Quyết định 2482/QĐ-BYT 2018 về Tài liệu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Thận nhân tạo

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Thận nhân tạo”, gồm 52 quy trình kỹ thuật.

Điều 2. Tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Thận nhân tạo” ban hành kèm theo Quyết định này được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Căn cứ vào tài liệu hướng dẫn này và điều kiện cụ thể của đơn vị, Giám đốc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng và ban hành tài liệu Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Thận nhân tạo phù hợp để thực hiện tại đơn vị.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành.

Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh, Chánh Thanh tra Bộ, Cục trưởng và Vụ trưởng các Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc các bệnh viện, viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Thủ trưởng Y tế các Bộ, Ngành và Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận : – Như Điều 4 ; – Bộ trưởng Bộ Y tế ( để b / c ) ; – Các Thứ trưởng BYT ; – Bảo hiểm Xã hội Nước Ta ( để phối hợp ) ; – Cổng thông tin điện tử BYT ; – Website Cục KCB ; – Lưu VT, KCB .52 HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT THẬN NHÂN TẠO ( Ban hành kèm theo Quyết định số 2482 / QĐ-BYT ngày 13 tháng 04 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế )Quy định về cơ sở vật chất của một đơn vị chức năng lọc máuQuy trình làm sạch và khử trùng máy thận tự tạo sau mỗi ca lọc máuQuy trình đảm nhiệm người bệnh vào lọc máu chu kỳ luân hồi tại khoa thận tự tạoQuy trình làm xét nghiệm và những thăm dò tính năng tại khoa thận tự tạoQuy trình chuẩn bị sẵn sàng cho người bệnh vào lọc máu chu kỳ luân hồiQuy trình kỹ thuật lọc máu cho người cao tuổiQuy trình thận tự tạo cho người bệnh có thaiQuy trình sử dụng thuốc tiêu sợi huyết cho catheter đường hầm có cuff khi có rối loạn công dụng do huyết khốiQuy trình kỹ thuật đặt catheter đôi, có cuff tạo đường hầm vào tĩnh mạch TT dưới hướng dẫn siêu âmĐặt catheter tĩnh mạch cảnh trong để lọc máu cấp cứu dưới hướng dẫn siêu âmQuy trình kỹ thuật tạo đường hầm vào thông động tĩnh mạch để sử dụng kim đầu tù trong lọc máuQuy trình pha một số ít hóa chất trong thận tự tạoQuy trình kỹ thuật khử khuẩn và làm sạch mạng lưới hệ thống cấp nước R.O cho thận tự tạoQuy trình kỹ thuật rửa những bồn đựng nước mềm, nước R.O trong mạng lưới hệ thống giải quyết và xử lý nước R.O cho thận tự tạoQuy trình kỹ thuật làm sạch cột lọc than hoạt ( carbon filter ) trong mạng lưới hệ thống giải quyết và xử lý nước R.O cho thận tự tạoQuy trình kỹ thuật làm sạch cột lọc đa tầng trong mạng lưới hệ thống giải quyết và xử lý nước R.O cho thận tự tạo

Quy trình 1:

QUY TRÌNH KỸ THUẬT LÀM SẠCH CỘT LỌC ĐA TẦNG (MULTIMEDIA DEPTH FILTER) TRONG HỆ THỐNG XỬ LÝ NƯỚC R.O CHO THẬN NHÂN TẠO

I. ĐẠI CƯƠNG

– Có 2 nguồn nước phân phối cho hoạt động và sinh hoạt : nước mặt phẳng và nước ngầm .
– Nước mặt phẳng chứa nhiều sinh vật, vi trùng, chất thải công nghiệp, phân hoá học, nước thải hoạt động và sinh hoạt. Nước ngầm ít chất hữu cơ hơn nhưng có nhiều chất vô cơ như sắt, canxi, magie, sulfate …
– Vì vậy trước khi nước vào màng R.O ( Reverse Osmosis ) phải qua bộ lọc tiền giải quyết và xử lý để làm mềm và sạch nước, bảo vệ tuổi thọ của màng R.O và nước R.O đạt chất lượng cao .

II. CHỈ ĐỊNH

– Cột lọc đa tầng được rửa ngược ( Back wash ) hàng ngày hoặc tối thiểu 3 lần / tuần .
Thay mới những lớp lọc sau 18 – 24 tháng sử dụng .

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

– Không triển khai rửa khi phát hiện không bình thường của cột lọc ( hỏng van, cột lọc có vết nứt không bảo đảm an toàn … ) .

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện quy trình:

– Kỹ thuật viên chuyên trách, được phân công chuyên về đảm nhiệm nước .

2. Phương tiện:

– Nguồn điện, nước không thay đổi .
– Các máy bơm nước cho cột lọc hoạt động giải trí tốt .
– Sổ nhật ký ghi chép về : bảo trì, làm sạch, thay mới cột lọc …

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Bước 1. Kiểm tra nhật ký:

– Ngày rửa ngược, lần rửa gần nhất có gì đặc biệt quan trọng không ?

Bước 2. Kiểm tra cột lọc đa tầng:

– Hệ thống van, đường ống cấp nước xem có bị rò rỉ, vỡ ( nếu là đầu AUTOVALVE thì kiểm tra ADAPTER, nguồn điện cắm vào ) .
– Kiểm tra đường cấp, đường thoát của những cột .

Bước 3. Thực hiện kỹ thuật:

1 ) Tắt bơm đa cấp .
2 ) Xoay tay van ở đầu cột đa cấp về vị trí rửa ngược ( Back wash )
Bật máy bơm đa cấp : để máy bơm chạy ở chính sách này trong khoảng chừng 15 – 20 phút, trong quy trình rửa quan sát đường thải của cột, nếu nước thải trong cột không còn cặn bẩn, thì cột đã được rửa sạch. Nếu nước thải còn bẩn phải rửa tiếp .
3 ) Tắt bơm nước và chuyển van tới vị trí rửa xuôi ( Fast Rinse ). Bật bơm nước và để ở chính sách này 15-20 phút .
4 ) Tắt bơm đa cấp và chuyển van về vị trí thao tác ( SERVICE hoặc FILTER )

VI. THEO DÕI

– Sau khi rửa xong bật cho mạng lưới hệ thống thao tác thông thường. Kiểm tra xem có yếu tố gì không bình thường báo chỉ huy khoa giải quyết và xử lý tiếp .

Chú ý:

– Thời gian rửa ngược lê dài hơn nếu cột đa tầng bẩn hoặc quá ngày rửa .
– Nếu mất điện phải chờ có điện rửa lại .
– Hiện tại đang vận dụng cho mạng lưới hệ thống giải quyết và xử lý nước ở Bạch Mai, những đơn vị chức năng khác nếu là mạng lưới hệ thống tự động hóa thì thực thi theo hướng dẫn của đơn vị sản xuất .

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Carlo Boccato, David Evans et al (2015), “Water and Dialysis Fluids a Quality Management Guide” – good dialysis practice series editor: jorg vienken vol 8, Pabst Science Publishers.

2. Prakash R. Keshaviah (1989), “Pretreatment and preparation of city water for hemodialysis”, Replacement of renal function by dialysis. Third edition-Kluwer academic publishers, pp 189 – 198.

3. Richard A. Ward phD (2008), “Water Treatment Equipment for In-Center Hemodialysis: Including Verification of Water Quality and Disinfection”, Handbook of Dialysis therapy, 4th Edition, Saunders Elsevier, pp: 143 – 156.

4. Richard A. Ward, Todd S. Ing (2015), “Dialysis water and Dialysate”, Handbook of Dialysis, Fifth Edition, Wolters Kluwer, pp 89 – 98.

Quy trình 2:

QUY TRÌNH KỸ THUẬT LÀM SẠCH CỘT LỌC THAN HOẠT (CARBON FILTER) TRONG HỆ THỐNG XỬ LÝ NƯỚC R.O CHO THẬN NHÂN TẠO

I. ĐẠI CƯƠNG

– Nước hoạt động và sinh hoạt có những chất oxi hóa được bổ trợ vào để diệt khuẩn, nhưng nếu nồng độ cao hoàn toàn có thể gây huyết tán khi tiếp xúc với máu ( Chlorine và Chloramine ) .
– Cột lọc than hoạt tính được cho phép vô hiệu những chất trên ra khỏi nguồn nước trước khi vào màng lọc R.O.

II. CHỈ ĐỊNH

– Rửa ngược cột lọc than hoạt tính phải thực thi hàng ngày hoặc tối thiểu 3 lần / tuần. Thường có 2 cột lọc than, phải rửa riêng rẽ từng cột .
– Thay mới than hoạt tính sau 18-24 tháng hoạt động giải trí .

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

– Không triển khai rửa khi phát hiện không bình thường của cột lọc ( hỏng van, cột lọc có vết nứt không bảo đảm an toàn … )

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện quy trình:

– Kỹ thuật viên chuyên trách, được phân công chuyên về đảm nhiệm nước .

2. Phương tiện:

– Nguồn điện, nước không thay đổi .
– Các máy bơm nước cho cột lọc hoạt động giải trí tốt .
– Sổ nhật ký ghi chép bảo trì, làm sạch, thay mới …

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Bước 1. Kiểm tra nhật ký:

Ngày rửa ngược, lần rửa gần nhất có gì đặc biệt quan trọng không ?

Bước 2. Kiểm tra cột lọc than hoạt:

Hệ thống van, đường ống cấp nước xem có bị rò rỉ, vỡ ( nếu là đầu AUTOVALVE thì kiểm tra ADAPTER, nguồn điện cắm vào ) .
Kiểm tra đường cấp, đường thoát của những cột .

Bước 3. Thực hiện kỹ thuật:

1 ) Tắt bơm đa cấp .
2 ) Xoay tay van ở đầu cột đa cấp về vị trí rửa ngược ( Back wash )
Bật máy bơm đa cấp : để máy bơm chạy ở chính sách này trong khoảng chừng 15 – 20 phút, trong quy trình rửa quan sát đường thải của cột, nếu nước thải trong cột không còn cặn bẩn, thì cột đã được rửa sạch. Nếu nước thải còn bẩn phải rửa tiếp .
3 ) Tắt bơm đa cấp, xoay van về vị trí rửa xuôi ( Fast Rinse ), bật bơm rửa khoảng chừng 15-20 phút
4 ) Tắt bơm đa cấp và chuyển van về vị trí thao tác ( SERVICE hoặc FILTER )

VI. THEO DÕI

– Sau khi rửa xong bật cho mạng lưới hệ thống thao tác thông thường. Kiểm tra xem có yếu tố gì không bình thường báo chỉ huy khoa giải quyết và xử lý tiếp .

Chú ý:

– Thời gian rửa ngược, xuôi lê dài hơn nếu cột carbon bẩn hoặc quá ngày rửa .
– Nếu mất điện phải chờ có điện rửa lại .
– Hiện nay đang vận dụng cho mạng lưới hệ thống giải quyết và xử lý nước ở Bạch Mai, những đơn vị chức năng khác nếu là mạng lưới hệ thống tự động hóa thì triển khai theo hướng dẫn của nhà phân phối .

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Carlo Boccato, David Evans et al (2015), “Water and Dialysis Fluids a Quality Management Guide” – good dialysis practice series editor: jorg vienken vol 8, Pabst Science Publishers.

2. Prakash R. Keshaviah (1989), “Pretreatment and preparation of city water for hemodialysis”, Replacement of renal function by dialysis. Third edition-Kluwer academic publishers, pp 189 – 198.

3. Richard A. Ward phD (2008), “Water Treatment Equipment for In-Center Hemodialysis: Including Verification of Water Quality and Disinfection”, Handbook of Dialysis therapy, 4th Edition, Saunders Elsevier, pp: 143 – 156.

4. Richard A. Ward, Todd S. Ing (2015), “Dialysis water and Dialysate”, Handbook of Dialysis, Fifth Edition, Wolters Kluwer, pp 89 – 98.

Quy trình 3:

QUY TRÌNH HOÀN NGUYÊN TRONG HỆ THỐNG XỬ LÝ NƯỚC R.O CHO THẬN NHÂN TẠO

I. ĐẠI CƯƠNG

– Trong nước chứa Ca + +, Mg + + sẽ hình thành cặn lắng ( kết tủa ) tại màng R.O, làm giảm công suất và hỏng màng R.O, do vậy làm giảm năng lực lọc vi trùng, Endotoxin, không bảo vệ chất lượng nước .
– Nước nếu không loại được Ca + + và Mg + +, có nồng độ quá mức được cho phép gây “ hội chứng nước cứng ” ở bệnh nhân thận tự tạo. Vì vậy làm mềm nước là nhu yếu bắt buộc .
– Trong quy trình làm mềm, cột làm mềm sẽ bị “ kiệt sức ”, giảm và mất công dụng, vì thế phải phục sinh công dụng gọi là hoàn nguyên .

II. CHỈ ĐỊNH

Phục hồi lại tính năng của cột làm mềm ( Softener ) để làm mềm nước ( vô hiệu Ca + + và Mg + + ) ra khỏi nguồn nước trước khi vào màng R.O.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định. Lưu ý khi hoàn nguyên phải có đủ nguồn điện, nước, nước muối bão hòa, cột hoàn nguyên phải còn nguyên vẹn .

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện quy trình:

Kỹ thuật viên được phân công chuyên trách về nước R.O.

2. Phương tiện:

– Máy bơm nước đa cấp, chuyên được dùng. Nguồn điện, muối ( chuyên để hoàn nguyên, được nhập qua khoa Dược của Bệnh viện ) .

– Hồ sơ giấy tờ: sổ nhật ký hoàn nguyên, dụng cụ để đo độ cứng của nước.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Bước 1. Kiểm tra nhật ký

– Ngày hoàn nguyên, tác dụng đo độ cứng của nước ( TDS )
– Kiểm tra số lượng nước đã được làm mềm ( đồng hồ đeo tay đo nước ) dựa vào hiệu suất

Bước 2. Kiểm tra các điểm nối van, Racco, ống hút nước muối, nếu có gì bất thường để xử lý ngay. (Nếu là đầu Autovalve thì kiểm tra Adapter, nguồn được cắm vào). Kiểm tra các đường cấp thoát của các van.

Kiểm tra bình đựng nước muối, nước muối phải ở trạng thái bão hoà .

Bước 3. Thực hiện kỹ thuật

1 ) Tắt bơm đa cấp, khóa van cấp nước mềm ( đề phòng van rò rỉ gây tràn nước vào mạng lưới hệ thống màng R. 0 ) .
2 ) Xoay van cột làm mềm về chính sách rửa ngược ( Back wash ), bật bơm đa cấp, thời hạn rửa ngược tối thiểu 10 phút .
3 ) Tắt bơm đa cấp, xoay van về vị trí hút nước muối bão hòa ( Brine slow ) cho đến khi cạn nước muối bão hòa trong bình muối, tắt bơm. Thời gian ngâm nước muối bão hòa là 30 phút, đủ thời hạn để Ion Na + đẩy những Ion Ca + +, Mg + + trên mặt phẳng những hạt nhựa trao đổi Ion ( Hoàn nguyên ) .
4 ) Chuyển những van về chính sách rửa xuôi ( Fast rinse ), bật bơm đa cấp rửa trong 15 phút. Sau đó tắt bơm, để chính sách rửa ngược, bật bơm rửa trong 15 phút ( Back wash ) .
5 ) Tắt bơm, chuyển van về vị trí Brine refill ( nước sẽ được bù vào bình muối, cho đến khi đủ lượng nước ). Cho thêm muối vào bình .
6 ) Mở van nước vào mạng lưới hệ thống R.O hoặc vào bình chứa nước mềm. Chuyển van về chính sách thao tác ( Service ) hoặc Filter. Nên xả bỏ nước trong khoảng chừng 5 – 10 phút. Sau đó triển khai kiểm tra đường ống, đo TDS. Khi những chỉ số bảo đảm an toàn thì mới cho nước vào mạng lưới hệ thống R.O hoặc bình đựng nước mềm ( TDS đạt từ 20-40 mg / L ) .

Chú ý:

– Mỗi khi biến hóa chính sách ( chính sách những van ) phải tắt bơm và bật bơm để mạng lưới hệ thống hoạt động giải trí thông thường .
– Hoàn nguyên hàng ngày là tốt nhất, tối thiểu là 3 lần / tuần .
– Thường được đặt sau cột than hoạt .
– Hạt trao đổi Ion phải được thay mới sau 12 – 24 tháng sử dụng .

VI. THEO DÕI

– Sau khi hoàn nguyên xong, bật máy cho mạng lưới hệ thống hoạt động giải trí cấp vào bồn nước mềm, kiểm tra lại đường ống cấp nước .
– Lưu lượng nước đạt theo hướng dẫn của nhà phân phối .

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

– Nếu nước không đạt sẽ phải hoàn nguyên lại
– Hiện tại vận dụng cho mạng lưới hệ thống giải quyết và xử lý nước ở Bạch Mai, những đơn vị chức năng khác nếu là mạng lưới hệ thống tự động hóa thì thực thi theo hướng dẫn của đơn vị sản xuất .

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Carlo Boccato, David Evans et al (2015), “Water and Dialysis Fluids a Quality Management Guide” – good dialysis practice series editor: jorg vienken vol 8, Pabst Science Publishers.

2. Prakash R. Keshaviah (1989), “Pretreatment and preparation of city water for hemodialysis”, Replacement of renal function by dialysis. Third edition-Kluwer academic publishers, pp 189 – 198.

3. Richard A. Ward phD (2008), “Water Treatment Equipment for In-Center Hemodialysis: Including Verification of Water Quality and Disinfection”, Handbook of Dialysis therapy, 4th Edition, Saunders Elsevier, pp: 143 – 156.

4. Richard A. Ward, Todd S. Ing (2015), “Dialysis water and Dialysate”, Handbook of Dialysis, Fifth Edition, Wolters Kluwer, pp 89 – 98.

Quy trình 4:

QUY TRÌNH KỸ THUẬT RỬA CÁC BỒN ĐỰNG NƯỚC MỀM, NƯỚC R.O TRONG HỆ THỐNG XỬ LÝ NƯỚC R.O CHO THẬN NHÂN TẠO

I. ĐẠI CƯƠNG

– Trong mạng lưới hệ thống nước hoàn toàn có thể có bồn đựng nước mềm, R.O hoặc không tùy thuộc vào những đơn vị chức năng lọc máu. Nếu dùng mạng lưới hệ thống nước R.O : Indirect feed thì có bồn đựng nước R.O, còn dùng mạng lưới hệ thống Direct feed không có bồn đựng nước R.O.
– Bồn đựng nước mềm, R.O phải rửa định kỳ 1 tháng / lần để tránh cặn bẩn hoặc tăng trưởng của vi sinh vật …

RỬA BỒN CHỨA NƯỚC RO

II. CHỈ ĐỊNH

– Rửa thường quy 1 tháng / lần hoặc rửa không định kỳ nếu phát hiện nước R.O có không bình thường ( VD : vi trùng > 50 CFU / ml hoặc Endotoxin > 0,125 EU / ml )

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định .

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện quy trình:

Kỹ thuật viên chuyên trách nước .

2. Phương tiện:

– Bơm nước cao áp .
– Hóa chất ( Javen 0,2 % hoặc Peracetic Acid 3,5 % )
– Nên phối hợp rửa màng R.O với bồn đựng nước R.O.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Bước 1. Khoá van đường cấp nước R.O và tháo rời liên kết với bồn R.O.

Bước 2. Làm sạch bề mặt bằng nước R.O: Xả bớt nước R.O chỉ để 1/4 bồn. Dùng bơm nước áp lực cao hút nước trong bồn và xịt rửa kỹ bồn, xả rửa nhiều lần (2 – 3 lần).

Bước 3. Ngâm khử trùng bằng hoá chất: Dùng Peracetic Acid nồng độ 3,5% (Ví dụ: 3,5 lít nước Peracetic Acid 3,5% + 96,5 lít nước R.O), làm đầy 1/4 bồn, dùng bơm cao áp xịt rửa kỹ bồn và ngâm trong 1 giờ. Sau đó xịt và xả rửa sạch bồn bằng nước R.O.

Bước 4. Cho nước R.O vào 1/4 bình, kiểm tra tồn dư Peracetic Acid. Nếu hết hóa chất tồn dư, xả hết nước R.O. Sáng hôm sau bơm nước R.O 15 – 20 phút vào bồn, xả hết, trước khi xả kiểm tra hóa chất tồn dư lần cuối.

Bước 5. Đấu lại đường nước R.O vào đường cấp R.O của bồn và cho hệ thống R.O hoạt động bình thường.

 Lưu ý:

– Tốt nhất nên sử dụng mạng lưới hệ thống Direct Feed, không có bình chứa RO .
– Nếu có bình chứa, phải dùng loại chuyên được dùng .
– Dùng loại hoá chất nào rửa sẽ có Test thử hoá chất đó còn tồn dư hay không, do hãng hoá chất phân phối .
– Rửa bồn đựng nước mềm, quy trình tựa như

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Carlo Boccato, David Evans et al (2015), “Water and Dialysis Fluids a Quality Management Guide” – good dialysis practice series editor: jorg vienken vol 8, Pabst Science Publishers.

2. Prakash R. Keshaviah (1989), “Pretreatment and preparation of city water for hemodialysis”, Replacement of renal function by dialysis. Third edition-Kluwer academic publishers, pp 189 – 198.

3. Richard A. Ward phD (2008), “Water Treatment Equipment for In-Center Hemodialysis: Including Verification of Water Quality and Disinfection”, Handbook of Dialysis therapy, 4th Edition, Saunders Elsevier, pp: 143 – 156.

4. Richard A. Ward, Todd S. Ing (2015), “Dialysis water and Dialysate”, Handbook of Dialysis, Fifth Edition, Wolters Kluwer, pp 89 – 98.

Quy trình 5:

QUY TRÌNH KỸ THUẬT RỬA MÀNG R.O TRONG HỆ THỐNG XỬ LÝ NƯỚC R.O CHO THẬN NHÂN TẠO

I. ĐẠI CƯƠNG

– Màng R.O sau 1 thời hạn sử dụng sẽ bị những cặn bám bẩn, gồm có những chất vô cơ và hữu cơ. Do vậy phải vệ sinh định kỳ nhằm mục đích làm sạch màng, sát khuẩn bảo vệ cho nước R.O đủ tiêu chuẩn cho lọc máu .
– Rửa màng R.O định kỳ thường 2 – 3 tháng / lần tùy theo hiệu suất sử dụng hoặc khuyến nghị của đơn vị sản xuất .
– Tốt nhất là dùng đến khi có tín hiệu phải rửa màng thì thay màng mới mà không rửa lại ( xem chỉ định phía dưới )

II. CHỈ ĐỊNH

– Tẩy rửa màng định kỳ theo khuyến nghị hoặc :
+ Lưu lượng nước R.O suy giảm ≥ 10 %
+ Độ điện dẫn tăng ≥ 10 % ( Tỷ lệ vô hiệu muối suy giảm ≥ 10 % )
+ Áp lực nén vào màng R.O tăng ≥ 15 % .

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định ( nếu màng R.O rách nát hoặc thủng, bỏ đi không dùng nữa ) .

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện quy trình:

– Kỹ thuật viên chuyên trách về giải quyết và xử lý nước R.O.

2. Phương tiện:

– Máy bơm chuyên sử dụng chịu được acid, kiềm .
– Đồng hồ đo độ dẫn điện, nhiệt kế, pH, đồng hồ đeo tay đo áp lực đè nén .
– Dụng cụ bảo lãnh lao động ( khẩu trang chống độc, kính mắt, găng tay, đồng hồ đeo tay đo thời hạn, ống đong, định lượng hóa chất .
– Thùng chứa hóa chất rửa màng ( nên bằng vật tư polyprotylen hoặc Composite ) .
– Hóa chất rửa cặn vô cơ ( VD : A101 của Global ( Malaysia ) hoặc KLEEN – MCT 411 của GE ( Mỹ ) ). Nên dùng hoá chất của hãng sản xuất màng .
– Hóa chất rửa cặn hữu cơ ( VD : A102 của Global ( Malaysia ) hoặc KLEEN – MCT 403 của GE ( Mỹ ) ). Nên dùng hoá chất của hãng sản xuất màng .

3. Sổ sách giấy tờ, sổ nhật ký, biên bản làm việc, nghiệm thu, kết quả thử hóa chất tồn dư…

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Bước 1. Chuẩn bị hệ thống quay vòng hóa chất:

– Khóa van và tháo rời những đường cấp nước và xả thải của mạng lưới hệ thống màng R.O.
– Đấu nối những đường cấp và xả thải của mạng lưới hệ thống màng R.O vào bình hóa chất ( dùng ống mềm ) .
– Cho vào bình hóa chất 1 lượng nước vừa đủ, bật bơm cho chạy tuần hoàn 15 phút, đạt nhiệt độ 35 – 40 ºC. Kiểm tra xem đường tuần hoàn có rò rỉ không, nếu rò rỉ phải khóa ngay, tắt bơm .

Bước 2. Cho hóa chất làm sạch chất hữu cơ trước (1kg với 40 lít nước RO): sau khi hóa chất tan hết (khuấy tay), bật bơm cho chạy 40 – 50 phút (nhiệt độ không quá 50ºC). Ngâm từ 2 – 4h sau đó xả sạch. (Đấu lại đường cấp nước mềm, xả sạch từ 15-20 phút, thử test nếu hết hóa chất tồn dư, làm bước 3).

Cho nước vừa đủ, bật bơm chạy vòng 15 phút. Tắt bơm cho hóa chất làm sạch chất vô cơ ( 1 kg với 40 lít nước R.O ), khuấy tan và cho chạy 40 – 50 phút ( nhiệt độ không quá 50 ºC ). Ngâm từ 2 – 4 h, sau đó xả rửa sạch. Thay lõi lọc 5 µc ( Lõi này được lắp phía trước màng RO – sau cột làm mềm ) .

Bước 3. Đấu lại đường nước mềm cấp vào hệ thống màng R.O. Bật bơm xả nước 30 – 50 phút, sau đó thử hóa chất tồn dư và đo TDS. Nếu an toàn (không còn hóa chất tồn dư và TDS < 20 ppm) thì đóng đường dẫn R.O vào bồn chứa, mở van, đồng thời mở van xả R.O.

Bước 4. Cho hệ thống R.O chảy vào bình chứa 15 – 20 phút, kiểm tra hóa chất tồn dư lần cuối. Nếu an toàn, thu dọn dụng cụ, ghi sổ nhật ký, báo cáo lãnh đạo khoa quy trình rửa hoàn tất. Sáng hôm sau xả nước R.O khoảng 15 phút, kiểm tra TDS, lưu lượng, áp lực.

VI. THEO DÕI

– Sau rửa màng, cần theo dõi : độ điện dẫn của nước < 20 ppm, tỷ suất loại muối ≥ 90 % .- Lưu lượng nước đạt theo hướng dẫn của đơn vị sản xuất .

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Nếu sau tẩy rửa không đạt những thông số kỹ thuật về kỹ thuật : độ điện dẫn, tỷ suất loại muối, áp lực đè nén vào ra, lưu lượng nước R.O, cần kiểm tra kỹ TDS nguồn nước, mềm, than hoạt tính, gioăng phớt của màng hoặc phải thay màng R.O mới .

Lưu ý:

– Nếu có điều kiện kèm theo tốt nhất là không rửa màng R.O mà thay mới .
– Màng R.O nên rửa 2 – 3 tháng / lần .
– Thay màng R.O sau 2 năm sử dụng .
– Sau rửa nên kiểm tra vi sinh, Endotoxin .
– Một số mạng lưới hệ thống sản xuất nước RO có quy trình khác thì vận dụng theo khuyến nghị của nhà phân phối .

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Carlo Boccato, David Evans et al (2015), “Water and Dialysis Fluids a Quality Management Guide” – good dialysis practice series editor: jorg vienken vol 8, Pabst Science Publishers.

2. Prakash R. Keshaviah (1989), “Pretreatment and preparation of city water for hemodialysis”, Replacement of renal function by dialysis. Third edition-Kluwer academic publishers, pp 189 – 198.

3. Richard A. Ward phD (2008), “Water Treatment Equipment for In-Center Hemodialysis: Including Verification of Water Quality and Disinfection”, Handbook of Dialysis therapy, 4th Edition, Saunders Elsevier, pp: 143 – 156.

4. Richard A. Ward, Todd S. Ing (2015), “Dialysis water and Dialysate”, Handbook of Dialysis, Fifth Edition, Wolters Kluwer, pp 89 – 98.

Quy trình 6:

QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHỬ KHUẨN VÀ LÀM SẠCH HỆ THỐNG CẤP NƯỚC R.O CHO THẬN NHÂN TẠO

I. ĐẠI CƯƠNG

Nước R.O ( Reverse Osmosis ) dùng trong thận tự tạo là nước tinh khiết ( những tiêu chuẩn chất lượng R.O phải tuân theo tiêu chuẩn của ANSI / AAMI hoặc Bộ Y Tế, hoặc tiêu chuẩn của Châu Âu, của Thương Hội Lọc máu, Thận học Quốc tế, ISO, … ). Sau khi được sản xuất ra, trước khi vào máy thận, nước R.O sẽ được đựng vào những bồn ( thùng ) chứa hoặc được đưa trực tiếp luôn đến máy thận qua mạng lưới hệ thống đường ống ( mạng lưới hệ thống cấp nước ). Hệ thống cấp nước này phải định kỳ khử khuẩn và làm sạch, nếu không sẽ bị nhiễm bẩn bởi cặn, chất nhầy sinh học ( Biofilm ). Tùy theo khuyến nghị tuy nhiên tại khoa Thận nhân tạo Bệnh viện Bạch Mai định kỳ 1 lần / tháng, chúng tôi triển khai khử khuẩn và làm sạch mạng lưới hệ thống cấp nước R.O cho thận tự tạo. Để bảo vệ bảo đảm an toàn và bảo vệ chất lượng lọc máu, kỹ thuật này phải được triển khai đúng quy trình, được giám sát khắt khe của những nhà chuyên môn .

Hình 1: Sơ đồ hệ thống sản xuất và sử dụng nước R.O trong thận nhân tạo

Hình 2: Sơ đồ rửa vòng hoá chất hệ thống cấp nước R.O trong thận nhân tạo

II. CHỈ ĐỊNH

Làm sạch mạng lưới hệ thống cấp nước R.O cho máy thận .

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Tuyệt đối không được triển khai kỹ thuật này khi đang điều trị lọc máu cho Người bệnh ( làm vào ngày nghỉ ( chủ nhật ), khi Người bệnh không lọc máu ) .

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện quy trình kỹ thuật:

Phải có 2 người :
– 01 kỹ thuật viên đảm nhiệm nước của khoa Thận nhân tạo .
– 01 kỹ thuật viên hoặc điều dưỡng trong khoa Thận nhân tạo .
– Trường hợp mạng lưới hệ thống cấp nước của đơn vị chức năng Thận tự tạo lớn > 30 máy, phải bổ trợ thêm nhân lực tương hỗ .

2. Phương tiện:

– Phòng hộ cá thể : mũ, găng tay, khẩu trang, tạp dề, áo khoác …
– Nước Javen, bộ thử test tồn dư Javen ( hoàn toàn có thể dùng hóa chất khác được phép tẩy rửa đường nước R.O cho thận tự tạo và có test thử hoá chất tồn dư đi kèm ) .
– Thùng đựng hoá chất ( nước Javen ) .
– Máy bơm ( Bơm chuyên sử dụng cấp nước R.O cho máy thận ) .
– Dụng cụ để tháo, lắp đường ống nước, ống để nối những đường dẫn nước .

3. Diện tích mặt bằng: thông thoáng để thực hiện rửa, khử trùng đường ống.

4. Giấy tờ, ghi chép:

Phải có sách vở sổ sách ghi chép ngày, giờ thực thi kỹ thuật, quy trình triển khai kỹ thuật, hiệu quả sau khi thực thi kỹ thuật ( test hóa chất tồn dư … ) .

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Bước 1: Chuẩn bị bơm hóa chất tẩy rửa (Javen):

Thùng đựng hóa chất khoảng chừng 200 lít ( tuỳ độ dài của đường ống ) .

Bước 2:

– Khóa đường cấp nước R.O từ bồn chứa R.O đến bơm nước R.O. Tháo liên kết giữa máy bơm nước R.O với bồn chứa nước .
– Nối đường ống mềm từ máy bơm vào thùng đựng hóa chất .
– Chuyển đường nước hồi về bồn chứa R.O sang thùng chứa hóa chất .

Bước 3: Đổ nước vào thùng hóa chất, bật bơm nước, cho chạy khoảng 10 – 20 phút, kiểm tra xem nước có bị hao hụt không? (nếu hao hụt là đường ống bị rò rỉ, thủng… phải kiểm tra và sửa chữa). Nếu không hao hụt, đường ống đã đảm bảo cho rửa, tẩy trùng. Tắt bơm.

Cho hóa chất vào thùng ( Javen 0,2 % )
Lưu ý lượng nước tồn dư trong đường ống để nước Javen không bị pha loãng .
Cách pha ( xem phụ lục 1 ) .

Bước 4: Cho bơm chạy khoảng 15’ – 30’ (nước Javen 0,2% chạy vòng trong đường ống). Tắt bơm.

Bước 5: Tháo đường hồi khỏi bình chứa, bơm xả hết nước Javen trong bình chứa. Tắt máy bơm.

Bước 6: Cấp nước R.O vào bình chứa, xả nước khoảng 20’ – 30’ (thời gian này thực hiện chế độ rửa nước ở các máy thận)

Bước 7: Tháo kết nối máy bơm với bình chứa hóa chất, kết nối trở lại với bồn chứa nước R.O. Bật máy bơm xả rửa 25’ – 30’. Sau đó làm test Javen ở đường nước hồi (an toàn ở mức Chloramines < 0,1 ppm). Nếu đạt, lắp lại đường hồi như ban đầu.

Bước 8: Nhân viên y tế khử khuẩn các dụng cụ, tháo bỏ phương tiện phòng hộ cá nhân để vào nơi quy định, vệ sinh tay và khu vực rửa. Kết thúc công việc.

Ghi chép sổ sách rất đầy đủ, chuyển giao hiệu quả cho trưởng khoa và thông tin nhân viên cấp dưới đảm nhiệm ca 1 ngày hôm sau .
Sáng hôm sau : phải thực thi rửa nước tổng thể những máy ( chương trình rửa nước ) .

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ

– Kiểm tra Javen tồn dư : Chloramines được cho phép < 0,1 ppm ( < 0,1 mg / L ). Nếu lớn hơn mức được cho phép, rửa lại bằng nước R.O cho đến khi đạt .- Báo cáo Lãnh đạo khoa trước và sau khi triển khai quy trình. Ghi ý kiến vào sổ theo dõi và có xác nhận của Lãnh đạo khoa .- Quy trình này được triển khai 1 lần / tháng .

Lưu ý:

– Khi rửa bảo vệ hoá chất ( Javen ) tiếp xúc được hết với lòng ống cấp nước R.O, khi xả hoá chất phải được xả hết không còn tồn dư ở bất kể đoạn nào trong đường ống cấp R.O.
– Thời gian giữa những lần rửa hoàn toàn có thể dài ngắn tuỳ từng đơn vị chức năng. Nếu ống bằng Inox hoàn toàn có thể rửa bằng nước nóng hàng ngày .
– Tốc độ dòng chảy khi rửa theo khuyến nghị tối thiểu 3 feet / s .
– Có thể sửa chữa thay thế Javen bằng Peracetic Acid 3.5 – 4 %
– Khi pha hoá chất để đạt nồng độ đúng cần tính cả lượng nước tồn dư trong mạng lưới hệ thống đường ống

Phụ lục:

Ví dụ : Nồng độ Javen gốc 7 %
Số lít nước cần pha với 1 lít hoá chất gốc là

Để có dung dịch Javen 0,2 % cần pha 34 lít nước R.O với 1 lít Javen 7 % .

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nguyễn Nguyên Khôi (2013),“Hệ thống xử lý nước”, Kỹ thuật thận nhân tạo nâng cao, Nhà xuất bản Y học, trang 48-59.

2. A. Grassmann, I. Uhlenbusch, et al (2000),“Management of dialysis fluid chemical and microbial quality”, Composition and management of Hemodialysis fluids, Pabst Science Publishers, pp 181-197.

3. Hoenich N.A, Lexia R. (2008), “Water of dialysis: Techology and clinical implications Hemodialysis from Basic Research to clinical Trials”, Karger, pp 1-11.

4. Cappelli G., Racordi M., et al (2007),“Quality of Water, Dialysate and Infusate”, Hemodialysis Filtration, Karger, pp 79-86.

QUY TRÌNH

KIỂM SOÁT CHẤT LƯỢNG NƯỚC R.O TRONG THẬN NHÂN TẠO

MỤC LỤC

1. MỤC ĐÍCH

Quy định thống nhất những khuôn khổ kiểm tra, trấn áp mạng lưới hệ thống sản xuất nước R.O sử dụng cho thận nhân tự tạo và pha dịch lọc máu đậm đặc. Nước R.O phải bảo vệ chất lượng, tránh những sai sót xảy ra trong kỹ thuật thận tự tạo .

2. PHẠM VI ÁP DỤNG

Áp dụng tại đơn nguyên giải quyết và xử lý nước trong đơn vị chức năng thận tự tạo .

3. NỘI DUNG:

3.1. Khu vực kiểm tra:

3.1.1. Khu vực tiền giải quyết và xử lý nước ( nước thành phố, cột lọc đa tầng, cột carbon hấp phụ, bình đựng nước mềm )
3.1.2. Khu vực làm mềm ( hoàn nguyên, màng 5 µm )
3.1.3. Khu vực sản xuất nước R.O ( màng R.O )
3.1.4. Bồn chứa nước R.O
3.1.5. Đường cấp nước R.O ( từ bồn chứa nước R.O đến những máy thận tự tạo và hồi quay trở lại bồn chứa nước R.O )

3.2. Phương pháp kiểm tra:

– Quan sát trực tiếp nhìn nhận mạng lưới hệ thống
– Kiểm tra trên hồ sơ nhật ký tàng trữ
– Sử dụng bảng kiểm nhìn nhận

3.3. Nội dung kiểm tra:

3.3.1. Kiểm tra chung :
– Có sơ đồ miêu tả mạng lưới hệ thống, những thành phần mạng lưới hệ thống có biển tên đơn cử, thuận tiện theo dõi ( Cột đa tầng, than, cột làm mềm, cột 5 µm, màng R.O, bồn đựng nước và sơ đồ đường ống dẫn nước ) .
– Khu vực giải quyết và xử lý nước bảo vệ vệ sinh .
– Có mạng lưới hệ thống bảo mật an ninh bảo vệ .
– Quy trình quản lý và vận hành, sổ ghi chép nhật ký hoạt động giải trí mạng lưới hệ thống, sổ chuyển giao việc làm khá đầy đủ, ngăn nắp .
3.3.2. Kiểm tra khu vực tiền giải quyết và xử lý nước :
– Bể chứa nước thành phố : Nắp đậy kín, sổ ghi đo độ cứng nước, ngày rửa bể nước, nhật ký ghi chép .
– Cột đa tầng, cột than : Ngày sục rửa, nhật ký ghi chép, ngày thay cát, than, hiệu quả Test Clo tồn dư .
3.3.3. Kiểm tra khu vực làm mềm :
– Kiểm tra thùng muối hoàn nguyên : nước muối bão hoà, nhật ký hoàn nguyên, những thông số kỹ thuật trước sau hoàn nguyên, ngày thay hạt làm mềm .
– Kiểm tra cột lọc 5 µm : nhật ký ngày thay, nguyên do thay .
3.3.4. Kiểm tra khu vực sản xuất nước R.O, bồn chứa nước R.O, mạng lưới hệ thống cấp nước R.O :
– Hệ thống màng R.O : kiểm tra áp suất, lưu lượng nước R.O, lưu lượng nước thải, đo độ cứng nước ( TDS ), sổ nhật ký ghi TDS hàng ngày, ngày rửa màng R.O, ngày thay màng R.O.
– Bồn chứa nước R.O : nhật ký ngày thau rửa .
– Đường ống cấp nước R.O : Hệ thống kín, không rò rỉ, kiểm tra sổ nhật ký ghi những lần rửa đường ống, những xét nghiệm hoá chất tồn dư sau rửa, những xét nghiệm định kỳ .
3.3.5 Người kiểm tra và tần suất kiểm tra :
– Đại diện Phòng quản trị chất lượng và Khoa Chống nhiễm khuẩn cùng Trưởng khoa Thận nhân tạo kiểm tra định kỳ mỗi quý một lần

4. TÀI LIỆU THAM KHẢO

Quy trình quản trị chất lượng nước R.O ( Theo dự án Bất Động Sản hợp tác giữa Bệnh viện Bạch Mai với Lien AID và Quỹ thận vương quốc Nước Singapore tháng 2/2012 )

5. THUẬT NGỮ VÀ VIẾT TẮT

R.O : Reverse Osmosis – Thẩm thấu ngược
TDS : Total Dissolved Solids – Tổng lượng chất rắn hoà tan
AAMI : The Association for the Advancement of Medical Instrumentation

6. GHI CHÚ      

Với mạng lưới hệ thống R.O trực tiếp thì không có bồn chứa nước R.O, nước R.O sẽ được hồi về phía trước màng R.O

BẢNG KIỂM

PHỤ LỤC 1

CHẤT LƯỢNG NƯỚC R.O

( 1 ) Nước thành phố : đạt tiêu chuẩn chất lượng nước hoạt động và sinh hoạt, độ cứng ( 1 tuần nhìn nhận 1 lần, độ cứng ( TDS ) ( 17-342 mg / L )
( 2 ) Tiền giải quyết và xử lý :
– Sục rửa đúng quy trình ( có quy trình sục rửa, 1 tuần từ 1-3 lần ), nhật ký Test Clo tồn dư
– Thay thế than, cát đúng lao lý thời hạn ( 2 năm thay 1 lần )
( 3 ) Bộ phận làm mềm : có hiệu quả sau khi làm mềm, hoàn nguyên ( 1 tuần từ 1 – 3 lần )
( 4 ) Cột vi lọc ( 5 µm ) : Thay thế đúng thời hạn lao lý ( 3 tháng – 6 tháng tuỳ hiệu suất )
( 5 ) Màng R.O :
– Kiểm tra nhật ký ( áp lực đè nén, độ cứng của nước, lưu lượng nước cấp, lưu lượng nước thải ) ( độ cứng TDS từ 1-20 mg / L )
– Trong sổ nhật ký phải ghi rõ nếu kiểm tra hàng ngày không đạt, xử trí như thế nào, quan điểm của chỉ huy .
– Kiểm tra tác dụng lý hoá nước R.O ( 6 tháng – 1 năm làm 1 lần, lưu hồ sơ xét nghiệm ), vị trí lấy nước : ( 1 ) Đầu vào cấp cho mạng lưới hệ thống R.O hoặc ( 2 ) Đầu ra khỏi bể chứa R.O
– Kiểm tra tác dụng vi sinh ở những vị trí pháp luật ( tần suất, hiệu quả ) : ( 1 ) nước R.O ra, ( 2 ) Bồn đựng R.O, ( 3 ) Đầu vào máy thận tự tạo, ( 4 ) Cuối đường hồi ( 3 – 6 tháng 1 lần ) .
– Kiểm tra tác dụng xét nghiệm Endotoxin ở những vị trí như trên ( 3 tháng 1 lần )
( 6 ) Kiểm tra biên bản, sách vở, tác dụng sau rửa đường cấp nước R.O ( quy trình kiểm tra, hoá chất sử dụng, nồng độ, hiệu quả kiểm tra hoá chất tồn dư sau khử khuẩn và làm sạch đường ống )
Kết quả nhìn nhận : ( có bảng tiêu chuẩn chất lượng để so sánh đối chứng )
Nhật xét của tổ kiểm tra
Kiến nghị của Bộ phận được kiểm tra
Có File ghi tác dụng lý hoá, vi trùng, Endotoxin

PHỤ LỤC 2

————————————————————

TIÊU CHUẨN CHẤT LƯỢNG NƯỚC R.O

(Bộ tiêu chuẩn được xây dựng dựa trên hướng dẫn và tiêu chuẩn quốc tế của Hiệp hội vì sự tiến bộ của trang thiết bị y tế AAMI)

A – TIÊU CHUẨN VI SINH VÀ NỘI ĐỘC TỐ THEO ASNI/AAMI 13959:2014

1. Đơn vị hình thành khuẩn lạc ( Colony Forming Unit – CFU ) : tối đa 100 CFU / ml, cảnh báo nhắc nhở 50 CFU / ml. Phương pháp nghiên cứu và phân tích theo hướng dẫn của AAMI .
2. Đơn vị nội độc tố ( Endotoxin Unit – EU ) : tối đa 0.25 EU / ml, cảnh báo nhắc nhở 0.125 EU / ml. Phương pháp nghiên cứu và phân tích theo hướng dẫn của AAMI .

B – TIÊU CHUẨN HÓA HỌC (QS-BMH-DC-02)

PHỤ LỤC 3

Biên bản kiểm tra xử lý nước hàng ngày

PHỤ LỤC 4

Biên bản lấy mẫu nước và hiệu quả nghiên cứu và phân tích vi sinh và hóa sinh

Ghi chú: Kỹ sư phụ trách phải hoàn thành mẫu biên bản này sau mỗi lần lấy mẫu và phân tích.

Bất cứ giá trị cao nào của Đơn vị hình thành khuẩn lạc và Đơn vị nội độc tố ghi nhận được so với nước R.O nên được Kỹ sư đảm nhiệm giải quyết và xử lý càng nhanh càng tốt .
Kỹ sư đảm nhiệm phải xác định, xin quan điểm chỉ huy Khoa để kiểm soát và điều chỉnh bất kỳ trường hợp khẩn cấp nào ngay lập tức .

PHỤ LỤC 5

Biên bản vệ sinh mạng lưới hệ thống nước R.OFM – BMH-DC-03

Ghi chú :

Kỹ sư phụ trách phải hoàn thành mẫu biên bản này sau mỗi lần thực hiện vệ sinh hệ thống nước R.O.

Bất cứ thực trạng không bình thường nào so với mạng lưới hệ thống nước R.O nên được Kỹ sư đảm nhiệm giải quyết và xử lý càng nhanh càng tốt .
Kỹ sư đảm nhiệm phải xác định, xin quan điểm chỉ huy Khoa để xử lý trường hợp khẩn cấp ngay lập tức .

PHỤ LỤC 6

Hồ sơ theo dõi mạng lưới hệ thống giải quyết và xử lý nước R.O

Mô tả giải pháp hành động:

… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
… … … … … …

Quy trình 8:

QUY TRÌNH KỸ THUẬT PHA DỊCH LỌC MÁU ĐẬM ĐẶC CHO THẬN NHÂN TẠO

I. ĐẠI CƯƠNG

Để thực thi lọc máu phải có dịch lọc máu, trên Thế giới lúc bấy giờ có 3 phương pháp được lựa chọn :
( 1 ). Dịch lọc TT : Bột lọc máu được pha bằng nước R.O vào 1 bồn chứa theo một tỷ suất nhất định gọi là dịch lọc máu ( Dialysat ). Sau đó được dẫn tới những máy thận tự tạo để triển khai lọc máu .
( 2 ). Lọc máu bằng bột Bicarbonate được chứa trong cartrigde ( bột Bicarbonate chứa trong cartrigde được gắn vào cổng B của máy thận, cổng A sẽ gắn vào can dịch A ) .
( 3 ). Lọc máu bằng dịch lọc đậm đặc : dịch đậm đặc được pha tại những xí nghiệp sản xuất hoặc pha tại những đơn vị chức năng lọc máu, đóng vào can 10 lít ( hoặc 5 lít ). Sau đó được đưa đến từng máy. Tại máy thận, nước R.O và dịch đậm đặc được pha theo 1 tỷ suất nhất định thành dịch lọc để triển khai lọc máu .
Các phương pháp trên được vận dụng tùy từng nước trên Thế giới. Dịch lọc máu tiếp xúc với máu Người bệnh qua một màng bán thấm. Vì vậy, dù là chiêu thức nào, việc tuân thủ đúng quy trình kỹ thuật để bảo vệ bảo đảm an toàn cho cuộc lọc máu là bắt buộc .

II. CHỈ ĐỊNH

Dịch lọc máu đậm đặc được pha tại những đơn vị chức năng lọc máu bằng máy bán tự động hóa. Sau đó được pha loãng tại máy thận tự tạo theo một tỷ suất nhất định với nước R.O thành dịch lọc máu để thực thi quy trình thận tự tạo .

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Dịch đậm đặc chỉ được dùng cho thận tự tạo .

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện quy trình kỹ thuật:

Gồm 5 người :
– 2 nhân viên cấp dưới quản lý và vận hành máy pha dịch và đóng can ( điều dưỡng hoặc kỹ thuật viên )
– 2 nhân viên cấp dưới rửa, tẩy trùng can dịch và luân chuyển ( điều dưỡng hoặc kỹ thuật viên )
– 1 người kiểm tra ( dược sỹ hoặc kỹ thuật viên sinh hóa, hoặc kỹ sư y sinh học )
– 5 nhân viên cấp dưới này đã được giảng dạy theo lao lý ( Khoá đào tạo và giảng dạy của Hãng cung ứng máy pha dịch ) .

2. Phương pháp thực hiện:

2.1. Mặt bằng dùng để pha dịch:

Phòng 1 : có 3 phòng nhỏ, diện tích quy hoạnh tối thiểu mỗi phòng là 10 mét vuông .
Pha dịch A : pha dịch, đóng can, dán nhãn, test trấn áp
Pha dịch B : pha dịch, đóng can, dán nhãn, test trấn áp
Khu hành chính : + Có hạng mục bảng kiểm
+ Có nội quy phòng pha dịch
+ Sổ sách, sách vở …
Phòng 2 : diện tích quy hoạnh đủ lớn để rửa, tẩy trùng can, nắp can, giá để phơi can ( tối thiểu là 20 mét vuông ) .
Có nước R.O để rửa can .

2.2. Phương tiện:

– 02 máy pha dịch ( 1 máy pha dịch A, 1 máy pha dịch B )
– Can để chứa dịch đậm đặc, nhãn can, tem trấn áp
– Dụng cụ để xác lập độ dẫn điện hay tỷ trọng của dịch đậm đặc : Tỷ trọng kế hoặc đồng hồ đeo tay tỷ trọng điện tử .
– Bộ kít kiểm tra độ pH
– Dụng cụ sang chiết dịch và những giấy thử để kiểm tra hóa chất tồn dư .
– Bột để pha dịch lọc đậm đặc
– Hoá chất để tiệt trùng máy, can
– Trang bị bảo lãnh lao động cho nhân viên cấp dưới ( mũ, kính, găng tay, quần áo … )

2.3. Hồ sơ giấy tờ:

– Gồm những hạng mục bảng kiểm, nội quy phòng pha dịch
– Các quy trình : Quy trình pha dịch, quy trình rửa can, quy trình tiệt trùng máy, can ; quy trình rửa can .
– Sổ sách theo dõi, trấn áp từng loại dịch …

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH PHA DỊCH

– Kiểm tra máy, nhật ký pha dịch, điện, nước .
– Kiểm tra bột pha : túi có thủng không, ướt, sắc tố …
– Thực hiện kỹ thuật : những bước triển khai pha dịch ( theo quy trình của đơn vị sản xuất. VD : bằng máy Granumix ) :
Bước 4. Gắn đoạn ống chuyển tiếp đến đầu nối tương ứng của bồn chứa .
Bước 5. Nhấn phím ON để cấp nước vào bồn chứa
Bước 6. Sau khi nước cấp vào bồn chứa ngập qua phần cánh quạt của motor trộn, nhấn phím OFF để ngắt nước vào .
Bước 7. Mở nắp bồn chứa và đặt trên khay vô trùng .
Bước 8. Đổ bột trong những túi bột pha dịch vào bồn chứa, theo đúng nhu yếu về số lượng cũng như chủng loại cho loại dịch cần pha. Ghi lại số lô và hạn sử dụng trên thùng bột nhật ký .
Bước 9. Đóng nắp bồn chứa, làm đầy nước bằng cách nhấn phím ON. Máy sẽ tự động hóa ngắt nước vào khi thể tích nước trong bồn chứa đạt 500ML như setup .
Bước 10. Cài đặt thời hạn trộn là 20 phút và bật công tắc nguồn ( I ) của mô tơ trộn ( PROPELLER ) .
Bước 11. Sau khi quy trình trộn kết thúc, chờ khoảng chừng 02 phút để mực nước trong bồn chứa không thay đổi. Kiểm tra bằng mắt, nếu bột chưa tan hết, lê dài việc trộn .
Bước 12. Nhấn phím ON để máy hiệu chỉnh lại mức nước. Sau khi hiệu chỉnh, máy sẽ tự động hóa đóng van nước cấp. Và bộ điều khiển và tinh chỉnh PUMP và PROPELLER sẵn sàng chuẩn bị .
Bước 13. Tiếp tục thiết lập thời hạn 10 phút và bật công tắc nguồn ( I ) cho cả PUMP và PROPELLER
Bước 14. Sau khi kết thúc quy trình này, dịch bột bảo vệ được hòa tan trọn vẹn và có nồng độ không thay đổi .
Bước 15. Kết nối đoạn ống chuyển tiếp với cần sang chiết
Bước 16. Lấy mẫu dịch vừa pha và kiểm tra nồng độ bằng Tỷ trọng kế
Bước 17. Sang chiết hết dịch ra can đã vệ sinh sạch. Dùng dịch tươi trong ngày .
Bước 18. Kết nối đoạn ống chuyển tiếp trở lại bồn chứa. Thực hiện chương trình tẩy rửa bên trong máy. Rửa sạch cần sang chiết dưới vòi nước RO. Vệ sinh bên ngoài máy bằng giẻ sạch, ẩm .

VI. THEO DÕI

– Nhân viên phải trấn áp số lượng dịch mỗi ca lọc máu để lên kế hoạch pha dịch, lượng dịch pha bảo vệ đủ sử dụng, đúng thời hạn pháp luật ( dịch B sử dụng trong 24 h, dịch A sử dụng trong 72 h )
– Kiểm soát trong quy trình qua dịch :
+ Số lô của những túi bột, tính nguyên vẹn của vỏ hộp .
+ Khi đổ bột vào bồn chứa : số lượng bột, số lượng túi bột .
+ Thời gian trộn bột, bảo vệ bột tan trọn vẹn
+ Can chứa dịch : rửa sạch, khô, tiệt trùng đúng thời hạn lao lý
+ Dán nhãn can, tem trấn áp đúng loại dịch, ngày giờ pha, người chịu nghĩa vụ và trách nhiệm pha .
– Sổ nhật ký pha dịch : ngày giờ pha, hoạt động giải trí, loại dịch đậm đặc, số lô của bột pha ( chi tiết cụ thể từng loại ), tỷ trọng của dịch đậm đặc, pH, tác dụng quy chiếu, tên và chữ ký của nhân viên cấp dưới quản lý và vận hành, tên và chữ ký của nhân viên cấp dưới trấn áp chất lượng, số lượng can dịch …

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Phòng ngừa :
– Các mẻ dịch đều được trấn áp khắt khe về chất lượng theo đúng quy trình trước khi đưa vào sử dụng .
– Nếu dịch không đạt về tiêu chuẩn chất lượng : huỷ bỏ hàng loạt số lượng dịch, rửa sạch mạng lưới hệ thống. Pha dịch mới theo đúng quy trình. Lập sổ theo dõi, giải quyết và xử lý và tìm nguyên do khắc phục .

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Carlo Boccato, David Evans et al (2015), “Water and Dialysis Fluids a Quality Management Guide” – good dialysis practice series editor: jorg vienken vol 8.

2. Granumix 107S/Granumix 507S Concentrate preparaltion system, Operating instructions

3. Edition : 5/09. 12, part no : 6366091. Fresenius Medical care .
4. Intermedt GmbH – Ecomix Edition 04/2012 version 01 .

5. Richard A. Ward phD (2008), “Water Treatment Equipment for In Center Hemodialysis: Including Verification of Water Quality and Disinfection”, Handbook of Dialysis therapy, 4th Edition pp: 143 – 156.

6. Richard A. Ward, Todd S. Ing (2015), “Dialysis water and Dialysate”, Handbook of Dialysis, Fifth Edition, pp 89 – 98.

Phụ lục 1:

BẢNG DANH MỤC KIỂM PHÒNG PHA DỊCH TRƯỚC KHI BẮT ĐẦU VẬN HÀNH

Phụ lục 2:

NỘI QUY PHÒNG PHA DỊCH

I. NGUYÊN TẮC CHUNG

Phòng trộn dịch thuộc hạng mục hạ tầng của TT thận, được phân phối nước R.O. Phòng được trang bị cửa có khóa. Diện tích phòng cần đủ rộng để đặt được máy trộn dịch ( tối thiểu 1 máy ) và xếp những thùng dịch bột ( trên giá xếp ), diện tích quy hoạnh phòng cũng nên xem xét cho việc tăng trưởng lan rộng ra TT thận trong tương lai. Phòng trộn dịch cần được trang bị đèn chiếu sáng và mạng lưới hệ thống thông khí, phòng cần luôn được vệ sinh thật sạch và thông thoáng. Quy trình, thủ tục trộn dịch, rửa, tẩy trùng can và máy trộn dịch phải luôn được dán sẵn ở nơi thuận tiện, dễ thấy. Tốt nhất phòng trộn dịch nên được trang bị điều hòa không khí. Phòng cũng cần bồn rửa tay và trang thiết bị bảo lãnh lao động ( tạp dề, khẩu trang y tế, găng tay dùng 1 lần … ). Xe đẩy cũng nên được trang bị để đưa những can dịch đã được sang chiết và đóng nắp kín tới khu vực dữ gìn và bảo vệ .

CHÚ Ý: Khu pha dịch nên được thực hiện hoặc giám sát bởi một nhân viên hoặc điều dưỡng chuyên trách có đủ năng lực, được đào tạo, hướng dẫn kỹ.

II. CÁC ĐIỂM QUAN TRỌNG CẦN CHÚ Ý

1. Các cảnh báo về tiêu chuẩn

2. Việc tẩy trùng can chứa dịch

3. Kiểm soát chất lượng dịch đậm đặc

4. Nhãn can và việc dán nhãn

5. Sổ sách tài liệu

1. CÁC CẢNH BÁO VỀ TIÊU CHUẨN

– Không được dùng chung hay chuyển bất kể thứ gì từ máy trộn này qua máy trộn khác .
– Can chứa dịch chỉ được “ tái sử dụng ” sau mỗi lần rửa .
– Dịch A có tính ưu trương và tính axit nên sẽ ngăn ngừa vi trùng tăng trưởng. Nhưng vẫn cần quan tâm việc rửa sạch can dịch A khi pha loại A có chứa Dextrose .

2. TẨY TRÙNG CAN DỊCH

– Can chứa dịch B và nắp can được súc rửa sạch với nước RO và tẩy trùng bằng nước Javen ( Sodium hypochlorite NaOCl ) nếu cần
– Phải kiểm tra để bảo vệ những bộ phận đều được tiếp xúc với nước Javen .
– Kiểm tra nồng độ Javen đạt 0.05 %
– Sử dụng Javen từ 5.25 đến 6 % ; dùng nước RO để pha loãng .
– Dốc ngược, để khô can và nắp sau khi tẩy trùng .

Rửa phía trong và mặt ngoài nắp can dưới vòi nước RO

– Rửa xô / chậu dùng cho việc tẩy trùng bằng nước RO
– Cho nắp can vào xô / chậu dung dịch Javen và để ngâm tối thiểu 5 phút ( sử dụng cùng nồng độ với việc tẩy trùng can )
– Đặt nắp theo chiều đứng trên giá khô thoáng cho khô

Rửa can và nắp bằng nước RO và kiểm tra tồn dư Javen trước khi sang chiết dịch B

– Đổ nước RO vào can và kiểm tra sự tồn dư Javen ; liên tục súc rửa cho tới khi không phát hiện tồn dư chất tẩy .
Nếu những can chứa dịch sử dụng cùng ngày với nắp can và xô chậu rửa, sau khi tiếp xúc với hóa chất tẩy rửa hoàn toàn có thể rửa lại bằng nước RO và để khô trên giá đặt nơi thông thoáng .

3. CHẤT LƯỢNG DỊCH

Tuyệt đối tuân thủ quy trình pha dịch để bảo vệ sự bảo đảm an toàn và hiệu suất cao trong việc pha dịch .

4. DÁN NHÃN

Tất cả can dịch dùng để sang chiết dịch, tái sử dụng, càn phải dán nhãn rõ ràng phân biệt 2 loại can cho dịch A và B. Nhãn nên dược in màu trên miếng dán chắc như đinh .
Dịch A sẽ có nhãn màu đỏ, dịch B sẽ có nhãn màu xanh .

5. GHI CHÉP SỔ SÁCH ĐẦY ĐỦ

Một sổ ghi những mẻ dịch trộn cần có những thông tin : ngày, giờ, số lô của dịch bột ( chi tiết cụ thể ), người trộn / người chịu nghĩa vụ và trách nhiệm, những kiểm tra đã thực thi ( tồn dư hóa chất tẩy trùng, độ dẫn điện, kiểm tra tiêu chuẩn chất lượng )

Quy trình 9:

QUY TRÌNH PHA MỘT SỐ HOÁ CHẤT TRONG THẬN NHÂN TẠO

(HOÁ CHẤT RỬA QUẢ LỌC, HÓA CHẤT RỬA ĐƯỜNG ỐNG CẤP, BỒN ĐỰNG NƯỚC R.O, HOÁ CHẤT RỬA MÁY)

I. ĐẠI CƯƠNG

Trong thận tự tạo, những quy trình rửa quả lọc bằng máy và bằng tay, quy trình rửa máy thận tự tạo, quy trình khử trùng màng RO đều cần phải sử dụng những hoá chất như Acid citric, dung dịch Hemoclean RP, dung dịch Javen. Các hoá chất này đều cần phải pha loãng ở một nồng độ nhất định theo đúng quy trình với mục tiêu :
– Thống nhất trình tự những bước thực thi khi pha chế những loại hoá chất dùng trọng chạy thận tự tạo
Là công cụ để kiểm tra, giám sát sự tuân thủ triển khai quy trình thực hành thực tế pha chế những hoạt chất dùng trong chạy thận tự tạo

II. CHỈ ĐỊNH

Dung dịch pha được dùng làm hoá chất tẩy rửa, khử trùng … trong những quy trình như rửa quả lọc, rửa máy, khử trùng màng RO …

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

– Không có chống chỉ định tuyệt đối
– Không sử dụng ngoài mục tiêu rửa, khử trùng máy, quả lọc, màng RO

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện quy trình kỹ thuật:

– Nhân viên triển khai kỹ thuật pha chế hoá chất cần được tập huấn, phải được trang bị bảo lãnh lao động : Kính mắt, khẩu trang, quần áo, găng tay, …
– Nhân viên giám sát : Nhân viên khoa Dược, khoa Chống nhiễm khuẩn, phòng Quản lý chất lượng .

2. Phương tiện, hoá chất

– Dụng cụ : Ống đong, phễu, test hoá chất hiệu dụng, thùng nhựa pha chế, can đựng hoá chất. nhãn can
– Nước RO đạt chuẩn AAMI hoặc những tiêu chuẩn do Bộ y tế lao lý
– Hoá chất gốc : dung dịch hoặc bột

3. Hồ sơ, giấy tờ

Sổ pha chế : ghi vừa đủ nội dung, hiệu quả test hiệu dụng, chữ ký của những bên tương quan

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Các bước triển khai pha chế được trình diễn chi tiết cụ thể trong những phụ lục
1, 2, 3 ( đính kèm )

1. Phụ lục 1: Pha chế dung dịch Hemoclean RP 3.5%

1.1 Công thức pha chế: công thức cho 10 lít dung dịch

1.2 Mục đích

– Dung dịch thu được dùng dữ gìn và bảo vệ dây, quả lọc tái sử dụng trong chạy thận tự tạo .

1.3 Người thực hiện

– Nhân viên pha chế : KTV pha chế đã được tập huấn ;
– Người giám sát : Nhân viên khoa dược, Khoa chống nhiễm khuẩn, Phòng quản trị chất lượng .

1.4 Các bước thực hiện:

2. Phụ lục 2: Pha chế dung dịch Acid Citric 30%

2.1. Công thức pha chế: công thức cho 100 lít dung dịch

2.2. Mục đích

– Dung dịch thu được dùng để khử khuẩn những máy, tẩy cặn Canxi bám vào mạng lưới hệ thống thủy lực của máy thận tự tạo sau mỗi ca lọc .

2.3. Người thực hiện

– Nhân viên pha chế : KTV pha chế đã được tập huấn ;
– Người giám sát : Nhân viên Khoa dược, Khoa chống nhiễm khuẩn, Phòng quản trị chất lượng .

2.4. Các bước thực hiện

3. Phụ lục 3: Pha dung dịch Javen có nồng độ % cần pha từ hoá chất gốc C (nồng độ % hoá chất gốc) – 1 = Số lít nước RO cần thêm vào 1 lít Javen gốc C (nồng độ % hoá chất cần pha)

Ví dụ: Pha chế dung dịch Javen 0,2% từ nồng độ Javel gốc 7%

3.1 Công thức pha chế: công thức cho 35 lít dung dịch

3.2 Mục đích

– Dung dịch thu được dùng để tẩy trùng mặt phẳng máy thận tự tạo, mặt phẳng sàn
– Dung dịch thu được dùng để tẩy những cặn hữu cơ trong mạng lưới hệ thống đường ống cấp nước RO, trong máy thận .

3.3 Người thực hiện

– Nhân viên pha chế : KTV pha chế đã được tập huấn ;
– Người giám sát : Nhân viên khoa dược .

3.4 Các bước thực hiện:

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. KRD Co., LTD. (2014), HEMOCLEAN® RP Reference Manual

2. Nguyễn Nguyên Khôi (2006), “Một số bài giảng về lọc máu”, Tài liệu đào tạo bác sĩ Bệnh viện Bạch Mai, tr. 52-64

3. William A. Rutala (2008), Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities, p. 35-54

4. JChin Med Assoc. (2008), Microbiology of water and fluids for hemodialysis, p. 226-228

5. Document of citric acid, HSDB – Hazardous Substances Data Bank

Quy trình 10:

QUY TRÌNH KỸ THUẬT NỐI THÔNG ĐỘNG TĨNH MẠCH

(arteriovenous fistula-a.v.f)

I. ĐẠI CƯƠNG

Được Michael Brescia và James E. Cimino đưa vào sử dụng từ năm 1966. Đây là đường vào mạch máu lâu dài hơn, có nhiều ưu điểm nhất khi so sánh với những dạng còn lại ( địa thế căn cứ trên những yếu tố : năng lực phân phối dòng máu không thay đổi, tuổi đời sử dụng và tỷ suất biến chứng ). Trong phẫu thuật nối thông động tĩnh mạch, địa thế căn cứ vào vị trí giải phẫu, tất cả chúng ta có những kiểu nối sau đây ( được đề cập từ xa đến gần )

+ Vị trí hõm lào giải phẫu tại bàn tay.(vị trí 1) Đây là vị trí xa nhất ở chi trên có thể thiết lập được đường vào mạch máu.

+ Vị trí cổ tay: miệng nối được tạo bởi động mạch quay và tĩnh mạch đầu. (vị trí 2) Đây là vị trí kinh điển và phổ biến nhất. Vị trí này được giới thiệu đầu tiên năm 1966 bởi Bresscia và Cimino, và cũng là ý tưởng đầu tiên chủ động tạo một miệng nối thông giữa động mạch và tĩnh mạch nhằm thiết lập đường mạch máu cho lọc máu chu kỳ.

+ Vị trí cổ tay: miệng nối tạo bởi động mạch trụ và tĩnh mạch nền. (vị trí 3) Trong một số trường hợp, hệ tĩnh mạch đầu ở cẳng tay không cho phép thiết lập cầu nối, có thể vị trí này cũng là một lựa chọn.

+ Vị trí khuỷu tay: (vị trí 4) miệng nối được thiết lập giữa động mạch cánh tay và tĩnh mạch đầu tại vị trí khuỷu. Đây là lựa chọn cho những người bệnh mà hệ tĩnh mạch tại cẳng tay không cho phép thiết lập cầu nối hoặc đã được thiết lập cầu nối nhưng đã hỏng sau thời gian sử dụng hoặc thất bại. Vị trí này có tốc độ dòng máu cao và thường ổn định. Đồng thời nó cũng có một số hạn chế, như: nguy cơ gây hội chứng thiếu máu đầu chi.

II. CHỈ ĐỊNH

Suy thận quá trình cuối lựa chọn điều trị thay thế sửa chữa công dụng thận bằng thẩm tách máu ( HD-Hemodialysis ) .

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

– Hội chứng suy tim sung huyết có EF ≤ 30 % .
– Rối loạn đông cầm máu :
– Số đếm tiểu cầu máu ≤ 50.000 / ml .

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực thi
Cần 1 nhóm phẫu thuật viên gồm có :
– 1 hoặc 2 bác sỹ chuyên ngành Thận-Lọc máu được huấn luyện và đào tạo phẫu thuật mạch máu .
– 2 điều dưỡng .
2. Phương tiện
2.1. Thuốc :
– Thuốc gây tê tại chỗ : Lidocain 1 % .
– Thuốc an thần : Seduxen 10 mg .
– Heparin 5000UI / ml .
– Cefazolin 1 g. ( dự phòng chống nhiễm khuẩn )
2.2 Dụng cụ :
– Bộ dụng cũ phẫu thuật thường .
– Bộ dụng cụ vi phẫu phẫu thuật mạch máu .
– Kính lúp phóng đại .
– Dao điện cao tần .
– Bàn mổ .
– Đèn mổ .
3. Người bệnh
– Người bệnh hoàn toàn có thể được triển khai theo điều trị nội trú hay ngoại trú
– Có khá đầy đủ những xét nghiệm cơ bản .
– Có vừa đủ thăm dò hình ảnh hệ động tĩnh mạch tạo nối thông .
– Được lý giải rõ nguyên do thực thi phẫu thuật, những quyền lợi cũng như khó khăn vất vả của chiêu thức .
– Người bệnh nhịn ăn trước 6 tiếng .
– Rửa tay bằng xà phòng diệt khuẩn .
4. Hồ sơ bệnh án
– Bệnh án cụ thể .
– Có đủ những xét nghiệm .
+ Đông máu cơ bản .
+ Huyết học, Sinh hóa, tính năng gan, …

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Chuẩn bị người bệnh :
– Người bệnh được lý giải rõ hàng loạt quy trình phẫu thuật .
– Được cắt hàng loạt móng tay, rửa sạch hàng loạt cánh tay bằng xà phòng diệt khuẩn
– Tư thế : nằm ngửa .
– Tay phẫu thuật để ngang thân người, đặt trên bàn mổ .
– Đặt Máy theo dõi mạch, huyết áp, SPO2 trong quy trình triển khai phẫu thuật .
2. Sát trùng
Toàn bộ cánh tay được sát trùng bằng iod hữu cơ : Betadin10 % .
3. Phương pháp vô cảm
– Người bệnh được gây tê đám rối cánh tay hoặc gây tê tại chỗ phẫu thuật .
– Kỹ thuật ( nổi bật cho vị trí cổ tay trái hay Cimino trái )
– Rạch da : vị trí gần cổ tay, dài khoảng chừng 5 cm .

– Bộc lộ tĩnh mạch .
– Bộc lộ động mạch .
– Cắt tĩnh mạch, tạo miệng nối ( theo hình bên ). Bơm rửa bằng NCl 0.9 %, kiểm tra năng lực thông thoáng của tĩnh mạch .
– Rạch mở động mạch ( khoảng chừng 4-7 mm ) .
– Khâu nối tĩnh mạch ( đầu tận ) – Động mạch ( bên ). Kiểm tra tĩnh mạch xem có xoắn vặn, gập. ( hình mô phỏng bên cạnh )
– Kiểm tra đặc thù rung của tĩnh mạch sau nối thông .
– Kiểm tra hàng loạt đường đi của tĩnh mạch .
– Cầm máu hàng loạt trường mổ .
– Khâu da đóng kín vết mổ .

VI. THEO DÕI

1. Trong khi thực thi thủ pháp
2. Theo dõi mạch, huyết áp, tri giác .
3. Sau khi thực thi thủ pháp
4. Theo dõi mạch, huyết áp, tri giác .
5. Khám / nhìn nhận quy trình tăng trưởng của thông động tĩnh mạch sau 1 tháng .
6. Xem xét đưa thông động tĩnh mạch vào sử dụng sau 1 tháng .

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Biến chứng sớm:

– Tắc miệng nối do huyết khối : đây là biến chứng thường gặp nhất. Thường do rất nhiều yếu tố, luôn luôn phải xét đến năng lực do kỹ thuật thao tác : gồm có, xoắn, vặn, gập miệng nối ; do những mũi chỉ khâu quá chặt ; do đóng da quá chặt ; hoặc do hiện tượng kỳ lạ hẹp, tắc tĩnh mạch máu về ở vị trí gần hơn .
– Chảy máu sau phẫu thuật : thường ít gặp, nếu chảy nhiều và Open hiện tượng kỳ lạ huyết khối trong vết mổ gây chèn ép yên cầu phải can thiệp mổ lại cầm máu .
– Biến chứng nhiễm trùng : đây là biến chứng hiếm khi xảy ra, tương quan trực tiếp đến quy trình vô khuẩn trong mổ và chăm nom vết mổ sau phẫu thuật .
– Thiếu máu đầu chi : rất ít gặp, thường thì trên những người bệnh có sẵn bệnh về mạch máu ( xơ vữa, calci, phospho ngọt ngào, không bình thường giải phẫu … ) có Dự kiến trước trải qua thăm khám lâm sàng trước phẫu thuật một cách tỷ mỉ. ( trong đó có thực thi Allen test )

2. Biến chứng muộn:

– Hẹp Fistula : hoàn toàn có thể Open dưới bất kể Lever nào, vị trí thường gặp nhất là đoạn cách miệng nối 1-2 cm .
– Giả phình mạch tại vị trí miệng nối : đây thường là hiện tượng kỳ lạ chảy máu giữa những mũi khâu
– Tắc thông động tĩnh mạch do huyết khối : thường thì đây là bước sau cuối của quy trình hẹp Fistula .
– Tăng áp lực đè nén tĩnh mạch bàn tay : Open khá liên tục nếu miệng nối được triển khai bởi kỹ thuật bên bên ( 15-20 % ). Khi người bệnh Open đau, hoặc có những tín hiệu thiếu máu đầu chi thì có chỉ định can thiệp vô hiệu dòng trào ngược .

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Access for Dialysis: Surgical and Radiologic Procedures (ISBN: 1-57059-627-1).

2. Oxford Textbook of Clinical Nephrology, p.1909- 1926 (Third Edition 2008) (ISBN-10: 0198508247 ISBN-13: 978-0198508243)

3. The Kidney (2008), (ISBN 978-1-4160-3105-5)

Quy trình 11:

QUY TRÌNH KỸ THUẬT NỐI THÔNG ĐỘNG TĨNH MẠCH CÓ DỊCH CHUYỂN TĨNH MẠCH

(vein transposition arteriovenous fistula)

I. ĐẠI CƯƠNG

Thông động tĩnh mạch là lựa chọn tốt nhất để làm đường mạch máu cho người bệnh lọc máu chu kỳ luân hồi. Trong trong thực tiễn, không ít trường hợp tĩnh mạch dưới da đã đủ trưởng thành nhưng vẫn rất khó khăn vất vả trong thực hành thực tế chọc kim thường qui khi triển khai lọc máu. Những cản trở gồm có, tĩnh mạch không thẳng, nằm sâu dưới da ( trên 6 mm ), tại vị trí rất khó thực hành thực tế ( tĩnh mạch nằm phía mặt trong-tĩnh mạch nền ), hoặc những vị trí tĩnh mạch không hề triển khai chích kim : tĩnh mạch cánh tay. Trong những trường hợp này, phẫu thuật di tạo thông động tĩnh mạch có kèm di dời tĩnh mạch ra một vị trí mới sẽ thuận tiện trong thực hành thực tế thường quy, vô hiệu được những khó khăn vất vả mà thông động tĩnh mạch nguyên thủy gặp phải .

II. CHỈ ĐỊNH

– Người bệnh có chỉ định chạy thận tự tạo chu kỳ luân hồi và có :
+ Nối thông động tĩnh mạch thực thi với tĩnh mạch nền ( nằm ở mặt trong cẳng tay ), tĩnh mạch cánh tay .
+ Đã có thông động tĩnh mạch, trong đó tĩnh mạch nối là tĩnh mạch nền, hoặc tĩnh mạch cánh tay không thực thi chọc kim A.V.F lọc máu thường quy được .

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

– Hội chứng suy tim sung huyết có EF < >
– Rối loạn đông cầm máu :
– Số đếm tiểu cầu máu < >

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực thi :
– 1 hoặc 2 bác sỹ chuyên ngành Thận-Lọc máu được đào tạo và giảng dạy phẫu thuật mạch máu .
– 1 hoặc 2 bác sỹ chuyên khoa ngoại .
– 2 điều dưỡng .
2. Phương tiện :
2.1. Thuốc :
– Thuốc gây tê tại chỗ : Lidocain 1 % .
– Thuốc an thần : Seduxen 10 mg .
– Heparin 5000UI / ml .
– Cefazolin 1 g ( dự trữ nhiễm khuẩn )
2.2. Dụng cụ :
– Bộ dụng cụ phẫu thuật thường .
– 01 dụng cụ vi phẫu phẫu thuật mạch máu .
– 1 bộ tunneler đưa tĩnh mạch đi ngầm dưới da .
3. Người bệnh :
– Người bệnh hoàn toàn có thể được thực thi theo điều trị nội trú hay ngoại trú
– Có không thiếu những xét nghiệm cơ bản .
– Có vừa đủ thăm dò hình ảnh động / tĩnh mạch tham ra nối thông .
– Được lý giải rõ nguyên do triển khai phẫu thuật, những quyền lợi cũng như khó khăn vất vả của giải pháp .
– Người bệnh nhịn ăn trước 6 tiếng .
– Rửa tay bằng xà phòng diệt khuẩn .

Hình 1 : Đánh dấu vị trí của tĩnh mạch trên da .
4. Hồ sơ bệnh án :
5. Bệnh án cụ thể .
6. Có đủ những xét nghiệm .
– Đông máu cơ bản .
– Huyết học, Sinh hóa, công dụng gan, … .

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Chuẩn bị người bệnh :
– Người bệnh được lý giải rõ hàng loạt quy trình phẫu thuật .
– Được cắt hàng loạt móng tay, rửa sạch hàng loạt cánh tay bằng xà phòng diệt khuẩn
– Tư thế : nằm ngửa .
– Tay phẫu thuật để ngang thân người, đặt trên bàn mổ .
– Đặt Máy theo dõi mạch, huyết áp, SPO2 trong quy trình triển khai phẫu thuật .
– Đánh dấu những vị trí dưới da của tĩnh mạch lên da .
2. Phương pháp vô cảm
Gây tê đám rối cánh tay hay gây tê dưới da bằng Lidocain 1 % .

3. Kỹ thuật

Bước 1: Bộ lộ tĩnh mạch.

– Rạch da, thể hiện hàng loạt tĩnh mạch của thông động tĩnh mạch khởi đầu .
– Thắt bỏ miệng nối cũ. Cắt rời tĩnh mạch tại vị trí miệng nối khởi đầu. ( hình 2 )

Hình 2: Bóc tách toàn bộ tĩnh mạch.

Bước 2: Bộc lộ động mạch nối thông

Bóc tách và thể hiện động mạch tại vị trí thông động tĩnh mạch mới .

Bước 3: Đưa tĩnh mạch vào vị trí mới.

Luồn tĩnh mạch vào tunneler, đưa tĩnh mạch đi ngầm dưới da đến vị trí động mạch .

Bước 4: Nối thông động tĩnh mạch

Khâu nối thông động tĩnh mạch .

Bước 5: Kết thúc phẫu thuật

– Kiểm tra hàng loạt thông động tĩnh mạch mới .
– Đóng da 1 lớp .

VI. THEO DÕI

1. Trong khi triển khai thủ pháp : Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, tri giác .
2. Sau khi thực thi thủ pháp
– Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, tri giác .
– Kiểm tra lưu thông máu qua lỗ thông .

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Chảy máu và huyết khối dưới da. Thông thường, khi đã có nối thông động tĩnh mạch, hệ mạch máu tăng sinh nhiều, do đó phải mở lại vết mổ và cầm máu lại .
2. Tắc thông động tĩnh mạch : thường do xoắn vặn tĩnh mạch trong quy trình tạo đường hầm đi dưới da. Mở lại và xác định lại vị trí tĩnh mạch .

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Access for Dialysis: Surgical and Radiologic Procedures (ISBN: 1-57059-627-1).

2. Oxford Textbook of Clinical Nephrology, p.1909- 1926(Third Edition 2008) (ISBN-10: 0198508247 ISBN-13: 978-0198508243)

3. The Kidney, (2008). (ISBN 978-1-4160-3105-5)

Quy trình 12:

QUY TRÌNH KỸ THUẬT NỐI THÔNG ĐỘNG TĨNH MẠCH SỬ DỤNG MẠCH NHÂN TẠO

(arteriovenous graft-a.v.g)

I. ĐẠI CƯƠNG

Thông động tĩnh mạch tự thân là lựa chọn tốt nhất để làm đường mạch máu cho người bệnh lọc máu chu kỳ luân hồi. Trong trong thực tiễn, một số lượng người bệnh không có hệ mạch ngoại vi cung ứng được nhu yếu tạo thông động tĩnh mạch : tĩnh mạch hạn chế, nhỏ, không thẳng, hoặc tĩnh mạch đã bị tàn phá do tiêm truyền, những thuốc khi tiêm truyền. Do đó, mạch tự tạo, có vật liệu từ PTFE, được đưa vào sử dụng .
Có rất nhiều kiểu phong cách thiết kế về hình dạng cho mạch tự tạo dùng tạo nối thông : thẳng, quai, và đầu nối động mạch vuốt nhỏ nhằm mục đích tránh hiện tượng kỳ lạ lỗ thông có vận tốc dòng máu quá cao. Đi cùng với phong cách thiết kế, vị trí nối cũng phong phú : động mạch quay-tĩnh mạch cánh tay, động mạch cánh tay-tĩnh mạch cánh tay ( dạng quai ), động mạch cánh tay-tĩnh mạch nách, động mạch cánh tay-tĩnh mạch cảnh trong ,. . .

II. CHỈ ĐỊNH

– Người bệnh có chỉ định lọc máu chu kỳ luân hồi và :
+ Không thể tạo được thông động tĩnh mạch dùng mạch tự thân ( hệ tĩnh mạch không được cho phép / đã thất bại nhiều lần ) .
+ Người bệnh có nhu yếu vị trí nối thông động tĩnh mạch ( do việc làm và tiếp xúc xã hội ) và tại vị trí đó không hề thực thi được với tĩnh mạch tự thân .

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

– Hội chứng suy tim sung huyết có EF < >
– Rối loạn đông cầm máu : số đếm tiểu cầu < 50.000 >
– Chống chỉ định tương đối : người bệnh rủi ro tiềm ẩn nhiễm trùng cao / suy giảm miễn dịch .

IV. CHUẨN BỊ

1. Người triển khai
– 1 hoặc 2 bác sỹ chuyên ngành Thận-Lọc máu được giảng dạy phẫu thuật mạch máu .
– 2 điều dưỡng .
2. Phương tiện
2.1. Thuốc :
– Thuốc gây tê tại chỗ : Lidocain 1 % .
– Thuốc an thần : Seduxen 10 mg .
– Heparin 5000UI / ml .
– Kháng sinh : Cefazolin 1 g ( dự trữ nhiễm khuẩn ) .

Hình 1 : Đánh dấu vị trí của Graft trên da .
2.2. Dụng cụ :
3. Bộ dụng cụ phẫu thuật thường .
– 01 dụng cụ vi phẫu phẫu thuật mạch máu .
– 1 bộ tunneler đưa tĩnh mạch đi ngầm dưới da .
– Một đoạn mạch tự tạo, dài 50 cm, đường kính 6 mm .
3. Người bệnh
– Người bệnh hoàn toàn có thể được triển khai theo điều trị nội trú hay ngoại trú
– Có khá đầy đủ những xét nghiệm cơ bản .
– Có không thiếu thăm dò hình ảnh động mạch / tĩnh mạch của thông động tĩnh mạch .
– Được lý giải rõ nguyên do triển khai phẫu thuật, những quyền lợi cũng như khó khăn vất vả của chiêu thức .
– Người bệnh nhịn ăn trước 6 tiếng .
– Rửa tay bằng xà phòng diệt khuẩn .

Hình 2: Đưa Graft đi ngầm dưới da.

4. Hồ sơ bệnh án
– Bệnh án cụ thể .
– Có đủ những xét nghiệm .
+ Đông máu cơ bản .
+ Huyết học, Sinh hóa, tính năng gan, …

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Chuẩn bị người bệnh :
– Người bệnh được lý giải rõ hàng loạt quy trình phẫu thuật .
– Được cắt hàng loạt móng tay, rửa sạch hàng loạt cánh tay bằng xà phòng diệt khuẩn
– Tư thế : nằm ngửa .
– Tay phẫu thuật để ngang thân người, đặt trên bàn mổ .
– Đặt Máy theo dõi mạch, huyết áp, SpO2 trong quy trình triển khai phẫu thuật .
– Đánh dấu những vị trí đặt Graft dưới da lên da. ( hình 1 )

Hình 3: Khâu nối Graft với động mạch và tĩnh mạch.

2. Phương pháp vô cảm
– Gây tê đám rối hay gây tê dưới da bằng Lidocain 1 % .
– Kỹ thuật
– Bộc lộ động mạch .
– Bộc lộ tĩnh mạch .
– Luồn mạch tự tạo đi dưới da theo vị trí định trước. ( hình 2 )
– Khâu nối mạch tự tạo với tĩnh mạch .
– Khâu nối mạch tự tạo với động mạch. ( hình 3 )
– Kiểm tra hàng loạt hệ graft, lưu thông máu trong graft .
– Cầm màu miệng nối và vết mổ .
– Đóng da .

VI. THEO DÕI

– Trong khi triển khai thủ pháp
– Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, tri giác .
– Sau khi triển khai thủ pháp
– Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, tri giác .
– Kiểm tra lưu thông máu qua lỗ thông .
– Khám / nhìn nhận quy trình tăng trưởng của thông động tĩnh mạch sau 1 tháng .
– Xem xét đưa thông động tĩnh mạch vào sử dụng sau 1 tháng .

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Tắc thông động tĩnh mạch : thường do xoắn vặn mạch tự tạo trong quy trình tạo đường hầm đi dưới da. Mở lại và xác định lại vị trí tĩnh mạch .

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Access for Dialysis: Surgical and Radiologic Procedures (ISBN: 1-57059-627-1).

2. Oxford Textbook of Clinical Nephrology, p.1909- 1926(Third Edition 2008) (ISBN-10: 0198508247 ISBN-13: 978-0198508243)

3. The Kidney (2008). (ISBN 978-1-4160-3105-5)

Quy trình 13:

QUI TRÌNH KỸ THUẬT TẠO ĐƯỜNG HẦM VÀO THÔNG ĐỘNG TĨNH MẠCH ĐỂ SỬ DỤNG KIM ĐẦU TÙ TRONG LỌC MÁU (THẬN NHÂN TẠO)

(Buttonhole technique)

I. ĐẠI CƯƠNG

Thông động tĩnh mạch tự thân ( TĐTMTT ) được sử dụng phổ cập nhất so với Người bệnh điều trị sửa chữa thay thế công dụng thận bằng giải pháp lọc máu chu kỳ luân hồi. Thông thường, việc lấy máu ra lọc sạch và trả về qua TĐTMTT được triển khai qua 2 kim chọc TĐTMTT, cỡ G15. Trong 1 số ít Người bệnh, việc sử dụng kim này chọc vào TĐTMTT rất khó khăn vất vả. Nguyên nhân là do phần tĩnh mạch của TĐTMTT nằm rất sâu dưới da ( lớp mỡ dưới da dày trên 1 cm ) hoặc phần tĩnh mạch này có độ dài ngắn < 10 cm không = " " cho = " " phép = " " thực = " " hiện = " " chọc = " " kim = " " an = " " toàn. = " " do = " " đó, = " " việc = " " sử = " " dụng = " " kim = " " đầu = " " tù = " " luồn = " " qua = " " đường = " " hầm = " " để = " " xâm = " " nhập = " " vào = " " tĩnh = " " mạch = " " được = " " sử = " " >

II. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có TĐTMTT trọn vẹn trưởng thành và :
– Có thân tĩnh mạch của TĐTMTT nằm sâu dưới da quá 1 cm .

hoặc

– Có độ dài tĩnh mạch của TĐTMTT < >

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Tình trạng viêm / nhiễm trùng mạng lưới hệ thống hay khu vực triển khai kỹ thuật .

IV. CHUẨN BỊ

1. Người triển khai quy trình kỹ thuật :
– Bác sỹ : 1 bác sỹ triển khai thủ pháp
– Một điều dưỡng : phụ giúp những bác sỹ thực thi thủ pháp
2. Phương tiện :
– giường triển khai thủ pháp : 1 giường
– Dung dịch Betadin sát trùng : 1 lọ
– Săng vô khuẩn .
– Nước muối sinh lý 0,9 % : 500 ml
– Kim chọc TĐTMTT : 2 chiếc
– 1 bộ BioHole ( đầu típ để đặt vào đường hầm tạo bắt đầu )
– Kim tiêm, bơm tiêm 5 ml : 2 chiếc
– Bông băng, gạc vô trùng : 4 gói
– Găng tay vô trùng : 3 đôi
– Bộ dụng cụ và thuốc chống choáng, chống sốc phản vệ
3. Người bệnh :
Người bệnh và người nhà được nghe bác sỹ lý giải kỹ về thủ pháp và ký vào giấy cam kết đồng ý chấp thuận làm thủ pháp .
4. Hồ sơ bệnh án :
Bệnh án được triển khai xong với những thủ tục dành cho Người bệnh thực thi làm thủ pháp .

VI. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ : Kiểm tra những xét nghiệm đã được làm
2. Kiểm tra người bệnh : so sánh tên, tuổi, chẩn đoán bệnh
3. Thực hiện kỹ thuật :
– Người bệnh được theo dõi mạch, huyết áp trước khi triển khai thủ pháp

Bước 1: tạo đường xuyên vào TĐTMTT

– Người bệnh được nằm ngửa tự do, đầu cao khoảng chừng 30 độ tay có TĐTMTT duỗi thẳng đặt trên giường .
– Sát trùng sạch tay có TĐTMTT
– Trải săng vô khuẩn và đặt tay có TĐTMTT đã sát trùng lên
– Chọc kim như lọc máu thông thường. Lưu ý ghi nhớ vị trí chọc, hướng và góc chọc kim TĐTMTT .
– Người bệnh được triển khai lọc máu như thông thường .

Bước 2: Đặt hạt nhựa tạo đường hầm.

– Sau khi kết thúc lọc máu. Rút bỏ kim Fistula và ấn nhẹ gạc cầm máu. Chờ khi cầm máu ( đã tạo thành cục máu đông tại vị trí chọc kim ) .
– Sát trùng lại 2 vị trí. Đặt hạt nhựa vào đúng đường xuyên vào TĐTMTT mà kim Fistula để lại .
– Che phủ bằng băng dính urgo bán thấm .

Bước 3: Lặp lại quá trình đặt hạt nhựa sau mỗi buổi lọc

– Khi Người bệnh mở màn buổi lọc sau đó .
– Sát trùng vị trí lưu hạt nhựa .
– Lấy bỏ hạt nhựa .
– Sát trùng lại vị trí chọc kim .
– Chọc kim Fistula theo đúng vị trí, hướng, góc tiếp da như lần chọc trước .
– Sau khi kết thúc lọc máu. Lặp lại quy trình đặt hạt nhựa tạo đường hầm .

Bước 4: Đánh giá đường hầm và đưa kim Fistula đầu tù vào sử dụng

– Sau khoảng chừng thời hạn 2-3 tuần, một đường hầm sẽ được tạo ra .
– Sát trùng vị trí hạt nhựa .
– Lấy bỏ hạt nhựa
– Sát trùng lại vị trí chọc kim .
– Sử dụng kim Fistula đầu tù luồn qua đường hầm xâm nhập TĐTMTT .
– Cố định kim Fistula đầu tù và thực thi lọc máu cho những buổi tiếp theo .

VI. THEO DÕI

– Tình trạng viêm / nhiễm trùng tại vị trí chọc kim và lưu hạt nhựa tạo đường hầm .
– Kiểm soát đau .

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

– Chảy máu : băng ép hoặc khâu lại nếu thiết yếu .
– Nhiễm trùng : dừng triển khai kỹ thuật và sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ là tốt nhất nếu không hoàn toàn có thể sử dụng kháng sinh phổ rộng .

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Emma Vaux, MD, PhD (2013), “Effect of Buttonhole Cannulation With a Polycarbonate Peg on In-Center Hemodialysis Fistula Outcomes: A Randomized Controlled Trial”. American Journal of Kidney Diseases Volume 62, Issue 1, Pages 81-88, July.

2. Access for Dialysis, Surgical and Radiologic Procedures (ISBN: 1-57059-627-1).

3. Oxford Textbook of Clinical Nephrology, p.1909- 1926 (Third Edition 2008) (ISBN-10: 0198508247 ISBN-13: 978-0198508243)

4. The Kidney (2008). (ISBN 978-1-4160-3105-5)

Quy trình 14:

QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHỌC KIM FISTULA THÔNG ĐỘNG TĨNH MẠCH DƯỚI SIÊU ÂM

I. ĐẠI CƯƠNG

Đối với những người bệnh suy thận quá trình cuối đang điều trị sửa chữa thay thế tính năng thận bằng lọc máu chu kỳ luân hồi, đường vào mạch máu tốt là yếu tố quan trọng số 1. Cầu nối thông động tĩnh mạch tự thân ( fistula ) được thừa nhận thoáng đãng là lựa chọn số 1 cho đa phần Người bệnh. Với fistula, tỷ suất biến chứng tương quan trong quy trình sử dụng khi so sánh với những dạng khác là thấp nhất. Những yếu tố tầm cỡ, tuổi, giới và tiền sử đái tháo đường type 2, thực trạng béo phì cũng là yếu tố rủi ro tiềm ẩn so với thất bại thông động tĩnh mạch. Trong thực hành thực tế, khuyến nghị mạch máu không nên nằm sâu dưới da quá 0.6 cm. Do vậy, so với những Người bệnh béo phì, việc chích kim fistula bảo đảm an toàn, đúng chuẩn theo kiểu truyền thống lịch sử ( chọc mù ) là không hề. Đồng thời việc sử dụng thiết bị siêu âm trong thực hành thực tế ngày càng phổ cập, ví dụ việc đặt catheter tĩnh mạch TT dưới hướng dẫn của siêu âm đã là tiêu chuẩn bắt buộc. Do đó, việc đưa thiết bị siêu âm dẫn đường những can thiệp mạch ngoại vi cũng thông dụng. Gần đây, sử dụng siêu âm dẫn đường cho chích kim fistula đã chính thức đưa vào hướng dẫn vương quốc của Nhật Bản và đã lôi cuốn sự chăm sóc của tổng thể những phần còn lại của quốc tế. Dẫn đường bằng siêu âm cũng giúp giảm thiếu rủi ro tiềm ẩn chấn thương tới mạch máu và qua đó cải tổ tuổi thọ và chất lượng fistula .

II. CHỈ ĐỊNH

– Người bệnh có tĩnh mạch của fistula nằm sâu dưới da > 6 mm .
– Tĩnh mạch đi cạnh động mạch hoặc dây thần kinh .
– 4 tuần tiên phong khi mở màn đưa fistula trưởng thành vào sử dụng .
– 2-4 tuần sau khi có biến chứng tương quan đến chích kim vào fistula : hematoma, phù nề .

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực thi
– 01 Bác sĩ hoặc 01 điều dưỡng được giảng dạy về chọ kim fistula dưới siêu âm .
2. Phương tiện
– Máy siêu âm đầu dò thẳng, tần số quét 2-4 MHz .
– Túi nhựa vô khuẩn bọc đầu siêu âm
– Gel ( dùng cho đầu do siêu âm ) vô khuẩn .

3. Người bệnh
– Chuẩn bị theo tiêu chuẩn trước khi triển khai buổi lọc máu .
4. Hồ sơ bệnh án
– Ghi chép cụ thể vào phiếu lọc máu .

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Chuẩn bị người bệnh
– Người bệnh được lý giải rõ hàng loạt quy trình kỹ thuật .
– Cắt móng tay, rửa tay bằng xà phòng vô khuẩn và sấy khô tay .
– Người bệnh năm ở tư thế tự do nhất, khu vực chích kim được thể hiện và dễ tiếp cận từ hướng kỹ thuật viên thực thi .
2. Sát trùng :
– Đủ rộng, 4-6 cm từ vị trí chích kim. Betadin 10 % hoặc Chohexadin
3. Kỹ thuật
– Có 2 cách để nhìn thấy kim chích fistula : theo mặt cắt ngang hoặc mặt phẳng cắt dọc. Đa phần những báo cáo giải trình sử dụng mặt cắt ngang và trong thực hành thực tế chúng tôi cũng lựa chọn sử dụng mặt cắt ngang .

– Bước 1 : quan sát mạch máu dưới siêu âm .
– Bước 2 : Sát trùng, dùng dây garo nhẹ tay chích kim .
– Bước 3 : hoàn toàn có thể dùng giảm đau tại chỗ vị trí chích kim .
– Bước 4 : đặt đầu dò ngay trên tĩnh mạch sao cho vị trí chính giữa đầu dò là vị trí chính giữa tĩnh mạch khi tham chiếu lên da .
– Bước 5 : chích kim vào ~ 4 mm, sau đó đặt mặt phẳng cắt nằm trong khoảng chừng mặt vát của kim. Nói cách khác, xác lập đúng mực vị trí đầu kim .
– Bước 6 : đưa đầu kim vào lòng mạch. Hình ảnh điểm sáng giữa lòng mạch. Từ từ đưa kim vào hết hành trình dài trong long mạch .
– Bước 7 : cố định và thắt chặt kim và thực thi lại quy trình trên cho lần chích cho chiếc kim thứ 2 .

VI. THEO DÕI

Sau khi kết thúc quy trình. Kiểm tra lưu lượng máu xem có bảo vệ được nhu yếu cho buổi lọc máu .

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

– Hematome : rút kim, băng ép nhẹ và kết thúc quy trình .
– Lưu lượng máu không đủ cho buổi lọc : kiểm tra lại vị trí đầu kim trong lòng mạch, đặt lại vị trí đầu kim dưới siêu âm nếu thiết yếu .

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Access for Dialysis, Surgical and Radiologic Procedures (ISBN: 1-57059-627-1).

2. Oxford Textbook of Clinical Nephrology, p.1909- 1926 (Third Edition 2008) (ISBN-10: 0198508247 ISBN-13: 978-0198508243).

3. The Kidney (2008). (ISBN 978-1-4160-3105-5).

Quy trình 15:

QUY TRÌNH KỸ THUẬT NÔNG HÓA TĨNH MẠCH CỦA THÔNG ĐỘNG TĨNH MẠCH

(vein elevation for arteriovenous fistula)

I. ĐẠI CƯƠNG

Thông động tĩnh mạch là lựa chọn tốt nhất để làm đường mạch máu cho người bệnh lọc máu chu kỳ luân hồi. Trong thực tiễn, không ít trường hợp tĩnh mạch dưới da đã đủ trưởng thành nhưng vẫn rất khó khăn vất vả trong thực hành thực tế chọc kim thường qui khi triển khai lọc máu. Trong những trường hợp tĩnh mạch của thông động tĩnh mạch nằm sâu dưới da ( trên 6 mm ), phẫu thuật vận động và di chuyển tĩnh mạch đến gần da hơn tạo điều kiện kèm theo thuận tiện cho chọc kim fistula được r định .

II. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có chỉ định chạy thận tự tạo chu kỳ luân hồi và có thông động tĩnh mạch mà :
Tĩnh mạch nằm sâu dưới da ≥ 6 mm .

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

– Hội chứng suy tim sung huyết có EF < >
– Rối loạn đông cầm máu :
– Số đếm tiểu cầu máu < >

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực thi
– 1 hoặc 2 bác sỹ chuyên ngành Thận-Lọc máu được đào tạo và giảng dạy phẫu thuật mạch máu .
– 1 hoặc 2 bác sỹ chuyên khoa ngoại .
– 2 điều dưỡng .
2. Phương tiện
2.1. Thuốc :
– Thuốc gây tê tại chỗ : Lidocain 1 % .
– Thuốc an thần : Seduxen 10 mg .
– Heparin 5000UI / ml .
– Cefazolin 1 g ( dự trữ nhiễm khuẩn )
2.2. Dụng cụ :
– Bộ dụng cụ phẫu thuật thường .
– 01 dụng cụ vi phẫu phẫu thuật mạch máu .
– 1 bộ tunneler đưa tĩnh mạch đi ngầm dưới da .
3. Người bệnh :
– Người bệnh hoàn toàn có thể được triển khai theo điều trị nội trú hay ngoại trú
– Có không thiếu những xét nghiệm cơ bản .
– Có không thiếu thăm dò hình ảnh động / tĩnh mạch tham ra nối thông .
– Được lý giải rõ nguyên do triển khai phẫu thuật, những quyền lợi cũng như khó khăn vất vả của chiêu thức .
– Người bệnh nhịn ăn trước 6 tiếng .
– Rửa tay bằng xà phòng diệt khuẩn .

Hình 1: Đánh dấu vị trí của tĩnh mạch trên da.

4. Hồ sơ bệnh án :
1. Bệnh án chi tiết cụ thể .
2. Có đủ những xét nghiệm .
– Đông máu cơ bản .
– Huyết học, Sinh hóa, tính năng gan, … .

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Chuẩn bị người bệnh :
– Người bệnh được lý giải rõ hàng loạt quy trình phẫu thuật .
– Được cắt hàng loạt móng tay, rửa sạch hàng loạt cánh tay bằng xà phòng diệt khuẩn
– Tư thế : nằm ngửa .
– Tay phẫu thuật để ngang thân người, đặt trên bàn mổ .
– Đặt Máy theo dõi mạch, huyết áp, SPO2 trong quy trình thực thi phẫu thuật .
– Đánh dấu những vị trí dưới da của tĩnh mạch lên da ( hình 1 ) .

Hình 2: Bóc tách toàn bộ tĩnh mạch.

2. Phương pháp vô cảm
Gây tê đám rối cánh tay hay gây tê dưới da bằng Lidocain 1 % .

Kỹ thuật

Bước 1: Bộc lộ tĩnh mạch.

Rạch da, thể hiện hàng loạt tĩnh mạch của thông động tĩnh mạch khởi đầu .

Bước 2: Lấy lớp mỡ dưới da

Lấy hết lớp mỡ dưới da phần trên tĩnh mạch của thông động tĩnh mạch .

Bước 3: Đưa tĩnh mạch vào vị trí mới.

Đưa tĩnh mạch sang vị trí mới, thường cách vị trí cũ khoảng chừng 1 cm về phía tron hay ngoài .

Bước 4: Khâu cố định

Dùng chỉ tiêu, khâu đóng những khoang .

Bước 5: Kết thúc phẫu thuật

– Kiểm tra hàng loạt thông động tĩnh mạch mới .
– Đóng da 1 lớp ( hình 3 ) .

Hình 3: Bóc tách toàn bộ tĩnh mạch.

VI. THEO DÕI

1. Trong khi thực thi thủ pháp : Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, tri giác .
2. Sau khi thực thi thủ pháp
– Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, tri giác .
– Kiểm tra lưu thông máu qua lỗ thông .

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Chảy máu và huyết khối dưới da. Thông thường, khi đã có nối thông động tĩnh mạch, hệ mạch máu tăng sinh nhiều, do đó phải mở lại vết mổ và cầm máu lại .
2. Tắc thông động tĩnh mạch : thường do xoắn vặn tĩnh mạch trong quy trình chuyển dời sang vị trí mới. Mở lại và xác định lại vị trí tĩnh mạch .

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Access for Dialysis, Surgical and Radiologic Procedures (ISBN: 1-57059-627-1).

2. Oxford Textbook of Clinical Nephrology, p.1909- 1926 (Third Edition 2008) (ISBN-10: 0198508247 ISBN-13: 978-0198508243)

3. The Kidney (2008). (ISBN 978-1-4160-3105-5)

Quy trình 16:

ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH CẢNH TRONG ĐỂ LỌC MÁU CẤP CỨU (THẬN NHÂN TẠO CẤP CỨU)

I. ĐẠI CƯƠNG

Đặt catheter tĩnh mạch cảnh để lọc máu cấp cứu nhằm mục đích thiết lập đường vào mạch máu cho điều trị sửa chữa thay thế thận bằng lọc máu ở những người bệnh có chỉ định cần lọc máu cấp cứu .

II. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có chỉ định đặt đường vào mạch máu cho lọc máu cấp cứu

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

– Rối loạn đông máu nặng không cung ứng với điều trị
– Đang được điều trị với chống đông : Aspirin, Warfarin, Heparin
– Tăng huyết áp không trấn áp được
– Bướu cổ lan tỏa
– Dị dạng xương đòn lồng ngực
– Đã có nhiều phẫu thuật vùng cổ, ngực
– Khí phế thũng
– Xuất huyết
– Bệnh toàn thể nặng tiên lượng tử trận

IV. CHUẨN BỊ

1. Người triển khai quy trình kỹ thuật :
– Hai bác sỹ : 1 bác sỹ thực thi thủ pháp, 1 bác sỹ chuẩn bị sẵn sàng dụng cụ và phụ
– Một điều dưỡng : phụ giúp những bác sỹ thực thi thủ pháp
2. Phương tiện :
– giường triển khai thủ pháp : 1 giường
– Catheter hai nòng lọc máu cấp cứu ( short-term )

– Dung dịch Betadin sát trùng : 1 lọ
– Săng vô khuẩn loại có lỗ : 1 chiếc
– Săng vô khuẩn không có lỗ : 1 chiếc
– Thuốc gây tê lidocain 2 % : 4 ống
– Nước muối sinh lý 0,9 % : 500 ml
– Heparin 3-5 ml
– Kim tiêm, bơm tiêm 5 ml : 1 chiếc
– Bơm tiêm 20 ml : 2 chiếc
– Bông băng, gạc vô trùng : 4 gói
– Găng tay vô trùng : 3 đôi
– Bộ dụng cụ và thuốc chống choáng, chống sốc phản vệ
3. Người bệnh :
– Người bệnh đã được làm những xét nghiệm về đông máu cơ bản và những xét nghiệm cơ bản khác .
– Người bệnh và người nhà được nghe bác sỹ lý giải kỹ về công dụng và tai biến của thủ pháp và ký vào giấy cam kết chấp thuận đồng ý làm thủ pháp .
4. Hồ sơ bệnh án :
Bệnh án được hoàn thành xong với những thủ tục dành cho Người bệnh triển khai làm thủ pháp : hồ sơ đã duyệt can thiệp can thiệp thủ pháp, giấy cam kết ràng buộc có ký xác nhận của Người bệnh hoặc người nhà .

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ : Kiểm tra những xét nghiệm đã được làm
2. Kiểm tra người bệnh : so sánh tên, tuổi, chẩn đoán bệnh
3. Thực hiện kỹ thuật :
– Người bệnh dược thử phản ứng với thuốc gây tê lidocain
– Người bệnh được theo dõi mạch, huyết áp trước khi triển khai thủ pháp
– Người bệnh được nằm ngửa, đầu nghiêng tư thế Trendelenburg, đầu quay 45 độ về phía đối lập
– Bác sỹ rửa tay, đi găng vô trùng, mặc áo thủ pháp
– Sát trùng da vùng định đặt catheter
– Trải săng vô trùng loại có lỗ
– Xác định tam giác được tạo thành bởi hai đầu của cơ ức đòn chũm và xương ức, bắt mạch cảnh .
– Gây tê da và tổ chức triển khai dưới da vùng đặt catheter .
– Bắt mạch cảnh. Chọc bên ngoài động mạch cảnh bằng kim thăm dò, góc chọc kim lên 30-45 độ so với người bệnh, hướng về núm vú cùng bên trong khi vừa đi vừa hút chân không trong tay. Khi có máu trào ra, ghi lại hướng và độ sâu của kim, rút kim thăm dò .
– Đưa kim dẫn đường đúng mực theo đường đi của kim thăm dò khi có máu tĩnh mạch ra luồn guide-wise. Đưa kim mở đường vào theo guide-wise sau đó dùng dao để mở đường qua da cho kim mở đường vào để mở đường vào tĩnh mạch. Rút kim mở đường vào tĩnh mạch và luồn catheter vào tĩnh mạch cảnh trong .
– Rút guide-wise và dùng bơm tiêm heparin bơm chậm vào hai nhánh catheter, thường thì khoảng chừng 1,5 ml mỗi bên .
– Khâu cố định và thắt chặt chân catheter
– Băng vùng chân catheter
– Cho người bệnh về giường bệnh
– Chụp X quang tim phổi thẳng cấp trước khi triển khai lọc máu .

VI. THEO DÕI

– Các thông số kỹ thuật sống sót : toàn trạng, mạch, huyết áp, nhịp thở .
– Kiểm soát đau .

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Tai biến thường gặp nhất khi đặt catheter tĩnh mạch cảnh là chọc vào động mạch. Xử trí bằng tạm dừng thủ pháp, ép khoảng chừng 15 phút .
Tai biến ít gặp hơn là tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, tràn máu màng phổi, tắc mạch khí, chảy máu khoang sau phúc mạc. Theo dõi toàn trạng, chụp phổi thẳng, xử trí theo thực trạng tổn thương .
Nhiễm trùng ( tương quan đến đặt catheter, nhiễm trùng tại vị trí đặt, viêm mô tế bào ). Dùng kháng sinh phổ rộng như cephalosporin thế hệ 3 hoặc xem xét sử dụng kháng sinh diệt liên cầu, tụ cầu như vancomycine …
Các bệnh lý tắc mạch, huyết khối tương quan đến đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong rất hiếm gặp .

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Scott O. Trerotola (2000), “Hemodialysis Catheter Placement and Management. Radiology”; 215:651-658.

2. Julie AG, Alan DK (2012), “Ultrasound-Guided Central vein Cannulation: Current recommendations and guideline”. Anesthesiology News. June 2012: 1-6.

3. Gibbs FJ, Murphy MC (2006), “Ultrasound Guidance for Central venous catheter placement. Hospital physician”. March 2006: 23-31.

Quy trình 17:

ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH CẢNH TRONG ĐỂ LỌC MÁU CẤP CỨU (THẬN NHÂN TẠO CẤP CỨU) DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

I. ĐẠI CƯƠNG

Đặt catheter tĩnh mạch cảnh dưới hướng dẫn của siêu âm hoàn toàn có thể làm giảm tỷ suất biến chứng, làm giảm số lần chọc vào tĩnh mạch và giảm thời hạn làm thủ pháp. Đường vào tĩnh mạch thường được sử dụng catheter lọc máu hai nòng lớn đặt vào tĩnh mạch TT lớn do vậy việc thủ pháp bảo đảm an toàn và nhanh gọn rất có ý nghĩa trong việc thiết lập đúng mực đường vào mạch máu cho ở những Người bệnh có chỉ định cần lọc máu cấp cứu .

II. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có chỉ định cần đặt đường vào mạch máu để lọc máu cấp cứu .

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

– Rối loạn đông máu nặng không cung ứng với điều trị
– Đang được điều trị với chống đông : Aspirin, Warfarin, Heparin
– Tăng huyết áp không trấn áp được
– Bướu cổ lan tỏa
– Dị dạng xương đòn lồng ngực
– Đã có nhiều phẫu thuật vùng cổ, ngực
– Khí phế thủng
– Xuất huyết
– Bệnh toàn thể nặng tiên lượng tử trận

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện quy trình kỹ thuật:

– Hai bác sỹ : 1 bác sỹ đứng đầu dò siêu âm, 1 bác sỹ triển khai thủ pháp
– Một điều dưỡng : phụ giúp những bác sỹ triển khai thủ pháp

2. Phương tiện:

– giường thực thi thủ pháp : 01 giường
– Máy siêu âm với đầu dò Convex 3,5 MHz đã được sát khuẩn
– Túi camera vô khuẩn : 1 bộ
– Catheter hai nòng lọc máu cấp cứu ( short-term )
– Dung dịch Betadin sát trùng : 1 lọ
– Săng vô khuẩn loại có lỗ : 1 chiếc
– Săng vô khuẩn không có lỗ : 1 chiếc
– Thuốc gây tê lidocain 2 % : 4 ống
– Nước muối sinh lý 0,9 % : 500 ml
– Heparin 3-5 ml
– Kim tiêm, bơm tiêm 5 ml : 1 chiếc
– Bơm tiêm 20 ml : 2 chiếc
– Bông băng, gạc vô trùng : 4 gói
– Găng tay vô trùng : 3 đôi
– Bộ dụng cụ và thuốc chống choáng, chống sốc phản vệ

4. Người bệnh:

– Người bệnh đã được làm những xét nghiệm về đông máu cơ bản và những xét nghiệm cơ bản khác .
– Người bệnh và người nhà được nghe bác sỹ lý giải kỹ về tính năng và tai biến của thủ pháp và ký vào giấy cam kết đồng ý chấp thuận làm thủ pháp .

4. Hồ sơ bệnh án:

Bệnh án được hoàn thành xong với những thủ tục dành cho Người bệnh triển khai làm thủ pháp : hồ sơ đã duyệt can thiệp can thiệp thủ pháp, giấy cam kết ràng buộc có ký xác nhận của người bệnh hoặc người nhà .

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ : Kiểm tra những xét nghiệm đã được làm
2. Kiểm tra người bệnh : so sánh tên, tuổi, chẩn đoán bệnh
3. Thực hiện kỹ thuật :
– Người bệnh dược thử phản ứng với thuốc gây tê lidocain
– Người bệnh được theo dõi mạch, huyết áp trước khi triển khai thủ pháp
– Người bệnh được nằm ngửa, đầu nghiêng tư thế Trendelenburg, đầu quay 45 độ về phía đối lập
– Bác sỹ rửa tay, đi găng vô trùng, mặc áo thủ pháp
– Sát trùng da vùng định đặt catheter
– Trải săng vô trùng loại có lỗ
– Xác định tam giác được tạo thành bởi hai đầu của cơ ức đòn chũm và xương ức
– Bắt mạch cảnh
– Định vị bằng siêu âm để tìm điểm đưa catheter vào tĩnh mạch cảnh
– Gây tê da và tổ chức triển khai dưới da vùng đặt catheter
– Bắt mạch cảnh. Chọc bên ngoài động mạch cảnh bằng kim thăm dò, góc chọc kim lên 30 – 45 độ so với người bệnh, hướng về núm vú cùng bên trong khi vừa đi vừa hút chân không trong tay. Khi có máu trào ra, lưu lại hướng và độ sâu của kim, rút kim thăm dò
– Đưa kim dẫn đường đúng chuẩn theo đường đi của kim thăm dò khi có máu tĩnh mạch ra luồn guide-wise. Đưa kim mở đường vào theo guide-wise sau đó dùng dao để mở đường qua da cho kim mở đường vào để mở đường vào tĩnh mạch. Rút kim mở đường vào tĩnh mạch và luồn catheter vào tĩnh mạch cảnh trong
– Rút guide-wise và dùng bơm tiêm heparin bơm chậm vào hai nhánh catheter, thường thì khoảng chừng 1,5 ml mỗi bên
– Khâu cố định và thắt chặt chân catheter
– Băng vùng chân catheter
– Cho người bệnh về giường bệnh
– Chụp X quang tim phổi thẳng cấp trước khi triển khai lọc máu

VI. THEO DÕI

– Các thông số kỹ thuật sống sót : toàn trạng, mạch, huyết áp, nhịp thở .
– Kiểm soát đau .

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

– Tai biến thường gặp nhất khi đặt catheter tĩnh mạch cảnh là chọc vào động mạch. Xử trí bằng tạm dừng thủ pháp, ép khoảng chừng 15 phút .
– Tai biến ít gặp hơn là tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, tràn máu màng phổi, tắc mạch khí, chẩy máu khoang sau phúc mạc. Theo dõi toàn trạng, chụp phổi thẳng, xử trí theo thực trạng tổn thương .
– Nhiễm trùng : Dùng kháng sinh phổ rộng như cephalosporin thế hệ 3 hoặc xem xét sử dụng kháng sinh diệt liên cầu, tụ cầu như vancomycine …
– Các bệnh lý tắc mạch, huyết khối tương quan đến đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong rất hiếm gặp .

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Scott O. Trerotola (2000), “Hemodialysis Catheter Placement and Management. Radiology 2000”; 215:651-658.

2. Julie AG, Alan DK (2012), “Ultrasound-Guided Central vein Cannulation: Current recommendations and guideline”. Anesthesiology News. June 2012: 1-6.

3. Gibbs FJ, Murphy MC (2006), “Ultrasound Guidance for Central venous catheter placement”. Hospital physician. March 2006: 23-31.

Quy trình 18:

QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐẶT CATHETER MỘT NÒNG HOẶC HAI NÒNG TĨNH MẠCH ĐÙI ĐỂ LỌC MÁU (THẬN NHÂN TẠO CẤP CỨU)

I. ĐẠI CƯƠNG

Đạt catheter tĩnh mạch đùi dùng cho lọc máu thường dùng cho chỉ định lọc máu cấp cứu do kỹ thuật hoàn toàn có thể thực thi được ngay trên giường bệnh .

II. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có chỉ định đặt đường vào mạch máu cho lọc máu cấp cứu .

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Rối loạn đông máu nặng không phân phối với điều trị .

IV. CHUẨN BỊ

1. Người triển khai
– 02 bác sĩ : 01 bác sĩ triển khai thủ pháp, 01 bác sĩ sẵn sàng chuẩn bị dụng cụ và phụ .
– 01 điều dưỡng : phụ giúp những bác sĩ triển khai thủ pháp .
2. Phương tiện
– Giường triển khai thủ pháp : 01 chiếc
– Catheter hai nòng hoặc một nòng để lọc máu cấp cứu ( short-term ) .
– Dung dịch betadin sát trùng : 01 lọ
– Săng vô khuẩn loại có lỗ : 01 chiếc
– Săng vô khuẩn không có lỗ : 01 chiếc
– Thuốc gây tê lidocain 2 % : 04 ống
– Nuớc muối sinh lý 0,9 % : 500 ml
– Heparin 3-5 ml
– Kim tiêm, bơm tiêm 5 ml : 01 chiếc
– Bơm tiêm 20 ml : 02 chiếc
– Bông băng, gạc vô trùng : 04 gói
– Găng tay vô trùng : 03 đôi
– Bộ dụng cụ và thuốc chống choáng, chống sốc phản vệ .
3. Người bệnh
– Người bệnh đã được làm những xét nghiệm về đông máu cơ bản và những xét nghiệm cơ bản khác .
– Người bệnh và người nhà được nghe bác sĩ lý giải kỹ về tính năng và tai biến của thủ pháp và ký vào giấy cam kết chấp thuận đồng ý làm thủ pháp .
4. Hồ sơ bệnh án
Bệnh án được triển khai xong với những thủ tục dành cho người bệnh triển khai làm thủ pháp : hồ sơ đã duyệt can thiệp can thiệp thủ pháp, giấy cam kết có ký xác nhận của người bệnh hoặc người nhà .

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ
Kiểm tra những xét nghiệm đã được làm .
2. Kiểm tra người bệnh
Đối chiếu tên, tuổi, chẩn đoán bệnh .
3. Thực hiện kỹ thuật
– Người bệnh được thử phản ứng với thuốc gây tê lidocain .
– Người bệnh được theo dõi mạch, huyết áp trước khi thực thi thủ pháp .
– Người bệnh được nằm ngửa, tự do .
– Bác sĩ rửa tay, đi găng vô trùng, mặc áo thủ pháp .
– Sát trùng da vùng định đặt catheter .
– Trải săng vô trùng loại có lỗ .
– Xác định vị trí động mạch đùi. Sẽ chọc phía trong động mạch đùi .
– Gây tê da và tổ chức triển khai dưới da vùng đặt catheter .
– Đưa kim dẫn đường đúng chuẩn theo đường đi của kim thăm dò khi có máu tĩnh mạch ra luồn guidewire. Đưa kim mở đường vào theo guidewire sau đó dùng dao để mở đường qua da cho kim mở đường vào để mở đường vào tĩnh mạch. Rút kim mở đường vào tĩnh mạch và luồn catheter vào đùi .
– Rút guidewire và dùng bơm tiêm heparin bơm chậm vào hai nhánh catheter, thường thì khoảng chừng 1,5 ml mỗi bên .
– Khâu cố định và thắt chặt chân catheter .
– Băng vùng chân catheter .
– Cho Người bệnh về giường bệnh .

VI. THEO DÕI

– Các thông số kỹ thuật sống sót : toàn trạng, mạch, huyết áp, nhịp thở .
– Kiểm soát đau .

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

– Tai biến thường gặp nhất khi đặt catheter tĩnh đùi là chọc vào động mạch đùi xử trí bằng tạm dừng thủ pháp, ép cầm máu khoảng chừng 15-20 phút .
– Tạo lỗ dò thông động tĩnh mạch : ít gặp. Thường kim xâm nhập tĩnh mạch chọc xuyên qua cả động mạch và tĩnh mạch. Sau khi rút catheter, tạo lỗ rò động tĩnh mạch. Xử trí : mổ và khâu bít lỗ rò .

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Access for Dialysis: Surgical and Radiologic Procedures (ISBN: 1-57059-627-1).

2. Oxford Textbook of Clinical Nephrology, p.1909- 1926(Third Edition 2008) (ISBN-10: 0198508247 ISBN-13: 978-0198508243).

3. The Kidney, 2008. (ISBN 978-1-4160-3105-5).

4. Scott O. Trerotola. Hemodialysis Catheter Placement and Management. Radiology 2000; 215:651-658.

5. Gibbs FJ, Murphy MC. Ultrasound Guidance for Central venous catheter placement. Hospital physician. March 2006: 23-31.

Quy trình 19:

QUY TRÌNH KỸ THUẬT

ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH ĐÙI ĐỂ LỌC MÁU CẤP CỨU (THẬN NHÂN TẠO CẤP CỨU) DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

I. ĐẠI CƯƠNG

Đặt catheter tĩnh mạch đùi dưới hướng dẫn của siêu âm hoàn toàn có thể làm giảm tỷ suất biến chứng, làm giảm số lần chọc vào tĩnh mạch và giảm thời hạn làm thủ pháp. Đường vào tĩnh mạch thường được sử dụng catheter lọc máu hai nòng lớn đặt vào tĩnh mạch TT lớn do vậy việc thủ pháp bảo đảm an toàn và nhanh gọn rất có ý nghĩa trong việc thiết lập đúng mực đường vào mạch máu cho ở những Người bệnh có chỉ định cần lọc máu cấp cứu .

II. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có chỉ định đặt đường vào mạch máu cho lọc máu cấp cứu .

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Rối loạn đường máu nặng không cung ứng với điều trị .

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

– Hai bác sỹ : 1 bác sỹ đứng đầu dò siêu âm, 1 bác sỹ triển khai thủ pháp
– Một điều dưỡng : phụ giúp những bác sỹ triển khai thủ pháp

2. Phương tiện

– giường triển khai thủ pháp : 1 giường
– Máy siêu âm với đầu dò Convex 3,5 MHz đã được sát khuẩn
– Túi camera vô khuẩn : 1 bộ
– Catheter hai nòng lọc máu cấp cứu ( short-term )
– Dung dịch Betadin sát trùng : 1 lọ
– Săng vô khuẩn loại có lỗ : 1 chiếc
– Săng vô khuẩn không có lỗ : 1 chiếc
– Thuốc gây tê lidocain 2 % : 4 ống
– Nước muối sinh lý 0,9 % : 500 ml
– Heparin 3-5 ml
– Kim tiêm, bơm tiêm 5 ml : 1 chiếc
– Bơm tiêm 20 ml : 2 chiếc
– Bông băng, gạc vô trùng : 4 gói
– Găng tay vô trùng : 3 đôi
– Bộ dụng cụ và thuốc chống choáng, chống sốc phản vệ .

3. Người bệnh

– Người bệnh đã được làm những xét nghiệm về đường máu cơ bản và những xét nghiệm cư bản khác .
– Người bệnh và người nhà được nghe bác sĩ lý giải kỹ về tính năng và tai biến của thủ pháp và ký vào giấy cam kết chấp thuận đồng ý làm thủ pháp .

4. Hồ sơ bệnh án

Bệnh án được hoàn thành xong với những thủ tục dành cho người bệnh thực thi làm thủ pháp : hồ sơ đã duyệt can thiệp can thiệp thủ pháp, giấy cam kết có ký xác nhận của người bệnh hoặc người nhà .

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ : Kiểm tra những xét nghiệm đã được làm .
2. Kiểm tra người bệnh : Đối chiếu trên, tuổi, chẩn đoán bệnh .
3. Thực hiện kỹ thuật
– Người bệnh được thử phản ứng với thuốc gây tê lidocain .
– Người bệnh được theo dõi mạch, huyết áp trước khi thực thi thủ pháp .
– Người bệnh được nằm ngửa, tự do .
– Bác sĩ rửa tay, đi găng vô trùng, mặc áo thủ pháp .
– Sát trùng da vùng định đặt catheter .
– Trải săng vô trùng loại có lỗ .
– Bọc vô trùng đầu do máy siêu âm
– Xác định vị trí động mạch đùi, tĩnh mạch đùi trên siêu âm .
– Gây tê da và tổ chức triển khai dưới da vùng đặt catheter .
– Thăm dò tĩnh mạch đùi trên siêu âm
– Đưa kim dẫn đường đúng mực theo đường đi của kim thăm dò, dưới hướng dẫn siêu âm, khi có máu tĩnh mạch ra luồn guidewire. Đưa kim mở đường vào theo guidewire sau đó dùng dao để mở đường qua da cho kim mở đường vào để mở đường vào tĩnh mạch. Rút kim mở đường vào tĩnh mạch và luồn catheter vào đùi .
– Rút guidewire và dùng bơm tiêm heparin bơm chạm vào hai nhánh catheter, thường thì khoảng chừng 1,5 ml mỗi bên .
– Khâu cố định và thắt chặt chân catheter .
– Băng vùng chân catheter .
– Cho Người bệnh về giường bệnh .

VI. THEO DÕI

– Các thông số kỹ thuật sống sót : toàn trạng, mạch, huyết áp, nhịp thở .
– Kiểm soát đau .

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

– Tai biến thường gặp nhất khi đặt catheter tĩnh đùi là chọc vào động mạch Đùi. Xử trí bằng tạm dừng thủ pháp, ép cầm máu khoảng chừng 15-20 phút .
– Tạo lỗ dò thông động tĩnh mạch : ít gặp. Thường kim xâm nhập tĩnh mạch chọc xuyên qua cả động mạch và tĩnh mạch. Sau khi rút catheter, tạo lỗ rò động tĩnh mạch. Xử trí : mổ và khâu bít lỗ rò .

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Access for Dialysis: Surgical and Radiologic Procedures (ISBN: 1-57059-627-1).

2. Oxford Textbook of Clinical Nephrology, p.1909- 1926(Third Edition 2008) (ISBN-10: 0198508247 ISBN-13: 978-0198508243).

3. The Kidney (2008), (ISBN 978-1-4160-3105-5).

4. Scott O. Trerotola (2000), “Hemodialysis Catheter Placement and Management”. Radiology 2000; 215:651-658.

5. Gibbs FJ, Murphy MC (2006), “Ultrasound Guidance for Central venous catheter placement”. Hospital physician. March 2006: 23-31.

Quy trình 20:

QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐẶT CATHETER ĐÔI, CÓ CUFF TẠO ĐƯỜNG HẦM VÀO TĨNH MẠCH TRUNG TÂM (Tunneled, cufed dual lumen catheter)

I. ĐẠI CƯƠNG

Khi có chỉ định điều trị sửa chữa thay thế tính năng thận, người bệnh cần có đường mạch máu sẵn sàng chuẩn bị, thường là thông động tĩnh mạch. Hiện tại, hầu hết người bệnh khi có chỉ định lọc máu đều không có đường mạch máu chuẩn bị sẵn sàng. Sử dụng Catheter đôi, có cuff, tạo đường hầm mang lại nhiều quyền lợi : hoàn toàn có thể sử dụng ngay sau khi đặt, độ không thay đổi cao, tuổi thọ của đường mạch máu khoảng chừng 3-9 tháng tương thích cho việc thiết lập đường mạch máu vĩnh viễn .

II. CHỈ ĐỊNH

– Người bệnh có chỉ định chạy thận tự tạo và cần có đường mạch máu :
+ Đường mạch máu trong thời điểm tạm thời : suy thận cấp, sẵn sàng chuẩn bị ghép thận, thẩm phân phúc mạc .
+ Hỗ trợ đường mạch máu, hay tắc catheter của thẩm phân phúc mạc .
+ Sử dụng trong thời hạn chờ thông động tĩnh mạch trưởng thành .
+ Sử dụng là đường mạch máu lâu dài hơn : chống chỉ định thông động tĩnh mạch, thất bại trong làm thông động tĩnh mạch .

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

– Rối loạn đông-cầm máu : số đếm tiểu cầu < 50.000 >
– Chống chỉ định tương đối : tiền sử hẹp tĩnh mạch TT, người bệnh có rủi ro tiềm ẩn nhiễm trùng cao / suy giảm miễn dịch .

IV. CHUẨN BỊ

1. Người triển khai
– Bác sỹ thận học .
– 2 điều dưỡng .
2. Phương tiện
1.1 Thuốc :
– Thuốc gây tê tại chỗ : Lidocain 1 % .
– Thuốc an thần : Seduxen 10 mg .
– Heparin 5000UI / ml .
1.2 Dụng cụ :
Bộ dụng cụ phẫu thuật thường .
01 bộ catheter đôi có cuff ..
3. Người bệnh
– Người bệnh hoàn toàn có thể được triển khai theo điều trị nội trú hay ngoại trú
– Có khá đầy đủ những xét nghiệm cơ bản .
– Được lý giải rõ nguyên do triển khai phẫu thuật, những quyền lợi cũng như khó khăn vất vả của chiêu thức .
– Người bệnh nhịn ăn trước 6 tiếng .
– Rửa tay bằng xà phòng diệt khuẩn .
4. Hồ sơ bệnh án
– Bệnh án cụ thể .
– Có đủ những xét nghiệm .
+ Đông máu cơ bản .
+ Huyết học, Sinh hóa, công dụng gan, …

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Chuẩn bị người bệnh :
– Người bệnh được lý giải rõ hàng loạt quy trình phẫu thuật .
– Tư thế : nằm ngửa .
– Vị trí xâm nhập tĩnh mạch TT được thể hiện .
– Đặt máy theo dõi mạch, huyết áp, SPO2 trong quy trình triển khai phẫu thuật .
– Sát trùng rộng ( đường kính 40 cm )
2. Phương pháp vô cảm :
– Gây tê dưới da bằng Lidocain 1 % .
– Kỹ thuật ( nổi bật : đặt catheter đôi, có cuff, được tạo đường hầm vào tĩnh mạch cảnh trong bên phải )
Vị trí xâm nhập : tĩnh mạch cảnh trong bên phải. ( Hình 1 và hình 2 )

Hình 1: Vị trí catheter sẽ được đặt.

– Vị trí ra khỏi da : 1/4 trên ngoài thành ngực phải .
– Thăm dò xác định vị trí tĩnh mạch TT .
– Dùng kim to xâm nhập tĩnh mạch TT .
– Luồn guidewire vào TMTT ( Hình 3 ) Xác định vị trí qua da của catheter .
– Rạch ra, luồn ống nong đi ngầm dưới da .
– Luồn catheter đi ngầm dưới da. ( Hình 4 )

Hình 4: Luồn catheter đi ngầm dưới da đến vị trí vào TM

– Nong rộng đường xâm nhập tĩnh mạch TT .
– Đưa sheat vào tĩnh mạch TT. ( Hình 5 )
– Đưa cathter vào tĩnh mạch TT qua sheat ( Hình 6 )

– Rút bỏ sheat. ( Hình 7 )
– Kiểm tra catheter. ( Hình 8 )
– Cố định catheter .
– Bơm rửa và kiểm tra lưu thông của catheter .

VI. THEO DÕI

1. Trong khi thực thi thủ pháp
Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, tri giác .
2. Sau khi triển khai thủ pháp
– Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, tri giác .
– Chụp Xquang kiểm tra vị trí catheter .

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Scott O.Trerotola (2000), “Hemodialysis Catheter Placement and Management”. Radiology 2000; 215:651-658.

2. Julie AG, Alan DK (2012), “Ultrasound-Guided Central vein Cannulation: Current recommendations and guideline”. Anesthesiology News. June 2012: 1-6.

3. Gibbs FJ, Murphy MC (2006), “Ultrasound Guidance for Central venous catheter placement”. Hospital physician. March 2006: 23-31.

Quy trình 21:

QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐẶT CATHETER ĐÔI, CÓ CUFF TẠO ĐƯỜNG HẦM VÀO TĨNH MẠCH TRUNG TÂM DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM

(Tunneled, cufed dual lumen catheter)

I. ĐẠI CƯƠNG

Khi có chỉ định điều trị thay thế sửa chữa tính năng thận, người bệnh cần có đường mạch máu chuẩn bị sẵn sàng, thường là thông động tĩnh mạch. Hiện tại, đa phần người bệnh khi có chỉ định lọc máu đều không có đường mạch máu chuẩn bị sẵn sàng. Sử dụng Catheter đôi, có cuff, tạo đường hầm mang lại nhiều quyền lợi : hoàn toàn có thể sử dụng ngay sau khi đặt, độ không thay đổi cao, tuổi thọ của đường mạch máu khoảng chừng 3-9 tháng tương thích cho việc thiết lập đường mạch máu vĩnh viễn .
Đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong dưới hướng dẫn siêu âm giúp thủ pháp thuận tiện, nhanh gọn hơn và tính bảo đảm an toàn cao .

II. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có chỉ định chạy thận tự tạo và cần có đường mạch máu :
+ Đường mạch máu trong thời điểm tạm thời : suy thận cấp, chuẩn bị sẵn sàng ghép thận, thẩm phân phúc mạc .
+ Hỗ trợ đường mạch máu, hay tắc catheter của thẩm phân phúc mạc .
+ Sử dụng trong thời hạn chờ thông động tĩnh mạch trưởng thành .
+ Sử dụng là đường mạch máu lâu dài hơn : chống chỉ định thông động tĩnh mạch, thất bại trong làm thông động tĩnh mạch .

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

– Rối loạn đông-cầm máu : số đếm tiểu cầu < 50.000 >
– Chống chỉ định tương đối : tiền sử hẹp tĩnh mạch TT, người bệnh có rủi ro tiềm ẩn nhiễm trùng cao / suy giảm miễn dịch .

IV. CHUẨN BỊ

1. Người triển khai
– Hai bác sỹ : 1 bác sỹ đứng đầu dò siêu âm, 1 bác sỹ thực thi thủ pháp
– Một điều dưỡng : phụ giúp những bác sỹ thực thi thủ pháp
2. Phương tiện
1.3 Thuốc :
– Thuốc gây tê tại chỗ : Lidocain 1 % .
– Máy siêu âm với đầu dò Convex 3,5 MHz đã được sát khuẩn
– Túi camera vô khuẩn : 1 bộ
– Thuốc an thần : Seduxen 10 mg .
– Heparin 5000UI / ml .
1.2. Dụng cụ :
– Bộ dụng cụ phẫu thuật thường .
– 01 bộ catheter đôi có cuff ..
3. Người bệnh :
– Người bệnh hoàn toàn có thể được triển khai theo điều trị nội trú hay ngoại trú
– Có khá đầy đủ những xét nghiệm cơ bản .
– Được lý giải rõ nguyên do thực thi phẫu thuật, những quyền lợi cũng như khó khăn vất vả của giải pháp .
– Người bệnh nhịn ăn trước 6 tiếng .
– Rửa tay bằng xà phòng diệt khuẩn .
4. Hồ sơ bệnh án
– Bệnh án cụ thể .
– Có đủ những xét nghiệm .
+ Đông máu cơ bản .
+ Huyết học, Sinh hóa, công dụng gan, …

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Chuẩn bị người bệnh :
– Người bệnh được lý giải rõ hàng loạt quy trình phẫu thuật .
– Tư thế : nằm ngửa .
– Vị trí xâm nhập tĩnh mạch TT được thể hiện .
– Đặt máy theo dõi mạch, huyết áp, SPO2 trong quy trình triển khai phẫu thuật .
– Sát trùng rộng ( đường kính 40 cm )

Hình 1: Vị trí catheter sẽ được đặt.

2. Phương pháp vô cảm
– Gây tê dưới da bằng Lidocain 1 % .
– Kỹ thuật ( nổi bật : đặt catheter đôi, có cuff, được tạo đường hầm vào tĩnh mạch cảnh trong bên phải )
Vị trí xâm nhập : tĩnh mạch cảnh trong bên phải. ( Hình 1 và hình 2 )

– Vị trí ra khỏi da : 1/4 trên ngoài thành ngực phải .
– Thăm dò xác định vị trí tĩnh mạch TT trên siêu âm mạch .
– Dùng kim to xâm nhập tĩnh mạch TT .
– Luồn guidewire vào TMTT ( Hình 3 )
– Xác định vị trí qua da của catheter .
– Rạch ra, luồn ống nong đi ngầm dưới da .
– Luồn catheter đi ngầm dưới da. ( Hình 4 )

Hình 4: Luồn catheter đi ngầm dưới da đến vị trí vào TM

– Nong rộng đường xâm nhập tĩnh mạch TT .
– Đưa sheat vào tĩnh mạch TT. ( Hình 5 )
– Đưa cathter vào tĩnh mạch TT qua sheat ( Hình 6 )

– Rút bỏ sheat. ( Hình 7 )
– Kiểm tra catheter. ( Hình 8 )
– Cố định catheter .
– Bơm rửa và kiểm tra lưu thông của catheter .

VI. THEO DÕI

1. Trong khi thực thi thủ pháp
– Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, tri giác .
2. Sau khi triển khai thủ pháp
– Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, tri giác .
– Chụp Xquang kiểm tra vị trí catheter .

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Scott O. Trerotola (2000), “Hemodialysis Catheter Placement and Management”. Radiology 2000; 215:651-658.

2. Julie AG, Alan DK (2012), “Ultrasound-Guided Central vein Cannulation: Current recommendations and guideline”. Anesthesiology News. June 2012: 1-6.

3. Gibbs FJ, Murphy MC (2006), “Ultrasound Guidance for Central venous catheter placement”. Hospital physician. March 2006: 23-31.

Quy trình 22:

QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHĂM SÓC CATHETER ĐƯỜNG HẦM CÓ CUFF ĐỂ LỌC MÁU (THẬN NHÂN TẠO)

I. ĐẠI CƯƠNG

Chăm sóc catheter đường hầm để lọc máu nhằm mục đích theo dõi chảy máu đường hầm và chân catheter, hạn chế rủi ro tiềm ẩn nhiễm trùng đường hầm, tụt catheter khỏi vị trí đặt và hạn chế nhiễm trùng huyết cho Người bệnh .

II. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có catheter đường hầm

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực thi quy trình kỹ thuật :
– Bác sỹ : 01
– Một điều dưỡng : 01
2. Phương tiện :
– giường thực thi thủ pháp : 1 giường
– Dung dịch Betadin sát trùng : 1 lọ
– Săng vô khuẩn loại có lỗ : 1 chiếc
– Bông băng, gạc vô trùng : 4 gói
– Găng tay vô trùng : 2 đôi
3. Người bệnh :
– Người bệnh đã được làm những xét nghiệm về đông máu cơ bản và những xét nghiệm cơ bản khác .
– Người bệnh được nghe bác sỹ lý giải kỹ về thủ pháp và ký vào giấy cam kết chấp thuận đồng ý làm thủ pháp .
4. Hồ sơ bệnh án :
Bệnh án được hoàn thành xong với những thủ tục dành cho Người bệnh thực thi làm thủ pháp .

V.CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ :
2. Kiểm tra người bệnh :
3. Thực hiện kỹ thuật :
– Người bệnh được theo dõi mạch, huyết áp
– Người bệnh được nằm ngửa, đầu nghiêng tư thế Trendelenburg, đầu quay 45 độ về phía đối lập
– Bác sỹ rửa tay, mặc áo thủ pháp, đi găng vô trùng
– Tháo băng catheter đường hầm
– Sát trùng sạch rộng xung quanh vị trí qua da của catheter
– Kiểm tra catheter có bị đứt gãy không ? Kiểm tra vị trí cuff cố định và thắt chặt catheter .
– Kiểm tra đường hầm catheter
– Băng vị trí qua da và catheter đường hầm
– Cho Người bệnh về giường bệnh

VI. THEO DÕI

– Các thông số kỹ thuật sống sót : toàn trạng, mạch, huyết áp, nhịp thở .
– Kiểm soát đau .

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Hầu như không có tai biến. Nếu có chảy máu tại chỗ : băng ép hoặc khâu lại chân catheter nếu thiết yếu .

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Scott O. Trerotola (2000), “Hemodialysis Catheter Placement and Management”. Radiology 2000; 215:651-658.

2. 2. Julie AG, Alan DK (2012), “Ultrasound-Guided Central vein Cannulation: Current recommendations and guideline”. Anesthesiology News. June 2012: 1-6.

3. 3. Gibbs FJ, Murphy MC (2006), “Ultrasound Guidance for Central venous catheter placement”. Hospital physician. March 2006: 23-31.

Quy trình 23:

QUY TRÌNH KỸ THUẬT CHĂM SÓC CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM CHO LỌC MÁU (THẬN NHÂN TẠO)

I. ĐẠI CƯƠNG

Chăm sóc catheter tĩnh mạch TT trong lọc máu nhằm mục đích bảo vệ catheter thực thi được tính năng lưu thông dòng máu và tránh xảy ra hoặc phát hiện sớm những biến chứng như tắc mạch, nhiễm trùng. Tuyệt đối không được sử dụng catherter lọc máu cho mục tiêu tiêm, truyền thuốc, tương hỗ dinh dưỡng hoặc lấy máu làm xét nghiệm .

II. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh có catheter tĩnh mạch TT cho lọc máu

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có có chống chỉ định

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện quy trình kỹ thuật:

– Bác sỹ : 1 bác sỹ
– Một điều dưỡng : 1 điều dưỡng

2. Phương tiện:

– Giường triển khai thủ pháp : 1 giường
– Bàn đựng dụng cụ thủ pháp : 1 chiếc
– Dung dịch Betadin sát trùng : 1 lọ
– Săng vô khuẩn loại có lỗ : 1 chiếc
– Bông băng, gạc vô trùng : 4 gói
– Găng tay vô trùng : 2 đôi

3. Người bệnh:

Người bệnh được nghe bác sỹ lý giải qui trình chăm nom catheter và ký vào giấy cam kết chấp thuận đồng ý làm thủ pháp .

4. Hồ sơ bệnh án:

Bệnh án được triển khai xong với những thủ tục dành cho Người bệnh thực thi làm thủ pháp .

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ :
2. Kiểm tra người bệnh :
3. Thực hiện kỹ thuật :
– Người bệnh được theo dõi mạch, huyết áp
– Người bệnh được nằm ngửa, đầu nghiêng tư thế Trendelenburg, đầu quay 45 độ về phía đối lập
– Bác sỹ rửa tay, đi găng vô trùng
– Trải săng vô trùng loại có lỗ
– Tháo băng catheter

– Sát trùng sạch vùng chân catheter

– Kiểm tra chỉ cố định và thắt chặt chân catheter có bị đứt gãy không ? Nếu không còn cố định và thắt chặt được catheter thì phải khâu lại chân catheter
– Băng vùng chân catheter
– Cho Người bệnh về giường bệnh

VI. THEO DÕI

– Các thông số kỹ thuật sống sót : toàn trạng, mạch, huyết áp, nhịp thở .
– Kiểm soát đau .

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Hầu như không có tai biến nếu có chảy máu tại chỗ : băng ép hoặc khâu lại chân catheter nếu thiết yếu

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Scott O. Trerotola (2000), “Hemodialysis Catheter Placement and Management”. Radiology 2000; 215:651-658.

2. Julie AG, Alan DK (2012), “Ultrasound-Guided Central vein Cannulation: Current recommendations and guideline”. Anesthesiology News. June 2012: 1-6.

3. Gibbs FJ, Murphy MC (2006), “Ultrasound Guidance for Central venous catheter placement”. Hospital physician. March 2006: 23-31.

Quy trình 24:

QUY TRÌNH SỬ DỤNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT (UROKINASE HOẶC tPA) CHO CATHETER ĐƯỜNG HẦM CÓ CUFF KHI CÓ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG DO HUYẾT KHỐI

I. ĐẠI CƯƠNG

– Catheter đôi, có cuff, tạo đường hầm được sử dụng thoáng rộng trong tạo đường vào mạch máu ở Người bệnh lọc máu chu kỳ luân hồi, mang lại nhiều quyền lợi : hoàn toàn có thể sử dụng ngay sau khi đặt, độ không thay đổi cao, tuổi thọ của đường mạch máu khoảng chừng 3-9 tháng .
– Nhiều Người bệnh có đường vào mạch máu khó khăn vất vả, catheter đường hầm có cuff thường được sử dụng là giải pháp sửa chữa thay thế lâu dài hơn .
– Huyết khối bám tắc lòng catheter là nguyên do rất hay gặp gây rối loạn công dụng catheter, ảnh hưởng tác động lớn đến hiệu suất cao lọc máu của Người bệnh .
– Sử dụng thuốc tiêu sợi huyết định kỳ hoặc khi có rối loạn công dụng catheter do huyết khối, đặc biệt quan trọng ở quy trình tiến độ sớm giúp phòng, hồi sinh tính năng và lê dài tuổi của catheter đường hầm có Cuff .
– Urokinase là thuốc tiêu sợi huyết, được chiết xuất trực tiếp từ nước tiểu người, rất ít tính sinh kháng nguyên và độc tính, thường được sử dụng thoáng rộng trong điều trị tắc mạch và huyết khối, trong đó có huyết khối catheter lọc máu .

II. CHỈ ĐỊNH

– Rối loạn tính năng catheter do huyết khối
– Các tín hiệu rối loạn công dụng catheter
+ Nòng động mạch : rút máu ra được, nhưng dòng chảy giãn đoạn hoặc vận tốc máu sụt giảm trên máy thận tự tạo
+ Nòng tĩnh mạch : rút máu ra được, nhưng bơm trả máu về có đối kháng hoặc tăng áp lực đè nén đường về trên máy thận tự tạo
+ Bị tắc trọn vẹn, không hề bơm, hút máu ra

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

– Rối loạn đông máu : Xuất huyết não, ho ra máu, xuất huyết sau phúc mạc, …
– TBMMN trước đây hoặc khối u hoạt động giải trí, đặc biệt quan trọng chảy máu não, và / hoặc phẫu thuật não hoặc cột sống trong vòng 2 tháng .
– Phình tách động mạch chủ
– Viêm màng ngoài tim cấp
– Phình mạch máu
– Rối loạn nhận thức trầm trọng
– Cao huyết áp không trấn áp
– Các rối loạn công dụng catheter tương quan đến :
+ Chất lượng catheter
+ Vị trí, tư thế đặt catheter : gây gập, xoắn, …
– Tiền sử dị ứng thuốc tiêu sợi huyết

IV. CHUẨN BỊ

– Người bệnh :
+ Hỏi tiền sử những bệnh lý về máu, mạch máu, những phẫu thuật trước đây, tiền sử rối loạn công dụng catheter .
+ Khám lâm sàng : kiểm tra huyết áp, khám những tín hiệu xuất huyết dưới da, niêm mạc, kiểm tra nhìn nhận tính năng catheter
+ Cận lâm sàng : làm xét nghiệm công thức máu, đông máu cơ bản, chụp X-quang ngực thẳng kiểm tra vị trí catheter
– Phương tiện :
+ Monitor theo dõi mạch, huyết áp trong quy trình triển khai
+ Bơm tiêm 5 ml, bơm tiêm 20 ml
+ Găng tay vô trùng
+ Betadine sát trùng, gạc vô khuẩn
+ Urokinase 60.000 IU, nước muối sinh lý 0,9 %
+ Bộ dụng cụ và thuốc chống sốc phản vệ

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH VÀ THEO DÕI ĐÁNH GIÁ

VI. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Anotole Besarab and Rahul Pandey, (2011), “Catheter Management in Hemodialysis Patients: Delivering Adequate Flow”, Clin J Am Soc Nephrol. 2011 Jan;6(1):227-34. doi: 10.2215/CJN.04840610. Epub 2010 Nov 29.

2. Adinarayana Kunamneni, Bhavani Devi Ravuri, Poluri Ellaiah, Taadimalla Prabhakhar and Vinjamuri Saisha, (2008), “Urokinase – A strong plasminogen activator”, Biotechnology and Molecular Biology Reviews Vol. 3 (3), pp. 058-070, June 2008

3. Rajiv Saran, Vijaya Venkataraman, Sean F. Leavey, Ron Usovsky, Kumari Usha,1 Zbylut J. Twardowski, (2000), “Outpatient High-Dose Urokinase Infusion Improves Dialysis Catheter Longevity: A Prospective Observational Study”, Hemodialysis International, Vol. 4, 2000.

Quy trình 25:

QUY TRÌNH KỸ THUẬT RÚT CATHETER ĐƯỜNG HẦM CÓ CUFF

I. ĐẠI CƯƠNG

Rút catheter đường hầm để lọc máu được chỉ định khi Người bệnh không cần lọc máu tiếp do tính năng thận đã hồi sinh, ví dụ như trong suy thận cấp hoặc khi Người bệnh đã hết thực trạng viêm phúc mạc, việc lọc màng bụng liên tục đã được trở lại thông thường hoặc Người bệnh đã làm được đường vào mạch máu tốt hơn như AVF, Graft. Rút catheter kịp thời khi chỉ định đã hết sẽ hạn chế rủi ro tiềm ẩn nhiễm trùng đường hầm và chân catheter .

II. CHỈ ĐỊNH

Khi Người bệnh không còn cần sử dụng đến catheter đường hầm cho việc lọc máu
Nhiễm trùng

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện quy trình kỹ thuật:

– Bác sỹ : 1 bác sỹ thực thi thủ pháp
– Một điều dưỡng : phụ giúp những bác sỹ triển khai thủ pháp

2. Phương tiện:

– Giường thực thi thủ pháp : 1 giường
– Dung dịch Betadin sát trùng : 1 lọ
– Săng vô khuẩn loại có lỗ : 4 chiếc
– Panh kẹp xăng : 4 chiếc
– Nước muối sinh lý 0,9 % : 500 ml
– Kim tiêm, bơm tiêm 5 ml : 1 chiếc
– Bơm tiêm 20 ml : 2 chiếc
– Bông băng, gạc vô trùng : 4 gói
– Găng tay vô trùng : 3 đôi

– Bộ dụng cụ và thuốc chống choáng, chống sốc phản vệ

3. Người bệnh:

– Người bệnh đã được làm những xét nghiệm về đông máu cơ bản và những xét nghiệm cơ bản khác .
– Người bệnh và người nhà được nghe bác sỹ lý giải kỹ về thủ pháp và ký vào giấy cam kết đồng ý chấp thuận làm thủ pháp .

4. Hồ sơ bệnh án:

Bệnh án được triển khai xong với những thủ tục dành cho Người bệnh thực thi làm thủ pháp .

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ : Kiểm tra những xét nghiệm đã được làm
2. Kiểm tra người bệnh : so sánh tên, tuổi, chẩn đoán bệnh
3. Thực hiện kỹ thuật :
– Người bệnh được theo dõi mạch, huyết áp trước khi triển khai thủ pháp
– Người bệnh được nằm ngửa tự do, đầu cao khoảng chừng 30 độ và quay 45 độ về phía đối lập .
– Xác định vị trí và ghi lại cuff trên đường hầm catheter
– Bác sỹ rửa tay, đi găng vô trùng, mặc áo thủ pháp
– Tháo băng catheter và đường hầm
– Sát trùng sạch vùng đường hầm và chân catheter
– Gây tê tại chỗ bằng Lidocain
– Rạch da khoảng chừng 1,5 cm tại vị trí cuff
– Bóc tách cuff và rút bỏ catheter
– Khâu lại vị trí rạch da
– Băng vùng đường hầm và chân catheter
– Cho Người bệnh về giường bệnh

VI. THEO DÕI

– Các thông số kỹ thuật sống sót : toàn trạng, mạch, huyết áp, nhịp thở .
– Kiểm soát đau .

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

– Chảy máu : băng ép hoặc khâu lại nếu thiết yếu. Sử dụng thuốc cầm máu
– Nhiễm trùng : sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ là tốt nhất nếu không hoàn toàn có thể sử dụng kháng sinh phổ rộng .

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Scott O. Trerotola (2000), “Hemodialysis Catheter Placement and Management”. Radiology 2000; 215:651-658.

2. Julie AG, Alan DK (2012), “Ultrasound-Guided Central vein Cannulation: Current recommendations and guideline”. Anesthesiology News. June 2012: 1-6.

3. Gibbs FJ, Murphy MC (2006), “Ultrasound Guidance for Central venous catheter placement”. Hospital physician. March 2006: 23-31.

Quy trình 26:

QUI TRÌNH LỌC MÁU CẤP CỨU BẰNG KỸ THUẬT THẬN NHÂN TẠO

I. ĐẠI CƯƠNG

Thận tự tạo là sự trao đổi qua màng bán thấm những chất hòa tan trong máu người bệnh với dịch lọc thận có thành phần điện giải gần giống với thành phần huyết tương .
Thận tự tạo cấp cứu nhằm mục đích thay thế sửa chữa trong thời điểm tạm thời tính năng thận bị suy giảm bất thần, kiểm soát và điều chỉnh hay dự trữ những biểu lộ của hội chứng urê máu cao, bảo vệ duy trì huyết động cho tới tiến trình phục sinh công dụng thận .

II. CHỈ ĐỊNH

1. Suy thận cấp

– Nồng độ urê máu vượt quá 30 mmol / l, tăng kali máu .
– Thiểu niệu, vô niệu
– Toan máu nặng
– Rối loạn Natri máu nặng
– Quá tải muối, nước nặng
– Phù phổi cấp, phù não
– Rối loạn chuyển hóa acid-bazơ nặng
– Hội chứng gan thận
– Ngộ độc, quá liều thuốc .

2. Suy thận mạn:

– Đợt cấp của suy thận mạn
– Suy thận mạn quy trình tiến độ cuối diễn biến bất thần chưa kịp chỉ định nối thông động-tĩnh mạch. Các buổi lọc máu tiên phong phải sử dụng đường vào mạch máu trong thời điểm tạm thời .

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối, cần xem xét thận trọng trong những trường hợp sau :
1. Xuất huyết não
2. Rối loạn huyết động, nhất là khi huyết áp quá thấp

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện qui trình kỹ thuật: Bác sĩ, điều dưỡng được đào tạo về kĩ thuật lọc máu

Phương tiện:

– Máy thận tự tạo : Kiểm tra máy thận, không còn chất sát trùng, kiểm tra độ dẫn điện dịch lọc, kiểm tra những báo động bảo đảm an toàn của máy thận .
– Hệ thống xử lí nước : Mở mạng lưới hệ thống nước, quan sát hoạt động giải trí toàn mạng lưới hệ thống, kiểm tra lưu lượng, độ dẫn điện của mạng lưới hệ thống .
– Các vật tư tiêu tốn : Quả lọc, dịch lọc. kim AVF, catheter 2 nòng dùng cho lọc máu, bơm tiêm, dịch truyền, dây truyền, bông băng cồn y tế .
– Các thuốc chống đông

3. Bác sĩ kiểm tra tình trạng bệnh trước khi lọc máu: Tình trạng lâm sàng, cận lâm sàng của Người bệnh, các thuốc và điều trị gần đây nhất. Chỉ định cho buổi lọc, các thay đổi liều lượng thuốc, chỉ định theo dõi điều trị. Người bệnh và người nhà người bệnh được giải thích về bệnh và kĩ thuật lọc máu.

4. Điều dưỡng chuẩn bị: Cân Người bệnh, đo mạch, huyết áp và ghi chép đầy đủ.

5. Hồ sơ bệnh án theo qui định

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Đường vào mạch máu:

1.1. Đường tĩnh mạch đùi : đặt catheter theo kĩ thuật Seldinger
– Ưu điểm : Dễ triển khai, tương thích với lọc máu cấp cứu, bảo vệ lưu lượng máu tốt
– Tai biến thường gặp, điểm yếu kém : Tụ máu do chọc nhầm vào tĩnh mạch đùi. Gây thông động – tĩnh mạch đùi, không lưu catheter được lâu ngày vì dễ tắc mạch và dễ nhiễm khuẩn .
1.2. Đường tĩnh mạch dưới đòn :
– Ưu điểm : Cố định catheter tốt, chăm nom, theo dõi tại chỗ đặt catheter thuận tiện .
– Tai biến thường gặp : Có thể gây những tai biến nặng như tràn khí, tràn máu màng phổi, tắc mạch và chít hẹp tĩnh mạch dưới đòn gây nên hội chứng cánh tay to làm ảnh hưởng tác động tới tính năng hoạt động và thẩm mỹ và nghệ thuật, nhiễm khuẩn .
1.3. Đường tĩnh mạch cảnh trong : Hay được sử dụng thay đường tĩnh mạch dưới đòn vì hạn chế được vận tốc huyết khối tĩnh mạch so với đường tĩnh mạch dưới đòn nhưng so với những Người bệnh phải mở khí quản thì rất dễ gây biến chứng nhiễm trùng .

2. Thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể

– Bước 1 : Lắp bộ lọc thận
– Bước 2 : Đuổi hơi kĩ bảo vệ không còn khí trong quả lọc, quay vòng heparin .
– Bước 3 : kiểm tra hoạt động giải trí và bảo đảm an toàn của vòng tuần hoàn ngoài khung hình
– Bước 4 : Lắp người bệnh với vòng tuần hoàn ngoài khung hình theo thứ tự : Bơm heparin liều tiến công, đặt heparin liều duy trì, đặt vận tốc bơm máu. Khi máu đến bầu tĩnh mạch thì nối dây tĩnh mạch với đầu tĩnh mạch của catheter. Kiểm tra và kiểm soát và điều chỉnh những thông số kỹ thuật : vận tốc bơm máu, thông số siêu lọc, thời hạn lọc máu, bấm nút lọc, kiểm tra những tính năng bảo đảm an toàn .

3. Theo dõi trong buổi lọc:

– Theo dõi huyết áp, mạch Người bệnh. Kiểm tra áp lực đè nén động mạch, tĩnh mạch. áp lực đè nén xuyên màng .
– Theo dõi nồng độ dịch lọc .
– Theo dõi toàn trạng Người bệnh, dường huyết ở những Người bệnh tiểu đường .
– Ghi chép rất đầy đủ những tín hiệu

4. Kết thúc lọc máu: Trả máu lại cho Người bệnh là đưa toàn bộ máu ở vòng tuần hoàn ngoài cơ thẻ về cho Người bệnh theo thứ tự:

– Dừng bơm máu, kẹp đường động mạch của catheter và dây động mạch .
– Tháo dây động mạch, nối dây động mạch với chai dịch truyền .
– Mở kẹp dây động mạch, cho bơm máu chạy vận tốc thấp để dịch truyền đẩy máu từ từ vào khung hình người bệnh đến khi quả lọc sạch, đường dây máu sạch. Trong thời hạn trả máu, vỗ nhẹ vào quả lọc và kẹp nhẹ vào đường dây để tránh máu tồn dư lại trong quả lọc và dây máu .
– Dừng bơm máu, kẹp đường tĩnh mạch của catheter và kẹp dây tĩnh mạch .
– Rút catheter hay bơm chất dữ gìn và bảo vệ catheter tùy theo chỉ định .

5. Hoàn thành ghi chép hồ sơ bệnh án, theo dõi sau lọc máu.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

A. Tai biến xảy ra trong buổi lọc máu:

1. Giảm huyết áp : Xử trí bằng cách ngừng siêu lọc, giảm vận tốc máu, cho người bệnh nằm tư thế đầu thấp, hồi sinh lại thể tích tuần hoàn bằng truyền dung dịch đẳng trương, ưu trương hay albumin .
2. Cơn tăng huyết áp : sử dụng những thuốc hạ huyết áp đường uống, trường hợp cấp cứu sử dụng đường tiêm hoặc truyền tĩnh mạch .
3. Rối loạn nhịp
– Ngoại tâm thu thất : Xylocain 1 % 5 – 10 ml tiêm tĩnh mạch
– Nhịp chậm : Atropin 1 – 2 mg tiêm tĩnh mạch, nếu không đỡ truyền tĩnh mạch Isuprel ( 1-2 mg trong 500 ml ) .
– Lấy máu làm xét nghiệm điện giải đồ và theo dõi monitor, kiểm tra xem có hạ kali máu .
4. Cơn chuột rút : Giảm siêu lọc, dùng Nacl 10 %, 20 % tiêm tĩnh mạch
5. Đau đầu : Xử trí tùy nguyên do đau đầu
6. Mất máu : nếu do đông vòng tuần hoàn ngoài khung hình, chỉ định truyền máu cấp cứu .
7. Sốt và rét run : thuốc hạ sốt, chống dị ứng và tìm nguyên do
8. Cơn đau ngực : Nếu do giảm thể tích máu : truyền máu, nếu do căn nguyên mạch vành : thuốc giãn vành
9. Ngừng tim : xoa bóp tim ngoài lồng ngực, thở ôxy, dùng những thuốc nâng huyết áp .
10. Nôn và buồn nôn : tìm nguyên do để điều trị
11. Các tai biến khác : đông vòng tuần hoàn ngoài khung hình, dị ứng, co giật, tắc mạch do hơi, phù phổi cấp …

B. Ngoài ra cần lưu ý các tai biến sau:

– Hội chứng mất cân đối : kiểm soát và điều chỉnh nước điện giải
– Các tai biến của đường vào mạch máu : băng ép
– Mỗi buổi lọc mất khoảng chừng 10-13 g acid amin và mất khoảng chừng 30 g glucose. Chỉ định truyền những dung dịch acid amin và những dung dịch glucose ưu trương .

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Edward A. Ross, Allen R. Nissenson and John T. Dargirdas et al (2015), “Acute Hemodialysis prescription”, Handbook of Dialysis, Fifth edition, Lippin cott William of Wilkin, 172-191.

2. John T. Daugirdas and Tods. Ing (2015), “Chroniane Hemodialysis Prescription”, Handbook of Dialysis, Fifth edition, Lippin cott William of Wilkin, 192-214.

3. Richard A. Sheman, John T. Dargirdas et al, “Complications during Hemodialysis”, Handbook of Dialysis, Fifth edition, Lippin cott William of Wilkin, 215-236.

Quy trình 27:

QUY TRÌNH LỌC MÁU CHU KỲ BẰNG KỸ THUẬT THẬN NHÂN TẠO

I. ĐẠI CƯƠNG

– Người bệnh suy thận quá trình cuối phải điều trị sửa chữa thay thế, gồm có thận tự tạo, lọc màng bụng, ghép thận. Trong đó thận tự tạo được vận dụng thông dụng nhất .
– Thận tự tạo là thiết lập vòng tuần hoàn ngoài khung hình có lưu lượng máu từ 200 – 400 ml / phút thời hạn lê dài từ 4 – 8 h. Vì có nhiều khâu kỹ thuật và thời hạn theo dõi dài nên có rất nhiều rủi ro tiềm ẩn do vậy nhất thiết phải chuẩn hoá những bước, kiến thiết xây dựng thành quy trình ngặt nghèo để tránh những biến chứng hoàn toàn có thể xảy ra trong buổi lọc .

II. CHỈ ĐỊNH

– Người bệnh suy thận giai đoạn cuối phải điều trị thay thế khi mức lọc cầu thận (MLCT) ≤ 15 ml/ phút/ 1.73 m2. Ở Người bệnh đái tháo đường có thể chỉ định sớm hơn.

– Ngoài ra, kỹ thuật thận nhân tạo áp dụng để lọc máu trong các trường hợp khác: chỉ định lọc máu cấp cứu, ngộ độc,…

– Lọc máu chu kỳ 1 tuần ≥ 12 giờ (mỗi lần lọc máu ít nhất 4 giờ, tuần 3 lần, cách ngày).

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Tim mạch: trụy tim mạch, rối loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim và bệnh mạch vành, suy tim toàn bộ.

2. Rối loạn đông máu và chảy máu: chỉ là chống chỉ định tương đối, có thể cùng phối hợp lọc máu và thay máu.

3. Toàn trạng: Người bệnh đang sốt cao, suy kiệt do ung thư

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Chuẩn bị, khởi động máy:

– Mở mạng lưới hệ thống nước, quan sát hoạt động giải trí hàng loạt mạng lưới hệ thống nước, tháo bỏ phần nước ứ đọng, kiểm tra lưu lượng và độ dẫn điện của mạng lưới hệ thống nước
– Kiểm tra máy thận, lưu lượng 500 ml / phút, không còn chất sát trùng, kiểm tra độ dẫn điện dịch lọc, kiểm tra những báo động bảo đảm an toàn của máy thận
– Kiểm tra mạng lưới hệ thống oxy, điện, và những thiết bị khác

2. Bác sỹ kiểm tra tình trạng Người bệnh trước khi lọc máu

– Tình trạng lâm sàng cận lâm sàng của Người bệnh trong 24 h trước đó : Điện tim, film XQ tim phổi, thực trạng tim mạch hiện tại .
– Các thuốc và điều trị gần đây nhất : những chỉ định, những biến hóa liều lượng thuốc .
– Các chỉ số sinh hoá thường thì và những xét nghiệm gần nhất :
+ Điện giải đồ, Canxi, Phosphos
+ pH, CO2, Acid Uric
+ Hemoglobin, Hematocrit
+ Protein máu
+ Tình trạng đông máu
+ Men tim
+ Nhóm máu Rh và sự ngưng kết không bình thường
+ Tiền sử dị ứng

– Các chỉ định cho buổi lọc:

+ Các xét nghiệm trước và sau lọc
+ Thời gian lọc
+ Lưu lượng ( tốc độ ) máu
+ Siêu lọc ( rút cân )
+ Thuốc chống đông, liều lượng và cách dùng
+ Quả lọc

– Các chỉ định theo dõi điều trị:

+ Trong buổi lọc
+ Kết thúc buổi lọc

3. Chuẩn bị Người bệnh lọc máu chu kỳ

– Y tá chuẩn bị sẵn sàng :
+ Cân Người bệnh : Không quên trừ bì ( giầy dép, quần áo … )
Nếu hoài nghi hoàn toàn có thể cân lại nhiều lần
Ghi đúng chuẩn cân nặng cho Người bệnh
+ Đo huyết áp, mạch Người bệnh ở tư thế đứng, nằm
+ Các thông số kỹ thuật được ghi chép cẩn trọng vào sổ theo dõi Người bệnh
– Người bệnh trải ga, nằm lên giường sẵn sàng chuẩn bị lọc máu
– Tay FAV của Người bệnh phải được sát trùng cẩn trọng, thoáng đãng .

4. Nối vòng tuần hoàn ngoài cơ thể

– Tư thế Người bệnh và chuẩn bị chọc tay:

+ Người bệnh phải được nằm đúng tư thế, thuận tiện, nằm hoặc nửa nằm, giường cao vừa phải
+ Máy lọc thận đã chuẩn bị sẵn sàng, không có một báo động nào .

– Các bước chuẩn bị dụng cụ:

+ Mở hộp vô trùng đựng những dụng cụ lọc máu, tránh nhiễm trùng
+ Lắp quả lọc : Kiểm tra so sánh tên tuổi Người bệnh tránh nhầm lẫn. Đuổi hơi thật kỹ, để vận tốc bơm từ 90 – 120 ml / phút đồng thời vỗ nhẹ tay vào quả lọc bảo vệ cho khí không còn trong quả lọc, khi còn khoảng chừng 300 ml dịch thì quay vòng dịch trong quả lọc với Heparin, những râu của đường dây phải được xả rửa sạch
+ Đuổi khí : đầu xanh ( đầu tĩnh mạch ) quả lọc quay lên trên
+ Y tá và Người bệnh đeo khẩu trang
+ Chuẩn bị găng
+ Chuẩn bị gạc đã thấm chất sát trùng
+ Đặt kim trên khay đựng kim vô trùng
+ Chuẩn bị những ống để lấy máu bên cạnh khay
+ Đi găng vô trùng
+ Lấy săng vô trùng
+ Nâng cao tay Người bệnh
+ Trải săng dưới tay Người bệnh
+ Người bệnh đặt tay xuống
+ Chuẩn bị băng dính
+ Sát trùng lại tay Người bệnh bằng miếng gạc đã thấm chất sát trùng
+ Garo .

– Chọc FAV:

+ Xác định bằng đầu ngón tay đường đi mạch máu ( FAV )
+ Chọc FAV : kim “ động mạch ” hướng về phía miệng nối, kim “ tĩnh mạch ” hướng lên cao ( ngược kim động mạch )
+ Cố định kim bằng băng dính vô trùng .
+ Thông kim bằng cách mở nút sau đó siết chặt lại ngay
+ Đóng khoá kim lại
+ Thực hiện lấy bệnh phẩm .

– Chương trình lọc máu và theo dõi Người bệnh:

Đặt chương trình lọc máu :
+ Phải đặt chương trình trước khi nối vòng tuần hoàn vào Người bệnh
+ Thời gian lọc máu
+ Số cân rút
+ Liều Heparin tiến công, duy trì .
+ Kiểm tra hoạt động giải trí bơm Heparin .
Để theo dõi tốt FAV : Bộc lộ tay để quan sát được rõ

– Nối vòng tuần hoàn:

+ Các công dụng của máy đã chuẩn bị sẵn sàng .
+ Kẹp đường dây “ động mạch ” .
+ Nối đường dây “ động mạch ” với kim “ động mạch ” của Người bệnh .
+ Mở kẹp ở kim “ động mạch ” sau đó mở kẹp ở dây “ động mạch ” .
+ Kiểm tra bơm máu đang ở vị trí 0 ml / phút sau đó cho bơm máu chạy, máu Người bệnh sẽ được hút theo bơm, nước muối sinh lý trong dây và quả lọc bị đẩy về túi đựng nước thải, máu dâng dần trong vòng tuần hoàn – tiến công liều Heparin – khi máu đến bầu xanh ( bầu tĩnh mạch ). Dừng bơm máu .
+ Kẹp đường dây “ tĩnh mạch ”, kiểm tra xem có khí trong vòng tuần hoàn không .
+ Nối đường “ tĩnh mạch ” với kim “ tĩnh mạch ” của Người bệnh .
+ Khi nối những đầu dây nhớ sát trùng những điểm nối .
+ Cho bơm tăng dần vận tốc 100 ml / phút .
+ Kiểm tra áp lực đè nén động mạch tĩnh mạch trên màn hình hiển thị .
+ Tăng tốc độ máu lên từ từ .
+ Chỉ định liều Heparin duy trì .
+ Bấm nút Dialyse .
+ Kiểm tra những đèn báo bảo đảm an toàn của máy .
+ Kiểm tra đường dây trên ga, cố định và thắt chặt đường đây vào ga, không để dây quét, quệt trên đất, tránh vướng phải .
+ Quay đầu quả lọc : đầu đỏ ( đầu động mạch ) lên trên

5. Theo dõi buổi lọc máu

Các tiêu chuẩn theo dõi trong buổi lọc máu :
– Huyết áp, mạch của Người bệnh từng giờ .
– Kiểm tra áp lực đè nén động mạch, tĩnh mạch, áp lực đè nén xuyên màng .
– Theo dõi nồng độ dịch lọc ( thành phần Na + và Bicarbonat ) .
– Theo dõi đường huyết ở Người bệnh tiểu đường .
– Toàn trạng trạng Người bệnh .
– Tất cả những tín hiệu phải ghi chép rất đầy đủ .

6. Trả máu về cho Người bệnh – kết thúc buổi lọc:

– Trả máu lại máu cho Người bệnh là đưa hàng loạt máu ở vòng tuần hoàn vào khung hình Người bệnh và kết thúc buổi lọc .
– Trên màn hình hiển thị thời hạn là 0.00 -> kết thúc buổi lọc máu .
– Trả máu cho Người bệnh :
+ Dừng bơm máu, kẹp kim “ động mạch ” và dây “ động mạch ”
+ Tháo kim “ động mạch ” với đường dây “ động mạch ”, nối đường dây “ động mạch ” với dịch NaCl 0.9 % chai 500 ml, mở kẹp đường “ động mạch ”, cho bơm máu chạy với vận tốc thấp, nước muối sẽ đẩy máu từ từ vào khung hình Người bệnh đến khi quả lọc, đường dây sạch máu. Trong thời hạn trả mau vỗ nhẹ vào quả lọc và kẹp nhẹ vào đường dây để trách máu tồn dư trong vòng tuần hoàn
+ Trả lại máu ở kim “ động mạch ” cho Người bệnh bằng bơm tiêm có nước muối sinh lý
+ Dừng bơm máu khi vòng tuần hoàn đã sạch máu .
– Kết thúc buổi lọc :
+ Kẹp kim “ tĩnh mạch ” và đường dây ” tĩnh mạch ”
+ Đấu hai đầu dây lại và cho quả lọc vào túi
+ Rút kim FAV ra khỏi tay Người bệnh, ép vào điểm chọc 15 – 20 phút .

7. Theo dõi sau buổi lọc

Sau khi lọc những tham số cần phải theo dõi :
– Huyết áp, mạch ở những tư thế đứng, nằm
– Các tín hiệu của cao hoặc tụt huyết áp
– Cân Người bệnh : Cân lúc kết thúc phải bằng cân khô
– Dấu hiệu của Người bệnh do rút cân quá hoặc rút không đủ
– Ghi những chỉ số vào sổ theo dõi, ghi rõ những sai sót so với protocol .

8. Y tá lau máy và rửa máy theo chương trình, chuẩn bị ca lọc tiếp theo

V. TAI BIẾN – XỬ TRÍ

1. Tụt huyết áp: Tắt siêu lọc, bù lưu lượng tuần hoàn

2. Chuột rút: Bù dịch NaCl 0,9% hoặc muối ưu trương

3. Buồn nôn, nôn: Xử trí theo nguyên nhân. Ví dụ: do tụt huyết áp, hội chứng mất cân bằng, phản ứng màng lọc

4. Đau đầu
5. Đau ngực, đau sống lưng
6. Sốt, rét run : do quả lọc bẩn, nước không đạt chất lượng
7. Hội chứng mất cân đối
8. Phản ứng với màng lọc
9. Loạn nhịp tim
10. Co giật
11. Tan máu
12. Tắc mạch do khí
13. Các biến chứng khác do thủ pháp, …

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Nguyễn Nguyên Khôi, Trần Văn Chất (2004). “Thận nhân tạo” Bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản Y học, Tr. 250 – 260.

2. Donald, LL (2002). “Pre – end – stage renal disease and dialysis programs: The view of the manager” Hemodialysis Technology, Karger, P311- 317.

3. Eric Delmas (1997). “Procedure de mise en ouvre d‟une dialyse” L’epuration extra – Renale, ISBN: 2- 84204- 013- 9, ISSN: 1275- 3289, P54 – 60.

4. Suhail Ahmad (2009). “Complications of Hemodialysis” Manual of Clinical dialysis, Springer, P59 – 76.

Quy trình 28:

QUY TRÌNH LỌC MÁU BẰNG KỸ THUẬT THẨM TÁCH SIÊU LỌC DỊCH BÙ TRỰC TIẾP TỪ DỊCH LỌC (HEMODIAFILTRATION ONLINE – HDF ONLINE)

I. ĐẠI CƯƠNG

Người bệnh được lọc máu lê dài sẽ Open nhiều những biến chứng do kỹ thuật lọc máu thường thì ( HD ) không đào thải được hoặc đào thải rất ít những chất có khối lượng phân tử trung bình, chất lượng cuộc Người bệnh giảm. Kỹ thuật HDF-Online khắc phục được phần đông yếu tố này, mức làm sạch máu tăng lên, giảm những biến chứng do lọc máu lâu năm. Kỹ thuật này ở 1 số ít nước tiên tiến và phát triển đã trở thành thường quy, một số ít nước khác vận dụng bổ trợ .

II. CHỈ ĐỊNH

– Ở những nước tăng trưởng : thường quy 3 lần / tuần như HD thường thì .
– Ở những nước do điều kiện kèm theo kỹ thuật không hề vận dụng như vậy nên HDF-Online được vận dụng trong một số ít trường hợp sau :
1. Tăng phospho máu
2. Suy dinh dưỡng
3. Thiếu máu
4. Các biến chứng nhiễm trùng
5. Đau khớp, ngứa, mất ngủ
6. Amyloidosis
7. Bệnh lý tim mạch
8. Các biến chứng thần kinh
9. Lọc máu cấp cứu trong một số ít trường hợp huyết động không cố định và thắt chặt, cần lọc những cytokin …

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

– Không có chống chỉ định tuyệt đối .
– Lưu ý trong một số ít trường hợp Người bệnh có rủi ro tiềm ẩn chảy máu … như HD thường quy .

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Chuẩn bị Người bệnh:

– Bác sỹ khám bệnh :
+ Khám body toàn thân, kiểm tra huyết áp, xác lập cân khô … Kiểm tra những xét nghiệm và những thăm dò gần nhất .
+ Ra những y lệnh điều trị : số cân rút trong buổi lọc máu, vận tốc máu, bù dịch trước hoặc sau màng, số lượng dịch bù, vận tốc dịch lọc, quả lọc, thời hạn lọc máu …
– Người bệnh sẵn sàng lọc máu, điều dưỡng sát trùng vùng chọc kim .

2. Chuẩn bị máy lọc máu:

– Máy : thẩm tách siêu lọc ( 5008S, Fresenius 4008S – Plus, … )
– Quả lọc : có thông số siêu lọc cao ( HF 80S, HF 60S, … )
+ K0A Urea : 805 ml / phút
+ Hệ số siêu lọc UF Coefficient : 55 ml / h / mmHg
+ Hệ số dây S : Sieving coefficient β2M : 0,65
+ Diện tích màng : 1,8 mét vuông
+ Chất liệu polysulfone
– Khởi động máy
– Nhúng dịch
– Lắp quả lọc, dây máu
– Đặt những thông số kỹ thuật theo y lệnh : UF, vào những dữ kiện ( Hematocrit, đặt cân khô, độ cao, tuổi, giới … )
– Đặt trực tuyến : bù dịch trước màng hoặc sau màng, đặt vận tốc dịch bù .
– Sau khi T1 Test hoàn thành xong → lắp cổng trực tuyến, lắp 2 cổng dịch vào quả lọc .
+ Bấm nút Start, máy tự động hóa đuổi khí ở quả lọc, lớp bơm tiêm chống đông .
+ Tiến hành thủ pháp chọc kim vào cầu nối Người bệnh. Kim lấy máu ra hướng về miệng nối. Kim đưa máu vào khung hình hướng về tim Người bệnh .
+ Kết thúc đuổi khí. Bơm máu sẽ tự về vận tốc 50 ml / phút. Nhấn vào nút Blood Pump, và thực thi những liên kết trực tuyến, liên kết những đường máu, bơm chống đông .
+ Theo dõi những thông số kỹ thuật trong buổi lọc
+ Sau 4 h, kết thúc buổi lọc, trả máu về cho Người bệnh .
+ Sát trùng máy
– Dịch lọc máu ( Dịch Bicarbonate ) : Thành phần gồm dịch 1B và 2A

Kydheamo – 1B:

Mỗi lít dung dịch chứa :
Natribicarbonat 84 g
Nước cất pha tiêm vừa đủ 1000 ml

Kydheamo – 2A:

Mỗi lít dung dịch chứa :
Natriclorid 210,7 g
Kaliclorid 5,222 g
Calciclorid 2H2 O 9,000 g
Magnesiclorid 6H2 O 3,558 g
Acid Acetic 6,310 g
Dextrosemonohydrat 38,5 g
Nước cất pha tiêm vừa đủ : 1000 ml
Khi dùng pha loãng theo tỷ suất :
Kydheamo – 2A ( acide ) 1.000 thể tích
Kydheamo – 1B ( Bicarbonat ) 1.225 thể tích
Nước cất ( R.O ) 32.775 thể tích
Sau khi pha loãng 2 dung dịch trên, thành phần sẽ như sau :
Na + 138,00 mEg / lít
K + 2,00 mEg / lít
Ca + + 3,50 mEg / lít
Mg + + 1,00 mEg / lít
Cl – 109,50 mEg / lít
HCO3 – 32,00 mEg / lít
CH3CO3 – 3,00 mEg / lít
Glucose 1,00 g / lít
Dịch pha loãng trên gọi là dịch lọc ( Dialysal ) : Dịch lọc màng sẽ đi vào quả lọc, quy trình thẩm tách giữa máu và dịch lọc qua màng bán thấm diễn ra trong quả lọc thận .
Một phần dịch lọc được tách ra trước khi đi vào quả lọc và được truyền trực tiếp vào máu Người bệnh gọi là dịch bù ( trong HDF Online ) .

V. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Giống như lọc máu thường quy .

VI. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Canaud B (2007). “Online Hemodiafiltration technical options and Best Clinical practices”. Hemodiafiltration, Karger, pp 110 – 123.

2. Locatelli F et al (2007). “Clinical Aspacts of heamodiafiltration”. Hemodiafiltration, Karger, pp 185 – 194.

3. Von Albertini B (2011). “Producing on-line ultrapure dialysis fluid”. On- line Hemodiafiltration, The Journey and the vision, pp 35 – 46.

4. Panichi V et al (2011). “On-line Hemodiafiltration in the Large RISCAVID study”. On-line Hemodiafiltration, The Journey and the vision, pp 117 – 129.

PHỤ LỤC

HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG MÁY HDF – ONLINE

v Bước 1:

Khởi động máy → nhấn nút On / off
Màn hình sẽ Open hình tượng khuôn mặt cười. Sau 15 ” sẽ Open thanh công cụ :

→ Nhấn vào thanh TREATMENT => màn hình chuyển sang chế độ chuẩn bị “Preparation”

v Bước 2:

– Mở nắp cổng hút dịch đậm đặc, cắm cổng A ( màu đỏ ) vào can dịch A ( acid ), cổng B ( màu xanh ) vào can dịch B ( birarbonate ) – Máy sẽ báo hiệu bằng âm thanh – Đóng nắp lại .

– Chương trình T1 test bắt đầu (quá trình này ≈ khoảng 12’)

– Màn hình sẽ hiện ra hướng dẫn và sơ đồ lắp quả lọc + dây máu .

v Bước 3:

– Lắp quả lọc và dây máu theo hướng dẫn của máy (Chú ý: chưa được lắp cổng Online và đường thoát)

v Bước 4:

Đặt những thông số kỹ thuật của người bệnh theo y lệnh của bác sỹ vào máy .

a) Đặt UF:

– Nhấn vào thanh “UF MENU”

+ đặt UF GOAL → OK
+ đặt UF TIME → OK

b) Đặt OCM

– Nhấn vào thanh OCM

+ đặt HCT ( theo chỉ số XN của BN ) → OK
+ đặt V ( ure ) → nhấn vào thanh V ( ure ) → chọn CALCULATION
+ đặt cân khô của BN ( Dry weight ) → OK
+ đặt chiều cao của BN ( height ) → OK
+ đặt tuổi của BN ( Age ) → OK
+ đặt giới tính của BN ( Male / Female )

c) Đặt ONLINE:

– Nhấn vào thanh ONLINE

+ Chọn TREATMENT MODE → HDF postdilution / HDF predilution → OK

+ đặt SUBRATE (tắt AUTO SUB) → nhấn OK

+ gõ vào SUB GOAL → OK
+ Đặt TP ( thông số kỹ thuật Protein của BN )
+ ĐẶt DIALYZER ( chọn loại quả lọc sử dụng ) → OK

v Bước 5:

– Sau khi máy hoàn thành T1 test → OK

– Lắp cổng Online và đường thoát (chú ý khâu vô khuẩn) → đóng cửa sổ lại.

– Nối đường Online với đường động mạch → màn hình hiển thị sẽ Open thông tin :

Conect dialyzer couplings!

→ gắn 2 cổng dịch của máy vào 2 đầu dịch của màng lọc ( mở cổng dịch )
+ Cổng đỏ nối với đưởng cấp dịch vào màng lọc
+ Cổng xanh nối với đường thoát của màng lọc
→ Đóng cổng dịch lại .

– Màn hình xuất hiện thông tin: Primming / Rinsing

START

→ nhấn vào START

– Máy khởi đầu đuổi khí trong màng lọc ( ≈ 1000 ml )
– Lấy và pha thuốc chống đông vào bơm tiêm 20 ml rồi lắp vào máy .

– Sau khi kết thúc quá trình đuổi khí, bơm máu sẽ tự động chuyển về tốc độ 50 ml/p → Nhấn vào Blood pump

– Màn hình xuất hiện thông tin: Primming / Rinsing

Continue / Exit

– Nhấn vào Exit ( kết thúc quá trình đuổi khí)

– Màn hình Open thông tin hướng dẫn để liên kết vòng tuần hoàn ngoài khung hình với BN ( Mở cửa sổ )
– Kết nối đường Online theo chỉ định
– Kết nối đường động mạch với đường lấy máu ra của BN
– Kết nối đường tĩnh mạch với đường trả máu về của BN → Đóng hành lang cửa số .

(Chú ý: các khóa – kẹp của các dường lấy máu ra, trả máu về, đường ĐM, đường TM phải được mở)

– Màn hình sẽ xuất hiện thông tin: Start the blood pump → Confirm

– Nhấn vào Confirm

– Tăng tốc độ bơm máu 100 ml / p
– Nhấn vào thanh Heparrin → Bolus

– Khi màn hình xuất hiện thông tin: Blood detected – Treatment

– Nhấn vào nút “START”

START

– Tăng dần vận tốc bơm máu theo chỉ định

– Nhấn vào thanh Online

+ nhấn Sub pump => triển khai xong quy trình HDF Online
( Cài đặt số lượng giới hạn áp lực đè nén đường TM )

v Bước 6:

Kết thúc buổi HDF Online

Khi kết thúc :
– Màn hình sẽ Open thông tin :

Treatment goal achived

– Nhấn vào Start

– Bơm máu sẽ tự dừng
– Kẹp khóa đường lấy máu ra của BN và đường động mạch. → Mở cửa sổ
– Tháo liên kết đường ĐM và liên kết với đường Online. → Đóng hành lang cửa số
– Màn hình sẽ Open thông tin :

– Nhấn vào OK → Bơm máu và bơm Online bắt đầu hoạt động

– Sau khi màn hình hiển thị Open thông tin :

Blood line will be removed automatically

Keep the door closed whilst waiting.

– Sau đó màn hình hiển thị Open thông tin :

Open the doors to continue

– Mở cửa sổ ra và tháo dây máu + dây Online ra khỏi máy .
– Mở cổng dịch, tháo coupling màu đỏ ở màng lọc gắn trả lại máy → đóng cổng dịch. Máy sẽ tự động hóa làm sạch dịch trong màng lọc. Mở lại cổng dịch, tháo coupling màu xanh đang gắn vào màng lọc trả về máy → đóng cổng lại .
– Nhấc 2 cần cắm dịch đậm đặc trả lại máy thận → đóng cổng dịch đậm đặc lại .
– Đóng hành lang cửa số lại → máy thận sẽ tự động hóa chuyển sang chương trình rửa máy .
– Chương trình rửa máy khoảng chừng 40 ’ .
– Sau khi kết thúc rửa máy – khoảng chừng 10 ’ – máy sẽ tự động hóa tắt nguồn .

Quy trình 29:

QUY TRÌNH LỌC MÁU (THẬN NHÂN TẠO) DI ĐỘNG – LỌC MÁU TẠI GIƯỜNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Trong một số ít trường hợp Người bệnh nặng, không hề vận động và di chuyển đến khoa
Thận tự tạo được, nhu yếu phải lọc máu tại giường, khoa Thận nhân tạo phải chuyển vật tư, máy, nhân lực để thực thi lọc máu kịp thời .

II. CHỈ ĐỊNH

Người bệnh nặng, thiếu máu, sau phẫu thuật, không vận động và di chuyển được .

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định .

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện:

– Bác sỹ
– Điều dưỡng
– Kỹ sư máy, cán bộ đảm nhiệm nước

2. Phương tiện:

– Máy chạy thận tự tạo
– Máy R.O mini ( cá thể )
– 01 kíp kỹ thuật : Bác sỹ – Điều dưỡng
– Chuẩn bị khá đầy đủ cho 1 ca lọc máu : quả lọc thận, dây dẫn máu, catheter, kim fistule, bong cồn, gạc thận tự tạo, dịch lọc đậm đặc, đủ cho 1 ca lọc máu .

3. Người bệnh: đã được bác sỹ hội chẩn, khám bệnh, có chỉ định lọc máu cấp cứu.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kíp kỹ sư nước: chuẩn bị kết nối nước R.O mini với hệ thống nước.

2. Kỹ sư chuyển máy thận nhân tạo và kết nối với hệ thống nước R.O.

3. Kíp thận nhân tạo: tiến hành như 1 ca thận nhân tạo cấp cứu.

Yêu cầu:

– Đo dịch ( conductivitive ) máy thận tự tạo trước khi thực thi lọc máu .
– Nước R.O phải được kiểm tra trước đó về sự bảo đảm an toàn .

VI. THEO DÕI

Đủ cả kíp trực suốt ca lọc máu .

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

Giống như thận tự tạo cấp cứu .

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Edward A. Ross, Allen R. Nissenson and John T. Dargirdas et al (2015), “Acute Hemodialysis prescription”, Handbook of Dialysis, Fifth edition, Lippin cott William of Wilkin, 172-191.

2. John T. Daugirdas and Tods. Ing (2015), “Chroniane Hemodialysis Prescription”, Handbook of Dialysis, Fifth edition, Lippin cott William of Wilkin, 192-214.

3. Richard A. Sheman, John T. Dargirdas et al, “Complications during Hemodialysis”, Handbook of Dialysis, Fifth edition, Lippin cott William of Wilkin, 215-236.

Quy trình 30:

QUY TRÌNH KỸ THUẬT PHỐI HỢP THẬN NHÂN TẠO VÀ HẤ P PHỤ MÁU BẰNG QUẢ HẤP PHỤ MÁU HA 130

I. ĐẠI CƯƠNG

– Hấp phụ máu có năng lực hấp phụ tinh lọc những độc tố của hội chứng ure máu cao, những chất có khối lượng phân tử trung bình và cao như PTH, β2 microglobulin, leptin, CRP, IL-6, TNFα … ) sinh ra trong quy trình điều trị thận tự tạo ( Hemodialysis HD ) ở Người bệnh suy thận mạn tiến trình cuối ( STMGĐC ) .
– Kỹ thuật phổi hợp HD + HP đã được vận dụng thường quy tại Trung Quốc. Ở Nước Ta năm 2013 đã có những đề tài điều tra và nghiên cứu phối hợp HD + HP để điều trị cho những Người bệnh STMGĐC đang lọc máu chu kỳ luân hồi ( LMCK ) và để điều trị ngộ độc paraquat .

II. CHỈ ĐỊNH

1. Hội chứng ure máu cao ở Người bệnh LMCK : đặc biệt quan trọng với nổi mày đay, ngứa, tăng huyết áp, bệnh lý do tăng β2 microglobulin, cường cận giáp thứ phát, những bệnh lý do những độc tố có khối lượng phân tử trung bình và lớn …
2. Ngộ độc thuốc hay chất độc cấp tính
3. Viêm gan nặng, đặc biệt quan trọng bệnh lý gan não và tăng Billirubine máu do suy gan nặng .
4. Hội chứng nhiễm trùng / viêm mạng lưới hệ thống .
5. Các bệnh tự miễn .
6. Các bệnh lý khác trên Người bệnh thận tự tạo : tinh thần phân liệt, cơn cường giáp …

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Người bệnh nhạy cảm với HP hay những vật tư tương quan .
2. Người bệnh bị chứng loạn nhịp tim nặng, nhồi máu cơ tim cấp, suy não cấp, huyết áp cao hay thấp nghiêm trọng .
3. Người bệnh bị suy giảm tiểu cầu hoặc rối loạn tính năng đông máu nghiêm trọng .

IV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Chuẩn bị Người bệnh :
– Bác sỹ khám bệnh
+ Khám body toàn thân, kiểm tra huyết áp .
+ Kiểm tra những xét nghiệm và thăm dò gần nhất .
+ Chỉ định những thông số kỹ thuật kỹ thuật : UF, giờ lọc, vận tốc bơm máu, quả lọc, thuốc chống đông và liều lượng .
– Điều dưỡng sẵn sàng chuẩn bị giường và sát trùng tay có FAV chọc kim FAV .
2. Kỹ thuật rửa quà lọc : 40 – 50 phút .
– Bước 1 : 500 ml Glucose 5 %. Tốc độ < 100 ml >
– Bước 2 : 2500 ml NaCl 0,9 %, mỗi chai 500 ml thêm 2000UI Heparine, vận tốc bơm < 100 ml >
– Bước 3 : 500 ml NaCl 0,9 %, thêm 12500UI Heparine để vận tốc < 50 ml >
– Bước 4 : 100 ml NaCI 0.9 %. không pha Heparine, rửa đến khi còn 200 ml chuẩn bị sẵn sàng dẫn máu ra và bẳt đầu tiến trình lọc hấp phụ .
– Sau 2 giờ giảm vận tốc, tắt bơm máu, tháo dây động mạch ra, nối đường ra lên chai NaCl 0,9 %, dồn máu về Người bệnh. Khi dịch dồn máu qua quá hấp phụ, ngừng bơm. Kẹp và tháo rời quả hấp phụ. Nối đường máu vào quả lọc HD, nối đường động mạch với kim FAV, liên tục bật bơm máu. Nâng dần vận tốc lên 200 – 350 ml / phút ( theo chỉ định của bác sĩ ). Tiếp tục lọc máu thêm 2 giờ. Đủ 4 giờ kết thúc ca lọc máu HD + HP .
3. Kỹ thuật dồn máu về khung hình :
– Điều chỉnh vận tốc bơm máu về 100 – 120 ml / phút .
– Dùng dung dịch NaCl 0,9 % để dồn máu về khung hình, để đầu động mạch của quả lọc ở trên .
– Khi dồn máu về hết. Dừng máy, khóa dây chạy thận và khóa catheter .
– Tắt máy .
– Thảo bỏ hàng loạt quả lọc và dây máu .
4. Sử dụng chống đông .
– Dùng Heparine thường thì .
+ Bolus : 40-90 Ul / kg cân nặng. Tiêm tĩnh mạch ngay trước lọc máu. Duy trì 1000 – 2500UI / giờ
+ Dừng Heparine trước khi kết thúc lọc máu 30 phút .
– Dùng Heparine khối lượng phân tử thấp : Enoxaparine ( Lovenox )
* Tiêm 1 ống Lovenox 40 mg ( 0,4 ml hay 4000UI ) ngay trước buổi lọc máu. Liều trung bình : 1,0 – 1,5 mg / kg cân nặng .

V. TAI HIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Tai biến như chiêu thức HD, xử trí tương tự như HD .
2. Tai biến do phối hợp HP + HD ;
– An toàn, dung nạp tốt .
Nhưng hoàn toàn có thể gặp :
– Dị ứng với quả hấp phụ HA 130 ( rất ít gặp ) .
– Giảm tiểu cầu .
– Rối loạn đông máu ( Liên quan với sử dụng những thuốc chống đông máu liều cao ) .
Xử trí :
– Thăm khám Người bệnh tổng lực, phát hiện tiền sử dị ứng, rủi ro tiềm ẩn chảy máu .
– Chỉ định liều chống đông tương thích với Người bệnh .
– Có thể dùng protamin sulfat để trung hòa heparin .

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. S.J. Chen et ai. (2011), “combination of maintenance hemodialysis with hemoperfiision: a safe and effective model of artificial kidney”. Inter. J. Artif. Org.,34(4): 339-347.

2. Huang Z. et al. (2010), “Remove of human mdiators and the effect on the survial of septic patients by hemoperfusion with neutral microporous resin column”, Ther. Apheresis and Dial, 10,825.

3. Nguyễn Cao Luận, Hồ Lưu Châu, Nguyễn Hữu Dũng (2013) “Nghiên cứu phối hợp thận nhân tạo và hấp phụ máu (Quả lọc HA 130) để điều trị một số biến chứng của suy thận mạn”, đề tài cấp cơ sở.

4. Phạm Duệ, Nguyễn Đàm Chính (2012), “Ứng dụng kỹ thuật lọc máu hấp phụ bằng quả lọc HA230 trong điều trị ngộ độc paraquat tại trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai”, đề tài cấp cơ sở.

5. Ministry of Health, the people repulic of China (2010), “Blood purification standard operating procedure (SOP)” Janury.

Quy trình 31:

QUI TRÌNH KỸ THUẬT THẬN NHÂN TẠO KHÔNG DÙNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Trong lọc máu thận tự tạo, heparin là chất chống đông được dùng thường qui để ngăn ngừa và hạn chế sự hình thành cục máu đông ở vòng tuần hoàn ngoài khung hình. Tuy nhiên, những Người bệnh có yếu tố rủi ro tiềm ẩn chảy máu đang lọc máu chu kỳ luân hồi hoặc phải chỉ định lọc máu cấp cứu rất thường gặp. Việc trấn áp đông máu vòng tuần hoàn ngoài khung hình bằng heparin thường qui ở những đối tượng người dùng này sẽ gây biến chứng chảy máu rất nặng nề. Để xử lý yếu tố này, giải pháp lọc máu không dùng thuốc chống đông đã được Glaser và cs vận dụng lần tiên phong vào năm 1979. Ba nguyên tắc đa phần của chiêu thức là đặt vận tốc bơm máu cao, “ tráng heparin màng lọc ” và “ rửa xả ” màng lọc bằng dung dịch natrichlorua 0,9 % .

II. CHỈ ĐỊNH

1. Các Người bệnh có nguy cơ chảy máu rất cao theo phân loại của Swartz RD và Port FK: là các Người bệnh đang bị chảy máu

2. Các Người bệnh có nguy cơ chảy máu cao theo phân loại của Swartz RD và Port FK

– Người bệnh bị chảy máu mới cầm chưa quá 3 ngày
– Hoặc Người bệnh bị phẫu thuật, chấn thương hay can thiệp những thủ pháp xâm lấn khác ( mở khí quản, sinh thiết gan, sinh thiết thận, … ) chưa quá 3 ngày .
– Người bệnh bị viêm màng ngoài tim do ure máu cao có tràn dịch màng tim số lượng vừa, nhiều .
– Người bệnh có rối loạn đông máu : số lượng tiểu cầu giảm < 25 = " " g / l, = " " thời = " " gian = " " hoạt = " " hóa = " " từng = " " phần = " " thromboplastin = " " so = " " với = " " người = " " bình = " " thường = " " trên = " " >

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối, cần xem xét thận trọng trong những trường hợp sau :
– Các trường hợp lưu lượng máu không bảo vệ cho vận tốc bơm máu 250 ml / phút hoặc những trường hợp chống chỉ định lọc máu với tốc dộ cao như hạn chế của đường vào mạch máu, huyết động không không thay đổi, suy tim nặng, thể trạng suy kiệt .
– Các trường hợp có Hct > 60 % và / hoặc số lượng tiểu cầu > 600 G / l .

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện qui trình kỹ thuật: Bác sĩ, điều dưỡng được đào tạo về kĩ thuật lọc máu và phương pháp lọc máu không dùng thuốc chống đông

2. Phương tiện

– Máy thận tự tạo : có bộ phận trấn áp siêu lọc và không thiếu những bộ phận, tính năng bảo vệ bảo đảm an toàn khác .
– Các vật tư tiêu tốn : 1 quả lọc, 1 bộ dây máu, dịch lọc thận bicarbonate, 1 catheter hai nòng ( 16G ) dùng cho lọc máu so với Người bệnh lọc máu cấp cứu hoặc kim chọc fistula 16G so với Người bệnh thận tự tạo chu kỳ luân hồi, bơm tiêm, dịch truyền, dây truyền, bông, gạc, băng dính, cồn y tế .

3. Người bệnh

– Bác sĩ khám Người bệnh trước khi lọc máu : Tình trạng lâm sàng ( quan tâm thực trạng xuất huyết và những yếu tố rủi ro tiềm ẩn chảy máu ), cận lâm sàng ( chú ý quan tâm xét nghiệm công thức máu, đông máu ), những thuốc và điều trị gần đây nhất. Ghi chỉ định cho buổi lọc, ghi rõ phác đồ lọc không dùng thuốc chống đông, những biến hóa liều lượng thuốc, chỉ định theo dõi, điều trị. Người bệnh và người nhà người bệnh được lý giải về bệnh và kĩ thuật lọc máu không dùng thuốc chống đông, viết cam kết lọc máu và cam kết đồng ý làm thủ pháp .
– Điều dưỡng cân Người bệnh, đo mạch, huyết áp và ghi chép khá đầy đủ vào phiếu lọc máu .

4. Hồ sơ bệnh án: ghi chép theo qui định

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Bước 1: Làm đầy quả lọc và dây dẫn máu với dung dịch NaCl 0,9% có heparin (3000 đơn vị heparin trong 1 lít dung dịch NaCl 0,9%) và tiến hành quay vòng trong 30 phút. Sau đó rửa toàn bộ quả lọc và dây dẫn máu bằng 1 lít dung dịch NaCl 0,9% không heparin trước khi bắt đầu lọc.

2. Bước 2: Tốc độ bơm máu duy trì thấp nhất là 250 ml/phút, cao nhất là 350 ml/phút.

3. Bước 3: “Rửa xả” màng lọc bằng 100 ml NaCl 0,9%, cứ 20 phút 1 lần giúp làm giảm nguy cơ đông máu và phát hiện sớm sự hình thành cục máu đông.

– Nếu một phần cục máu đông hình thành sớm ở bầu bẫy khí và ( hoặc ) ở quả lọc mà không mất đi khi rửa xả bằng dung dịch NaCl 0,9 %, có tích hợp gây tăng áp lực đè nén tĩnh mạch trên 30 mmHg và ( hoặc ) gây báo đông tăng áp lực đè nén động mạch liên tục thì chỉ định vận dụng chiêu thức “ heparin liều thấp ” ( low dose heparine ) như sau : 500 UI heparin được bơm vào vòng tuần hoàn ngoài khung hình 30 phút 1 lần và tối đa không quá 3 lần ( tổng liều không quá 1500 đơn vị chức năng heparin ) .
– Buổi lọc phải dừng lại hoặc thay quả lọc mới nếu hiện tượng hình thành cục máu đông vẫn liên tục tăng lên .

4. Bước 4: Tránh truyền máu trong buổi lọc qua dây động mạch của vòng tuần hoàn ngoài cơ thể vì sẽ làm tăng Hct ở màng lọc là yếu tố thuận lợi cho hình thành cục máu đông. Nếu bắt buộc phải truyền thì truyền vào đường tĩnh mạch ngoại biên hoặc qua dây dẫn máu đường tĩnh mạch.

5. Mỗi buổi lọc không dùng thuốc chống đông có 1 y tá theo dõi sát trong suốt buổi lọc máu.

VI. THEO DÕI

1. Theo dõi Người bệnh: toàn trạng, nhiệt độ, tim mạch (mạch, huyết áp đo ít nhất 15 phút 1 lần), hô hấp, tình trạng xuất huyết trong buổi lọc và 24 giờ sau lọc (dấu hiệu lâm sàng mất máu: da, niêm mạc, mạch, huyết áp, trường hợp nghi ngờ dựa vào xét nghiệm Hct, nếu giảm > 3% thì xác định là có xuất huyết nội tạng).

2. Theo dõi vòng tuần hoàn ngoài cơ thể (đường máu): theo dõi vị trí, màu sắc, dòng chảy, sự tạo thành cục máu đông, tốc độ bơm máu, mức siêu lọc, chân catheter; kiểm tra áp lực động mạch, tĩnh mạch, áp lực xuyên màng.

3. Ghi chép đầy đủ vào hồ sơ.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Đông máu vòng tuần hoàn ngoài cơ thể: gây mất máu và làm giảm hiệu quả lọc.

Xử trí : tùy vào mức độ đông máu hoàn toàn có thể tăng thể tích dịch rửa xả hoặc vận dụng chiêu thức “ heparin liều thấp ” hay ngừng lọc, thay quả lọc mới .

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Beata Naumnik B., Michał Myśliwiec M. (2013), “Dialysis: Heparin-free haemodialysis-use and outcomes”, Nature Reviews Nephrology, 9, pp. 381-382.

2. Keller F., Seemann J., Preschof L., et al. (1990), ”Risk factors of system clotting in heparin-free hemodialysis”, Nephrol Dial Transplant, 5, pp. 802-807.

3. Liang E., Rodrigue M., Melissa Mueller M., (2016), “Outcomes Associated with a Heparin-Free Hemodialysis Protocol and Review of the Literature”, J Clin Nephrol Ren Care, 2: 010.

4. Schwab S.J., Onorato J., Sharar L., et al. (1987), “Hemodialysis without anticoagulation”, Am J Med, 83, pp. 405-410.

5. Swartz R.D., Port F.K. (1979), “Preventing hemorrhage in high-risk hemodialysis: regional versus low-dose heparin”, Kidney Int, 16, pp.513-518.

6. UTMB Nursing practice Standards (2000), “Heparin free dialysis”, Procedure practice Standadrs Education. Policy 7.7.40.

Quy trình 32:

QUI TRÌNH THẬN NHÂN TẠO CHO NGƯỜI BỆNH CÓ THAI

I. ĐẠI CƯƠNG

– Có thai ở Người bệnh thận tự tạo chu kỳ luân hồi là rất hiếm gặp. Nhưng trong hơn một thập niên trở lại đây, nhờ có những tân tiến không ngừng trong kỹ thuật lọc máu và điều trị bệnh thận mạn tính quá trình cuối, tỷ suất có thai và sinh nở thành công xuất sắc ở Người bệnh nữ lọc máu chu kỳ luân hồi đang dần tăng lên. Theo nhiều báo cáo giải trình gần đây, tỷ suất có thai vào khoảng chừng 1 – 7 % và thường gặp hơn ở những Người bệnh còn công dụng thận tồn dư. Tỷ lệ đẻ non, tỷ suất chết trong thời kỳ sơ sinh, tỷ suất tăng huyết áp của sản phụ và tiền sản giật ở nhóm Người bệnh này rất cao. Xấp xỉ 40 % những trường hợp có thai sinh ra trẻ sơ sinh còn sống, nhưng có đến trên 80 % số trẻ này là sinh non. Khoảng 56 % những trường hợp mang thai sẽ sảy thai tự nhiên, trong đó gần 40 % diễn ra vào 3 tháng giữa thai kỳ. Một số thống kê cho thấy 11 % thai nhi chết từ trong bào thai, 14 % trẻ chết trong thời kỳ sơ sinh, 18 % trường hợp là phá thai điều trị .
– Do đặc thù phức tạp và tiên lượng mong manh của những Người bệnh lọc máu chu kỳ luân hồi có thai mà việc điều trị cũng như chăm nom họ yên cầu phải có sự phối hợp ngặt nghèo giữa bản thân người bệnh, bác sỹ thận học, những điều dưỡng lọc máu, bác sỹ sản khoa và bác sỹ sơ sinh .

II. CHỈ ĐỊNH

Không khuyến khích và khuyến nghị những Người bệnh thận tự tạo chu kỳ luân hồi có thai, mang thai và sinh con. Tuy nhiên, xem xét chỉ định điều trị giữ thai cho những Người bệnh nữ trẻ tuổi chưa có con, phát hiện thai khi thai đã lớn trên 5 tháng và có nguyện vọng tha thiết được sinh con .

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

– Người bệnh có tăng huyết áp khó trấn áp, suy tim, có bệnh lý tim mạch đi kèm như bệnh van tim, bệnh mạch vành
– Người bệnh có thiếu máu nặng kém cung ứng với liệu pháp EPO .
– Người bệnh có biến chứng xương khớp nặng ( cường cận giáp thứ phát, nhuyễn xương, bệnh xương bất hoạt, bệnh amyloidosis ) .
– Người bệnh có rối loạn đông máu .
– Người bệnh có thực trạng viêm nhiễm nặng
– Người bệnh có không bình thường về cấu trúc hoặc bệnh lý ở tử cung
– Có không bình thường về rau thai và nước ối
– Có dị tật thai nhi, suy dinh dưỡng thai nhi

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện qui trình kỹ thuật: Bác sĩ, điều dưỡng được đào tạo về kĩ thuật thận nhân tạo

2. Phương tiện

– Máy thận tự tạo : có vừa đủ những bộ phận, tính năng bảo vệ bảo đảm an toàn .
– Các vật tư tiêu tốn : quả lọc, bộ dây máu, dịch lọc thận bicarbonate, kim chọc fistula 16G, bơm tiêm, bông, gạc, băng dính, cồn y tế .
– Thuốc theo chỉ định

5. Người bệnh

– Người bệnh được chẩn đoán xác lập là có thai và thai nhi tăng trưởng thông thường
– Người bệnh được khám toàn diện và tổng thể những hệ cơ quan, xét nghiệm tổng thể và toàn diện xem xét chỉ định điều trị giữ thai .
– Người bệnh và người nhà người bệnh được lý giải kỹ về những rủi ro tiềm ẩn, tai biến hoàn toàn có thể xảy ra với người mẹ và thai nhi, viết cam kết xin điều trị giữ thai, ký vào cam kết ( chồng người bệnh, cha mẹ hai bên nội, ngoại ) .

6. Hồ sơ bệnh án: ghi chép theo qui định.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

– Lọc máu hàng ngày ( 6 lần / tuần ), thời hạn lọc > 20 giờ / tuần, bảo vệ Kt / V mỗi buổi lọc khoảng chừng 1,5 – 1,7 .
– Màng lọc nên sử dụng màng có tính hòa hợp sinh học cao, có tính thấm cao, diện tích quy hoạnh nhỏ .
– Sử dụng dịch lọc thận có nồng độ Calcium 2,5 mEq / l để tránh tăng Ca + + máu, có nồng độ bicarbonate máu 25 mEq / l để tránh kiềm hóa máu .
– Vì heparin không qua nhau thai nên nếu người bệnh không có chảy máu âm đạo hay những triệu chứng chảy máu khác thì không cần giảm liều heparin .
– Tốc độ bơm máu phải được tăng dần từ từ khi khởi đầu buổi lọc máu
– Cân khô phải được xem xét nhìn nhận cẩn trọng mỗi tuần. Thường trong 3 tháng đầu sản bệnh tăng 2 kg, sau đó mỗi tuần tăng khoảng chừng 0,2 – 0,8 kg, trung bình 0,4 – 0,5 kg / tuần .
– Các chú ý quan tâm khi chỉ định thuốc :
+ Thuốc hạ huyết áp đường uống được lựa chọn số 1 là alpha – methyldopa, hydralazine, labetalol. Các thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin, chẹn beta giao cảm chống chỉ định. Còn ít có kinh nghiệm tay nghề sử dụng những thuốc chẹn kênh canxi, clonidin, prazosin cho Người bệnh có thai. Đối với tiền sản giật và cơn tăng huyết áp kịch phát, tiêm truyền tĩnh mạch hydralazine là lựa chọn tiên phong với liều 5-10 mg mỗi 20-30 phút, thuốc sửa chữa thay thế là labetalol. Diazoxide được xem xét sử dụng nếu cần luân chuyển Người bệnh đi xa vì thuốc có tính năng lê dài. Nên tránh dùng nitroprusside vì hoàn toàn có thể gây nhiễm độc cyanide cho thai nhi .
+ Thuốc tăng hồng cầu thường phải tăng liều lên 50 – 100 %, bảo vệ bổ trợ đủ sắt
+ Cùng với dịch lọc có nồng độ Calcium 2,5 mEq / l, cần bổ trợ đường uống 1-2 g calcium carbonate mỗi ngày. Xét nghiệm nồng độ 25 – OH vitamin D ( calcidiol ) cần làm mỗi 3 tháng, nếu thiếu cần bổ trợ ngay .
+ Magie là thuốc phòng ngừa co giật tốt nhất trong tiền sản giật so với những sản phụ không suy thận. Đối với Người bệnh thận tự tạo chu kỳ luân hồi, phải đặc biệt quan trọng thận trọng khi điều trị bằng magie. Liều tiến công phải theo dõi ngặt nghèo, liều bổ trợ chỉ cho sau khi đã xét nghiệm nồng độ magie máu .
– Các xét nghiệm : Ba tháng đầu và ba tháng giữa thai kỳ : xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu trước lọc, sau lọc, khí máu, siêu âm thai, khám thai 1 lần / 2 tuần ; ba tháng cuối thai kỳ, xét nghiệm và siêu âm 1 lần / tuần
– Sau 28 tuần, nên cho Người bệnh nhập viện, điều trị nội trú tại khoa Sản để theo dõi sát tim thai cũng như thực trạng chung của sản bệnh
– Hướng dẫn chính sách ăn :
+ Giàu nguồn năng lượng, bảo vệ 30-35 kcal / ngày
+ Tăng cường phân phối protein1 – 1,5 g / kg cân nặng / ngày
+ Bổ sung axit folic ngay từ 3 tháng đầu thai kỳ với liều 1 mg / ngày
+ Bổ sung canxi 1500 mg / ngày
+ Bổ sung những vitamin tan trong nước suốt quy trình mang thai
+ Nhiều Người bệnh cần bổ trợ kali, phosphate trong khẩu phần ăn .
– Chế độ nghỉ ngơi : tránh thao tác quá sức, tránh lo âu, stress .

VI. THEO DÕI

– Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở trước, trong và sau buổi lọc máu .
– Theo dõi cân nặng Người bệnh trước, sau lọc, thực trạng phù .
– Theo dõi thực trạng khó thở .
– Theo dõi thực trạng chảy máu
– Theo dõi thực trạng thiếu máu
– Theo dõi thực trạng đau bụng, cơn co tử cung .
– Theo dõi những xét nghiệm : công thức máu, khí máu, sinh hóa máu, siêu âm ổ bụng, siêu âm thai .
– Theo dõi tuân thủ điều trị, dùng thuốc .
– Theo dõi những công dụng phụ của thuốc

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Tụt huyết áp trong buổi lọc máu

Xử trí : thở oxy, giảm hoặc tạm ngừng siêu lọc, truyền những dung dịch đẳng trương, ưu trương : muối, đường, albumin .

2. Cơn tăng huyết áp kịch phát trong buổi lọc máu

Xử trí : tiêm, truyền tĩnh mạch hydralazine, labetalol

3. Tăng canxi máu

Xử trí : sử dụng dịch lọc có nồng độ canxi 2,5 mEq / l

4. Kiềm hóa máu

Xử trí : sử dụng dịch lọc có nồng độ bicarbonate 25 mEq / l. Nêu không có sẵn loại dịch lọc này thì cần vô hiệu bớt bicarbonate trong dịch lọc bằng cách tăng siêu lọc và bù lại thể tích tuần hoàn bằng dung dịch muối đẳng trương .

5. Hạ kali và phosphate máu

Xử trí : sử dụng dịch lọc có nồng độ kali 3 – 3,5 mmol / l, tăng khẩu phần ăn giàu kali và phosphate .

6. Chảy máu do dùng heparin

Xử trí : trong trường hợp rất là thiết yếu mới dùng protamin sulfate để trung hòa heparin. Truyền tĩnh mạch chậm 5 mg / phút, liều 1 mg trung hòa 100 IU heparin, một lần truyền không quá 50 mg. Cần theo dõi sát thời hạn prothrombin, nhịp tim, huyết áp của Người bệnh .

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Chao A-S, Huang J-Y, Lien R, et al (2002), “Pregnancy in women who undergo long term hemodialysis”, Am J Obstet Gynecol, 187: 152-156.

2. Czerpak KR, Juarez GF, et al (2012), “Pregnancy in women on chronic dialysis: a review”, Nefrologia, 32(3): 287-294

3. Daugidas JT, Blake PG, Ing TS. (2001), “Handbook of Dialysis, Third edition“, Lippincott Williams & Wilkins, 36, pp.624-628.

4. Holley JL, Reddyt SS (2003), “Pregnancy in dialysis patients: a review of outcomes, complications, and management”, Seminars in Dialysis, 16(5), pp. 384-387.

5. Hou S (2010), “Pregnancy in women treated with dialysis: lesions from a large series over 20 years”, Am J Kidney Dis, 56(1):5-6.

Quy trình 33:

QUI TRÌNH THẬN NHÂN TẠO CHO NGƯỜI BỆNH NHIỄM HIV

I. ĐẠI CƯƠNG

– Lọc máu là sự trao đổi qua màng bán thấm những chât hòa tan trong máu của người bệnh suy thận mãn tính với dịch lọc thận có thành phần điện giải gần giống với thành phần huyết tương. HIV là bệnh lý lây truyền qua nhiều đường khác nhau trong đó đặc biệt quan trọng là đường máu, do đó lọc máu cho bệnh nhân HIV cần tuân thủ những nguyên tắc để tránh việc lâu nhiễm sang những bệnh nhân khác trong cùng một đơn vị chức năng lọc máu, những nhân viên cấp dưới lọc máu và sẽ dẫn đến lây nhiễm cho hội đồng .
– Lọc máu ở bệnh nhân HIV về cơ bản giống như qui trình lọc máu cho bệnh nhân nhiễm virus viêm gan B hoặc C tuy nhiên phải tuân thủ ngặt nghèo hơn là nhiều khi không chỉ sử dụng máy lọc riêng mà cần cả khu lọc máu riêng cho người bệnh nhiễm HIV .
– Trong thận tự tạo chu kì cho bệnh nhân nhiễm HIV là một giải pháp lọc máu ngoài thận nhằm mục đích thiết lập lại sự cân đối thiên nhiên và môi trường bên trong khung hình nhờ điều trị lọc máu ngắt quãng ba lần / tuần, mỗi lần lê dài 4 – 5 giờ. Do đó để tránh lây nhiễm cho những Người bệnh khác nên phải có cách lọc đúng .
– Để tránh lây nhiễm chéo trong thận tự tạo một số ít vương quốc ví dụ như như Xứ sở nụ cười Thái Lan chia khu lọc máu thành khu riêng cho Người bệnh HIV. Nếu không có những khu vục lọc máu riêng không liên quan gì đến nhau cho bệnh nhân nhiễm HIV hoàn toàn có thể xem xét chỉ định những Người bệnh bệnh thận tiến trình cuối có chỉ định điều trị sửa chữa thay thế thận lựa chọn chiêu thức lọc màng bụng liên tục .

II. CHỈ ĐỊNH

Suy thận mạn tính quá trình cuối có độ thanh thải creatinin giảm dưới 15 ml / ph / 1,73 mét vuông da. Chỉ định chia làm 2 loại chính :
1. Bắt buộc : Suy thận mạn tính có kèm theo :
– Viêm màng ngoài tim
– Bệnh lí não hay viêm đa dây thần kinh do urê máu cao
– Phù phổi hay quá tải muối nước không có tác dụng với những giải pháp điều trị thường thì .
– Tăng huyết áp không trấn áp được .
– Nôn mửa liên tục lê dài .
– Urê máu trên 40 mmol / l, creatinin máu trên 1000 micromol / l
2. Chọn lọc :
2.1. Mức lọc cầu thận hay độ thanh thải creatinin dưới 15 ml / ph / 1,73 mét vuông da .
2.2. Chán ăn, buồn nôn, nôn, căng thẳng mệt mỏi nhiều .

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối. Cần xem xét thận trọng trong những trường hợp sau :
1. Xuất huyết não
2. Tim mạch : Rối loạn huyết động nhất là khi huyết áp thấp, rối loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim và bệnh mạch vành, suy tim hàng loạt .
3. Rối loạn đông máu và chảy máu
4. Toàn trạng : Người bệnh đang sốt cao, suy kiệt do ung thư .

IV. CHUẨN BỊ

1. Người triển khai qui trình kỹ thuật : Bác sĩ, điều dưỡng được giảng dạy về kĩ thuật lọc máu
2. Phương tiện :
– Máy thận tự tạo : Chuẩn bị riêng một máy thận cho Người bệnh bị nhiễm HIV. Kiểm tra máy thận, không còn chất sát trùng, kiểm tra độ dẫn điện dịch lọc, kiểm tra những báo động bảo đảm an toàn của máy thận .
– Hệ thống xử lí nước : Mở mạng lưới hệ thống nước, quan sát hoạt động giải trí toàn mạng lưới hệ thống, kiểm tra lưu lượng, độ dẫn điện của mạng lưới hệ thống .
– Các vật tư tiêu tốn : Quả lọc, dịch lọc. kim AVF, catheter 2 nòng dùng cho lọc máu
– Các thuốc chống đông
– Có phòng lọc cách ly
– Quả lọc, dây máu dùng 1 lần

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ : làm hồ sơ bệnh án theo qui định
2. Kiểm tra người bệnh :
2.1. Bác sĩ kiểm tra thực trạng bệnh trước khi lọc máu :
– Tình trạng lâm sàng, cận lâm sàng của Người bệnh, những thuốc và điều trị gần đây nhất .
– Chỉ định cho buổi lọc, những biến hóa liều lượng thuốc, chỉ định theo dõi điều trị. Người bệnh và người nhà người bệnh được lý giải về bệnh và kĩ thuật lọc máu .
2.2. Điều dưỡng sẵn sàng chuẩn bị :
– Cân Người bệnh, ghi đúng chuẩn cân nặng cho người bệnh .
– Đo mạch, huyết áp cho người bệnh ở tư thế đứng, nằm .
– Ghi chép khá đầy đủ những thông số kỹ thuật vào bệnh án .

3. Thực hiện kỹ thuật:

3.1. Đường vào mạch máu

– Lỗ nối động – tĩnh mạch Cimino-Bresia ( AVF )
– Ghép tĩnh mạch tự thân
– Cầu nối bằng những vật tư tổng hợp ( dacron, PTFE )

3.2. Thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể

– Bước 1 : Lắp bộ lọc thận
– Bước 2 : Đuổi hơi kĩ bảo vệ không còn khí trong quả lọc, quay vòng heparin .
– Bước 3 : Kiểm tra hoạt động giải trí và bảo đảm an toàn của vòng tuần hoàn ngoài khung hình
– Bước 4 : Lắp người bệnh với vòng tuần hoàn ngoài khung hình theo thứ tự : Bơm heparin liều tiến công, đặt heparin liều duy trì, đặt vận tốc bơm máu. Khi máu đến bầu tĩnh mạch thì nối dây tĩnh mạch với kim tĩnh mạch của Người bệnh. Kiểm tra và kiểm soát và điều chỉnh những thông số kỹ thuật : vận tốc bơm máu, thông số siêu lọc, thời hạn lọc máu, bấm nút lọc, kiểm tra những tính năng bảo đảm an toàn .

2. Theo dõi trong buổi lọc:

– Theo dõi huyết áp, mạch Người bệnh. Kiểm tra áp lực đè nén động mạch, tĩnh mạch. áp lực đè nén xuyên màng .
– Theo dõi nồng độ dịch lọc .
– Theo dõi toàn trạng Người bệnh, dường huyết ở những Người bệnh tiểu đường .
– Ghi chép rất đầy đủ những tín hiệu

4. Kết thúc lọc máu: Trả máu lại cho Người bệnh là đưa toàn bộ máu ở vòng tuần hoàn ngoài cơ thể về cho Người bệnh theo thứ tự:

– Dừng bơm máu, kẹp kim động mạch và dây động mạch .
– Tháo dây động mạch, nối dây động mạch với chai dịch truyền .
– Mở kẹp dây động mạch, cho bơm máu chạy vận tốc thấp để dịch truyền đẩy máu từ từ vào khung hình người bệnh đến khi quả lọc sạch, đường dây máu sạch. Trong thời hạn trả máu, vỗ nhẹ vào quả lọc và kẹp nhẹ vào đường dây để tránh máu tồn dư lại trong quả lọc và dây máu .
– Dừng bơm máu, kẹp kim tĩnh mạch và kẹp dây tĩnh mạch .
– Rút kim AVF ra khỏi tay Người bệnh, ép giữ cầm máu 15-30 phút .
– Chất thải y tế : găng tay, bơm tiêm, kim AVF, quả lọc, dây máu, … phân loại và xử trí theo quy trình của Người bệnh HIV .

5. Hoàn thành ghi chép hồ sơ bệnh án, theo dõi sau lọc máu.

VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Tai biến xảy ra trong buổi lọc máu:

1.1. Giảm huyết áp : Xử trí bằng cách ngừng siêu lọc, giảm vận tốc máu, cho người bệnh nằm tư thế đầu thấp, phục sinh lại thể tích tuần hoàn bằng truyền dung dịch đẳng trương, ưu trương hay albumin .
1.2. Cơn tăng huyết áp : sử dụng những thuốc hạ huyết áp đường uống, trường hợp cấp cứu sử dụng đường tiêm hoặc truyền tĩnh mạch .
1.3. Rối loạn nhịp
– Ngoại tâm thu thất : Xylocain 1 % 5 – 10 ml tiêm tĩnh mạch
– Nhịp chậm : Atropin 1 – 2 mg tiêm tĩnh mạch, nếu không đỡ truyền tĩnh mạch Isuprel ( 1-2 mg trong 500 ml )
– Lấy máu làm xét nghiệm điện giải đồ và theo dõi monitor, kiểm tra xem có hạ kali máu .
1.4. Cơn chuột rút : Giảm siêu lọc, dùng Nacl 10 %, 20 % tiêm tĩnh mạch
1.5. Đau đầu : Xử trí tùy nguyên do đau đầu
1.6. Mất máu : nếu do đông vòng tuần hoàn ngoài khung hình, chỉ định truyền máu cấp cứu .
1.7. Sốt và rét run : thuốc hạ sốt, chống dị ứng và tìm nguyên do
1.8. Cơn đau ngực : Nếu do giảm thể tích máu : truyền máu, nếu do căn nguyên mạch vành : thuốc giãn vành
1.9. Ngừng tim : xoa bóp tim ngoài lồng ngực, thở ôxy, dùng những thuốc nâng huyết áp .
1.10. Nôn và buồn nôn : tìm nguyên do để điều trị
1.11. Hội chứng mất cân đối : kiểm soát và điều chỉnh nước điện giải
1,12. Các tai biến của đường vào mạch máu : băng ép
1.13. Các tai biến khác : đông vòng tuần hoàn ngoài khung hình, dị ứng với màng lọc, co giật, tắc mạch do hơi, tan máu, phù phổi cấp …

2. Biến chứng xa:

2.1. Tim mạch:

– Tăng huyết áp : theo dõi huyết áp liên tục, điều trị bằng thuốc hạ huyết áp đều đặn .
– Đau thắt ngực : điều trị thiếu máu, sử dụng những thuốc dãn mạch vành
– Loạn nhịp tim : tìm nguyên do điều trị theo từng loại loạn nhịp .
– Suy tim : tìm nguyên do, chỉ định dùng thuốc digitalis .

– Nhiễm khuẩn và nhiễm virus viêm gan B, C: Tiêm vacxin phòng viêm gan B, tuân thủ nguyên tắc vô trùng.

2.2. Huyết học

– Thiếu máu : sử dụng erythropoietin và những yếu tố tạo máu. Chỉ định truyền máu khi thiết yếu .
– Giảm công dụng tiểu cầu và bạch cầu .

2.3. Thần kinh:

– Rối loạn ý thức, hội chứng Guillain-Barre : Tìm nguyên do, tăng cường chất lượng lọc máu .
– Mất ngủ : hoàn toàn có thể dùng an thần nhóm benzodiazepin .

2.4. Xương khớp:

– Loạn dưỡng xương do thận, cường tuyến cận giáp thứ phát. Xử trí : Chế độ ăn giảm phospho, sử dụng canxi carbonat, vitamin D3 .
– Bệnh lí xương khớp do tăng beta2 microglobulin ( hội chứng ống cổ tay ). Xử trí : sử dụng màng lọc tính thấm cao, chỉ định ngoại khoa khi thiết yếu .

2.5. Các rối loạn suy dinh dưỡng và chuyển hóa: Mỗi buổi lọc mất khoảng 10 – 13g acid amin và mất khoảng 30g glucose. Chỉ định truyền các dung dịch acid amin và các dung dịch glucose ưu trương, bảo đảm khẩu phần ăn cho người bệnh.

3. Để xử lí tất cả các tai biến trong khi lọc máu và các biến chứng xa cần:

3.1. Theo dõi ngặt nghèo trong buổi lọc máu .
3.2. Thăm khám lâm sàng và khám xét định kì cho người bệnh lọc máu chu kì .
3.3. Chế độ dinh dưỡng theo đúng hướng dẫn
3.4. Điều trị tích cực toàn bộ những rối loạn khi mới mở màn Open .

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Andrew Brookens and Rudolph A. Rodriguez, (2017), “Core of the HIV- infected Dialysis patient”, Handbook of Dialysis therapy, 5th Edition, Elsevier, 549-562.

2. Ruth Berggren, (2017), “Hepatitis and human immunode – ficiency virus infections in End-stage Kidney Disease patients”, Principles and Practice of Dialysis, Fifth edition, Wolters Kluwer, 352-362.

3. Edward A. Ross, Allen R. Nissenson and John J. Daugridas, (2015), “Acute Hemodialysis Prescription” , Fifth edion, Wolters Kluwer, 172- 191.

Quy trình 34:

QUY TRÌNH KỸ THUẬT LỌC MÁU CHO TRẺ EM

I. ĐẠI CƯƠNG

– Là yếu tố hay gặp .
– Đôi khi rất nan giải về mặt chỉ định, kỹ thuật cũng như theo dõi lâu dài hơn .
– Ngày nay lọc máu cho trẻ nhỏ được cải tổ rõ ràng, người ta chỉ định lọc máu cấp cứu cho trẻ nhỏ, sau đó thực thi ghép thận ngau giúp trẻ tăng trưởng sinh lý sức khỏe thể chất thông thường .

II. CHỈ ĐỊNH

1. Lọc máu cấp cứu:

Tương tự như người lớn, gồm có :
– Suy thận cấp, vô hay thiểu niệu .
– Quá tải muối nước, có suy tim xung huyết, phù phổi cấp hay tăng huyết áp nặng nề mà điều trị nội khoa không hiệu quả .
– Tăng kali máu có không bình thường điện tâm đồ .
– Tăng chuyển hóa mà không hề chỉ định kiểm soát và điều chỉnh được nhờ Natri bicarbonate hoàn toàn có thể gây ra quá tải muối nước .
– Hội chứng bệnh lý não do ure máu cao .
– Viêm màng ngoài tim do ure máu cao .
– Tình trạng tăng nhanh nồng độ ure máu ( BUN ) :
● Với trẻ nhỏ ure máu 12 – 18 mmol / l ( hay 35 – 50 mg / dl )
● Trẻ vị thành niên là 54 mmol / l ( 150 mg / dl )
– Nồng độ creatinin máu hàng ngày tăng tới 75 mmol / l ở trẻ nhỏ tuổi là một suy thận cấp nặng, cần chỉ định lọc máu ngay .

2. Lọc máu chu kỳ:

– Khi suy thận mạn tiến triển đến quá trình cuối, lọc máu chu kỳ luân hồi chỉ là giải pháp trong thời điểm tạm thời để đợi ghép thận .
– Chỉ định khi :
+ Mức lọc cầu thận ≤ 15 ml / phút
+ Creatinin máu ≥ 600 µmol / l ở trẻ < 20 = " " >
– Chỉ định lọc máu chu kỳ luân hồi sớm khi có :
+ Các rối loạn chuyển hóa không trấn áp được ( tăng Kali máu, toan chuyển hóa … )
+ Tăng huyết áp nặng nề .
+ Chậm tăng trưởng sức khỏe thể chất và ý thức .
– Nếu lượng nước tiểu tồn dư còn tốt mà bệnh nhi không có những rối loạn nêu trên thì hoàn toàn có thể liên tục điều trị bảo tồn .

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

– Không có chống chỉ định tuyệt đối .
– Có thể chống chỉ định trong thời điểm tạm thời khi :
+ Bệnh lý não nặng nề
+ Trẻ quá nhỏ < 6 = " " tháng = " " >

IV. CHUẨN BỊ VÀ CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Giống như quy trình lọc máu thông thường .

V. ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT LỌC MÁU CHO TRẺ EM

1. Chọn phương pháp lọc máu:

1.1. Lọc máu cấp cứu:

– Lọc màng bụng là chiêu thức lựa chọn số 1 ở trẻ nhỏ. Nếu có 1 số yếu tố sau thì chống chỉ định :
+ Có can thiệp ngoại khoa vùng ổ bụng gần đây .
+ Thoát vị cơ hoành .
+ Thoát vị rốn .
– Thận tự tạo được lựa chọn khi cân nặng trẻ > 15 kg, nhưng đôi lúc có chống chỉ định lọc màng bụng, thận tự tạo được chỉ định cho trẻ < 30 = " " >

1.2. Lọc máu chu kỳ:

Lựa chọn giữa kỹ thuật thận tự tạo và lọc màng bụng nhờ vào vào :
– Thói quan của nhân viên cấp dưới y tế
– Ý muốn của cha mẹ trẻ nhỏ

2. Đặc điểm kỹ thuật:

2.1. Lọc màng bụng:

– Phương pháp lọc màng bụng chu kỳ luân hồi liên tục ( PDCC ) là chiêu thức hay dùng nhất .
– Catheter silicone, kiểu Tenckhoff, chiều dài catheter khoảng chừng 6,5 cm với trẻ < 8 kg ; = " " 15 = " " cm = " " với = " " trẻ = " " > 30 kg .
– Số lượng dịch trong mỗi lần thay từ 30 – 50 ml / kg .
– Tần suất thay 10 – 12 lần vào đêm hôm .
– Cần theo dõi chặt siêu lọc vì màng bụng của trẻ nhỏ hay tăng tính thấm, làm glucose dễ bị bão hòa .
– Ngoài ra hoàn toàn có thể dùng giải pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú ( CAPD ) .
– Hiệu quả lọc màng bụng được tính theo Kt / V ure hàng tuần là 1,8 ( NKF K / DOQI, 2006 update ) .

2.2. Kỹ thuật thận nhân tạo:

– Thời gian lọc máu 10 – 12 giờ, 3 lần 1 tuần .
– Tốc độ máu : 5 ml / kg / phút .
– Thể tích tuần hoàn ngoài khung hình : tương thích với cân nặng Người bệnh nên ≤ 8 ml / kh. Do vậy nên có nhiều loại quả lọc và dây máu khác nhau .
– Chống đông máu : nếu dùng Heparine nên dùng giải pháp liên tục, liều 25 UI / kg / h .
– Đường vào mạch máu :
● Giai đoạn trong thời điểm tạm thời : sử dụng catheter Hickman ở trẻ ≤ 5 kg ; đặt theo chiêu thức ngoại khoa .
● Giai đoạn vĩnh viễn : tạo FAV, sử dụng kỹ thuật vi phẫu mạch máu, thời hạn sử dụng 3 – 4 tháng .
– Nếu đường vào mạch máu khó khăn vất vả hoàn toàn có thể dùng loại máy thận dùng 1 kim duy nhất .
– Hiệu quả lọc Kt / V tối thiểu 1.2 ( NKF K / DOQI, 2006 )

VI. THEO DÕI TRONG BUỔI LỌC MÁU

Các biến chứng trong buổi lọc máu như người trưởng thành, nhưng hay gặp hơn là :

1. Hội chứng mất cân bằng:

Để tránh hội chứng mất cân đối nên :
– Chọn quả lọc và dây máu thích hợp .
– Tốc độ máu và vận tốc dịch lọc tương thích .
– Chỉ định UF đúng .
– Dự phòng bằng truyền Manitol : 0,5 – 1,0 g / kg trong buổi lọc máu .

2. Giảm huyết áp: rất hay gặp.

– Đặt Monitor theo dõi
– Có thể truyền Albumin tĩnh mạch nếu giảm albumin máu, 0,5 – 1,5 g / kg .
– Đối với trẻ quá bé hoàn toàn có thể chỉ định 4 – 5 buổi lọc trong 1 tuần .

VII. CHĂM SÓC TRẺ SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI

Toàn diện gồm :

1. Dinh dưỡng

2. Tăng huyết áp

3. Thiếu máu

4. Phát triển thể chất và tinh thần

5. Bệnh lý nhuyễn xương do thận

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bradley A. Warady, Kathy L. Jabs and Amy L. Skversky, (2017), “Chronic Dialysis in Children”, Principles and Practice of Dialysis, Fifth edition, Wolters Kluwer, 601- 633.

2. Susan R. Windley, (2017), “Acute Dialysis Children”, Principles and Practice of Dialysis, Fifth edion, Wolters Kluwer, 634-646.

3. Deborah Stein, (2017), “Infact Hemodialysis”, Handbook of Dialysis therapy, 5th edion, Elsevier, 877-881.

Quy trình 35:

QUY TRÌNH KỸ THUẬT LỌC MÁU CHO NGƯỜI CAO TUỔI

I. ĐẠI CƯƠNG

– Người bệnh cao tuổi ngày càng gặp nhiều hơn trong lọc máu. Ở tổng thể những nước trên Thế giới, số Người bệnh trên 65 tuổi tăng dần hàng năm. Tại Pháp mỗi năm có 350 ca mới là người cao tuổi trên 1 triệu dân. Tại Anh tuổi trung bình mới lọc máu vào năm 1998 là 63,9 tuổi, thì đến năm 2005 là 65,5 tuổi. Tại Mỹ, tỷ suất người già lọc máu rất cao, đã tăng 57 % là những người trên 80 tuổi mới khởi đầu lọc máu .
– Tại Nước Ta, trước những năm 2000 có rất ít Người bệnh trên 80 tuổi được lọc máu. Ngày càng có nhiều người cao tuổi được lọc máu ; gần đây đã lọc máu cấp cứu và chu kỳ luân hồi cho những Người bệnh trên 90 tuổi .
– Nguyên nhân gây suy thận mạn ở người cao tuổi thường là bệnh lý mạch máu thận, bệnh tiểu đường, bệnh thận di truyền, hầu hết là thận đa nang, bệnh viêm cầu thận tiến triển nhanh, bệnh thận ùn tắc do thuốc .
– Về điều trị lọc máu, hiệu suất cao điều trị nhờ vào vào tuổi và thực trạng sức khỏe thể chất. Phải lựa chọn những chiêu thức lọc máu tương thích cho từng Người bệnh cao tuổi, đơn cử như : thận tự tạo, lọc màng bụng, thận tự tạo tại nhà ( nếu Người bệnh không còn năng lực đi lại )

II. CHỈ ĐỊNH

1. Lọc máu cấp cứu:

– Kali ≥ 6.0 mmol / l
– Quá tải muối nước : khó thở, phù phổi cấp .
– Rối loạn chuyển hóa nặng nề : toan hóa, giảm kali máu .

2. Lọc máu chu kỳ:

– Có thể triển khai sớm nhằm mục đích dự trữ hay hạn chế những bệnh lý phối hợp như suy mạch vành, tiểu đường, những bệnh lý tim mạch .
– Những Người bệnh rất cao tuổi hoàn toàn có thể được chỉ định sớm hơn nữa khi có biểu lộ suy dinh dưỡng .

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định lọc máu tuyệt đối ở Người bệnh cao tuổi hay rất cao tuổi khi bị suy thận cấp và suy thận mạn quá trình cuối .

IV. CHUẨN BỊ VÀ CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Giống như quy trình lọc máu thông thường .

V. ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT LỌC MÁU CHO NGƯỜI CAO TUỔI

1. Chọn phương pháp lọc máu:

1.1. Lọc máu cấp cứu:

Thận tự tạo là giải pháp được lựa chọn hang đầu nhờ dễ thực thi, nhanh gọn, hiệu suất cao và ít tai biến .

1.2. Lọc máu chu kỳ:

Việc lựa chọn thận tự tạo tại bệnh viện, thận tự tạo tại nhà hay lọc màng bụng tùy thuộc vào bệnh lý thận, kinh nghiệm tay nghề của nhân viên cấp dưới y tế, vùng dân cư và nguyện vọng của Người bệnh .

2. Đặc điểm kỹ thuật:

2.1. Lọc màng bụng:

– Kỹ thuật hay dùng là lọc màng bụng chu kỳ luân hồi liên tục ( PDCC ) triển khai đêm hôm với 10 – 15 lần thay túi dịch lọc màng bụng .
– Chất lượng đặt catheter màng bụng là yếu tố quyết định hành động .

2.2. Kỹ thuật thận nhân tạo:

– Là chiêu thức thông dụng hơn ở người cao tuổi .
– Đường vào mạch máu là trở ngại lớn nhất khi lọc máu cho người cao tuổi, nhất là với người rất cao tuổi .

VI. THEO DÕI

1. Theo dõi trong buổi lọc máu:

– Hay Open biến chứng tim mạch trong buổi lọc máu nên theo dõi bằng monitor .
– Cần giảm siêu lọc khi Open đau ngực .
– Lượng siêu lọc không nên quá 600 ml / h

2. Các theo dõi lâu dài:

2.1. Dinh dưỡng:

– Chế độ ăn hạn chế muối không nên quá ngặt nghèo .
– Đánh giá đều đặn thực trạng dinh dưỡng của Người bệnh .
– Có thể dùng những chế phẩm dinh dưỡng cao ngoài đường tiêu hóa khi thiết yếu .

2.2. Thiếu máu:

– Thường dung nạp kém với điều trị thiếu máu .
– Hb đích khuyến nghị từ 10 – 11 g / dl .

2.3. Bệnh lý xương khớp:

– Do tái tạo xương chậm, nên hay gặp bệnh lý xương không hoạt động giải trí, đây là nguồn gốc của những gãy xương bệnh lý .
– Nên hoài nghi bệnh lý xương không hoạt động giải trí khi :
+ Parahormone < 40 = " " >
+ Canxi máu thông thường hoặc thấp .

2.4. Bệnh lý thiếu máu động mạch chi dưới:

Thường do những tổn thương động mạch chi dưới có sẵn bị nặng lên do tuổi tác và lọc máu .

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Yusra Cheema and Wendy Weinstock Brown, (2007), “The Geriatric Dialysis patient”, Principles and Practice of Dialysis, Fifth edition, Wolters Kluwer, 701-721.

2. Danica Lam MD., Sarbjit Vanita Jassal MD., (2017), ‟The core of Elderly Dialysis and End-stage Renal Disease patients”, Handbook of Dialysis therapy, 5th edition, Elsevier, 855-864.

3. Richard A. Sherman, John T. Daugridas and Todd S. Ing, (2015), ‟Complications during Hemodialysis”, Handbook of Dialysis, Fifth edition, Wolters Kluwer, 215-236.

Quy trình 36:

QUY TRÌNH KỸ THUẬT LỌC MÁU CHO NGƯỜI BỆNH TIỂU ĐƯỜNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Hơn 40 % Người bệnh mới hàng năm lọc máu tại Hoa Kỳ là do tiểu đường. Ở những nước khác, số lượng này là 20 – 40 % ( hoàn toàn có thể đến 50 % ). Ở Nước Ta, lượng Người bệnh tiểu đường lọc máu ngày càng tăng theo từng năm .
Tỷ lệ tử trận ở Người bệnh tiểu đường phải lọc máu cao hơn rất nhiều ở Người bệnh tiểu đường không lọc máu. Nguyên nhân tử vong thường do biến chứng tim mạch và nhiễm trùng. Tỷ lệ sống 3 năm ở Người bệnh tiểu đường lọc máu chu kỳ luân hồi là 50 % ( US RDS, 2013 ) .
Tỷ lê mắc những bệnh so sánh giữa nhóm Người bệnh lọc máu tiểu đường và không phải tiểu đường theo UK Renal Regis try Report, 2006 là :
Bảng 1 :

II. CHỈ ĐỊNH

– Như thường thì khi mức lọc cầu thận ≤ 15 ml / min / 1,73 mét vuông .
– Chỉ định sớm khi có những biến chứng : tim mạch, suy dinh dưỡng, hội chứng ure máu cao, thừa muối nước …
– Nghiên cứu Cooper, 2010 thấy không có gì độc lạ tỷ suất sống sót giữa lọc máu sớm và muộn hơn ở 2 nhóm Người bệnh tiểu đường và không tiểu đường .

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Như lọc máu không tiểu đường .

IV. CHUẨN BỊ VÀ CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Như lọc máu không tiểu đường .

V. ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT LỌC MÁU CHO NGƯỜI BỆNH TIỂU ĐƯỜNG

1. Lựa chọn phương pháp:

Bảng 2 :

2. Đặc điểm kỹ thuật:

Tương tự như lọc máu cho Người bệnh không tiểu đường .

VI. THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG NGƯỜI BỆNH LỌC MÁU TIỂU ĐƯỜNG

Nhiều biến chứng ở Người bệnh tiểu đường liên tục tiến triển và nặng lên sau lọc máu như :
– Bệnh động mạch vành
– Bệnh lý võng mạc
– Đục thủy tinh thể
– Bệnh mạch máu não
– Bệnh mạch máu ngoại biên
– Bệnh thần kinh ngoại biên
– Bệnh thần kinh tự động hóa
– Các rối loạn tình dục
– Trầm cảm
Để làm giảm những biến chứng trên cần triển khai tốt những điều trị :
1. Lọc máu vừa đủ
2. Chế độ dinh dưỡng hài hòa và hợp lý
3. Kiểm soát đường máu
4. Kiểm soát tốt Kali máu
5. Điều trị tăng huyết áp và những biến chứng tim mạch
6. Các bệnh lý mạch máu não
7. Các bệnh lý mắt ở Người bệnh lọc máu bị tiểu đường
8. Bệnh lý xương khớp
9. Thiếu máu

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. YinOo, Naim Maalouf and R. Tyler Miller, (2017), “Endocrine disorders in dialysis patients”, Principle and practice of Dialysis, Fifth edition, Wolters Kluwer, 363-377.

2. Andrew Kowalski, Ruchita Patel, Arand Krikorian and Edgar V Lerma, (2017), “Diabetes management in a patient with end-stage kidney disease”, Principle and practice of dialysis, Fifth edition, Wolters Kluwer, 498-508.

3. David J. Leehey, Mary Ann Emamiele and Niclo Emamiele, (2015),

4. “Diabetes”, Handbook of dialysis, Fifth edition, Wolters Kluwer, 555-577.

QUY TRÌNH

QUẢN LÝ MÁY THẬN NHÂN TẠO TẠI KHOA THẬN NHÂN TẠO

I. MỤC ĐÍCH

Thống nhất quản trị máy thận tự tạo tại khoa Thận nhân tạo : từ khâu đảm nhiệm máy, tàng trữ hồ sơ máy, quy trình sử dụng máy, bh, bảo dưỡng máy, để sử dụng được tốt nhất, bảo đảm an toàn trong sử dụng .

II. PHẠM VI ÁP DỤNG

– Tất cả những máy thận tự tạo tại khoa được quản trị ngặt nghèo, máy đang sử dụng, máy dự trữ, máy hỏng lưu khoa …
– Tất cả kỹ sư, điều dưỡng, bác sỹ, và nhân viên cấp dưới trong khoa phải sử dụng và triển khai nội quy này .

III. TÀI LIỆU VIỆN DẪN

1. Nghị quyết TW IV khóa VII về việc đa dạng hóa những hình thức chăm nom sức khỏe thể chất nhân dân .
2. Quyết định số 5550 / QĐ-BYT, ngày 28/12/2006 của Bộ Trưởng Bộ Y Tế trao quyền tự chủ, tự chịu nghĩa vụ và trách nhiệm về kinh tế tài chính so với đơn vị chức năng sự nghiệp công lập cho Bệnh Viện Bạch Mai theo nghị định 43 .
3. Quyết định số 1027 / QĐ-BYT ngày 26/03/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc phát hành Quy chế Tổ chức và Hoạt động của Bệnh viện Bạch Mai .

IV. THUẬT NGỮ VÀ TỪ VIẾT TẮT

4.1. Giải thích thuật ngữ:

Không có .

4.2. Từ viết tắt:

– BHYT : Bảo hiểm Y tế
– BN : Người bệnh
– BS : Bác sĩ
– XN : Xét nghiệm
– TYC : Theo nhu yếu
– QLNB : Quản lý người bệnh
– ĐTBN : Điều trị ban ngày

III. NỘI DUNG QUY TRÌNH

Sơ đồ tiếp nhận, sử dụng và bảo quản máy thận nhân tạo.

IV. QUẢN LÝ MÁY

Lưu hồ sơ .
– Ghi nhập số liệu sử dụng máy hàng ngày .
– Hàng năm có tổng kết, yêu cầu .

Quy trình 38:

QUY TRÌNH ĐUỔI KHÍ MÀNG LỌC VÀ DÂY DẪN MÁU

I. ĐẠI CƯƠNG

Trước khi màng lọc và dây dẫn máu được sử dụng trong điều trị thận tự tạo, cả hai phải được làm sạch khí bởi điều dưỡng hoặc kỹ thuật viên .
Đuổi khí là quy trình vô hiệu khí từ màng lọc hoặc dây dẫn máu, triển khai được khi có dòng chảy của dung dịch nước muối sinh lý trong lòng dây dẫn và màng lọc. Màng lọc và dây dẫn mới và tái sử dụng đều chứa đầy khí. Nếu không đuổi khí, số lượng khí vượt quá số lượng giới hạn sẽ làm đông màng lọc trong quy trình điều trị làm ảnh hưởng tác động xấu đến người bệnh. Mỗi lần đuổi khí, dung dịch nước muối sinh lý chảy vòng qua màng lọc và dây dẫn máu nhằm mục đích duy trì một dòng chảy liên tục và vô hiệu khí trong bầu lọc khí còn sót lại bên trong mạng lưới hệ thống .
Quá trình đuổi khí và tái tuần hoàn còn làm sạch màng lọc trải qua xả nước để vô hiệu mọi mảnh vụn và hoá chất còn tồn dư trước khi sử dụng .

II. CHỈ ĐỊNH

Tiến hành khi Người bệnh có chỉ định điều trị TNT cấp cứu hoặc chu kỳ luân hồi

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

– Khi tổng thể tích TCV ( Total cell volume ) < >
– Khi có rách nát màng lọc
– Màng lọc và dây dẫn quá hạn sử dụng, không nguyên vẹn …
– Không nên tái sử dụng lại màng lọc khi Người bệnh : điều trị thận tự tạo cấp cứu, nhiễm trùng, ăn không ngon miệng, nôn, buồn nôn, giảm cân, giá trị xét nghiệm biến hóa …

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện quy trình kỹ thuật: Bác sĩ, điều dưỡng

2. Phương tiện:

2.1. Máy thận nhân tạo

– Máy thận tự tạo đã triển khai xong công dụng tự kiểm tra
– Tín hiệu báo động của áp lực đè nén tĩnh mạch đã được kiểm tra
– Cỡ bơm thiết lập tương tự với kích cỡ dây dẫn
– Bộ phận báo khí trong trạng thái hoạt động giải trí
– Máy thận tự tạo ở chính sách hoà trộn dịch

2.2. Dụng cụ: thuốc, vật tư tiêu hao

3. Người bệnh:

Được khám trước những ca điều trị
Đợi tại phòng chờ sẵn sàngđiều trị

4. Hồ sơ bệnh án:

Chuẩn bị không thiếu hồ sơ bệnh án, phiếu theo dõi điều trị thận tự tạo, phiếu theo dõi sử dụng vật tư tiêu tốn và những chỉ định khác theo y lệnh ( xét nghiệm, siêu âm, X quang, điện tâm đồ … )

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ bệnh án

Các chỉ định thuốc chống đông, liều lượng và cách dùng, loại quả lọc và dây dẫn máu .

2. Kiểm tra người bệnh

2.1. Kiểm tra so sánh Người bệnh với hồ sơ bệnh án bảo vệ đúng người bệnh và đúng chỉ định điều trị
2.2. Kiểm tra quả lọc, dây dẫn máu đúng Người bệnh

3. Thực hiện kỹ thuật

VI. THEO DÕI

– Thông số máy thận tự tạo : những báo động của máy thận tự tạo …
– Kiểm tra lại màng lọcđúng tên Người bệnh, đúng chỉ định của bác sỹ, còn sót khí trong dây dẫn và màng lọc …

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

– Còn hoá chất tồn dư, khí trong màng lọc …
– Máy thận tự tạo : không chuẩnđược dịch, nhiệt độ …

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế (2014), “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Hồi sức, cấp cứu và chống độc”, trang 458 – 460

2. Daugirdas, JT, Blake, et al (2007), “Handbook of dialysis”, 4th ed, Lippincott Wiliams & Wikins, Philadalphia 2007

3. Suhail Ahmad (2009), “Hemodialysis Technique in Manual of Clinical Dialysis”, Second Edition, Springer, pp 7 – 27.

Quy trình 39:

QUY TRÌNH THIẾT LẬP VÒNG TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ

I. ĐẠI CƯƠNG

– Trong lọc máu ngắt quẵng, máu từ khung hình được lấy ra đi qua màng lọc thận tự tạo, màng lọc này có đặc thù bán thấm, tại đây quy trình tiếp xúc, trao đổi những chất giữa máu và dịch lọc theo hai chính sách chính là khuyếch tán và siêu lọc. Sau khi qua màng lọc, máu đã được làm thật sạch được đưa trở lại khung hình .
– Nhằm mục tiêu bảo đảm an toàn cho Người bệnh trong quy trình thiết lập vòng tuần hoàn ngoài khung hình .

II. CHỈ ĐỊNH

1. Chỉ định điều trị thận tự tạo cấp cứu .
2. Chỉ định điều trị thận tự tạo chu kỳ luân hồi .

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

– Không có chống chỉ định tuyệt đối, cần xem xét trong những trường hợp :
– Huyết động không không thay đổi, suy hô hấp nặng, thực trạng suy tạng tiến triển nặng, rối loạn đông máu nặng …

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Bác sỹ, điều dưỡng

2. Phương tiện:

– Màng lọc ( 01 bộ ), dây lọc máu ( 01 bộ ) đúng tên Người bệnh
– Kim fistula : 02 cái
– Chống đông ( theo phác đồ chống đông )
– Bộ dụng cụ sát khuẩn : găng tay vô khuẩn, săng vô khuẩn, cồn 70 o, betadin
– Băng dính, dây garo .

3. Người bệnh

v Đối với Người bệnh lọc máu lần đầu:

– Giải thích cho Người bệnh về kỹ thuật
– Giải thích những rủi ro tiềm ẩn và những giải pháp điều trị sửa chữa thay thế
– Trả lời những câu hỏi của Người bệnh
– Viết giấy cam kết thủ pháp ( Dùng cho cả năm điều trị )
– Khám lại người bệnh trước khi triển khai quy trình .

v Đối với Người bệnh lọc máu chu kỳ

– Vệ sinh tay và vị trí vùng cầu nối thống động tĩnh mạch
– Được bác sỹ thăm khám trước mỗi ca lọc máu : cân nặng, lâm sàng …
– Đánh giá đường vào mạch máu

4. Hồ sơ bệnh án

– Giải thích về kỹ thuật cho Người bệnh, mái ấm gia đình Người bệnh và kí cam kết chấp thuận đồng ý kỹ thuật, phiếu ghi chép theo dõi thủ pháp so với lọc máu lần đầu .
– Nhận xét sau khi thăm khám Người bệnh
– Chỉ định : siêu lọc, liều chống đông, độ dẫn điện, thời hạn …

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ bệnh án

1.1. Các chỉ định cho buổi điều trị thận tự tạo : Xét nghiệm trước và sau điều trị thận tự tạo, thời hạn điều trị thận tự tạo, lưu lượng máu, siêu lọc, thuốc chống đông, liều lượng và cách dùng, loại quả lọc và dây dẫn máu .
1.2. Các chỉ định theo dõi điều trị : Trong buổi lọc, kết thúc buổi lọc

2. Kiểm tra người bệnh

2.1. Kiểm tra so sánh Người bệnh với hồ sơ bệnh án bảo vệ đúng người bệnh và đúng chỉ định điều trị
2.2. Kiểm tra quả lọc, dây dẫn máu đúng Người bệnh

3. Thực hiện kỹ thuật

VI. THEO DÕI

v Người bệnh :
– Hô hấp, huyết động, ý thức trong suốt quy trình điều trị
– Tư vấn cho người bệnh
v Thông số máy thận tự tạo : siêu lọc, áp lực đè nén động tĩnh mạch, áp lực đè nén xuyên màng …
v Thông số những máy móc dùng cho cấp cứu : máy thở, monitor …

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ y tế (2014), “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Hồi sức, cấp cứu và chống độc”, trang 458 – 460.

2. Daugirdas, JT, Blake, et al (2007), “Handbook of dialysis“, 4th ed, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2007.

3. Jean L Holley, MD, FACP Update (2013), “Acute complications during hemodialysis“.

4. Phillip Ramos, MD, MSCI Update (2013), “Acute hemodialysis prescription”.

Quy trình 40:

QUY TRÌNH KẾT THÚC VÒNG TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ

I. ĐẠI CƯƠNG

Trong lọc máu ngắt quãng, máu từ khung hình được lấy ra đi qua màng lọc thận tự tạo, màng lọc này có đặc thù bán thấm, tại đây quy trình tiếp xúc, trao đổi những chất giữa máu và dịch lọc theo hai chính sách chính là khuyếch tán và siêu lọc. Sau khi qua màng lọc, máu đã được làm thật sạch được đưa trở lại khung hình .
Mục đích bảo đảm an toàn cho người bệnh trong quy trình kết thúc vòng tuần hoàn ngoài khung hình .

II. CHỈ ĐỊNH

2.1. Hết thời hạn điều trị thận tự tạo .
2.2. Kết thúc điều trị thận tự tạo sớm :
– Người bệnh có một số ít biến chứng không hề liên tục điều trị thận tự tạo : Hôn mê, tụt huyết áp không trấn áp được …
– Trang thiết bị, dụng cụ không bảo vệ để tiếp điều trị thận tự tạo : Rách màng lọc hoặc dây dẫn máu, sự cố của máy thận tự tạo không khắc phục được .

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định tuyệt đối, cần xem xét thận trọng trong trường hợp :
3.1. Người bệnh đang trong cơn tăng huyết áp cấp cứu cần phải xử trí
3.2. Người bệnh đang trong quy trình tiến độ phù phổi cấp .

IV. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện quy trình kỹ thuật: Bác sỹ, Điều dưỡng

4.2. Phương tiện:

4.3. Người bệnh:

– Giải thích cho người bệnh để người bệnh biết và phối hợp trong quy trình kết thúc điều trị thận tự tạo, giúp người bệnh nằm đúng tư thế, thuận tiện, sẵn sàng chuẩn bị kết thúc quy trình lọc máu .
– Kiểm tra tín hiệu sống sót : Huyết áp, đếm mạch, nhiệt độ, nhịp thở .
– Ghi rất đầy đủ thực trạng người bệnh và những thông số kỹ thuật điều trị thận tự tạo của máy thận tự tạo vào phiếu theo dõi điều trị : Áp lực động mạch, tĩnh mạch, Áp lực xuyên màng, tổng lượng siêu lọc, vận tốc siêu lọc, liều heparin, nhiệt độ dịch lọc, độ dẫn điện …

4.4. Hồ sơ bệnh án:

Kiểm tra và ghi đầy đủ quá trình điều trị vào hồ sơ bệnh án và các phiếu theo dõi điều trị thận nhân tạo, phiếu theo dõi sử dụng vật tư tiêu hao và các phiếu chỉ định khác theo y lệnh (nếu có).

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

5.1. Kiểm tra hồ sơ bệnh án

Các chỉ định cho buổi kết thúc điều trị thận tự tạo : Xét nghiệm sau điều trị, thời hạn điều trị, lưu lượng máu, siêu lọc …

5.2. Kiểm tra người bệnh

Kiểm tra so sánh người bệnh với hồ sơ bệnh án bảo vệ đúng người bệnh và đúng chỉ định kết thúc điều trị .

5.3. Thực hiện kỹ thuật

VI. THEO DÕI

Ý thức, những tín hiệu sống sót, và những biến chứng của người bệnh chảy máu vị trí chọc AVF, AVG, chân răng …

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Cơn tăng huyết áp, Tụt huyết áp
7.2. Rối loạn nhịp tim
7.3. Buồn nôn và nôn
7.4. Sốt và rét run
7.5. Hội chứng mất cân đối
7.6. Tắc mạch do khí
( 1 ) AVF : Cầu nối thông động tĩnh mạch tự thân
( 2 ) AVG : Cầu nối thông động tĩnh mạch tự tạo

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế (2014), “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Hồi sức, cấp cứu và chống độc“, trang 458 – 460.

2. Bleyer A. J. (2007), “Use of Antimicrobial Catheter Lock Solutions to Prevent Catheter Related Bacteremia“, www.Cjasnasnjournals.org/cgi, p 1073-1078.

3. Guideline for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, August 9, 2002 /51(RR10) 1-26.

Quy trình 41:

QUY TRÌNH TÁI DỤNG QUẢ LỌC, DÂY MÁU BẰNG PHƯƠNG PHÁP THỦ CÔNG

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

– Trong điều kiện kèm theo kinh tế tài chính nước ta lúc bấy giờ, sử dụng lại quả lọc, dây máu là một giải pháp để hạ giá thành lọc máu .
– Quả lọc, dây máu hoàn toàn có thể sử dụng lại 6 lần nhưng phải đạt tiềm năng bảo đảm an toàn cho người bệnh và phải đạt hiệu suất cao trong buổi lọc. Ở đây chúng tôi nói đến chiêu thức tái sử dụng quả lọc, dây máu bằng giải pháp bằng tay thủ công .

II. CÁC BƯỚC THỰC HIỆN

1. Chuẩn bị:

– Kiểm tra quả lọc : tên Người bệnh, ngày mở màn sử dụng, số lần sử dụng. Loại bỏ quả lọc khi quá số lần sử dụng theo pháp luật ( 06 lần ) .
– Quan sát, nhìn nhận sơ bộ quả lọc sau sử dụng :
+ Tình trạng đông sợi lọc trong quả lọc. Nếu thực trạng đông tắc nhiều, không sử dụng lại .
+ Máu đông bám mạng lưới hệ thống bầu, dây máu .
– Hệ thống rửa quả lọc ( hình 1 ) : gồm mạng lưới hệ thống khử trùng, 2 đường nước và những van khóa tương ứng gắn vào những đầu quả lọc, dây máu .
+ Hệ thống khử trùng : đèn cực tím ( UV ) .
+ Đường cấp nước RO : bảo vệ vô khuẩn, có áp lực đè nén tương thích với thông số kỹ thuật quả lọc ( < 1 at ), = " " tránh = " " rách nát = " " màng = " " hoặc = " " vỡ = " " quả = " " >
+ Đường thải : nhận những nước thải từ đường dịch và đường máu .
– Gắn quả lọc, dây máu vào mạng lưới hệ thống rửa :
+ Nối đường máu và đường dịch đầu đỏ của quả lọc và dây máu với những đường cấp nước R.O ( tương ứng van V1 và V2 ) ; 2 đầu đường máu và đường dich còn lại của quả lọc, dây máu nối vào những đường thải ( tương ứng van V3 và V4 ) .
+ Đảm bảo quả lọc, dây máu, đường nối với mạng lưới hệ thống rửa ngăn nắp .
– Mở những van V1, V2, V3, V4 và những khóa trên dây máu .

2. Rửa ngược:

– Là một bước rất quan trọng
– Nguyên tắc : tạo áp lực đè nén dương ngoài sợi lọc để đẩy những phân tử máu và những protein bám trên lỗ ( pore ) của màng lọc vào trong lòng sợi lọc .
– Thực hiện :
+ Mở van V2, khóa van V1, V3 và V4 .
+ Mở khóa dây bơm thuốc chống đông của dây máu ( đường ra ) để chất bẩn đi ra .
+ Dùng dụng cụ gõ nhẹ vào 2 đầu quả lọc để những chất bẩn bám dính rơi ra .

3. Rửa xuôi:

– Quan sát khi thấy quả lọc trắng và không còn chất bẩn ra từ 2 đầu quả lọc thì khóa đường bơm chống đông .
– Mở tiếp những khoá còn lại ( V1, V3, V4 ) cho máu và chất bẩn chảy ra .
– Gõ nhẹ vào bầu động mạch và tĩnh mạch, những vị trí điểm nối dây, quả lọc để những chất bẩn bong sạch .
– Đảo ngược quả lọc : những đường máu, đường dịch đầu xanh với van cấp V1, V2 và những đường máu, đường dịch đầu đỏ với van xả V3, V4. Sau đó mở những van này nhằm mục đích đẩy chất bẩn ở đầu đỏ quả lọc ra ngoài đến khi sạch thì dừng .
– Khoá những van, tháo quả lọc ra .

4. Sát trùng quả lọc:

– Dung dịch sát trùng: dung dịch formol 2% hoặc Peracetic 3,5% (Peracetic acid và Hydrogen perocid). Hiện nay formol ít sử dụng do độc hại và không thân thiện với môi trường.

– Pha loãng 1 đơn vị chức năng dung dịch Peracetic Acid 3,5 % pha với 4 đơn vị chức năng nước RO. Sau đó lây 50 ml dung dịch này bơm vào bộ dây và quả lọc ( đã làm sạch và làm đầy nước ) .
– Dung dịch sát trùng đã pha loãng, chỉ sử dụng trong 24 h .
– Lắp quả lọc, dây máu đã bơm dung dịch sát trùng lên bơm máu của máy thận, quay vòng hoá chất trong quả lọc và dây máu với vận tốc bơm máu 250 ml / phút trong 5 phút .
– Tháo quả lọc, dây máu khỏi bơm máu .
– Mở khóa những dây của bầu máu, dùng bơm tiêm hút để hoá chất choán đầy những dây này rồi bấm khóa .
– Cất quả lọc đã được sát trùng vào tủ đúng pháp luật .

5. Rửa sạch quả lọc (trước khi sử dụng cho Người bệnh):

– Mục đích : Rửa sạch chất sát trùng có trong quả lọc, dây máu .
– Treo quả lọc lên giá, nối những đường máu và dịch của quả lọc, dây máu vào những van V1, V2, V3, V4 của mạng lưới hệ thống rửa như bước chuẩn bị sẵn sàng .
– Mở toàn bộ những van này. Chú ý rửa sạch, không bỏ sót những dây của bầu máu, dây bơm chất chống đông .
– Thời gian rửa : 10 phút .
– Tháo quả lọc ra, nối 2 đường động mạch và tĩnh mạch của dây máu với nhau ; nút những đầu dịch của quả lọc bằng những nút đã sát trùng. Bảo quản quả lọc, dây máu vào tủ mát ở nhiệt độ 2-5 oC .
– Chú ý :
+ Quả lọc đã rửa sạch được sử dụng trong ngày. Trường hợp quá ngày, phải sát trùng lại .
+ Kiểm tra, khử trùng định kỳ mạng lưới hệ thống nước RO cấp cho rửa quả lọc, kiểm tra định kỳ đèn cực tím ( UV ) .
+ Kiểm tra hóa chất tồn dư trong quả lọc, dây máu bằng que test chỉ thị màu .

Hình 1: Sơ đồ hệ thống rửa quả lọc thủ công

Chú thích:

RO : Reverse osmosis ( lọc thẩm thấu ngược )
UV : đèn cực tím .

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. PGS. Nguyễn Nguyên Khôi (2013), “Kỹ thuật thận nhân tạo nâng cao”, nhà xuất bản y học, Tr.60.

2. Dorson, et al. (1983), “Technical considerations in multiple use of hemodialyzers”, Proceedings of the national workshop on reuse of consumables in hemodialysis, Washington, DC. Kidney Disease Coalition, pp. 11-39.

3. Feldman HI, Kinosian M, Bilker WB, et al. (1996), “Effect of dialyzer reuse on survival of patients treated with hemodialysis”, JAMA 276: 620-625.

4. Leypoldt JK, Cheung AK, and Deeter RB, (1998),“Effect of hemodialyzer reuse: Disociation between clearances of small and large solutes”, Am J Kidney Dis 32: 295-301.

5. Levin NW, Parnell SL, Prince HN, et al, (1995), “The use of heated citric acid for dialyser reprocessing”, J Am Soc Nephrol, 6 (6): 1578-1585.

Quy trình 42:

QUI TRÌNH RỬA QUẢ LỌC BẰNG MÁY

I. ĐẠI CƯƠNG VỀ SỬ DỤNG LẠI QUẢ LỌC:

1.1. Định nghĩa: Sử dụng lại quả lọc là sự khử trùng để lọc máu thêm lần cho cùng một Người bệnh.

1.2. Phương pháp xử lý quả lọc sử dụng lại:

– Gồm 2 bước :

+ Xử lý vật lý: là quá trình rủa quả lọc cho sạch máu sau khi lọc máu và rửa sạch hoá chất tiệt trùng trước khi lọc lần tiếp theo.

+ Khử trùng tiệt khuẩn và bảo quản quả lọc.

– Kỹ thuật rửa quả lọc :

+. Rửa thủ công: Quả lọc sau khi lọc máu sẽ được rửa sạch và nạp hoá chất khử trùng bằng tay.

+. Rửa quả lọc bằng máy: Quả lọc sau khi lọc máu sẽ được rửa trên máy rửa tự động theo các qui trình có sẵn được cài đặt trên máy.

Khái niệm về TCV ( Total Cell Volume ) : là tổng thể tích tồn dư của những sợi rỗng .

II. CHỈ ĐỊNH

– Quả lọc sử dụng lại chỉ dùng cho chính Người bệnh đó và chỉ được sử dụng lại không quá 15 lần .
– Người bệnh có hội chứng sử dụng quả lọc lần đầu .

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

– Không có chống chỉ định tuyệt đối
– Người bệnh nhiễm HIV / AIDS

IV. CHUẨN BỊ

4.1. Người thực hiện:

Nhân viên triển khai kỹ thuật rửa quả lọc thận tự tạo để dùng lại cần được giảng dạy khá đầy đủ về kỹ thuật, phải được trang bị bảo lãnh lao động : Kính mắt, khẩu trang, quần áo, găng tay … Tránh nhầm lẫn, nhiễm bẩn, lây chéo .

4.2. Phương tiện:

– Chọn màng sử dụng lại :
+ Màng có tính thấm trung bình hoặc cao
+ Màng làm bằng nguyên vật liệu tổng hợp hoặc bán tổng hợp
– Nước rửa :
+ Nước RO đạt tiêu chuẩn AAMI hoặc tiêu chuẩn của Hội Thân – Tiết niệu Nước Ta .

– Chất làm sạch và tiệt trùng:

+ Formaldehyde : 2 % – 4 % ( nhiệt độ phòng )
+ Hydrogen peroxyd : 4 %
+ Acid acetic : 4 % ( thường phối hợp với hydrogen peroxid )
+ Acid citric : 1,5 %, phối hợp với nhiệt độ cao .
+ Glutaraldehyde : 0,8 % – 4 %, không phối hợp với sodium hypochlorit

4.3. Người bệnh và người nhà người bệnh:

Người bệnh và người nhà người bệnh được thông tin, lý giải và tự nguyện dùng lại quả lọc .

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Bước 1: Tại phòng chạy thận nhân tạo: Quan sát và đánh dấu quả lọc sau khi kết thúc chạy thận nhân tạo.

– Mặt ngoài quả lọc được lau sạch máu và những chất khác bằng nước Javel 1 % .
– Nhận xét sơ bộ thực trạng quả lọc và dây dẫn máu, ghi đúng chuẩn vào nhãn hoặc băng dính tên Người bệnh, ngày lọc, lần lọc với sự tận mắt chứng kiến của tối thiểu 2 người : thầy thuốc và Người bệnh .

Bước 2: Tại phòng rửa quả lọc. Bắt buộc phải dùng nước lọc qua màng thẩm thấu ngược (RO) vô trùng.

– Tiến hành test những thông số kỹ thuật của máy rửa quả lọc trước khi quản lý và vận hành máy, thiết lập thông số kỹ thuật thể tích máu mồi ( Priming Volume ) của quả lọc sẽ rửa .
– Gắn quả lọc vào máy rửa .
– Bấm nút Cleaning : thời hạn rửa khoảng chừng 10-15 phút, máy tự động hóa rửa với hai chu kỳ luân hồi : rửa xuôi ( Rinse ) và rửa siêu lọc ngược ( RUF : Reverse Ultrafiltration ), rửa xong máy sẽ báo bằng tín hiệu OK .
– Máy sẽ tự động hóa test TCV và test rách nát màng, khi TCV > 80 % thì quả lọc này được sử dụng lại .
– Bấm nút Disinfection : máy sẽ bơm dung dịch làm sạch và tiệt trùng vào đầy hai khoang của quả lọc, kết thúc máy báo bằng tín hiệu OK .
– Lấy quả lọc ra khỏi máy, lắp nắp đậy vào 2 đầu quả lọc và đem dữ gìn và bảo vệ quả lọc trong tủ mát .
– Nếu sử dụng lại cả dây máu thì rửa sạch dây dẫn máu bằng giải pháp bằng tay thủ công và làm đầy chất tiệt trùng rồi dữ gìn và bảo vệ cùng quả lọc .

Bước 3: Rửa sạch chất tiệt trùng trước khi sử dụng lại:

– Lấy quả lọc ra khỏi tủ mát, gắn qủa lọc sử dụng lại vào máy rửa .
– Bấm chương trình Self Cleaning máy sẽ tự động hóa rửa sạch chất tiệt trùng
– Rửa sạch dây dẫn máu ( nếu có sử dụng lại ) như chiêu thức rử quả lọc thủ công bằng tay .

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ

1. Theo dõi chặt chẽ để phát hiện các biểu hiện bất thường của quá trình lọc máu và các phản ứng phụ của quả lọc sử dụng lại nếu có và xử trí kịp thời:

1.1. Rách màng: Thay quả lọc mới.

1. 2. Phản ứng chất tiệt trùng còn tồn dư:

– Ngừng lọc máu – dồn máu về Người bệnh
– Rửa lại quả lọc và dây máu hoặc thay quả lọc, dây máu mới nếu dùng lại cả dây máu .

1.3. Tai biến tim mạch, hô hấp và các tai biến khác: Tuỳ theo nguyên nhân để xử trí.

2. Theo dõi và ghi hồ sơ bệnh án:

– Theo quy định bệnh viện, ghi không thiếu, đặc biệt quan trọng những test, những phản ứng sốt và rét run .
– Các loại quả lọc dùng lại phải ghi nhãn cẩn trọng và rõ ràng tên Người bệnh, số lần sử dụng, tên nhân viên cấp dưới triển khai .

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Bruce M. Robinson, Harold I. Feldman, Sidney M. Kobrin, (2005), “Dialyzer Reuse”, Clinical Dialysis, Fourth edition, Mc Graw-Hill, 273-291.

2. AAMI Recommended practice (2002), “Reuse of Hemodialysis” approved noceeniber 2002 by American national standards in Stitute Inc.

3. Willian R. Clark MD, Merikey Scott, PhD snd John K. Leypdat Ph. P (2002), “Reuse of Hemodialysis Methods and canplic cations of dialyzer Reuse”, Dialysis therapy, Third edition, Hamley Belfus, Inc/Philadelphia,

PHỤ LỤC

HƯỚNG DẪN VẬN HÀNH MÁY RỬA MÀNG LỌC RENATRON

1. THÔNG TIN MÁY

– Điện áp sử dụng cho máy : 100, 120, 230, 240 VAC ( sai số + / – 10 VAC ), 50/60 Hz .
– Môi trường sử dụng máy 5 – 40 độ C, nhiệt độ tối đa 80 % .
– Nước RO cung ứng cho mỗi máy phải đạt áp lực đè nén trung bình 20-55 psi, vận tốc 6 lít / phút, nhiệt độ 15 – 24 độ C .

2. CHỨC NĂNG BẢNG ĐIỀU KHIỂN MÁY

– ON : nút mở máy ( máy trở lại chính sách standby, PROGRAM STEP hiển thị – – ) .
– OFF : nút tắt máy .
– HOLD TO SET : nút setup volume màng lọc .
– SET : nút vặn tăng hoặc giảm volume .
– START PROCESS : nút mở màn rửa màng lọc ( sau khi đã chọn chương trình OO, CH, HF ở PROGRAM STEP và thiết lập VOLUME ) .
– START SANITIZE : nút mở màn rửa máy ( sau khi đã chọn chương trình OO ) .
– MUTE ALARM : nút tắt âm báo động .
– RESET : nút trở lại chương trình rửa đã chọn trước .
– DISPLAY : nút hiển thị những bước máy đang rửa ( rửa màng lọc từ 2-57, rửa máy từ 60-83 ) .

3. CÁC THÔNG BÁO TRÊN MÁY

– CLEAN : đang rửa .
– TEST : đang kiểm tra áp lực đè nén .
– DISINFECT : đang khử trùng .
– TANK VOLUME : báo lỗi bình trộn hóa chất bên trong máy .
– ADD CHEMICAL : báo lỗi hết hóa chất .
– VOLUME FAIL : báo lỗi khi volume màng lọc đang rửa < volume = " " cài = " " đặt = " " trên = " " >
– PRESSURE FAIL : báo lỗi rò rỉ áp lực đè nén .
– ALARM : máy đang báo lỗi .
– INTERLOCK : báo lỗi khi rửa máy sai .
– PROCESS COMPLETE : đã rửa xong màng lọc .
– SANITIZE COMPLETE : đã rửa xong máy .

4. CÁC KHUYẾN CÁO KHI SỬ DỤNG MÁY

– Dùng đúng hóa chất Renalin 100 cho máy rửa RENATRON PA / RENATRON II .
– Mặc đồ bảo lãnh ( găng tay cao su đặc, mắt kính, khẩu trang, … ) khi tiếp xúc với máy, hóa chất .
– Nên setup volume màng lọc khi rửa bằng 80 % so với volume màng lọc mới .
– Phải rửa máy SANITIZE tối thiểu 1 lần / ngày vào cuối ngày sử dụng .
– Ngâm khử trùng những loại nắp trong dung dịch Renalin 1 % trong tối thiểu 30 phút trước khi sử dụng lại .
– Dung dịch Renalin 1 % dùng để khử trùng bên ngoài ( lau máy, lau màng lọc, ngâm nắp đậy, đầu nối ) được pha với tỉ lệ 1 phần Renalin cộng với 99 phần nước lọc RO. Dung dịch Renalin 1 % này chỉ được dùng trong vòng 24 giờ .
– Thời gian tàng trữ màng lọc sau khi rửa tối thiểu 11 giờ, tối đa 7 – 14 ngày .
– Sau khi rửa, dữ gìn và bảo vệ và trước khi sử dụng lại màng lọc cần triển khai kiểm tra mẫu dịch lấy từ màng lọc bằng que thử chuyên sử dụng .

5. KIỂM TRA MÁY TRƯỚC KHI RỬA MÀNG LỌC

– Lau chùi mặt trước máy bằng dung dịch Renalin 1 % .
– Kiểm tra bảo vệ rằng quả calib cell đã được gắn trên máy .
– Mở nguồn nước RO cấp cho máy và bảo vệ rằng áp lực đè nén nước vào phải đạt 20-55 psi .
– Kiểm tra thùng hóa chất Renalin 100 còn đủ dùng không, còn hạn dùng không .
– Bấm nút mở máy ON, chọn chương trình rửa OO ( bấm đồng thời nút MUTE / ALARM và RESET ) .
– Bấm giữ HOLD TO SET và vặn SET lên 67 .
– Bấm START PROCESS, chờ máy chạy đến bước 35, xem giá trị máy đọc được phải nằm trong khoảng chừng 67 đến 73 .
– Bấm nút RESET .

6. QUY TRÌNH RỬA MÀNG LỌC

A. GẮN MÀNG LỌC LÊN MÁY
– Mở nắp cổng VENOUS. Lau cổng VENOUS bằng dung dịch Renalin 1 % .
– Gắn connector vào cổng VENOUS sau đó gắn vào cổng VENOUS OUTLET trên máy .
– Gắn cổng DIALYSATE INLET trên máy vào màng lọc .
– Gắn cổng DIALYSATE OUTLET / SANITIZE INTERLOCK trên máy vào màng lọc .
– Mở nắp cổng ARTERIAL. Lau cổng ARTERIAL bằng dung dịch Renalin 1 % .
– Gắn connector vào cổng ARTERIAL sau đó gắn vào cổng ARTERIAL INLET
trên máy .
– Bấm đồng thời 2 nút MUTE và RESET để chọn 1 trong 3 chương trình rửa màng :

– Bấm và giữ nút HOLD TO SET, vặn nút SET để kiểm soát và điều chỉnh volume tối thiểu khoảng chừng 80 % volume màng mới .
– Bấm nút START PROCESS. Chờ máy rửa màng lọc khoảng chừng 8 – 10 phút .
– Khi máy hiện thông tin PROCESS COMPLETE bấm RESET trước khi tháo màng lọc ra khỏi máy .
B. THÁO MÀNG LỌC RA KHỎI MÁY
– Bấm nút RESET .
– Mở cổng ARTERIAL INLET trên máy ra khỏi connector, mở connector ngâm vào dung dịch Renalin 1 % .
– Lau mặt ngoài cổng ARTERIAL bằng dung dịch Renalin 1 %. Đậy nắp cổng ARTERIAL .
– Mở cổng OUTLET màng lọc ra khỏi máy .
– Lau mặt ngoài cổng OUTLET bằng dung dịch Renalin 1 %. Đậy nắp cổng OUTLET .
– Mở cổng INLET màng lọc ra khỏi máy, gắn cổng này vào giá đỡ trên máy .
– Lau mặt ngoài cổng INLET bằng dung dịch Renalin 1 %. Đậy nắp cổng INLET .
– Mở cổng VENOUS OUTLET trên máy ra khỏi connector, mở connector ngâm vào dung dịch Renalin 1 % .
– Lau mặt ngoài cổng VENOUS bằng dung dịch Renalin 1 %. Đậy nắp cổng VENOUS .
– Lau sạch hoặc nhúng màng lọc sau khi rửa bằng dung dịch Renalin 1 % .
– Rửa sạch và lau khô khay trước máy .
– Ghi lại thông tin bệnh nhân, số lần sử dụng, ngày rửa của màng lọc .
– Lưu trữ màng lọc ở nơi thoáng mát, nhiệt độ 15 – 24 độ C tránh ánh nắng trực tiếp .

7. QUY TRÌNH RỬA MÁY

– Kết nối ARTERIAL INLET và VENOUS OUTLET vào quả calib cell kèm theo máy .
– Kết nối DIALYSATE INLET và DIALYSATE OUTLET với nhau trải qua connector treo phía trước máy .
– Bấm ON để mở máy, bấm đồng thời MUTE và RESET ( chính sách OO ), bấm START SANITIZE để chạy chương trình rửa máy .
– Sau khi rửa máy xong đến PROGRAM STEP 83, máy hiện thông tin SANITIZE COMPLETE và phát ra âm thanh báo rửa xong .
– Bấm OFF để tắt máy .
– Máy phải được ngâm ở chính sách sau rửa SANITIZE này tối thiểu 6 giờ trước khi sử dụng để rửa màng lọc lại ( phải rửa lại SANITIZE nếu máy không sử dụng trong vòng 7 ngày sau đó ) .
– Tắt nguồn điện và nguồn nước cấp vào máy .
– Lau mặt phẳng bên ngoài máy bằng dung dịch Renalin pha loãng 1 % .

8. CÁC BƯỚC MÁY THỰC HIỆN RỬA MÀNG (2 – 57)

– Bước 2 : xả hết nước trong bình pha hóa chất ( nếu có ) .
– Bước 3 : bơm nước vào bình pha hóa chất .
– Bước 4 : xả 50% lượng nước trong bình pha hóa chất .
– Bước 5 : bơm hết lượng nước còn lại vào ngăn dịch .
– Bước 8 : đo kiểm tra mức 0 g của bình pha hóa chất .
– Bước 9 : bơm hóa chất Renalin vào bình pha hóa chất ( 12 g cho OO, CH, 22 g cho HF ) .
– Bước 12 : bơm nước vào bình để pha hóa chất Renalin .
– Bước 14 : rửa ngăn máu ARTERIAL => VENOUS bằng nước trong 15 giây .
– Bước 15 : bơm 50% lượng hóa chất đã pha trong bình vào ngăn dịch .
– Bước 16 : rửa xuyên màng bằng hóa chất đã pha trong 100 giây .
– Bước 17 : bơm hóa chất đã pha vào ngăn máu .
– Bước 18 : rửa xuyên màng bằng hóa chất đã pha trong 65 giây .
– Bước 19 : bơm nước vào bình pha hóa chất .
– Bước 20 : rửa ngăn dịch bằng nước trong 15 giây .
– Bước 21 : rửa ngăn máu ARTERIAL => VENOUS bằng nước trong 30 giây .
– Bước 23 : xả hết nước trong bình pha hóa chất .
– Bước 24 : giữ không thay đổi cân trong 1 giây .
– Bước 25 : bơm nước vào ngăn máu VENOUS => ARTERIAL .
– Bước 27 : đặt mức 0 g cho bình pha hóa chất .
– Bước 29 : rút hết lượng nước từ ngăn máu cho vào bình pha hóa chất .
– Bước 30 : rút áp lực đè nén bình pha hóa chất đến > – 289 mmHg .
– Bước 31 : rút hết lượng nước từ ngăn máu cho vào bình pha hóa chất .
– Bước 32 : rút áp lực đè nén bình pha hóa chất đến > – 289 mmHg .
– Bước 33 : rút hết lượng nước từ ngăn máu cho vào bình pha hóa chất .
– Bước 34 : đặt mức áp lực đè nén 0 mmHg cho bình pha hóa chất .
– Bước 35 : đo volume nước rút được trong bình pha hóa chất .
– Bước 36 : rút áp lực đè nén xuyên màng – 200 mmHg .
– Bước 37 : giữ áp lực đè nén trong 10 giây .
– Bước 38 : rút áp lực đè nén xuyên màng – 250 mmHg .
– Bước 39 : giữ áp lực đè nén trong 65 giây .
– Bước 40 : xả hết nước trong bình pha hóa chất .
– Bước 41 : xả hết nước trong ống đo áp lực đè nén .
– Bước 42 : xả áp lực đè nén trong ống đo áp lực đè nén và bình pha hóa chất .
– Bước 43 : giữ không thay đổi cân .
– Bước 44 : đặt mức 0 g cho bình pha hóa chất .
– Bước 45 : bơm hóa chất Renalin vào bình pha hóa chất ( 27 g cho OO, CH ; 37.5 g cho HF ) .
– Bước 46 : giữ không thay đổi cân .
– Bước 47 : kiểm tra lượng Renalin đã bơm vào bình pha hóa chất .
– Bước 48 : bơm nước vào bình để pha hóa chất Renalin .
– Bước 49 : giữ không thay đổi cân, xả áp lực đè nén ngăn máu .
– Bước 50 : bơm nước vào ngăn máu .
– Bước 51 : bơm nước vào ngăn dịch .
– Bước 52 : bơm nước vào ngăn máu VENOUS => ARTERIAL .
– Bước 53 : bơm hóa chất Renalin đã pha vào ngăn dịch .
– Bước 54 : bơm hóa chất Renalin đã pha vào ngăn máu .
– Bước 55 : xả áp lực đè nén trong bình pha hóa chất và đầu VENOUS .
– Bước 56 : xả áp lực đè nén trong bình pha hóa chất và đầu ARTERIAL .
– Bước 57 : thông tin quy trình rửa đã kết thúc .

Quy trình 43:

QUY TRÌNH CHUẨN BỊ CHO NGƯỜI BỆNH VÀO LỌC MÁU CHU KỲ

I. ĐẠI CƯƠNG

– Người bệnh suy thận phải được phát hiện sớm và điều trị bảo tồn. Trong quy trình điều trị Người bệnh phải được quản trị ngặt nghèo, tư vấn kịp thời .
– Khi Người bệnh suy thận tiến trình cuối phải có giải pháp điều trị sửa chữa thay thế để bảo vệ sức khỏe thể chất cho Người bệnh, tiết kiệm ngân sách và chi phí thời hạn và tránh tiêu tốn lãng phí .

II. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Khi Người bệnh được điều trị suy thận giai đoạn cuối phải điều trị thay thế:

Khi Người bệnh được bác sỹ chuyên khoa thận tư vấn về những giải pháp điều trị sửa chữa thay thế thận một cách tỷ mỷ, cẩn trọng gồm ghép thận, lọc màng bụng, thận tự tạo ( lọc máu chu kỳ luân hồi ). Đưa ra những ưu, điểm yếu kém của từng chiêu thức để Người bệnh lựa chọn giải pháp tối ưu nhất cho mình và mái ấm gia đình trên cơ sở bác sỹ quyết định hành động vì tương quan đến 1 số chống chỉ định của mỗi chiêu thức .
2. Nếu Người bệnh chọn chiêu thức thận tự tạo, bác sỹ tư vấn để làm FAV, phong cách thiết kế đường vào mạch máu …
3. Trong thời hạn chờ FAV trưởng thành, Người bệnh được xét nghiệm, kiểm tra 1 – 2 lần / tuần để có chỉ định lọc máu tương thích .
4. Sau 6 tuần AVF trưởng thành, Người bệnh sẽ được đưa vào lọc máu CK .
5. Các bước tiếp theo theo pháp luật của khoa ( Người bệnh có lịch lọc chu kỳ luân hồi, có bác sỹ, điều dưỡng điều trị đơn cử ) .

III. THEO DÕI

– Người bệnh điều trị tuần 3 lần, được khám và xét nghiệm định kỳ .
– Trong quy trình điều trị, nếu phát sinh bệnh khác, Người bệnh sẽ được đưa vào điều trị nội trú .
– Nếu Người bệnh muốn chuyển đi nơi khác lọc máu, báo bác sỹ điều trị để có y lệnh .

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Haemodialysis Quality And Standards, Medical Development Division Ministry of Health Malaysia.

2. Oxford Textbook of Clinical Nephrology, (Third Edition 2008)

Quy trình 44:

QUY TRÌNH LÀM XÉT NGHIỆM VÀ CÁC THĂM DÕ CHỨC NĂNG TẠI KHOA THẬN NHÂN TẠO

I. ĐẠI CƯƠNG

Người bệnh lọc máu chu kỳ luân hồi là Người bệnh ngoại trú, tuần đến bệnh viện 3 lần định kỳ, một ca lọc máu là 4 h. Có nhiều Người bệnh rất xa bệnh viện, bác sỹ thao tác theo ca, vì thế việc ra chỉ định xét nghiệm, triển khai và quản trị tác dụng xét nghiệm cho Người bệnh trong khoa phải theo quy trình ngặt nghèo để ship hàng tốt nhất cho Người bệnh, tiết kiệm ngân sách và chi phí nhân lực, tránh tiêu tốn lãng phí .

II. CHỈ ĐỊNH:

Có 2 nhóm chỉ định xét nghiệm :
– Xét nghiệm định kỳ : có lịch hẹn làm xét nghiệm đơn cử theo tháng, quý .
– Xét nghiệm cấp cứu : Người bệnh cần phải làm xét nghiệm ngoài xét nghiệm trên .

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không .

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Bác sỹ ra chỉ định Điều dưỡng thực hiện

2. Phương tiện: chuẩn bị ống máu, xi lanh, bông, cồn…

3. Người bệnh: người được hẹn khám, xét nghiệm trước. Có hồ sơ bệnh án đi kèm.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Bước 1:

Bác sỹ khám Người bệnh theo định kỳ, khi có chỉ định làm xét nghiệm sẽ in những chỉ định xét nghiệm, những thăm dò công dụng ( XQ, siêu âm, điện tim … )

2. Bước 2:

– Điều dưỡng những phòng lọc máu cho Người bệnh nhận những chỉ định xét nghiệm, thăm dò công dụng và đến phòng Hành chính làm thủ tục, sau đó lấy ống máu tại phòng Sinh hóa của khoa .
– Điều dưỡng sẽ hẹn giờ, ngày Người bệnh đến khoa để lấy máu làm xét nghiệm, những thăm dò công dụng Người bệnh sẽ tự đi làm dưới sự hướng dẫn của điều dưỡng .
– Người bệnh sẽ đến đúng hẹn và được lấy máu xét nghiệm theo quy trình .

3. Bước 3:

– Đúng hẹn, điều dưỡng lấy máu của Người bệnh, ghi không thiếu thông tin và chuyển xuống phòng Sinh hóa của khoa – ghi sổ .
– Với Người bệnh không đến đúng hẹn, điều dưỡng báo bác sỹ hủy chỉ định xét nghiệm .
– Hộ lý mang máu và giấy chỉ định xét nghiệm sang khoa cận lâm sàng làm xét nghiệm .

4. Bước 4:

– Hộ lý lấy tác dụng xét nghiệm từ những labo xét nghiệm ( Sinh hóa, Huyết học, Vi sinh ) .
– Phòng Sinh hóa của khoa vào sổ, chuyển giao hiệu quả xét nghiệm cho điều dưỡng những phòng Người bệnh đang lọc máu ( có sổ chuyển giao ) .

5. Bước 5:

– Bác sỹ xem tác dụng được tải về và ra y lệnh điều trị .
– Các tác dụng thăm dò tính năng Người bệnh để lại phòng Hành chính .
Sau đó hiệu quả sẽ được điều dưỡng hành chính chuyển đến điều dưỡng phòng Người bệnh đang lọc máu để bác sỹ xem hiệu quả .

VI. THEO DÕI

– Nếu Người bệnh không làm xét nghiệm phải hủy chỉ định xét nghiệm trên ứng dụng máy tính .
– Các xét nghiệm cấp cứu : điều dưỡng phòng lọc máu nào làm ca sẽ triển khai đúng theo quy trình trên .

VII. SAI SÓT

– Mất hiệu quả xét nghiệm .
– Người bệnh không làm xét nghiệm mà không hủy chỉ định .
– Bàn giao không ký sổ – Không theo dõi được tác dụng xét nghiệm .

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Tài liệu tìm hiểu thêm thuộc thực tiễn khoa thận tự tạo Bệnh viện Bạch Mai

Quy trình 45:

QUY TRÌNH QUẢN LÝ RÁC THẢI KHOA THẬN NHÂN TẠO

I. ĐẠI CƯƠNG

– Chất thải rắn y tế là chất thải phát sinh trong những cơ sở y tế, từ những hoạt động giải trí khám chữa bệnh, chăm nom, xét nghiệm, phòng bệnh, nghiên cứu và điều tra, huấn luyện và đào tạo. Chất thải y tế do đặc tính sinh học, vật lý và hoá học nên rất nhạy cảm với hội đồng, nếu không được giải quyết và xử lý tiêu huỷ bảo đảm an toàn sẽ ảnh hưởng tác động tiềm tàng đến sức khoẻ con người, thiên nhiên và môi trường .
– Chất thải y tế gồm chất thải thường thì và chất thải rắn y tế nguy cơ tiềm ẩn :
+ Chất thải y tế thường thì là chất thải không chứa những yếu tố nguy cơ tiềm ẩn, gồm : rác hoạt động và sinh hoạt từ những buồng bệnh, những vật tư tiêu tốn y tế tiếp xúc với người bệnh nhưng không chứa yếu tố nguy cơ tiềm ẩn, rác thải từ những buồng hành chỉnh và rác thải ngoại cảnh. Rác thải thường thì được chia làm hai loại là rác thải thường thì hoàn toàn có thể tái chế, tái sử dụng và rác thải phải tiêu huỷ .
+ Chất thải y tế nguy cơ tiềm ẩn là chất thải có một trong những chất lây nhiễm, chất hoá học ô nhiễm và chất phóng xạ. Thành phần chất thải lây nhiễm gồm : kim tiêm và những vật sắc nhọn, những sinh bệnh phẩm và dụng cụ đựng bệnh phẩm xét nghiệm, những vật tư dính máu và dịch sinh học của người bệnh, bộ phận hoặc cơ quan của người, động vật hoang dã. Thành phần chất thải hoá học nguy cơ tiềm ẩn gồm những dung môi hoá chất xét nghiệm, dược phẩm, thuốc gây độc tố tế báo, những chất phóng xạ dùng trong y tế và những bình có áp xuất. Nếu những chất thải này không được tiêu huỷ sẽ gây nguy cơ tiềm ẩn cho môi trường tự nhiên và sức khoẻ con người .
– Đặc thù Khoa Thận nhân tạo, những hoạt động giải trí điều trị tiếp tục tiếp xúc nhiều với máu dịch Người bệnh, phát sinh rất nhiều chất thải lây nhiễm, sắc nhọn và nhiều loại hoá chất nguy cơ tiềm ẩn được sử dụng trong hoạt động giải trí vệ sinh tiệt trùng máy thận tự tạo, mạng lưới hệ thống nước, mạng lưới hệ thống rửa lại quả lọc, mạng lưới hệ thống pha dịch. Vì vậy yếu tố quản trị rác thải trong thận tự tạo phải rất là ngặt nghèo, tránh những lây nhiễm giữa những Người bệnh, nhân viên cấp dưới y tế và ô nhiễm thiên nhiên và môi trường .
– Quy trình quản trị chất thải tại Khoa Thận nhân tạo hầu hết ở khâu phân loại chất thải y tế ngay tại nguồn phát sinh và thu gom đúng cách .

II. MỤC ĐÍCH

– Đảm bảo thiên nhiên và môi trường khoa phòng, bệnh viện luôn sạch và đẹp .
– Cô lập ngay những tác nhân gây bệnh có trong chất thải y tế, không để phát tán ra môi trường tự nhiên và hội đồng .
– Xử lý bảo đảm an toàn chất thải y tế nguy cơ tiềm ẩn .
– Ngăn ngừa rủi ro tiềm ẩn rủi ro đáng tiếc do vật sắc nhọn so với nhân viên cấp dưới y tế và hội đồng .

III. PHƯƠNG TIỆN

– Phương tiện phòng hộ : găng tay vệ sinh, khẩu trang, ủng
– Xô / thùng đựng chất thải
– Túi nilon theo màu quy đinh
– Hộp bảo đảm an toàn
– Xe đẩy chất thải
– Các khu vực thu gom chất thải

IV. QUY TRÌNH QUẢN LÝ

1. Phân nhóm chất thải y tế trong đơn vị thận nhân tạo:

– Nhóm lây nhiễm sắc nhọn: kim fistula, kim tiêm, kim khâu, dao mổ, gite catheter,…

– Nhóm lây nhiễm không sắc nhọn: vật tư tiêu hao y tế không sắc nhọn tiếp xúc với máu, dịch của Người bệnh, như bơm tiêm, bông gạc lẫn máu dịch, găng tay, dây truyền, đầu lọc khí, quả dây lọc thận.

– Chất thải hoá học và phóng xạ: các dung môi xét nghiệm; chất sát trùng máy thận, hệ thống nước, hệ thống rửa quả lọc.

– Chất thải thông thường: các chất thải có thể tái chế, tái sử dụng (giấy báo, vỏ chai dịch truyền không tiếp xúc máu dịch) và chất thải thông thường phải tiêu huỷ (đồ ăn uống, túi bóng,…).

2. Phân loại, thu gom chất thải:

– Chuẩn bị rất đầy đủ những phương tiện đi lại, dụng cụ theo tiêu chuẩn và sẵn có ở những khu vực phát sinh chất thải ( cạnh những xe tiêm, nơi làm thủ pháp ) .
– Người làm phát sinh ra chất thải phải phân loại ngay tại nguồn theo đúng lao lý .
– Không được để lẫn chất thải thường thì với chất thải lây nhiễm. Nếu chất thải nguy cơ tiềm ẩn lẫn với chất thải thường thì thì hàng loạt túi, thùng chất thải đó phải giải quyết và xử lý như chất thải y tế nguy cơ tiềm ẩn .
– Từng loại chất thải phải để trong những thùng có túi nilon hoặc trong hộp bảo đảm an toàn tương ứng. Túi, thùng màu vàng đựng chất thải lây nhiễm không sắc nhọn, bên ngoài phải có hình tượng về nguy cơ tiềm ẩn sinh học ; Thùng kháng thủng đựng chất thải lây nhiễm sắc Túi thùng màu xanh đựng chất thải thường thì ; Túi thùng màu đen đựng chất thải hoá học, chất thải phóng xạ, thuốc gây độc tế bào .
– Vận chuyển đến Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn trong ngày, không để tàng trữ quá 24 giờ .
– Chú ý bảo vệ phòng tránh tai nạn đáng tiếc nghề nghiệp khi phân loại, thu gom chất thải .

3. Một số quy định:

– Can đựng dịch đậm đặc, Nacl 0.9 %, bìa giấy Car-tong đựng dịch thận tự tạo được thu gom ship hàng mục tiêu tái chế ( CĐ 43/2007 / QĐ BYT ngày 30/11/2007 của Bộ y tế pháp luật ) .

V. THEO DÕI

– Điều dưỡng trưởng khoa, nhân viên cấp dưới mạng lưới trấn áp nhiễm khuẩn phối hợp kiểm tra, giám sát phân loại, thu gom rác thải tại khoa theo đúng lao lý

VI. XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Xử trí ban đầu tại thời điểm bị kim tiêm xuyên qua da, dao mổ cắt vào tay

– Lập tức xối vết thương dưới vòi nước chảy
– Để vết thương chảy máu trong thời hạn ngắn
– Rửa sạch vị trí bị đâm bằng xà phòng và nước. Nếu không có nước thì dùng những chất xát khuẩn da như cồn .
– Dùng băng không thấm nước để băng kín nơi tổn thương

2. Xử trí ban đầu khi bị máu và dịch cơ thể người bệnh bắn toé lên mặt, mũi, mắt, miệng

– Nhỏ nhiều nước lên mặt phẳng da, niêm mạc bị bắn toé
– Nếu bị bắn vào mắt, mở mắt và rửa nhẹ nhàng bằng nước sạch hoặc nước muối sinh lý .
– Nếu bị bắn vào miệng, khạc ra sau đó rửa và súc miệng bằng nước nhiều lần. Không đánh răng ngay lập tức vì hoàn toàn có thể làm cho máu nhiễm bẩn xâm nhập vào lợi của bạn .
– Nếu quần áo bị nhiễm bẩn, tháo bỏ, cho vào túi và giặt sạch .

3. Báo cáo phơi nhiễm và lập biên bản theo mẫu quy định

– Xác định thực trạng nhiễm HIV của nguồn gây phơi nhiễm
– Xác định thực trạng nhiễm HIV của người bị phơi nhiễm .

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Quy trình quản lý rác thải, Bệnh viện Bạch Mai

2. Quy trình phòng ngừa chuẩn, Bệnh viện Bạch Mai

Quy trình 46:

QUY TRÌNH TIẾP NHẬN NGƯỜI BỆNH VÀO LỌC MÁU CHU KỲ TẠI KHOA THẬN NHÂN TẠO

I. ĐẠI CƯƠNG

– Người bệnh lọc máu chu kỳ luân hồi ( thận tự tạo ) là Người bệnh điều trị ngoại trú, tuần đến bệnh viện lọc máu 3 lần, mỗi lần từ 3 h30 ’ đến 4 h. Thời gian còn lại là hoạt động và sinh hoạt và thao tác tại mái ấm gia đình .
– Người bệnh được lọc máu theo ca ( thời hạn cố định và thắt chặt trong ngày ) .
– Bệnh viện Bạch Mai là tuyến cuối nên nhận những Người bệnh từ những tuyến chuyển đến. Vì vậy, để Người bệnh có lịch lọc không thay đổi, hài hòa và hợp lý khoa học trong điều kiện kèm theo quá tải, cần phải có quy trình đảm nhiệm và được hướng dẫn cụ thển rõ ràng .

II. CHỈ ĐỊNH

Những Người bệnh suy thận mạn quy trình tiến độ cuối có chỉ định lọc máu chu kỳ luân hồi, Người bệnh không có bảo hiểm y tế ( BHYT ), Người bệnh có BHYT có giấy chuyển viện hợp lệ, đúng tuyến .

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Khoa sẽ không nhận lọc máu chu kỳ luân hồi cho những Người bệnh có chống chỉ định lọc máu .

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Bác sỹ, điều dưỡng.

2. Phương tiện: Giấy tờ sổ sách, máy tính, lịch lọc máu…

3. Người bệnh:

– Có chỉ định lọc máu .
– Có sách vở hợp lệ : giấy ra viện, chẩn đoán …

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Bước 1:

– Người bệnh sẽ đến phòng Hành chính của khoa, điều dưỡng hành chính sẽ kiểm tra hồ sơ sách vở và hướng dẫn Người bệnh sẵn sàng chuẩn bị rất đầy đủ những sách vở thiết yếu ( giấy chuyển viện, CMTND, giấy ra viện, thẻ BHYT … )
– Hướng dẫn Người bệnh gặp chỉ huy khoa

2. Bước 2: Lãnh đạo khoa duyệt đồng ý lọc máu tại khoa Thận nhân tạo, ký xác nhận vào giấy chuyển viện, ký duyệt thuốc tăng hồng cầu, đạm, sắt…

3. Bước 3:

– Người bệnh quay lại phòng Hành chính, điều dưỡng hành chính hoàn thành xong bệnh án giấy ( dán những sách vở của Người bệnh theo lao lý vào bệnh án )
– Phòng Hành chính chuyển bệnh án giấy cho bác sỹ đảm nhiệm phòng lọc máu Cấp cứu để phân công làm bệnh án, tư vấn Người bệnh .
– Bác sỹ, điều dưỡng tiếp đón Người bệnh sẽ tư vấn cho Người bệnh về :
+ Người bệnh cần chuẩn bị sẵn sàng gì thiết yếu cho buổi lọc máu ( săng, ga, những đồ vật cá thể khác tuỳ theo đơn vị chức năng bệnh viện )
+ Người bệnh phải tuân thủ điều trị, nội quy, pháp luật của Khoa và Bệnh viện .
– Điều dưỡng phòng lọc máu Cấp cứu xếp lịch lọc và giấy hẹn ca lọc máu cho Người bệnh .

4. Bước 4: Người bệnh được lọc máu tại phòng Cấp cứu theo lịch. Bác sỹ phòng Cấp cứu sẽ ra chỉ định lọc máu, khám và điều trị. Bác sỹ trưởng phòng Cấp cứu sẽ khám và đánh giá tình trạng AVF, nếu AVF đã trưởng thành Người bệnh chuyển ra khu lọc máu chu kỳ.

5. Bước 5: Điều dưỡng trưởng phòng Cấp cứu bàn giao bệnh án và các giấy tờ liên quan cho Điều dưỡng trưởng khoa để chuyển Người bệnh và bệnh án ra phòng lọc máu chu kỳ.

6. Bước 6:

– Điều dưỡng trưởng khoa xếp lịch lọc máu chu kỳ luân hồi cho Người bệnh và chuyển giao Người bệnh, bệnh án cho điều dưỡng trưởng phòng lọc máu chu kỳ luân hồi ( Ký nhận chuyển giao bệnh án ) .
– Điều dưỡng trưởng phòng lọc máu chu kỳ luân hồi báo cho bác sỹ điều trị đảm nhiệm phòng đó để bác sỹ kiểm tra, khám và điều trị Người bệnh .

Lưu ý: Nếu Người bệnh lọc máu chu kỳ chuyển từ phòng lọc máu chu kỳ này sang phòng lọc máu chu kỳ khác:

– Điều dưỡng phòng có bệnh nhân chuyển báo Điều dưỡng trưởng khoa .
– Bàn giao bệnh án và những sách vở tương quan giữa những phòng lọc máu chu kỳ luân hồi .
– Ký nhận bệnh án và bác sỹ điều trị nhận Người bệnh .

VI. THEO DÕI

– Người bệnh được điều trị lâu năm tại khoa nên có mã bệnh án và được theo dõi, điều trị liên tục trong khoa .

VII. XỬ TRÍ CÁC SAI SÓT

– Mất bệnh án do chuyển Người bệnh từ những phòng lọc máu ( nên chuyển giao bệnh án cần phải ký sổ … )
– Việc đổi khác ca lọc, những phòng lọc do bác sỹ quyết định hành động .

Lưu ý: là Người bệnh ngoại trú, lọc máu theo ca nên việc khám và kiểm soát Người bệnh khá phức tạp, yêu cầu phải tuân thủ chặt chẽ các quy định trong khoa.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

Quy trình xuất phát từ thực tiễn khoa Thận nhân tạo

Quy trình 47

QUY TRÌNH LÀM SẠCH VÀ KHỬ TRÙNG MÁY THẬN NHÂN TẠO SAU MỖI CA LỌC MÁU

I. ĐẠI CƯƠNG

– Máy thận tự tạo : là thiết bị bảo vệ triển khai bảo đảm an toàn và hiệu suất cao quy trình lọc máu. Một số tính năng chính :
+ Chức năng cảnh báo nhắc nhở độ điện dẫn .
+ Hệ thống kiểm soát và điều chỉnh siêu lọc .
+ Hệ thống bơm máu .
+ Hệ thống ALR .
+ Bơm heparine .
– Nếu không sát trùng máy ( rửa máy ) thì sẽ xảy ra nhiều hiện tượng kỳ lạ như tắc máy do hóa chất của dịch lọc kết tủa, hoặc tắc chất nhầy trong ống dẫn đến kẹt bơm …
– Sát trùng máy nhằm mục đích mục tiêu tránh những lây nhiễm dọc giữa những ca lọc
– Trong thận tự tạo, sát trùng máy ( rửa máy ) sau mỗi ca lọc máu là bắt buộc .

II. CHỈ ĐỊNH

Làm sạch và khử trùng máy thận tự tạo sau mỗi ca lọc máu là chỉ định bắt buộc .

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không có chống chỉ định .

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện quy trình:

Điều dưỡng, kỹ thuật viên phòng lọc máu .

2. Phương tiện:

– Máy thận tự tạo
– Hóa chất : Acid Citric 30 %, Javen 7 %

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

– Xác định loại máy để sử dụng hóa chất hoặc phương pháp sát trùng theo nhu yếu của nhà phân phối
– Kiểm tra hóa chất sát trùng : Acid Citric 30 %, Javen 7 %

+ Thực hiện chương trình sát trùng máy Surdial:

Tùy vào loại máy mà có nhu yếu làm sạch và sát trùng khác nhau. VD : Hóa chất, nước nóng, hóa chất + nước nóng …
Sau khi kết thúc ca lọc :
– Cắm cổng dịch A – B vào vị trí .
– Trả cổng Cuplinh vào vị trí .
– Kiểm tra 2 can hóa chất sát trùng Acid và Javen .
– Chọn chương trình rửa. ( Có 4 loại phụ lục kèm theo )
VD : máy Surdial :
Thực hiện sát trùng theo chương trình Rinse 4 gồm có :
ACD 10 ’ – WTR 10 ’ – CHM 10 ’ – WTR 10 ’
Cụ thể là :
ACID 10 ’ – NƯỚC 10 ’ – JAVEN 10 ’ – NƯỚC 10 ’
Ví dụ : bấm RISP chọn đến RINSE MENU – Chọn RINSE 4 ấn F4 .

VI. THEO DÕI LỖI

– Theo dõi báo lỗi trên máy. VD : máy Surdial : E66 .
– Cách giải quyết và xử lý : kiểm tra lại cổng A – B ( kiểm tra trong máy có bị tắc hoặc gập dây nước thoát của máy )
– Nếu không thực thi được báo kỹ sư .

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Nipro – Surdial, “Single patient dialysis machines” – versim:NO: OR1123-0908, pp:11.

2. Fresenius – 4008S, “Hemodialysis device – Tranims recard soft water”.

3. Richard A. Ward (2002), “Single – patient Hemodialysis machine 2002 – Dialysis”, 3th Edition pp: 65 – 67.

PHỤ LỤC

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH SÁT TRÙNG VÀ RỬA ĐẦU GIỜ SÁNG, GIỮA CÁC CA VÀ CUỐI NGÀY VỚI MÁY.

MÁY FRESENIUS

1. Sát trùng và rửa máy đầu giờ sáng:

– Kiểm tra đường cấp nước cho máy .
– Kiểm tra điện cấp cho máy .
– Bật công tắc nguồn ( ON / OFF ) chờ cho máy khởi động tuy nhiên màn hình hiển thị hiển thị ( 4008S ) .
– Nhấn phím CLEANING .
+ Màn hình hiển thị những mục rửa và sát trùng .
+ Rinse
+ Hot Rinse
+ Hot Rinse without cooling rinse
+ Untegarated hot rinse
+ Disinfection
+ Hot Disinfection + Hot Rinse
+ Cleaning ( front supplied )
+ Finter change
– Nhấn phím ▲ hoặc ▼ để chuyển con trỏ đến chương trình định chọn ( đến mục Rinse ) .

– Nhấn phím CONF để chọn, và máy tự động hóa rửa .

2. Sát trùng giữa các ca và cuối ngày:

– Sau khi kết thúc Người bệnh :
+ Trả cổng hút dịch đậm đặc A + B vào vị trí của máy .
+ Trả tay cắm coupler vào máy .
+ Kiểm tra can hóa chất sát trùng sau máy .
+ Kiểm tra cổng hút sát trùng .
– Nhấn phím Cleaning .
+ Màn hình hiển thị những mục rửa và sát trùng
+ Rinse
+ Hot Rinse
+ Hot Rinse without cooling rinse
+ Untegarated hot rinse
+ Disinfection
+ Hot Disinfection + Hot Rinse
+ Cleaning ( front supplied )
+ Finter change
– Nhấn phím ▲ hoặc ▼ để chuyển con trỏ đến chương trình định chọn ( Hot Disinfection ) để chọn sát trùng .

– Nhấn phím CONF để chọn, và máy tự động hóa sát trùng .
– Trong khi máy sát trùng hoàn toàn có thể xảy ra lỗi F02, F04. Cách sử lý : kiểm tra lại cổng hút hóa chất. Nếu vẫn chưa khắc phục được lỗi, liên hệ với kỹ sư sửa máy .

MÁY SURDIAL – NIPRO

1. Sát trùng và rửa máy đầu giờ sáng:

– Kiểm tra đường cấp nước cho máy .
– Kiểm tra điện cấp cho máy .
– Bật công tắc nguồn ( ON / OFF ) sau máy chờ cho máy khởi động .
– Nhấn phím DISP ( F. 5 ) để chọn .
– Tiếp tục nhấn phím DISP ( F. 5 ) để chuyển màn hình hiển thị đến chính sách Rinse Menu .
– Màn hình hiển thị những chương trình rửa :

– Nhấn phím F. 1 trên mặt máy để chọn Rinse 1 .
Màn hình hiển thị ( WATER RINSE 10 min )
– Nhấn phím Rinse trên mặt máy đến khi đèn trong phím sáng lên, máy khởi đầu thao tác .

2. Sát trùng giữa các ca và cuối ngày:

– Sau khi kết thúc Người bệnh :
+ Trả cổng hút dịch đậm đặc A + B vào vị trí của máy .
+ Trả tay cắm coupler vào máy .
+ Kiểm tra can hóa chất sát trùng Acid, Javen sau máy .
+ Kiểm tra 2 dàn hút Acid và Javen ở trong can .
– Nhấn phím DISP ( F. 5 ) trên mặt máy để chọn màn hình hiển thị đến chính sách Rinse Menu .
– Màn hình hiển thị những chương trình rửa :

– Nhấn phím F. 4 trên mặt máy để chọn Rinse 4 .
Màn hình hiển thị :
ACID 10 → WTR 10 → CHM 10 → WTR 10
– Nhấn phím Rinse trên mặt máy đến khi đèn trong phím sáng lên, máy mở màn thao tác .
– Trong khi sát trùng hoàn toàn có thể xảy ra những lỗi E44, E66 .
– Xử lý : Kiểm tra cổng cắm dịch A + B có bị lỏng không ?
Kiểm tra cổng hút hóa chất có bị không khí vào không ?

Quy trình 48:

QUY ĐỊNH AN TOÀN TRONG LỌC MÁU

I. ĐẠI CƯƠNG

– Để triển khai 1 ca lọc máu có rất nhiều những khâu tham gia vì thế nếu 1 khâu trong đó không bảo đảm an toàn sẽ ảnh hưởng tác động đến sức khỏe thể chất, tính mạng con người của Người bệnh .
– Có những lao lý ngặt nghèo của từng khâu trong lọc máu .

II. CÁC KHÂU AN TOÀN TRONG LỌC MÁU:

1. Máy thận nhân tạo:

– Các máy thận được nhập về phải bảo vệ chất lượng và đúng lao lý của Bộ Y Tế .
– Các máy hỗ trợ vốn, khuyến mãi, … phải bảo vệ đúng pháp luật của pháp lý
– Có vừa đủ quy trình giao, nhận máy, kiểm tra nhìn nhận máy thận trước khi đưa vào sử dụng .

2. Hệ thống xử lý nước:

– Hệ thống sản xuất nước R.O cho thận tự tạo phải bảo vệ chất lượng nước R.O ), tính pháp lý khá đầy đủ, rõ ràng .
– Có pháp luật ai là người quản lý và vận hành và chịu nghĩa vụ và trách nhiệm .
– Có quy trình quản trị đường nước R.O.

3. Hệ thống rửa quả lọc:

– Tuân thủ đúng quy trình về rửa quả lọc theo lao lý của Bộ Y Tế

III. VẬN HÀNH HỆ THỐNG:

1. Vận hành 1 ca lọc máu:

– Mỗi ngày lọc máu, ca lọc tiên phong mạng lưới hệ thống R.O phải được kiểm tra : lưu lượng nước, TDS, Chloramine dư .
– Ca lọc máu tiên phong trong ngày máy thận tự tạo phải được rửa lại bằng nước R.O ( Water rinse ) .
– Hàng tuần, tối thiểu 1 lần máy thận tự tạo phải được do dịch và so sánh với tác dụng dịch báo trên trân máy .
– Nhân lực khá đầy đủ, Người bệnh được bác sỹ khám và ra y lệnh, điều dưỡng triển khai y lệnh và theo dõi trong buổi lọc máu .

2. Vận hành hệ thống:

– Máy thận tự tạo được kiểm tra định kỳ, được sát trùng sau mỗi ca lọc .
– Nước R.O bảo vệ chất lượng .
– Điện, nước phân phối cho đơn vị chức năng thận tự tạo đủ .

3. Kiểm soát nhiễm khuẩn:

– Tránh lây chéo ( đường máu, đường hô hấp ) – Phòng cách ly .
– Kiểm tra HBV, HCV, HIV theo định kỳ .

IV. TRÁCH NHIỆM

– Điều dưỡng báo cáo giải trình bác sỹ diễn biến đơn cử ca lọc .
– Bác sỹ xử trí đơn cử, nếu do những yếu tố cơ sở vật chất báo Trưởng khoa để khoa có kế hoạch và báo cáo giải trình Lãnh đạo Bệnh viện xử lý .

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Haemodialysis Quality And Standards, Medical Development Division Ministry of Health Malaysia.

2. Oxford Textbook of Clinical Nephrology, (Third Edition 2008)

Quy trình 49:

QUY ĐỊNH VỀ CHẤT LƯỢNG LỌC MÁU

I. ĐẠI CƯƠNG

– Một đơn vị chức năng có chất lượng lọc máu cao được nhìn nhận dựa trên hiệu quả điều trị, sức khỏe thể chất của Người bệnh .
– Người bệnh có tuổi thọ được lê dài .
– Người bệnh có chất lượng sống tốt .
– Đơn vị thận tự tạo không làm ô nhiễm thiên nhiên và môi trường khu vực .
– Người bệnh, người nhà hài lòng

II. TIÊU CHUẨN:

1. Tiêu chuẩn về cơ sở vật chất:

Quá trình thận tự tạo gồm có nhiều hoạt động giải trí khác nhau, vì thế những TT lọc máu phải bảo vệ được những nhu yếu về cơ sở vật chất và trang thiết bị tương thích, gồm có :
– Một kho tàng trữ với diện tích quy hoạnh tương thích dùng để dữ gìn và bảo vệ vật tư và trang thiết bị .
– Một nơi thích hợp và bảo đảm an toàn dành cho công tác làm việc giải quyết và xử lý rác thải y tế .
– Phòng lọc máu .
– Phòng tư vấn / điều trị .
– Phương tiện hồi sức .
– Phòng giải quyết và xử lý nước .
– Phòng tái giải quyết và xử lý .
– Khu vệ sinh và bồn rửa tay đặt ở vị trí thuận tiện dành cho bệnh nhân và những y bác sĩ .
– Đảm bảo điều kiện kèm theo thông gió bằng hành lang cửa số, ống dẫn hoặc những phương tiện đi lại cơ học khác .
– Kho chứa dụng cụ vệ sinh .
– Khu vực chờ .

2. Máy móc, trang thiết bị:

2.1. Máy thẩm tách máu (HD)

– Máy HD phải có năng lực triển khai công tác làm việc thẩm tách máu thường thì ( khuếch tán ), và tốt nhất là thực thi được cả liệu pháp đối lưu .
– Máy HD phải được công nhận bởi những cơ quan quản trị của Mỹ, Châu Âu hoặc Nhật Bản. Ngoài ra, máy còn phải phân phối được những điều kiện kèm theo và lao lý được đưa ra bởi Bộ trưởng Bộ Y tế .

– Hệ thống phát điện: Cần phải có một hệ thống đảm bảo cung cấp điện liên tục để có thể trả máu từ các mạch ngoài cơ thể về cho bệnh nhân trong trường hợp mất điện.

– Máy dự phòng

+ Nếu TT lọc máu hoạt động giải trí hết hiệu suất ( 1 máy sử dụng cho 6 bệnh nhân ), cần có một máy dự trữ. Và …
+ Nếu TT chạy hết hiệu suất với nhiều hơn 10 máy, thì mỗi 10 máy phải có tối thiểu 1 máy dự trữ .

– Thẩm tách siêu lọc: Khi thực hiện thẩm tách siêu lọc, cần phải có thêm bộ lọc endotoxin trong dịch thẩm tách.

– Khử trùng máy lọc máu

+ Bề mặt ngoài của máy lọc máu phải được khử trùng sau mỗi lần lọc máu .
+ Có thể khử trùng ống thủy lực bên trong máy sau lần lọc máu ở đầu cuối trong ngày. Tuy nhiên, lý tưởng nhất vẫn là khử trùng những ống này sau mỗi lần lọc máu .

– Bảo trì dự phòng

+ Tất cả những máy lọc máu đều phải được bảo dưỡng dự trữ và kiểm tra bảo đảm an toàn kỹ thuật theo khuyến nghị của nhà phân phối .
+ Các đợt bảo dưỡng dự trữ đều phải được ghi chép lại .

2.2. Máy thẩm tách siêu lọc (HDF)

– Máy HDF phải được tích hợp tính năng thẩm tách và siêu lọc máu một cách trọn vẹn tự động hóa .
– Dịch thẩm tách và dịch bù
+ HDF Online sử dụng dịch siêu tinh khiết để bù trực tiếp vào dịch lọc .
+ Chất lượng của dịch thẩm tách và dịch bù phải phân phối được tiêu chuẩn ISO 23500 : 2011

3. Tiêu chuẩn về đảm bảo vô trùng và phòng nhiễm viêm gan:

– Đảm bảo vô trùng theo pháp luật của Bệnh viện
– Có khu vực lọc máu cách ly Người bệnh viêm gan B, C
– Có quy trình quản trị Người bệnh viêm gan B, C

4. Tiêu chuẩn về xét nghiệm:

– Mọi TT thẩm tách đều phải báo cáo giải trình tài liệu tới Trung tâm Đăng ký

– Tiêu chuẩn đề xuất

+ Hiệu quả lọc (Kt/V)

≥ 90% bệnh nhân có chỉ số Kt/V > 1,2

+ Chỉ số URR

≥ 90% bệnh nhân có chỉ số URR > 65%

– Thiếu máu

+ Lượng huyết sắc tố ( Hb )

≥ 70% bệnh nhân đạt Hb > 10 g/dl

+ Ferritin

≥ 90% bệnh nhân đạt lượng huyết thanh ferritin > 100 ng/ml

+ Độ bão hòa Transferrin ( TSATs )

≥ 80% bệnh nhân đạt TSAT > 20%

– Báo cáo sự cố bắt buộc tới Bộ Y tế

+ Tất cả những trường hợp quy đổi huyết thanh HIV và viêm gan .
+ Tử vong trong quy trình điều trị so với bệnh nhân thẩm tách máu đang trong trạng thái không thay đổi .

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Haemodialysis Quality And Standards, Medical Development Division Ministry of Health Malaysia.

2. Oxford Textbook of Clinical Nephrology, (Third Edition 2008)

Quy trình 50:

QUY ĐỊNH VỀ CƠ SỞ VẬT CHẤT CỦA MỘT ĐƠN VỊ LỌC MÁU

Quá trình thận tự tạo gồm có nhiều hoạt động giải trí khác nhau, thế cho nên những TT lọc máu phải bảo vệ được những nhu yếu về cơ sở vật chất và trang thiết bị tương thích, gồm có :
– Một kho tàng trữ với diện tích quy hoạnh tương thích dùng để dữ gìn và bảo vệ vật tư và trang thiết bị .
– Một nơi thích hợp và bảo đảm an toàn dành cho công tác làm việc giải quyết và xử lý rác thải y tế .
– Phòng lọc máu .
– Phòng tư vấn / điều trị .
– Phương tiện hồi sức .
– Phòng giải quyết và xử lý nước .
– Phòng tái giải quyết và xử lý .
– Khu vệ sinh và bồn rửa tay đặt ở vị trí thuận tiện dành cho bệnh nhân và những y bác sĩ .
– Đảm bảo điều kiện kèm theo thông gió bằng hành lang cửa số, ống dẫn hoặc những phương tiện đi lại cơ học khác .
– Kho chứa dụng cụ vệ sinh .
– Khu vực chờ .

1. Phòng lọc máu

– Cần phải có một khoảng chừng khoảng trống tương thích để đặt máy lọc máu cùng với giường hoặc ghế cho bệnh nhân. Phần diện tích quy hoạnh này không nên ít hơn 4,5 mét vuông cho mỗi bệnh nhân .
– Bệnh nhân dương thế với siêu vi B phải được lọc máu trong phòng riêng ; sử dụng máy móc, dụng cụ, thiết bị chuyên sử dụng cùng với thuốc và những vật tư dùng một lần .
– Bệnh nhân dương thế với anti HCV phải được lọc máu bằng máy chuyên sử dụng trong phòng riêng hoặc khu vực riêng có vách ngăn .
– Bệnh nhân dương thế với HIV phải được lọc máu trong phòng riêng không liên quan gì đến nhau ; sử dụng máy móc, dụng cụ, thiết bị chuyên sử dụng cùng với thuốc và những vật tư dùng một lần .

2. Phòng tư vấn/điều trị.

– Phòng điều trị cần phải được trang bị những phương tiện đi lại tương ứng với những thủ tục lâm sàng trong quy trình thẩm tách máu nhằm mục đích Giao hàng cho công tác làm việc chữa trị và chăm nom bệnh nhân suy thận quy trình tiến độ cuối .
– Các cơ sở thẩm tách máu hoặc có dự tính cung ứng một số ít dịch vụ dành cho bệnh nhân thẩm tách máu cần phải có một phòng điều trị nằm riêng không liên quan gì đến nhau với khu vực lọc máu .

3. Phương tiện hồi sức

– Các phương tiện đi lại hồi sức thiết yếu gồm có thiết bị theo dõi tim, máy khử rung tim, túi van mặt nạ, máy hút dịch, ống soi thanh quản, ống nội thông khí quản, những loại thuốc dùng trong cấp cứu và bình oxy luôn được đặt ở nơi dễ tiếp cận. Ngoài ra, những cơ sở lọc máu cũng hoàn toàn có thể bổ trợ thêm những phương tiện đi lại hồi sức khác .

4. Phòng xử lý nước

– Mỗi TT lọc máu cần phải có một phòng chuyên sử dụng cho việc giải quyết và xử lý nước. Phòng này sẽ tách biệt trọn vẹn với phòng lọc máu và những phòng khác .
– Phòng giải quyết và xử lý nước phải có diện tích quy hoạnh tương thích để hoàn toàn có thể chứa hàng loạt mạng lưới hệ thống giải quyết và xử lý nước, cũng như tạo điều kiện kèm theo cho kỹ thuật viên thao tác thuận tiện trong suốt quy trình bảo dưỡng và trong những hoạt động giải trí hằng ngày .
– Nước đã qua giải quyết và xử lý sẽ được dẫn vào mỗi máy lọc máu qua ống mạng lưới hệ thống đường ống làm từ nhựa ABS, PEX hoặc những vật tư tựa như khác .

5. Phòng tái sử dụng quả lọc

– Nơi những quả lọc được tái sử dụng, thế cho nên cần phải có một phòng chuyên được dùng cho việc rửa lại quả lọc .
– Phòng này chỉ dành riêng cho việc rửa lại, dữ gìn và bảo vệ quả lọc và những chất tiệt trùng .
– Phòng này phải được trang bị mạng lưới hệ thống thông gió không thiếu nhằm mục đích ngăn ngừa rủi ro tiềm ẩn những nhân viên cấp dưới hít phải khí độc .
– Quả lọc dùng cho bệnh nhân nhiễm virus B phải được giải quyết và xử lý trong phòng riêng không liên quan gì đến nhau .
– Quả lọc dùng cho bệnh nhân nhiễm virus C cũng phải được giải quyết và xử lý trong phòng riêng không liên quan gì đến nhau .
– Đối với bệnh nhân đồng nhiễm virus B và C xem thêm bài lọc máu cho Người bệnh nhiễm virus viêm gan B, C .

6. Xử lý nước thải.

– Dịch thẩm tách và nước thải rửa quả lọc hoàn toàn có thể được dẫn trực tiếp xuống mạng lưới hệ thống thoát nước công cộng .

– Ngoài ra, nước thải cũng có thể được dẫn vào bể tự hoại. Lưu ý, bể này không nên chứa các vật liệu từ formaldehyd và sức chứa của bể phải tương ứng với lượng nước thải.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Haemodialysis Quality And Standards, Medical Development Division Ministry of Health Malaysia.

2. Oxford Textbook of Clinical Nephrology, (Third Edition 2008)

Source: https://laodongdongnai.vn
Category: Chia Sẻ Kiến Thức