Mẫu Giấy ủy quyền làm Phiếu lý lịch Tư pháp – Công ty Luật số 1 Hà Nội

Mẫu số 04/2013/TT-LLTP

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

                     TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP

( Dùng cho cá thể trong trường hợp ủy quyền yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 và cá thể là cha, mẹ của người chưa thành niên yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 2 )

                            Kính gửi: ……………………………….…………………

1. Tên tôi là [ 1 ] : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
2. Tên gọi khác ( nếu có ) … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .. 3. Giới tính : … … … … … … … … … … … … …
4. Ngày, tháng, năm sinh : …. / …. / … .. 5. Nơi sinh [ 2 ] : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
6. Địa chỉ3 : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …. Số điện thoại thông minh : … … … … … … … … … … … … … … … … ..
7. Giấy CMND / Hộ chiếu : … … … … …. … … … … … 4 Số : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
Cấp ngày … … … tháng … … … .. năm … … … …. Tại : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
8. Được sự ủy quyền : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
8.1. Mối quan hệ với người uỷ quyền5 : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
8.2. Theo văn bản ủy quyền ký ngày 6 … … … … … .. tháng … … …. năm … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
Tôi làm Tờ khai này đề xuất cấp Phiếu lý lịch tư pháp cho người có tên dưới đây :

PHẦN KHAI VỀ NGƯỜI ỦY QUYỀN HOẶC NGƯỜI CHƯA THÀNH NIÊN

1. Họ và tên7 : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …. … … … … … … … … … … … .
2. Tên gọi khác ( nếu có ) : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .. 3. Giới tính … … … … … … … … … … … … … ..
4. Ngày, tháng, năm sinh : …. / …. / …. 5. Nơi sinh2 : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
6. Quốc tịch : … … … … … … … … … … … … … … … … 7. Dân tộc : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
8. Nơi thường trú8 : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
9. Nơi tạm trú9 : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
10. Giấy CMND / Hộ chiếu : … … … … … … … … … … … … … … 10S ố : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
Cấp ngày … …. tháng … … … năm … … … … .. Tại : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
11. Số điện thoại thông minh / e-mail : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

PHẦN KHAI VỀ CHA, MẸ, VỢ/ CHỒNG CỦA NGƯỜI ỦY QUYỀN HOẶC CHA, MẸ CỦA NGƯỜI CHƯA THÀNH NIÊN

QUÁ TRÌNH CƯ TRÚ  CỦA NGƯỜI ỦY QUYỀN HOẶC NGƯỜI CHƯA THÀNH NIÊN11

Phần khai về án tích, về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, xây dựng, quản trị doanh nghiệp, hợp tác xã ( nếu có ) : … … … … …. … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, xây dựng, quản trị doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định hành động công bố phá sản : Có Không
Mục đích yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp : … … … … … … … … … … … … … … … … …
Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp : … … … … … … … … … Phiếu
Tôi xin cam kết ràng buộc những lời khai trên là đúng thực sự và chịu nghĩa vụ và trách nhiệm về lời khai của mình .

… … … … …, ngày … … tháng … … năm … … .

                                                                                                         Người khai

( Ký, ghi rõ họ tên )

Ghi chú :
[ 1 ] Họ và tên người được ủy quyền hoặc của cha / mẹ người chưa thành niên ; ghi bằng chữ in hoa, đủ dấu .
[ 2 ] Ghi rõ xã / phường, huyện / Q., tỉnh / thành phố thường trực Trung ương .
3 Ghi rõ địa chỉ để liên lạc khi thiết yếu .
4 Ghi rõ là chứng tỏ nhân dân hay hộ chiếu .
5 Ghi rõ mối quan hệ trong trường hợp người được ủy quyền là cha, mẹ, vợ, chồng, con của người ủy quyền ; trong trường hợp này không cần có văn bản ủy quyền .
6 Ghi rõ trong trường hợp có văn bản ủy quyền .
7 Ghi bằng chữ in hoa, đủ dấu .
8,9 Trường hợp có nơi thường trú và nơi tạm trú thì ghi cả hai nơi .
10 Trường hợp là người chưa thành niên dưới 14 tuổi thì không phải ghi nội dung này .

11  Kê khai quá trình cư trú, nghề nghiệp, nơi làm việc từ khi từ 14 tuổi trở lên.

12 Đối với người đã từng là quân nhân tại ngũ, công chức, công nhân quốc phòng, quân nhân dự bị, dân quân tự vệ thì ghi rõ chức vụ trong thời hạn Giao hàng trong quân đội .