Mẫu giấy khám sức khỏe chuẩn mới nhất 2021
Hiện tại có những loại giấy khám sức khỏe sau
- Giấy khám sức khỏe 18 tuổi trở lên.
- Giấy khám sức khỏe cho người dưới 18 tuổi.
- Giấy chứng nhận sức khỏe
- Mẫu khám sức khỏe kèm theo
Xem thêm: Mẫu quyết định bổ nhiệm
Bạn đang đọc: Mẫu giấy khám sức khỏe chuẩn mới nhất 2021
Nội Dung Chính
Giấy khám sức khỏe 18 tuổi trở lên bản mới nhất 2019
MẪU GIẤY KHÁM SỨC KHỎE DÙNG CHO NGƯỜI TỪ ĐỦ 18 TUỔI TRỞ LÊN
(Kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06 tháng 5 năm 2013
của Bộ trưởng Bộ Y tế)
……….. ……….
……….. ……….
Số: /GKSK-…. ….. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
GIẤY KHÁM SỨC KHỎE
Họ và tên (chữ in hoa):
Giới: Nam □ Nữ □ Tuổi:………………………….
Số CMND hoặc Hộ chiếu: …………………….. cấp ngày……/…./…………..
Tại
Chỗ ở hiện tại:
Lý do khám sức khỏe:.
TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE
1. Tiền sử gia đình:
Có ai trong gia đình ông (bà) mắc một trong các bệnh: truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác:
a) Không □; b) Có □;
Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:………………………………………………………………………
2. Tiền sử bản thân: Ông (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng bệnh nào sau đây không: Bệnh truyền nhiễm, bệnh tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: a) Không □; b) Có □
Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:
3. Câu hỏi khác (nếu có):
a) Ông (bà) có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, xin hãy liệt kê các thuốc đang dùng và liều lượng:
b ) Tiền sử thai sản ( Đối với phụ nữ ) :
Tôi xin cam kết những điều khai trên đây trọn vẹn đúng với thực sự theo sự hiểu biết của tôi. … … … … … .. ngày … … …. tháng … … … năm … … … … … .
Người đề nghị khám sức khỏe
(Ký và ghi rõ họ, tên)
Download Giấy khám sức khỏe 18 tuổi trở lên >>
Giấy khám sức khỏe cho người dưới 18 tuổi
Bước 1. Đối tượng khám sức khỏe đến cơ sở Khám chữa bệnh đủ điều kiện khám sức khoẻ theo qui định, nộp Giấy KSK theo mẫu quy định tại Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/5/2013 của Bộ Y tế; Cung cấp đầy đủ, chính xác, trung thực các thông tin cá nhân, tình trạng sức khỏe hiện tại, tiền sử bệnh tật của bản thân và gia đình trong phần tiền sử của đối tượng khám sức khỏe (theo mẫu giấy chứng nhận sức khỏe).
Bước 2. Cơ sở KBCB đối chiếu ảnh trong giấy KSK với người đến KSK; Đóng dấu giáp lai vào ảnh sau khi đã thực hiện việc đối chiếu ảnh và hướng dẫn quy trình KSK cho đối tượng KSK theo các nội dung ghi trong Phụ lục 2.
Bước 3. Kết luận và trả giấy khám sức khoẻ.
MẪU GIẤY KHÁM SỨC KHỎE DÙNG CHO NGƯỜI DƯỚI 18 TUỔI
(Kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06 tháng 5 năm 2013
của Bộ trưởng Bộ Y tế)
……….. ……….
……….. ……….
Số: /GKSK-…. ….. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
GIẤY KHÁM SỨC KHỎE
Họ và tên (chữ in hoa):
Giới: Nam □ Nữ □ Tuổi:
Số CMND hoặc Hộ chiếu (nếu có):
cấp ngày……../……/…………tại.
Họ và tên bố, mẹ hoặc người giám hộ:.
Chỗ ở hiện tại : … … … … … … … … … … … … … ..
Lý do khám sức khỏe :. … … … … … … … … … … … … … … … ..
TIỀN SỬ BỆNH TẬT
1. Tiền sử gia đình:
Có ai trong gia đình (ông, bà, bố, mẹ, anh chị em) mắc các bệnh bẩm sinh hoặc bệnh truyền nhiễm: Không □ Có □
Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Tiền sử bản thân:
a) Sản khoa:
– Bình thường.
– Không bình thường: Đẻ thiếu tháng; Đẻ thừa tháng; Đẻ có can thiệp; Đẻ ngạt, Mẹ bị bệnh trong thời kỳ mang thai (nếu có cần ghi rõ tên bệnh:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………)
b) Tiêm chủng:
STT Loại vắc xin Tình trạng tiêm/uống vắc xin
Có Không Không nhớ rõ
1 BCG
2 Bạch hầu, ho gà, uốn ván
3 Sởi
4 Bại liệt
5 Viêm não Nhật Bản B
6 Viêm gan B
7 Các loại khác
c) Tiền sử bệnh/tật: (các bệnh bẩm sinh và mạn tính)
– Không □
– Có □
Nếu “có”, ghi cụ thể tên bệnh………………..……………………………………
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
d) Hiện tại có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, ghi rõ tên bệnh và liệt kê các thuốc đang dùng:
………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………..…………………………………….…
………………………………………………………………………………………………….
Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi.
…………….. ngày ………. tháng………năm…………
Người đề nghị khám sức khỏe
(hoặc Cha/mẹ hoặc người giám hộ)
(Ký và ghi rõ họ, tên)
Tải giấy khám sức khỏe cho người dưới 18 tuổi
Mẫu khám sức khỏe định kỳ
Số: /GKSK-…. ….. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
GIẤY KHÁM SỨC KHỎE
Họ và tên (chữ in hoa): ………….……………………………….………
Giới: Nam □ Nữ □ Tuổi:………………………….
Số CMND hoặc Hộ chiếu: …………………….. cấp ngày……/…./…………..
tại……………………………….
Chỗ ở hiện tại:………………………………………………………..…………
………………………………..…………………………..…………….…………
Lý do khám sức khỏe:…………………………………………………………………….
TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE
1. Tiền sử gia đình:
Có ai trong gia đình ông (bà) mắc một trong các bệnh: truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: a) Không □; b) Có □; Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:……………………………………………………………………………………………………………..
2. Tiền sử bản thân: Ông (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng bệnh nào sau đây không: Bệnh truyền nhiễm, bệnh tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: a) Không □; b) Có □
Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh: ………………………………………….…………
…………………………………………………..……………………………………………….
3. Câu hỏi khác (nếu có):
a) Ông (bà) có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, xin hãy liệt kê các thuốc đang dùng và liều lượng:
………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..…………..………….…………………….…
b) Tiền sử thai sản (Đối với phụ nữ): …………………………………………………….
………………………………………………………………………………….……………….
Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi. …………….. ngày ………. tháng………năm…………….
Người đề nghị khám sức khỏe
( Ký và ghi rõ họ, tên )
Tải mẫu khám sức khỏe định kỳ
Giấy ghi nhận sức khỏe
Xem thêm : Mẫu xin nghỉ việc bằng tiếng anh
BỘ Y TẾ: SỞ Y TẾ:……………….. ĐƠN VỊ Y TẾ:…………….
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆTNAM
Độc lập-Tự do-Hạnh phúc ————————–
GIẤY CHỨNG NHẬN SỨC KHOẺ (Điềukhiểncácphươngtiệngiaothôngcơgiới)
Ảnh 3×4
Họ và tên:…………………………………………….…..
Bí danh : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
Ngày / tháng / năm sinh : … … … … … … … … … … … … … .
Cơ quan công tác:………………………………………..
Quê quán : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ………………….
I.TIỂU SỬ BẢN THÂN ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………
Download mẫu tại đây
Source: https://laodongdongnai.vn
Category: Sức Khỏe
