức PaCO2 bình thường (38 đến 42 mm Hg). Tăng thông khí dự phòng (PaCO2 25 đến 35 mmHg) không còn được khuyến cáo nữa. PaCO2 thấp hơn làm giảm ICP bằng cách gây co mạch não, nhưng sự co mạch này cũng làm giảm tưới máu não, do đó làm tăng thiếu máu não. Vì vậy, tăng thông khí (PaCO2 mục tiêu 30 đến 35 mmHg) chỉ được sử dụng trong vài giờ đầu tiên và đối với tăng ICP không đáp ứng với phương pháp điều trị khác.

An thần có thể được sử dụng để hạn chế sự kích động, hoạt động cơ bắp quá mức (ví dụ như do mê sảng), và giúp giảm nhẹ đáp ứng đau và do đó giúp ngăn ngừa tình trạng tăng ICP. Để an thần, propofol thường được sử dụng ở người lớn (chống chỉ định ở trẻ em) vì thuốc khởi phát tác dụng nhanh và thời gian tác dụng rất ngắn; liều 0,3 mg/kg/h truyền tĩnh mạch liên tục, tăng dần khi cần thiết (lên đến 3 mg/kg/h). Không dùng bolus ban đầu. Tác dụng phụ thường gặp nhất là hạ huyết áp. Sử dụng liều cao kéo dài có thể gây viêm tụy. Các thuốc nhóm benzodiazepine (ví dụ midazolam, lorazepam) cũng có thể được sử dụng để an thần, nhưng chúng không có tác dụng nhanh như propofol và khó xác định được đáp ứng liều của từng người. Thuốc chống rối loạn tâm thần có thể làm chậm quá trình phục hồi và tránh sử dụng nếu có thể. Thuốc giãn cơ hiếm khi cần sử dụng; nếu cần dùng, phải cho bệnh nhân an thần đầy đủ.

Để kiểm soát đau tốt thường phải sử dụng opioid.

Duy trì trạng thái đẳng tích và độ thẩm thấu huyết thanh bình thường (độ thẩm thấu bình thường hoặc hơi tăng, mục tiêu thẩm thấu huyết tương từ 295 đến 320 mOsm/kg [295 to 320 mmol/kg]) là điều quan trọng. Để kiểm soát ICP, các nghiên cứu gần đây đã phát hiện ra rằng dung dịch muối ưu trương (thường là 2% đến 3%) là một chất tăng độ thẩm thấu hiệu quả hơn mannitol. Sử dụng liều bolus 2-3 mL/kg truyền tĩnh mạch nếu cần thiết hoặc truyền liên tục 1 mL/kg/h. Theo dõi và duy trì nồng độ natri huyết tương ≤ 155 mEq/L (155 mmol/L).

Thuốc lợi tiểu thẩm thấu (ví dụ mannitol) truyền tĩnh mạch là biện pháp thay thế để làm giảm ICP và duy trì độ thẩm thấu huyết tương. Tuy nhiên, chúng nên được dành cho những bệnh nhân có tình trạng xấu đi hoặc được sử dụng trước phẫu thuật cho những bệnh nhân có máu tụ. Mannitol dạng dung dịch 20% với liều 0,5 đến 1 g/kg truyền tĩnh mạch (2,5 đến 5 mL/kg) trong vòng 15 đến 30 phút và lặp lại với liều từ 0,25 đến 0,5 g/kg (1,25 đến 2,5 mL/kg) khi cần thiết (thường sau mỗi 6 đến 8 giờ); nó làm giảm ICP trong vài giờ. Mannitol phải được sử dụng thận trọng ở bệnh nhân bị bệnh động mạch vành nặng, suy tim, suy thận hoặc xung huyết mạch phổi vì mannitol làm tăng nhanh thể tích trong lòng mạch. Do thuốc lợi tiểu thẩm thấu làm tăng bài tiết nước tiểu nhiều hơn natri, sử dụng mannitol kéo dài cũng có thể dẫn đến mất nước và tăng natri huyết. Furosemide 1 mg/kg truyền tĩnh mạch cũng giúp làm giảm lượng dịch trong cơ thể, đặc biệt là giúp tránh được tình trạng tăng thể tích dịch thoáng qua do sử dụng mannitol. Cân bằng nước và điện giải phải được theo dõi chặt chẽ trong khi sử dụng thuốc lợi tiểu thẩm thấu.

Phẫu thuật mở sọ giảm áp có thể được xem xét khi tăng ICP không thể chống lại các can thiệp khác và đôi khi là biện pháp chính (ví dụ, tại thời điểm phẫu thuật để dẫn lưu một khối máu tụ đáng kể). Đối với phẫu thuật mở sọ, một mảnh xương được lấy bỏ (và thay thế sau), và kĩ thuật vá màng cứng được thực hiện để tránh phù não. Số lượng và vị trí của việc loại bỏ xương phụ thuộc vào vết thương, nhưng lỗ mở phải đủ để giữ cho vùng phù nề không bị chèn ép vào mô não. Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh phương pháp lấy bỏ mảnh xương sọ và điều trị nội khoa, tỷ lệ tử vong toàn bộ sau 6 tháng giảm đi sau PT lấy bỏ mảnh xương sọ, nhưng tỉ lệ tàn tật mức độ nặng và sống thực vật cao hơn, tỉ lệ phục hồi về mặt chức năng tương đương nhau (5 Tài liệu tham khảo về điều trị Chấn thương sọ não (TBI) gây tổn thương giải phẫu nhu mô não, gây ảnh hưởng tạm thời hoặc vĩnh viễn chức năng của bộ não. Chẩn đoán lâm sàng thường chỉ là nghi ngờ và cần phải xác định bằng… đọc thêm ).

Gây mê bằng pentobarbital là một lựa chọn can thiệp sâu hơn và hiện nay ít được sử dụng hơn nếu không kiểm soát được tăng ICP. Gây mê bằng pentobarbital 10 mg/kg truyền tĩnh mạch trong 30 phút, 5 mg/kg/h trong 3 giờ, sau đó dùng liều duy trì 1 mg/kg/h. Liều này có thể được điều chỉnh để ngăn chặn sự tăng đột ngột sóng điện não đồ, một chỉ số được theo dõi liên tục. Hạ huyết áp là phổ biến và được quản lý bằng cách truyền dịch, và nếu cần thiết, sử dụng thuốc vận mạch.

Hạ thân nhiệt toàn bộ điều trị vẫn chưa được chứng minh lợi ích.

Corticosteroid liều cao được ủng hộ để sử dụng nhằm giảm phù não và ICP. Tuy nhiên, corticosteroid không giúp kiểm soát ICP và không được khuyến cáo. Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng giả dược, corticosteroid trong vòng 8 giờ đầu sau TBI làm tăng tỷ lệ tử vong và tàn tật nặng ở người còn sống (6 Tài liệu tham khảo về điều trị Chấn thương sọ não (TBI) gây tổn thương giải phẫu nhu mô não, gây ảnh hưởng tạm thời hoặc vĩnh viễn chức năng của bộ não. Chẩn đoán lâm sàng thường chỉ là nghi ngờ và cần phải xác định bằng… đọc thêm ).

Một loạt các chất bảo vệ thần kinh đã và đang được nghiên cứu, nhưng cho đến nay, chưa có thuốc nào chứng minh được hiệu quả trong các thử nghiệm lâm sàng.