Kiến Thức Cho Người lao Động Việt Nam > Chia Sẻ Kiến Thức > [Sinh lý Guyton số 37] Đông máu và cầm máu – Thông tin và kiến thức Y khoa cập nhật mới nhất

[Sinh lý Guyton số 37] Đông máu và cầm máu – Thông tin và kiến thức Y khoa cập nhật mới nhất

Advertisement

CÁC GIAI ĐOẠN CẦM MÁU

Cầm máu ( hemostasis ) nghĩa là ngăn cản sự mất máu khi mạch máu bị tổn thương, diễn ra theo những chính sách lần lượt sau : ( 1 ) co mạch, ( 2 ) tạo nút tiểu cầu, ( 3 ) tạo cục máu đông và ( 4 ) mô xơ hóa làm bịt kín tổn thương mãi mãi .

CO MẠCH

Co mạch xảy ra ngay sau khi mạch máu bị tổn thương do sự co thắt của cơ trơn thành mạch. Điều này ngay lập tức làm giảm lượng máu thoát ra từ mạch máu bị tổn thương. Sự co mạch này là hiệu quả của : ( 1 ) co cơ trơn thành mạch tại chỗ, ( 2 ) những chất trung gian hóa học tiết ra tại chỗ từ những mô tổn thương và tiểu cầu, ( 3 ) phản xạ thần kinh. Phản xạ thần kinh được hoạt hóa bởi cảm xúc đau hoặc những cảm xúc khác từ mạch máu bị tổn thương hoặc từ những mô lân cận. Tuy nhiên có vẻ như như sự co mạch hầu hết là do sự co cơ trơn tại chỗ do tổn thương trực tiếp vào thành mạch. Với những mạch máu nhỏ hơn, vai trò lớn lại của tiểu cầu do sự tiết ra chất làm co mạch : thromboxan A2 .

Mạch máu càng tổn thương nghiêm trọng thì sự co cơ xảy ra càng mạnh. Sự co mạch có thể kéo dài nhiều phút đến hàng giờ, trong thời gian này quá trình tạo nút tiểu cầu và tạo cục máu đông sẽ diễn ra.

TẠO NÚT TIỂU CẦU

Nếu mạch máu bị tổn thương rất nhỏ ( như hàng ngày vẫn diễn ra ở những mạch máu khắp khung hình ), tổn thương thường được xử lý bởi nút tiểu cầu hơn là cục máu đông. Để hiểu về quy trình này, thứ nhất cần hiểu về chính tiểu cầu .

Tính chất lý hóa của tiểu cầu

Tiểu cầu ( platelet, thrombocyte ) có dạng hình đĩa nhỏ với đường kính từ 1 ­ 4 micromet. Chúng được tạo thành từ mẫu tiểu cầu ( megakaryocyte ) có kích cỡ rất lớn ở tủy xương. Quá trình chia tách mẫu tiểu cầu thành tiểu cầu diễn ra ở tủy xương hoặc ngay khi chúng đi vào máu, nhất là khi chúng phải nén size lại để đi trong lòng mao mạch. Số lượng tiểu cầu thông thường từ 150.000 đến 300.000 tế bào / microlit .
Tiểu cầu có nhiều tính năng mặc dầu chúng không có nhân và không có năng lực sinh sản. Ở tế bào chất của chúng có ( 1 ) những phân tử actin và myosin, là những “ protein co rút ” ( contractile protein ) như trong những tế bào cơ, và có thrombosthenin, làm co nhỏ kích cỡ tiểu cầu ; ( 2 ) những di tích lịch sử của lưới nội chất và cỗ máy Golgi tổng hợp nên nhiều enzym và đặc biệt quan trọng là tàng trữ một lượng lớn ion Calci ; ( 3 ) ty thể và mạng lưới hệ thống enzym có năng lực tổng hợp adenosin triphosphat ( ATP ) và adenosin diphosphat ( ADP ) ; ( 4 ) những mạng lưới hệ thống enzym tổng hợp nên những prostaglandin – là những hormon tại chỗ gây nên những phản ứng của mạch máu và những mô lân cận khác ; ( 5 ) một protein quan trọng là yếu tố không thay đổi fibrin, sẽ nói sau ở phần đông máu ; ( 6 ) yếu tố tăng trưởng giúp những tế bào nội mô mạch máu, tế bào cơ trơn thành mạch và những nguyên bào sợi nhân lên và tăng trưởng, từ đó hoàn toàn có thể giúp thay thế sửa chữa những thành mạch bị tổn thương .
Ở màng tế bào tiểu cầu có một lớp màng glycoprotein ngăn cản sự kết dính với lớp nội mô thông thường và kết dính với những vùng thành mạch bị tổn thương, đặc biệt quan trọng là những tế bào nội mô và nhất là với lớp collagen thể hiện ra từ sâu trong thành mạch. Thêm vào đó, màng tiểu cầu chứa lượng lớn những phospholipid giúp hoạt hóa nhiều quy trình tiến độ của quy trình đông máu .
Do vậy, tiểu cầu là một cấu trúc rất hoạt động giải trí. Thời gian nửa đời của chúng ( half – ­ life ) trong máu từ 8 đến 12 ngày, do đó sau một vài tuần những công dụng của nó sẽ biến mất và bị vô hiệu khỏi vòng tuần hoàn bởi mạng lưới hệ thống đại thực bào mô, trong đó hơn 50% số tiểu cầu bị hủy hoại ở lách khi dòng máu chảy trong mạng lưới bè xơ nhỏ hẹp ( trabeculae ) .

Cơ chế tạo nút tiểu cầu

Khi tiểu cầu tiếp xúc với mặt phẳng vùng mạch máu bị tổn thương, đặc biệt quan trọng là với những sợi collagen thể hiện ra từ thành mạch, tiểu cầu sẽ nhanh gọn đổi khác đặc thù. Tiểu cầu khởi đầu to ra, từ mặt phẳng nhô ra nhiều chân giả ; “ những protein co rút ” co mạnh làm giải phóng những hạt chứa những yếu tố đa hoạt hóa ( multiple active factor ) ; tiểu cầu gắn với collagen ở mô và với một protein từ huyết tương là yếu tố von Willebrand ; chúng còn tiết ra một lượng lớn ADP và những enzym tổng hợp nên thromboxan A2. ADP và thromboxan đến lượt mình lại hoạt hóa những tiểu cầu gần đó, làm chúng kết dính với những tiểu cầu đã hoạt hóa khởi đầu .
Do đó, tại nơi tổn thương thành mạch sẽ lôi cuốn ngày càng nhiều tiểu cầu kết dính với nhau tạo nên nút tiểu cầu. Ban đầu nút tiểu cầu sẽ lỏng lẻo nhưng chúng sẽ có hiệu suất cao với những tổn thương nhỏ. Sau đó, mạng lưới fibrin sẽ được tạo thành sau quy trình đông máu. Mạng lưới này sẽ gắn chặt với tiểu cầu tạo nên một khối nút chắc như đinh .

Tầm quan trọng của tiểu cầu để đóng kín lỗ tổn thương. Cơ chế tạo nút tiểu cầu cực kì quan trọng để sửa chữa hàng ngàn lỗ tổn thương xảy ra hàng ngày ở các mạch máu rất nhỏ, như trong quá trình tạo lớp tế bào nội mô mới sẽ xuất hiện nhiều lỗ tổn thương như thế. Do đó ở người có lượng tiểu cầu thấp sẽ có hàng ngàn vùng xuất huyết nhỏ xuất hiện hàng ngày dưới da và ở nội tạng. Biểu hiện này sẽ không xảy ra ở người có lượng tiểu cầu bình thường.

QUÁ TRÌNH ĐÔNG MÁU

Giai đoạn thứ ba của cầm máu là tạo cục máu đông. Cục máu đông sẽ khởi đầu được tạo thành trong vòng 15 ­ – 20 giây nếu thành mạch bị tổn thương nghiêm trọng và trong 1 ­ 2 phút nếu tổn thương nhỏ. Các chất hoạt hóa từ thành mạch bị tổn thương, từ tiểu cầu và từ protein máu sẽ gắn với thành mạch bị tổn thương để mở màn quy trình tạo cục máu đông. Quá trình này được minh họa ở hình 37 – ­ 1 và những yếu tố đông máu quan trọng nhất sẽ được liệt kê ở bảng 37 – ­ 1 .

Trong vòng 3 ­ – 6 phút sau khi thành mạch bị tổn thương, vết thương sẽ được bịt kín bởi cục máu đông nếu nó có size không quá lớn .
Sau 20 phút đến một giờ, cục máu đông co lại càng đóng kín lỗ tổn thương hơn. Tiểu cầu có vai trò quan trọng trong quy trình này, điều này sẽ được đề cập đến sau .

MÔ XƠ HÓA HOẶC TAN CỤC MÁU ĐÔNG

Cục máu đông được tạo thành hoàn toàn có thể trải qua một trong hai quy trình : ( 1 ) Nó hoàn toàn có thể bị xâm nhập bởi nguyên bào sợi ( fibroblast ) là vật liệu tạo mô link trong lòng cục máu đông hoặc ( 2 ) nó tan ra. Đối với tổn thương nhỏ thì thường thì nguyên bào sợi sẽ xâm nhập, quy trình này mở màn trong vòng một vài giờ sau khi tạo thành cục máu đông ( được xúc tác một phần bởi yếu tố tăng trưởng từ tiểu cầu tiết ra ) và liên tục cho đến khi mô xơ hóa trọn vẹn cục máu đông trong vòng 1 đến 2 tuần .
trái lại, khi có quá nhiều máu rò rỉ vào mô và cục máu đông hình thành tại nơi không thiết yếu, những chất đặc biệt quan trọng từ ngay trong cục máu đông sẽ được hoạt hóa. Những chất này hoạt động giải trí như những enzym để làm tan cục máu đông, điều này sẽ đề cập ở phần sau .

CƠ CHẾ ĐÔNG MÁU

CƠ CHẾ TỔNG QUÁT

Hơn 50 chất quan trọng gây ra hoặc có tác động ảnh hưởng tới quy trình đông máu đã được tìm thấy trong máu và trong những mô, trong đó có những chất thôi thúc quy trình đông máu gọi là chất đông máu ( procoagulant ) và những chất ngăn ngừa đông máu gọi là chất chống đông ( anticoagulant ). Tình trạng của máu sẽ phụ thuộc vào vào sự cân đối giữa hai nhóm chất này. Trong dòng máu, thường thì những chất chống đông chiếm lợi thế hơn, do đó máu sẽ không đông khi còn đang tuần hoàn. Tuy nhiên, khi mạch máu bị tổn thương, chất đông máu trong vùng mô tổn thương sẽ được hoạt hóa và lợi thế hơn những chất chống đông, từ đó hỉnh thành cục máu đông .
Quá trình đông máu diễn ra theo 3 bước đa phần :

  1. Đáp ứng lại với tổn thương thành mạch hay tổn thương ở chính dòng máu, những phản ứng hóa học phức tạp sẽ xảy ra không chỉ với 12 yếu tố đông máu. Kết quả thu được là một phức hợp chất hoạt hóa gọi là phức hợp hoạt hóa prothrombin.
  2. Phức hợp hoạt hóa prothrombin xúc tác chuyển hóa prothrombin thành thrombin.
  3. Thrombin sẽ hoạt động như một enzym để chuyển fibrinogen thành các sợi fibrin giam giữ tiểu cầu, các tế bào máu và huyết tương để tạo thành cục máu đông.

Đầu tiên tất cả chúng ta sẽ đề cập đến chính sách tạo thành cục máu đông với sự chuyển hóa prothrombin thành thrombin, sau đó sẽ trở lại quy trình tiến độ tiên phong của quy trình đông máu là tạo phức tạp hoạt hóa prothrombin .

CHUYỂN HÓA PROTHROMBIN THÀNH THROMBIN

Đầu tiên, phức tạp hoạt hóa prothrombin được tạo thành từ sự tổn thương ở mạch máu hoặc ở những chất đặc biệt quan trọng trong máu. Thứ hai, phức tạp hoạt hóa prothrombin sẽ chuyển hóa prothrombin thành thrombin nếu có đủ lượng ion Calci thiết yếu ( Ca + + ). ( Hình 37 ­ – 2 ). Thứ ba, thrombin sẽ trùng hợp những phân tử fibrinogen thành những sợi fibrin trong vòng 10 đến 15 giây. Do đó, yếu tố tự số lượng giới hạn trong quy trình đông máu thường là sự tạo thành phức tạp hoạt hóa prothrombin, vì những bước ở đầu cuối này thường xảy ra rất nhanh để tạo thành cục máu đông .
Tiểu cầu cũng có vai trò quan trọng trong quy trình chuyển hóa prothrombin thành thrombin do tại bắt đầu có rất nhiều phân tử prothrombin gắn với những receptor ở tiểu cầu, qua đó kết nối với vùng mô bị tổn thương .

Prothrombin và Thrombin. Prothrombin là một protein huyết tương, cấu tạo là một phân tử α2­globulin, có khối lượng phân tử là 68.700. Nó có nồng độ trong huyết tương bình thường là 15 mg/dl. Nó là một protein không ổn định, dễ dàng phân cắt thành các phần nhỏ hơn, một trong số đó là thrombin có khối lượng phân tử 33.700, xấp xỉ bằng một nửa khối lượng của prothrombin.

Prothrombin được tổng hợp liên tục bởi gan và được sử dụng liên tục khắp khung hình trong quy trình đông máu. Nếu gan không sản xuất được prothrombin thì nồng độ prothrombin trong huyết tương hoàn toàn có thể hạ xuống quá thấp, không cung ứng nhu yếu sử dụng cho quy trình đông máu .
Vitamin K thiết yếu cho gan trong quy trình tổng hợp prothrombin cũng như một số ít yếu tố đông máu khác. Do đó, nếu thiếu vitamin K hoặc mắc bệnh về gan đều hoàn toàn có thể làm nồng độ prothrombin hạ thấp gây ra thực trạng chảy máu .

CHUYỂN HÓA FIBRINOGEN THÀNH FIBRIN – TẠO CỤC MÁU ĐÔNG

Fibrinogen cần thiết cho quá trình tạo cục máu đông. Fibrinogen là một protein trọng lượng phân tử cao (khối lượng là 340.000) có nồng độ trong huyết tương từ 100 đến 700 mg/dl. Fibrinogen được tổng hợp ở gan nên bệnh ở gan có thể làm giảm nồng độ fibrinogen lưu hành cũng như nồng độ prothrombin.

Bởi vì fibrinogen có size phân tử lớn nên thông thường có rất ít phân tử fibrinogen thoát ra từ máu vào dịch kẽ, và chính bới fibrinogen là một trong những yếu tố thiết yếu cho quy trình đông máu nên thông thường dịch kẽ sẽ không bị đông lại. Nhưng trong thực trạng bệnh lý, tính thấm mao mạch tăng sẽ làm rò rỉ những phân tử fibrinogen vào dịch kẽ và đến một nồng độ nào đó, dịch này cũng hoàn toàn có thể đông lại như quy trình đông máu và huyết tương .

Tác động của Thrombin lên Fibrinogen để tạo thành Fibrin. Thrombin là một enzym protein có khả năng ly giải protein kém. Nó tác động vào fibrinogen bằng cách tách 4 phân tử peptid có trọng lượng phân tử thấp, từ đó tạo nên phân tử đơn phân fibrin có khả năng tự động trùng hợp với các phân tử đơn phân fibrin khác để tạo nên các sợi fibrin. Do đó, nhiều phân tử đơn phân fibrin trùng hợp với nhau trong vòng vài giây để tạo nên các sợi fibrin dài, từ đó tạo thành mạng lưới của cục máu đông.

Trong quá trình sớm của quy trình trùng hợp, những phân tử đơn phân fibrin được nối với nhau bởi link hydro yếu, và những sợi vừa mới được tạo thành không link với nhau ; do vậy, cục máu đông tạo thành không vững chãi và hoàn toàn có thể thuận tiện bị phá vỡ. Tuy nhiên, có một quy trình xảy ra ngay sau đó vài phút hoàn toàn có thể làm mạng lưới fibrin này vững chãi hơn. Quá trình này có một chất là yếu tố không thay đổi fibrin – thông thường có một lượng nhỏ trong globulin huyết tương và nó cũng được giải phóng từ những tiểu cầu trong cục máu đông. Trước khi yếu tố không thay đổi fibrin này có ảnh hưởng tác động lên những sợi fibrin thì nó phải được hoạt hóa. Những phân tử thrombin cũng có vai trò hoạt hóa yếu tố không thay đổi fibrin. Sau khi được hoạt hóa, nó hoạt động giải trí như một enzym, tạo những link cộng hóa trị giữa những phân tử đơn phân fibrin cũng như tạo những cầu nối link những sợi fibrin cạnh nhau, từ đó tạo nên một mạng lưới fibrin ba chiều to lớn .

Cục máu đông. Cục máu đông là một mạng lưới sợi fibrin chạy theo mọi hướng và giam giữ các tế bào máu, tiểu cầu và huyết tương. Các sợi fibrin cũng gắn với bề mặt mạch máu bị tổn thương; do đó cục máu đông cũng gắn kết với những chỗ tổn thương ở mạch máu và từ đó ngăn ngừa mất máu.

Co cục máu đông và thoát huyết thanh. Trong vòng vài phút sau khi cục máu đông được tạo thành, nó bắt đầu co lại và giải phóng ra hầu hết dịch trong thời gian 20 đến 60 phút. Dịch thoát ra được gọi là huyết thanh vì đã loại bỏ tất cả fibrinogen và hầu hết các yếu tố đông máu; đây chính là điểm khác biệt giữa huyết thanh và huyết tương. Huyết thanh sẽ không thể đông lại vì nó thiếu các yếu tố này.

Tiểu cầu rất thiết yếu trong quy trình co cục máu đông. Do vậy, cục máu đông không co lại được là một tín hiệu chỉ điểm cho thấy số lượng tiểu cầu trong vòng tuần hoàn hoàn toàn có thể ở mức thấp. Ảnh hiển vi điện tử của tiểu cầu trong cục máu đông cho thấy chúng gắn với những sợi fibrin nên đã link những sợi với nhau. Thêm vào đó, tiểu cầu bị giam giữ trong cục máu đông liên tục giải phóng những chất đông máu trong đó có một chất cực kỳ quan trọng là yếu tố không thay đổi fibrin. Tiểu cầu cũng góp thêm phần trực tiếp co cục máu đông bằng cách hoạt hóa thrombosthenin của tiểu cầu, những phân tử actin và myosin. Đây đều là những “ protein co rút ” làm tiểu cầu co mạnh và gắn chặt với fibrin. Quá trình này làm kích cỡ mạng lưới fibrin thu nhỏ thành một khối nhỏ hơn. Sự co cục máu đông được hoạt hóa và tăng cường bởi thrombin cũng như ion Calci được giải phóng từ nơi tàng trữ calci trong ty thể, lưới nội chất và cỗ máy Golgi của tiểu cầu .
Khi cục máu đông co lại, bờ tổn thương của mạch máu được kéo lại gần nhau, góp thêm phần ngăn ngừa dòng máu chảy .

ĐIỀU HÒA NGƯỢC DƯƠNG TÍNH CỦA QUÁ TRÌNH TẠO CỤC MÁU ĐÔNG

Khi một cục máu đông mở màn tăng trưởng, thường thì trong vòng vài phút nó sẽ lan rộng ra sang vùng xung quanh, đây chính là sự điều hòa ngược dương để thôi thúc quy trình đông máu. Một trong những nguyên do quan trọng nhất của sự thôi thúc này là hoạt động giải trí ly giải protein của thrombin được cho phép nó ảnh hưởng tác động trên nhiều yếu tố đông máu khác ngoài fibrinogen. Ví dụ, thrombin có ảnh hưởng tác động ly giải protein trực tiếp so với prothrombin, có khuynh hướng chia tách thành càng nhiều thrombin, và nó cũng ảnh hưởng tác động trên 1 số ít yếu tố đông máu có trách nhiệm tạo thành phức tạp hoạt hóa prothrombin. ( Những ảnh hưởng tác động này sẽ được nói đến ở những phần sau, gồm có sự tăng cường hoạt động giải trí cho những yếu tố VIII, IX, X, XI, XII và sự kết tập tiểu cầu ). Khi đã có một lượng thrombin nhất định được tạo thành, sẽ có một điều hòa ngược dương thế tạo nên càng nhiều cục máu đông và thrombin. Do đó, cục máu đông liên tục tăng trưởng cho đến khi máu ngừng chảy .

KHỞI ĐẦU QUÁ TRÌNH ĐÔNG MÁU: HOẠT HÓA PROTHROMBIN

Giờ tất cả chúng ta sẽ nói về quy trình đông máu trong đó chính sách ở quá trình khởi đầu sẽ phức tạp hơn nhiều. Những chính sách này chia làm :
( 1 ) tổn thương ở thành mạch và vùng mô lân cận ( 2 ) tổn thương đến máu, hoặc ( 3 ) máu tiếp xúc với những tế bào nội mô bị tổn thương hoặc với collagen và những thành phần mô khác ngoài mạch máu. Tất cả đều dẫn đến sự tạo thành phức tạp hoạt hóa prothrombin, từ đó xảy ra quy trình chuyển hóa prothrombin thành thrombin và những bước tiếp theo của quy trình đông máu
Phức hợp hoạt hóa prothrombin được tạo thành theo 2 con đường, mặc dầu trong thực tiễn 2 con đường này tương quan với nhau : ( 1 ) con đường đông máu ngoại sinh khởi đầu từ tổn thương ở thành mạch và vùng mô lân cận và ( 2 ) con đường đông máu nội sinh mở màn từ máu .
Ở cả 2 con đường, những protein huyết tương là những yếu tố đông máu đều có vai trò quan trọng. Hầu hết những protein này đều ở dạng tiền chất của những enzym ly giải protein. Khi chuyển sang dạng hoạt hóa, chúng sẽ tác động ảnh hưởng gây ra những phản ứng của quy trình đông máu .
Hầu hết những yếu tố đông máu ( ở bảng 37 ­ – 1 ) được đánh số thứ tự La Mã. Khi muốn kí hiệu dạng hoạt hóa sẽ thêm chữ “ h ” nhỏ đằng sau số La Mã, ví dụ như yếu tố VIIh là dạng hoạt hóa của yếu tố VII .

Con đường đông máu ngoại sinh

Con đường đông máu ngoại sinh mở màn từ sự tiếp xúc của máu với tổn thương ở thành mạch hoặc ở mô ngoài mạch. Điều này sẽ dẫn đến những bước tiếp theo được minh họa ở hình 37 ­ – 3 :

  1. Giải phóng yếu tố mô. Mô bị tổn thương giải phóng ra một phức hợp gọi là yếu tố mô hay là thromboplastin của mô. Yếu tố này bao gồm các phospholipid từ màng mô cộng thêm phức hợp lipoprotein – có chức năng như một enzym ly giải protein.
  2. Hoạt hóa yếu tố X ­- vai trò của yếu tố VII và yếu tố mô. Phức hợp lipoprotein gồm yếu tố mô và yếu tố VII, trong điều kiện có ion Calci sẽ hoạt động như enzym để hoạt hóa yếu tố X (tạo Xh).
  3. Tác động của Xh để tạo thành phức hợp hoạt hóa prothrombin­vai trò của yếu tố V. Yếu tố X hoạt hóa kết hợp ngay tức thì với các phospholipid của mô (một phần của yếu tố mô hoặc được giải phóng thêm từ tiểu cầu), cùng với yếu tố V sẽ tạo thành phức hợp hoạt hóa prothrombin. Trong vòng vài giây, với sự có mặt của Ca++, prothrombin sẽ được chia tách để tạo thrombin, sau đó quá trình đông máu sẽ tiếp tục diễn ra như đã trình bày ở phần trước.

Ban đầu, yếu tố V trong phức tạp hoạt hóa prothrombin ở dạng tiền chất chưa hoạt động giải trí, nhưng khi quy trình đông máu mở màn và thrombin mở màn được tạo thành, công dụng ly giải protein của thrombin sẽ hoạt hóa yếu tố V. Sự hoạt hóa này sẽ làm thôi thúc can đảm và mạnh mẽ cho sự hoạt hóa prothrombin. Như vậy, trong phức tạp hoạt hóa prothrombin, yếu tố X hoạt hóa ( Xh ) thực sự là một enzym ly giải protein chia tách prothrombin để tạo thành thrombin ; yếu tố V hoạt hóa ( Vh ) thôi thúc can đảm và mạnh mẽ hoạt động giải trí ly giải protein này, và những phospholipid của tiểu cầu cũng có ảnh hưởng tác động thôi thúc quy trình này. Lưu ý về sự điều hòa ngược dương thế ảnh hưởng tác động trên thrombin, trải qua yếu tố V, sẽ thôi thúc hàng loạt quy trình ngay từ khi mở màn .

Con đường đông máu nội sinh

Đây là chính sách thứ hai để mở màn tạo nên phức tạp hoạt hóa prothrombin cũng như khởi đầu quy trình đông máu, mở màn từ sự tổn thương từ máu hoặc có sự tiếp xúc của máu với collagen từ thành mạch máu bị tổn thương. Các quy trình diễn ra sau đó được minh họa ở hình 37 ­ – 4 .

( 1 ) Tổn thương từ máu sẽ làm hoạt hóa yếu tố XII và ( 2 ) giải phóng những phospholipid của tiểu cầu. Tổn thương vào máu hoặc có sự tiếp xúc của máu với collagen thành mạch làm đổi khác 2 yếu tố đông máu quan trọng : yếu tố XII và tiểu cầu. Khi yếu tố XII bị tác động ảnh hưởng, ví dụ như tiếp xúc với collagen hoặc mặt phẳng như kính, nó biến hóa phân tử thành yếu tố XII hoạt hóa là một enzym ly giải protein .
Đồng thời, máu bị tổn thương sẽ làm tác động ảnh hưởng đến tiểu cầu làm giải phóng những phospholipid của tiểu cầu có chứa những phân tử lipoprotein gọi là yếu tố 3 của tiểu cầu có vai trò quan trọng trong những quy trình tiếp theo .

  1. Hoạt hóa yếu tố XI. Yếu tố XII hoạt hóa (XIIh) sẽ làm hoạt hóa yếu tố XI theo tác động kiểu enzym, đây là bước thứ hai trong con đường nội sinh. Quá trình này cần có kininogen trọng lượng phân tử cao và được thúc đẩy bởi prekallikrein.
  2. Hoạt hóa yếu tố IX bằng yếu tố XIh. Yếu tố XIh sẽ có tác động như enzym lên yếu tố IX để làm hoạt hóa yếu tố này.
  3. Hoạt hóa yếu tố X­ – vai trò của yếu tố XIII. Yếu tố IXh cùng với yếu tố VIIIh, phospholipid của tiểu và yếu tố III của tiểu cầu sẽ hoạt hóa yếu tố X. Quá trình này sẽ không xảy ra nếu thiếu yếu tố VIII hoặc tiểu cầu. Yếu tố VIII sẽ không có ở người mắc bệnh hemophilia thể cổ điển, nên yếu tố này được gọi là yếu tố chống hemophilia. Tiểu cầu sẽ bị thiếu ở người mắc bệnh chảy máu tên là xuất huyết giảm tiểu cầu (thrombocytopenia).
  4. Hoạt hóa yếu tố X để tạo thành phức hợp hoạt hóa prothrombin­vai trò của yếu tố V. Bước này giống với bước cuối cùng trong con đường đông máu ngoại sinh. Đó là yếu tố X kết hợp với yếu tố V và phospholipid từ tiểu cầu hoặc mô để tạo nên phức hợp hoạt hóa prothrombin. Trong vòng vài giây, phức hợp này sẽ bắt đầu phân tách prothrombin để tạo nên thrombin, góp phần trong quá trình đông máu như đã nói đến ở phần trước.

Vai trò của ion Calci trong con đường đông máu nội sinh và ngoại sinh

Ngoại trừ hai bước khởi đầu của con đường đông máu nội sinh, ion Calci thiết yếu cho mọi quy trình đông máu. Vì vậy nếu thiếu calci thì đông máu sẽ không xảy ra ở cả hai con đường .
Trong khung hình sống, nồng độ ion calci hiếm khi giảm xuống thấp đến mức ảnh hưởng tác động đến quy trình đông máu. Tuy nhiên, khi máu được lấy ra khỏi khung hình, hoàn toàn có thể chống đông bằng cách hạ thấp nồng độ calci xuống dưới ngưỡng hoặc giảm lượng ion calci bằng phản ứng với những chất như ion citrat hay kết tủa nó với những chất như ion oxalat .

Liên quan giữa con đường đông máu ngoại sinh và nội sinh – Tổng quan về khởi đầu quá trình đông máu

Sơ đồ về mạng lưới hệ thống đông máu nội sinh và ngoại sinh chỉ ra rõ ràng rằng sau khi mạch máu bị tổn thương thì sẽ đồng thời xảy ra cả hai con đường. Yếu tố mô khởi động con đường ngoại sinh, trong khi sự tích hợp giữa yếu tố XII và tiểu cầu với collagen của thành mạch máu sẽ khởi động con đường nội sinh .
Một sự độc lạ đặc biệt quan trọng quan trọng giữa con đường đông máu ngoại sinh và nội sinh là con đường ngoại sinh có tính “ bùng nổ ”, một khi đã được khởi động thì vận tốc của con đường này chỉ bị số lượng giới hạn bởi lượng yếu tố mô giải phóng từ mô bị tổn thương và bởi lượng những yếu tố X, VII và V trong máu. Nếu mô bị tổn thương nghiêm trọng thì đông máu hoàn toàn có thể xảy ra chỉ trong 15 giây. Con đường nội sinh xảy ra chậm hơn, thường cần thời hạn từ 1 đến 6 phút để tạo thành cục máu đông .

Chất chống đông nội mạch ngăn ngừa đông máu trong hệ thống mạch máu bình thường

Các yếu tố bề mặt nội mô. Có thể các yếu tố quan trọng nhất để ngăn ngừa đông máu trong hệ mạch bình thường là (1) sự trơn nhẵn của bề mặt tế bào nội mô ngăn ngừa việc khởi động con đường đông máu nội sinh do tiếp xúc (2) một lớp glycocalyx trên lớp nội mô (là một chất mucopolysaccharid được hấp phụ vào mặt trong của các tế bào nội mô), có tác dụng đẩy các yếu tố đông máu và tiểu cầu, do đó ngăn ngừa sự khởi động quá trình đông máu và (3) một protein gắn với màng nội mô, thrombomodulin, cơ chế là gắn với thrombin. Không chỉ sự liên kết thrombin với thrombomodulin làm chậm quá trình đông máu bằng cách loại bỏ thrombin mà phức hợp thrombomodulin­thrombin còn hoạt hóa protein C của huyết tương, hoạt động như một chất chống đông bằng cách bất hoạt yếu tố Vh và yếu tố VIII.

Khi lớp nội mô bị tổn thương, sự trơn nhẵn và lớp glycocalyx ­ thrombomodulin đều mất đi, từ đó hoạt hóa yếu tố XII và tiểu cầu, khởi động con đường đông máu nội sinh. Nếu yếu tố XII và tiểu cầu tiếp xúc với collagen dưới nội mô, sự hoạt hóa còn can đảm và mạnh mẽ hơn .

Tác động của antithrombin trên fibrin và antithrombin III. Với những chất chống đông quan trọng nhất trong máu thì cơ chế là loại bỏ thrombin khỏi máu. Hiệu quả nhất là (1) các sợi fibrin được tạo thành trong quá trình đông máu và (2) một loại α­-globulin là antithrombin III hay đồng yếu tố antithrombin­heparin.

Khi cục máu đông được tạo thành, khoảng chừng 85 – ­ 90 % thrombin tạo nên từ prothrombin được hấp phụ vào mạng lưới fibrin. Sự hấp phụ này giúp ngăn ngừa sự lan rộng của thrombin vào máu xung quanh, do đó ngăn ngừa sự lan rộng của cục máu đông .
Phần thrombin không hấp phụ vào mạng lưới fibrin thì sẽ sớm phối hợp với antithrombin III, làm mất tác động ảnh hưởng của thrombin so với fibrinogen và bất hoạt thrombin trong 12 đến 20 phút sau đó .

Heparin. Heparin là một chất chống đông mạnh nhưng do nồng độ của nó trong máu bình thường ở mức thấp, tác động chống đông của nó chỉ rõ ràng khi có điều kiện sinh lý đặc biệt. Tuy nhiên, heparin được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng với nồng độ cao để ngăn ngừa đông máu nội mạch.

Phân tử heparin là một polysaccharid phối hợp tích điện âm rất mạnh. Bản thân heparin có ít hoặc không có công dụng chống đông, nhưng khi nó tích hợp với antithrombin III, công dụng của antithrombin là vô hiệu thrombin tăng lên gấp hàng trăm đến hàng ngàn lần, do đó nó có công dụng như một chất chống đông. Do vậy, nếu có một lượng lớn heparin, tác động ảnh hưởng của antithrombin III là vô hiệu thrombin tự do khỏi vòng tuần hoàn xảy ra ngay tức thì .
Phức hợp heparin và antithrombin III cũng vô hiệu 1 số ít yếu tố đông máu đã hoạt hóa khác ngoài thrombin, tăng tính năng chống đông, gồm có những yếu tố XIIh, XIh, Xh và IXh .
Heparin được sản xuất bởi nhiều tế bào khác nhau của khung hình, nhưng lượng lớn nhất là từ những dưỡng bào ( mast cell ) ở mô link xung quanh những mao mạch trên khắp khung hình. Những tế bào này liên tục tiết ra một lượng nhỏ heparin khuếch tán vào hệ tuần hoàn. Các tế bào bạch cầu ưa base trong máu, cũng hoạt động giải trí công dụng như dưỡng bào, tiết một lượng nhỏ heparin vào huyết tương .
Các dưỡng bào tập trung chuyên sâu nhiều ở mô xung quanh những mao mạch ở phổi và ít hơn là ở những mao mạch ở gan. Dễ hiểu rằng ở những nơi này cần một lượng lớn heparin chính bới những mao mạch ở phổi và gan có nhiều cục máu đông hình thành trong dòng máu tĩnh mạch chảy chậm ; heparin tổng hợp nên sẽ ngăn ngừa sự hình thành những cục máu đông .

PLASMIN LÀM TAN CỤC MÁU ĐÔNG

Có một protein huyết tương loại euglobulin là plasminogen ( hay profibrinolysin ) khi được hoạt hóa sẽ gọi là plasmin ( hay fibrinolysin ). Plasmin là một enzym ly giải protein tựa như như trypsin ­ enzym hệ tiêu hóa ly giải protein quan trọng từ tuyến tụy. Plasmin làm tiêu những sợi fibrin và một số ít chất chống đông có thực chất protein khác như fibrinogen, yếu tố V, yếu tố VIII, prothrombin và yếu tố XII. Do vậy, một khi plasmin được tạo thành, nó hoàn toàn có thể làm tan cục máu đông bằng cách hủy hoại nhiều yếu tố đông máu, do đó nhiều lúc nó thậm chí còn làm giảm tính đông của máu .

Hoạt hóa plasminogen tạo plasmin, sau đó tan cục máu đông. Khi cục máu đông được tạo thành, có một lượng lớn plasminogen bị giam giữ trong cục máu đông với các protein huyết tương khác. Nếu chúng không được hoạt hóa thì sẽ không tạo thành plasmin và làm tan cục máu đông. Mô bị tổn thương và nội mô mạch máu sẽ giải phóng ra rất chậm một chất hoạt hóa rất mạnh là chất hoạt hóa plasminogen của mô (tissue plasminogen activator (t-­PA); Một vài ngày sau, sau khi máu đã ngừng chảy, t­-PA sẽ chuyển hóa plasminogen thành plasmin để loại bỏ các cục máu đông không cần thiết còn dư lại. Trong thực tế, với nhiều mạch máu nhỏ, nếu dòng máu bị cục máu đông làm tắc nghẽn thì sẽ được mở thông trở lại bằng cơ chế này. Do vậy, một chức năng đặc biệt quan trọng của hệ thống plasmin là loại bỏ những cục máu đông nhỏ từ hàng triệu mạch máu nhỏ ở ngoại vi mà có thể bị tắc nghẽn nếu không dọn dẹp chúng.

NHỮNG TRƯỜNG HỢP GÂY CHẢY MÁU QUÁ MỨC Ở NGƯỜI

Chảy máu quá mức hoàn toàn có thể từ sự thiếu bất kể yếu tố đông máu nào. Có ba thể hay gặp nhất sẽ được nói đến ở đây đó là : ( 1 ) thiếu vitamin K, ( 2 ) hemophila và ( 3 ) giảm tiểu cầu .

GIẢM PROTHROMBIN, YẾU TỐ VII, YẾU TỐ IX VÀ YẾU TỐ X DO THIẾU VITAMIN K

Hầu hết toàn bộ những yếu tố đông máu được tổng hợp ở gan. Do vậy, những bệnh ở gan như viêm gan, xơ gan và teo gan vàng da cấp tính ( acute yellow atrophy )Advertisement
( có sự thoái hóa tế bào gan do chất độc, nhiễm trùng hoặc những yếu tố khác ) nhiều lúc làm suy giảm mạng lưới hệ thống đông máu rất nhiều và bệnh nhân bị chảy máu do thiếu những yếu tố một cách trầm trọng .Một nguyên do khác gây giảm sự tổng hợp những yếu tố đông máu ở gan là thiếu vitamin K. Vitamin K là một yếu tố thiết yếu cho quy trình carboxyl hóa ở gan ( thêm nhóm carboxyl vào đuôi của cấu trúc acid glutamic ) để tạo thành 5 yếu tố đông máu quan trọng : prothrombin, yếu tố VII, yếu tố IX, yếu tố X và protein C. Trong phản ứng này, vitamin K bị oxy hóa và chuyển sang dạng không hoạt động giải trí. Có một enzym là vitamin K epoxidreductase ( vitamin K epoxide reductase complex 1 – ­ VKOR c1 ) sẽ biến hóa vitamin K trở lại dạng hoạt động giải trí .
Nếu thiếu vitamin K sẽ dẫn đến việc thiếu những yếu tố đông máu trong máu, từ đó hoàn toàn có thể xảy ra thực trạng chảy máu nghiêm trọng .
Vitamin K được tổng hợp liên tục ở ruột bởi vi trùng, nên thiếu vitamin K hiếm khi xảy ra ở người khỏe mạnh ngay cả khi thức ăn thiếu vitamin K ( ngoại trừ trẻ sơ sinh chưa có hệ vi trùng chí đường ruột ). Tuy nhiên, với bệnh nhân có bệnh đường tiêu hóa, thiếu vitamin K thường xảy ra do kém hấp thu chất béo chính bới vitamin K tan trong dầu và thường được hấp thụ vào máu cùng với chất béo .
Một trong những nguyên do phổ cập của thiếu viamin K là gan không bài tiết mật vào đường tiêu hóa ( do tắc ống dẫn mật hoặc do bệnh của gan ). Thiếu mật ngăn cản sự hấp thu chất béo do đó làm giảm hấp thụ vitamin K. Như vậy, bệnh gan thường là nguyên do gấy giảm sản xuất prothrombin và một số ít yếu tố đông máu khác do cả hai nguyên do : kém hấp thụ vitamin K và do tế bào gan bị tổn thương. Do đó, vitamin K được tiêm trước khi mổ cho bệnh nhân phẫu thuật bị bệnh gan hoặc bị tắc mật, thường thì là trước mổ 4 đến 8 tiếng để tế bào gan hoàn toàn có thể sản xuất những yếu tố đông máu với tối thiểu 50% hiệu suất thông thường, từ đó có được đủ lượng yếu tố đông máu để tránh rủi ro tiềm ẩn chảy máu quá nhiều trong cuộc phẫu thuật .

HEMOPHILIA

Hemophilia là một bệnh gây chảy máu có bệnh nhân hầu hết là phái mạnh. 85 % những trường hợp là do thiếu yếu tố VIII, loại này được gọi là hemophilia A hay hemophilia cổ xưa. Trong mỗi 10.000 phái mạnh ở Mỹ thì có 1 người bị bệnh hemophila A. 15 % còn lại là do thiếu yếu tố IX. Cả 2 yếu tố này đều được di truyền trên nhiễm sắc thể X. Do vậy phụ nữ hầu hết không khi nào bị hemophilia do tại tối thiểu một trong hai nhiễm sắc thể X của họ sẽ không mang gen bệnh. Nếu một nhiễm sắc thể của họ mang gen bệnh thì sẽ trở thành người mang gen bệnh ( hemophilia carrier ), truyền bệnh cho 50% số con trai và truyền trạng thái mang gen bệnh cho 50% số con gái .
Có nhiều mức độ chảy máu nhờ vào vào sự thiếu vắng gen. Chảy máu thường xảy ra sau chấn thương nhưng với một số ít bệnh nhân, sự chảy máu nghiêm trọng và lê dài hoàn toàn có thể xảy ra sau một vết thương nhỏ và khó nhận thấy, ví dụ như hoàn toàn có thể chảy máu nhiều ngày sau nhổ răng .
Yếu tố VIII do hai thành phần tạo nên, một tiểu phân lớn có khối lượng phân tử lên đến hàng triệu và một tiểu phân nhỏ với khối lượng phân tử chỉ khoảng chừng 230.000. Tiểu phân nhỏ có vai trò rất quan trọng trong con đường đông máu nội sinh, nếu thiếu tiểu phân này sẽ gây ra bệnh hemophilia A. Còn nếu thiếu tiểu phân lớn sẽ gây nên bệnh von Willebrand .
Khi một bệnh nhân hemophilia A có biểu lộ chảy máu nghiêm trọng, hầu hết chỉ có một liệu pháp duy nhất thực sự hiệu suất cao là tiêm yếu tố VIII tinh khiết. Yếu tố VIII có giá rất cao vì nó được tổng hợp từ máu người và chỉ thu được một lượng rất nhỏ. Tuy nhiên, việc sản xuất và sử dụng yếu tố VIII tái tổng hợp đã giúp giải pháp điều trị này đến được với nhiều bệnh nhân hemophilia A hơn .

GIẢM TIỂU CẦU

Giảm tiểu cầu ( thrombocytopenia ) nghĩa là số lượng tiểu cầu trong vòng tuần hoàn giảm xuống mức thấp. Bệnh nhân bị giảm tiểu cầu có xu thế chảy máu như mắc hemophilia, ngoại trừ rằng chảy máu thường xảy ra từ nhiều tĩnh mạch hay mao mạch nhỏ hơn là từ những mạch máu lớn như trong hemophilia. Kết quả là có nhiều xuất huyết nhỏ dạng chấm trên khắp những mô toàn khung hình. Da Open nhiều nốt xuất huyết nhỏ, có màu hơi đỏ tía, do đó bệnh có tên là xuất huyết giảm tiểu cầu ( thrombocytopenic purpura ). Như đã nói ở phần trước, tiểu cầu đặc biệt quan trọng quan trọng để sửa chữa thay thế những tổn thương nhỏ ở mao mạch và những mạch máu nhỏ khác .
Thông thường, chảy máu sẽ không xảy ra cho đến khi số lượng tiểu cầu hạ xuống dưới 50.000 / µl với lượng thông thường từ 150.000 đến 300.000. Khi tiểu cầu xuống 10.000 tế bào / µl thì bệnh nhân thường sẽ chết .
Có khi không cần làm xét nghiệm đếm tiểu cầu trong máu mà vẫn hoàn toàn có thể Dự kiến thực trạng giảm tiểu cầu nếu cục máu đông của người đó không co lại được. Đây được coi là một tín hiệu sớm vì sự co cục máu đông thông thường nhờ vào vào sự giải phóng những yếu tố đông máu từ một lượng lớn tiểu cầu bị giam giữ trong mạng lưới fibrin trong cục máu đông .
Phần lớn những người bị giảm tiểu cầu mắc bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn ( idiopathic thrombocytopenia ­ – ITP ). Ở phần đông trong số những bệnh nhân này, có một nguyên do nào đó mà những kháng thể đặc biệt quan trọng được tạo nên, có phản ứng chống lại và hủy hoại tiểu cầu. Có thể truyền máu tươi toàn phần có chứa một lượng lớn tiểu cầu cho những bệnh nhân này. Cắt lách cũng là một giải pháp hiệu suất cao chính bới thông thường lách vô hiệu một lượng lớn tiểu cầu ra khỏi vòng tuần hoàn .

HUYẾT KHỐI

Thrombus và embolus. Một cục máu đông hình thành bất thường trong lòng mạch được gọi là thrombus. Khi cục máu đông này phát triển, dòng máu chảy qua liên tục sẽ cuốn nó trôi theo, cục máu đông trôi tự do như thế này gọi là embolus. Nếu embolus bắt nguồn từ các động mạch lớn hoặc là tim trái thì có thể trôi đi và làm tắc các động mạch hay tiểu động mạch ở não, thận và một số nơi khác. Nếu embolus bắt nguồn từ hệ thống tĩnh mạch hoặc tim phải thì thường sẽ trôi đến phổi gây nên tắc động mạch phổi.

Nguyên nhân gây nên huyết khối. Nguyên nhân tạo nên huyết khối ở người thường là: (1) Bề mặt nội mô xù xì của mạch máu ­ có thể gây ra bởi xơ vữa động mạch, nhiễm trùng hay chấn thương (như là những nguyên nhân khởi động quá trình đông máu), và (2) Tốc độ chảy rất chậm của máu trong lòng mạch cũng thường gây nên sự đông máu khi mà một lượng nhỏ thrombin và các yếu tố đông máu khác luôn được tạo ra.

Sử dụng t-PA để làm tan cục máu đông nội mạch. Khi cho t­-PA vào khu vực có cục máu đông thông qua catheter, nó sẽ hoạt hóa plasminogen thành plasmin, từ đó làm tan cục máu đông. Ví dụ như nếu sử dụng t-­PA trong vòng một giờ đầu hoặc sau khi cục máu đông làm tắc nghẽn một động mạch vành, tim sẽ không bị tổn thương nặng.

HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH ĐÙI VÀ HUYẾT KHỐI LỚN Ở ĐỘNG MẠCH PHỔI

Bởi vì sự đông máu luôn luôn xảy ra khi dòng máu bị ùn tắc nhiều giờ ở bất kể mạch máu nào trên khung hình, nên với bệnh nhân nằm liệt giường cộng thêm việc hay kê đầu gối vào gối thường gây nên đông máu nội mạch ( vì khi đó máu sẽ bị ngưng trệ ở một hay nhiều tĩnh mạch chi dưới trong nhiều giờ liền ). Khi đó cục máu đông thường tăng trưởng theo hướng dòng máu chảy chậm trong tĩnh mạch, nhiều lúc theo hàng loạt chiều dài tĩnh mạch chi dưới và thậm chí còn tăng trưởng lên đến tĩnh mạch chậu chung và tĩnh mạch chủ dưới. Nhiều lần như vậy, đến một thời gian nào đó, một mảng lớn của cục máu đông sẽ bong ra khỏi chỗ bám ở thành mạch và trôi tự do theo máu tĩnh mạch, qua tim phải đến những động mạch phổi gây nên huyết khối lớn ở động mạch phổi ( massive pulmonary embolism ). Nếu cục máu đông đủ lớn để cùng lúc làm tắc những động mạch phổi, bệnh nhân sẽ chết ngay lập tức. Nếu chỉ có một động mạch phổi bị tắc thì bệnh nhân hoàn toàn có thể sống, hoặc sẽ chết sau ít giờ đồng hồ đeo tay đến vài ngày vì cục máu đông tăng trưởng thêm trong lòng mạch máu phổi. Tuy nhiên, một lần nữa, liệu pháp t ­ – PA sẽ hoàn toàn có thể cứu sống bệnh nhân .

ĐÔNG MÁU NỘI MẠCH RẢI RÁC

Đôi khi chính sách đông máu được hoạt hóa ở một vùng to lớn trong vòng tuần hoàn, dẫn đến một thực trạng là đông máu nội mạch rải rác ( disseminated intravascular coagulation ­ – DIC ). Tình trạng này thường xảy ra khi có một lượng lớn mô bị tổn thương hay mô chết trên khung hình vì chúng sẽ giải phóng một lượng lớn yếu tố mô vào máu. Thông thường, cục máu đông có size nhỏ nhưng có số lượng nhiều, chúng sẽ làm ùn tắc những mạch máu nhỏ ở ngoại vi. Đặc biệt ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết lan rộng, quy trình này sẽ xảy ra khi có vi trùng hoặc độc tố của vi trùng ( nhất là nội độc tố ) lưu hành trong máu vì chúng sẽ làm hoạt hóa chính sách đông máu. Sự ùn tắc những mạch máu nhỏ ngoại vi sẽ ngăn cản mô nhận oxy và những chất dinh dưỡng khác, điều này sẽ dẫn đến hoặc làm nặng thêm thực trạng shock tuần hoàn. Shock nhiễm khuẩn hoàn toàn có thể làm chết 85 % số bệnh nhân ( hoặc hơn thế )
Một đặc thù riêng của đông máu nội mạch rải rác là nguyên do gây chảy máu. Nguyên nhân đó là có quá nhiều yếu tố đông máu bị sử dụng do đông máu diện rộng nên còn quá ít chất đông máu để hoàn toàn có thể duy trì trạng thái sinh lý thông thường của phần máu còn lại .

NHỮNG CHẤT CHỐNG ĐÔNG DÙNG TRONG LÂM SÀNG

Trong 1 số ít trường hợp cần ngưng trệ quy trình đông máu. Có nhiều chất có công dụng chống đông trong đó hay dùng nhất là heparin và coumarin .

HEPARIN

Heparin thương mại được chiết xuất từ 1 số ít mô khác nhau của động vật hoang dã và thu được ở dạng gần tinh khiết. Tiêm một lượng nhỏ heparin, khoảng chừng 0.5 ­ 1 mg / kg khối lượng khung hình hoàn toàn có thể làm thời hạn đông máu tăng từ 6 phút ( thông thường ) lên 30 phút hoặc hơn thế. Tác động này xảy ra ngay tức thì nên nhanh gọn ngăn ngừa hoặc làm chậm lại sự tăng trưởng của cục máu đông .
Hoạt động của heparin lê dài 1.5 đến 4 giờ. Heparin tiêm vào bị hủy hoại bởi enzym heparinase trong máu .

COUMARIN

Khi một dẫn xuất coumarin, ví dụ như wafarin được đưa vào khung hình bệnh nhân, lượng prothrombin hoạt hóa và những yếu tố VII, IX, X ( đều được tổng hợp bởi gan ) sẽ mở màn giảm xuống, chính sách của wafarin là ức chế enzym VKOR c1. Như đã nói ở phần trước, enzym này chuyển hóa dạng oxy hóa ­ không hoạt động giải trí của vitamin K sang dạng hoạt động giải trí. Bằng cách ức chế VKOR c1, wafarin sẽ làm giảm dạng hoạt động giải trí của vitamin K trong những mô. Khi đó, những yếu tố đông máu sẽ không được carboxyl hóa và giữ nguyên ở dạng không hoạt động giải trí. Sau vài ngày số lượng những yếu tố đông máu ở dạng hoạt động giải trí sẽ bị giáng hóa và thay bằng những yếu tố ở dạng không hoạt động giải trí. Mặc dù những yếu tố đông máu vẫn liên tục được sản xuất nhưng quy trình đông máu sẽ bị suy yếu nghiêm trọng .
Sau khi sử dụng wafarin, hoạt tính đông máu sẽ giảm xuống còn 50 % so với thông thường trong vòng 12 giờ sau và còn 20 % so với thông thường trong vòng 24 giờ sau. Mặt khác, quy trình đông máu sẽ không bị bất hoạt ngay lập tức mà sẽ xảy ra khi có sự giáng hóa của prothrombin hoạt hóa và những yếu tố đông máu khác có sẵn trong huyết tương. Đông máu thường trở lại thông thường 1 – ­ 3 ngày sau khi ngừng liệu pháp điều trị coumarin .

CHỐNG ĐÔNG NGOÀI CƠ THỂ

Mặc dù máu được lấy từ khung hình và đựng trong ống nghiệm thường đông lại sau 6 phút, máu được đựng trong những ống nghiệm tráng silicon sẽ không đông lại sau 1 giờ hoặc lâu hơn. Lý do là lớp silicon sẽ ngăn cản sự hoạt hóa do tiếp xúc của tiểu cầu và yếu tố XII là hai yếu tố chính khởi động chính sách đông máu nội sinh. trái lại, ở ống nghiệm không tráng silicon sẽ có sự hoạt hóa tiểu cầu và yếu tố XII làm tăng trưởng nhanh cục máu đông .
Heparin hoàn toàn có thể được sử dụng để ngăn ngừa sự đông máu ngoài khung hình giống như trong khung hình. Heparin được dùng đặc biệt quan trọng là trong phẫu thuật mà máu phải đi qua một máy tim ­ phổi tự tạo hoặc thận tự tạo trước khi trở lại khung hình bệnh nhân .
Nhiều chất làm giảm lượng ion calci trong máu cũng hoàn toàn có thể được sử dụng để ngăn ngừa đông máu ngoài khung hình. Ví dụ như một lượng nhỏ hợp chất oxalat nếu được hòa trộn với một mẫu máu sẽ gây kết tủa dưới dạng calci oxalat, từ đó làm giảm nồng độ ion calci, quy trình đông máu bị bất hoạt .
Bất kì chất nào làm mất đi dạng ion của calci máu đều hoàn toàn có thể ngăn ngừa quy trình đông máu. Ion citrat tích điện âm là rất tương thích và thường được hòa trộn với máu ở dạng natri citrat, amoni citrat hoặc kali citrat. Ion citrat sẽ tích hợp với ion calci trong máu tạo phức tạp chứa calci, làm giảm lượng ion calci nên ngăn ngừa quy trình đông máu. Các chất chống đông citrat có một ưu điểm quan trọng so với những chất chống đông oxalat là oxalat độc với khung hình người, trong khi một lượng vừa phải citrat hoàn toàn có thể vào khung hình theo đường tiêm tĩnh mạch. Sau khi tiêm, ion citrat bị vô hiệu khỏi máu trong vòng ít phút bởi gan và nó sẽ được trùng hợp thành glucose hoặc chuyển hóa trực tiếp thành nguồn năng lượng. Do vậy, 500 ml máu đã được chống đông bằng citrat thường thì hoàn toàn có thể được truyền cho người nhận trong vòng ít phút nếu như không có hậu quả tồi tệ nào xảy ra. Tuy nhiên, nếu như gan bị tổn thương hoặc đưa vào quá nhanh một lượng lớn máu hoặc huyết tương có chứa citrat ( trong vòng chưa đến 1 phút ) thì ion citrat hoàn toàn có thể không bị vô hiệu quá nhanh, từ đó nó hoàn toàn có thể làm hạ nồng độ ion calci xuống rất nhiều gây nên cơn co tetany hoặc chết do co giật .

CÁC XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU

THỜI GIAN CHẢY MÁU

Khi dùng một vật nhọn để chọc vào đầu ngón tay hoặc dái tai, thời hạn chảy máu thường lê dài 1 đến 6 phút. Thời gian này nhờ vào rất nhiều vào độ sâu của vết thương và mức độ xung huyết ở ngón tay hay ở dái tai ở thời gian làm xét nghiệm. Nếu thiếu bất kỳ yếu tố đông máu nào đều hoàn toàn có thể làm lê dài thời hạn chảy máu, nhưng đặc biệt quan trọng là do thiếu tiểu cầu .

THỜI GIAN ĐÔNG MÁU

Có nhiều chiêu thức đã được nghĩ đến để xác lập thời hạn đông máu. Một chiêu thức được dùng thoáng đãng nhất là cho máu vào một ống nghiệm sạch, sau đó vận động và di chuyển ống theo chiều trước sau mỗi 30 giây một lần cho đến khi máu đông. Bằng giải pháp này, thời hạn đông máu thông thường từ 6 đến 10 phút. Phương pháp dùng nhiều ống nghiệm được dùng để xác lập thời hạn đông máu đúng chuẩn hơn .
Tuy nhiên, thời hạn đông máu biến hóa trong một khoảng rộng tùy thuộc vào chiêu thức đo nên nó không còn được sử dụng ở nhiều cơ sở lâm sàng. Thay vào đó là tác dụng thống kê giám sát những yếu tố đông máu có được từ những tiến trình hóa học phức tạp .

THỜI GIAN PROTHROMBIN VÀ CHỈ SỐ INR

Thời gian prothrombin bộc lộ nồng độ prothrombin trong máu. Hình 37 ­ – 5 chỉ ra mối liên hệ giữa nồng độ prothrombin và thời hạn prothrombin. Dưới đây là chiêu thức xác lập thời hạn prothrombin .

Máu lấy từ bệnh nhân ngay lập tức hòa trộn với oxalat nên không xảy ra quy trình chuyển hóa prothrombin thành thrombin. Sau đó, một lượng lớn ion calci và yếu tố mô nhanh gọn được hòa trộn với máu có oxalat. Lượng lớn calci làm mất ảnh hưởng tác động của oxalat, và yếu tố mô hoạt hóa phản ứng chuyển hóa prothrombin thành thrombin theo con đường đông máu ngoại sinh. Thời gian để quy trình đông máu xảy ra gọi là thời hạn prothrombin. Giá trị của thời hạn hầu hết được xác lập bởi nồng độ prothrombin. Thời gian prothrombin thông thường khoảng chừng 12 giây. Ở mỗi phòng thí nghiệm đều có đường cong liên hệ giữa nồng độ prothrombin và thời hạn prothrombin như ở hình 37 – ­ 5 để xác lập nồng độ prothrombin trong máu .
Kết quả thời hạn prothrombin hoàn toàn có thể đổi khác với cùng một người nếu có sự khác nhau giữa hoạt động giải trí của yếu tố mô và mạng lưới hệ thống nghiên cứu và phân tích hiệu quả. Yếu tố mô được phân lập từ mô của người, ví dụ như mô của nhau thai, và những loại mô khác nhau sẽ có hoạt động giải trí khác nhau. Chỉ số INR ( international normalized ratio ) được dùng để chuẩn hóa thời hạn prothrombin. Với mỗi loại yếu tố mô, nhà phân phối sẽ đăng kí chỉ số độ nhạy quốc tế ( international sensitivity index ­ ISI ) để biểu lộ hoạt động giải trí của yếu tố mô với mẫu chuẩn. Chỉ số ISI thường xê dịch giữa 1.0 và 2.0. INR là tỉ lệ thời hạn prothrombin của một người với mẫu chuẩn thông thường theo công thức :

Khoảng giá trị bình thường của INR ở người khỏe mạnh là 0.9 đến 1.3. Nếu INR cao ( ví dụ: 4 hoặc 5) thì biểu thị nguy cơ chảy máu cao; trong khi INR thấp (ví dụ: 0.5) gợi ý rằng có thể có cục máu đông. Bệnh nhân đang điều trị wafarin thường có giá trị INR từ 2.0 đến 3.0.

Những xét nghiệm tương tự như xét nghiệm thời hạn prothrombin và INR được dùng để định lượng những yếu tố đông máu khác. Trong mỗi xét nghiệm này, một lượng lớn ion calci và toàn bộ những yếu tố khác ( ngoài yếu tố đang được định lượng ) được thêm vào máu chứa sẵn oxalat trong cùng một lúc. Sau đó thời hạn cần cho quy trình đông máu cũng được xác lập giống cách đo thời hạn prothrombin. Nếu yếu tố đang được định lượng bị thiếu thì thời hạn đông máu sẽ lê dài. Thời gian sau đó sẽ được dùng để định lượng nồng độ của yếu tố đó .

Bài viết được dịch từ sách: Guyton and Hall text book of Medical and Physiology

Advertisement

Bài viết liên quan
Bài Mới Nhất