Luận văn TN BS Y khoa – Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh – Tài liệu text
Luận văn TN BS Y khoa – Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh Gút tại bệnh viện Trung Ương Huế
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (4.96 MB, 71 trang )
Bạn đang đọc: Luận văn TN BS Y khoa – Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh – Tài liệu text
B GIO DC V O TO
I HC HU
TRNG I HC Y DC
NGễ DIM MY
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
của bệnh Gút tại bệnh viện Trung Ương Huế
LUN VN TT NGHIP BC S Y KHOA
Hu, 2009
NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT
CRP
:
C-reactive protein
HDL
:
High-Density Lipcprotein
LDL
:
Low-Density Lipcprotein
BMI
:
Body Mass Index
HPRT:
Hypoxanthine-Guanine
Phosphoribosyl Transferase
PRPP
:
Phosphoribosyl pyrophosphate
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………………………… 1
Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU………………………………………………… 3
1.1. Sơ lược lịch sử của bệnh……………………………………………………………… 3
1.2. Định nghĩa và dịch tễ học……………………………………………………………. 4
1.3. Nguồn gốc và chuyển hóa acid uric……………………………………………… 5
1.4. Tăng acid uric máu…………………………………………………………………….. 6
1.5. Cơ chế tăng acid uric máu…………………………………………………………… 7
1.6. Bệnh nguyên gây tăng acid uric máu……………………………………………
7
1.7. Biểu hiện lâm sàng của tăng acid uric máu…………………………………..
8
1.8. Cơ chế bệnh sinh của bệnh Gút……………………………………………………
8
1.9. Lâm sàng của bệnh Gút………………………………………………………………. 9
1.10. Cận lâm sàng của bệnh Gút……………………………………………………..
11
1.11. Tiêu chuẩn chẩn đoán……………………………………………………………… 12
1.12. Một số yếu tố liên quan đến bệnh Gút……………………………………….
13
Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………. 14
2.1. Đối tượng nghiên cứu………………………………………………………………… 14
2.2. Phương pháp nghiên cứu…………………………………………………………… 15
2.3. Phương pháp xử lý số liệu………………………………………………………… 19
Chương 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………….. 20
3.1. Đặc điểm chung về bệnh nhân…………………………………………………… 20
3.2. Tiền sử…………………………………………………………………………………….. 22
3.3. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………………. 23
3.4. Đặc điểm cận lâm sàng………………………………………………………………. 30
Chương4 : BÀN LUẬN…………………………………………………………………… 33
4.1. Về các đặc điểm chung của bệnh nhân………………………………………..
33
4.2. Tiền sử……………………………………………………………………………………… 35
4.3. Đặc điểm lâm sàng…………………………………………………………………….. 36
4.4. Đặc điểm cận lâm sàng………………………………………………………………. 40
KẾT LUẬN…………………………………………………………………………………….. 43
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 44
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh Gút, còn gọi là thống phong, là một loại bệnh khớp do rối loạn
chuyển hóa purin dẫn đến tăng quá độ acid uric trong máu làm ứ đọng tinh thể
monosodium urate tại khớp và các mô khác trong cơ thể khi cơ thể thừa quá
nhiều chất đạm. Biểu hiện lâm sàng thường là hội chứng viêm một hoặc nhiều
khớp cấp tính, tái diễn gây ra những cơn đau dữ dội và một số biến chứng ở
cơ quan khác gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe, chất lượng cuộc
sống và lao động của bệnh nhân [23], [32].
Ở Châu âu, bệnh chiếm khoảng 0,02 – 0,2 % dân số, gặp chủ yếu ở nam
giới, tuổi trung niên, có tính chất gia đình [1], [14]. Một nghiên cứu gần đây
của Mỹ cho thấy bệnh Gút đã tăng gần gấp đôi trong 2 thập kỷ qua và có liên
quan với sự gia tăng số người béo phì. Bệnh Gút ảnh hưởng đến khoảng
600.000 người ở Anh và số người mắc bệnh này ngày càng tăng trong những
năm gần đây. Tuy nhiên, các cuộc thăm dò mới đây cho thấy chỉ có gần 2% số
người ở “xứ sương mù” được hỏi nói rằng họ có biết chút ít về căn bệnh này.
Gút, vốn được coi là “bệnh của nhà giàu”, song hiện nay đang ngày
càng phổ biến ở nước ta. Tại khoa khớp bệnh viện Bạch Mai, bệnh Gút chiếm
1,5% các bệnh về khớp, đa số xảy ra ở nam giới [1]. Tuy nhiên các công trình
nghiên cứu về bệnh Gút còn hạn hẹp do đó chưa phản ánh hết thực trạng bệnh
hiện nay. Trong tình trạng phát triển kinh tế xã hội ngày càng tốt, chế độ dinh
dưỡng thừa đối với một số nhóm người tăng lên là yếu tố nguy cơ làm tỉ lệ
bệnh Gút ngày càng gia tăng và trở nên phổ biến hơn [8]. Mặc dù bệnh Gút đã
được chú ý nhưng việc chẩn đoán và điều trị vẫn còn chậm hoặc nhầm với
viêm khớp dạng thấp nên thái độ xử trí chưa hợp lý [2], [13].
Việc phát hiện bệnh sớm để đưa ra phương pháp điều trị đúng đắn và
có hướng dự phòng tích cực cần được đặt ra. Nhận thấy nhu cầu thực tiễn cần
2
thiết nói trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng và cận lâm sàng của bệnh Gút tại bệnh viện Trung Ương Huế” với
mục tiêu :
1. Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm khớp
do Gút.
2. Khảo sát một số yếu tố thuận lợi của bệnh Gút, từ đó có hướng dự
phòng.
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ CỦA BỆNH
Vào thời Trung cổ người ta tin rằng cơ thể con người có 4 loại dịch thể
ở trong trạng thái cân bằng giữ cho sức khỏe được ổn định. Khi xảy ra sự quá
dư thừa một trong 4 loại dịch trên tại khớp sẽ dẫn đến đau và viêm. Vì thế
thuật ngữ bệnh Gút bắt nguồn từ tiếng Latin “gutta” nghĩa là Giọt [28].
Những bằng chứng của bệnh Gút đã được tìm thấy ở những bộ xương của xác
ướp ở Ai Cập vào khoảng hơn 4000 năm trước đây [6], [14].
Bệnh thống phong ngón bàn chân cái ( podagra) được ghi nhận bởi
Hippocrat vào thế kỷ thứ 5 trước Công nguyên, ám chỉ một bệnh không thể đi
được ( the unwalkable disease ) nhưng mãi đến năm 1683, cơn Gút cấp mới
được mô tả đầu tiên bởi một bác sĩ người Anh nổi tiếng Thomas Sydenham,
viết về chính bản thân ông [23].
Năm 1776 Scheele đã tìm thấy acid uric ở trong sỏi đường tiết niệu.
Năm 1797 Wollaston đã xác định các hạt tôphi từ vành tai của các bệnh nhân.
Năm 1854 Garrod đã chứng minh được rằng ở bệnh nhân bệnh Gút có sự gia
tăng nồng độ acid uric trong máu.Năm 1913 Folin và Denis đã tìm ra phương
pháp định lượng acid uric.Năm 1961 Mc Carty và Hollander đã khám phá các
tinh thể urat có trong dịch khớp ở những bệnh nhân bị bệnh Gút [10], [26].
Về phương diện điều trị, vào đầu thế kỷ XIX Colchicin đã được phát
hiện. Năm 1951 Gotmanel thấy sau vài tháng dùng Probenecide, sự phát triển
các hạt tôphi có giảm, các triệu chứng bệnh khớp do Gút cũng giảm dần và
biến mất. Hơn một thập kỷ sau, Nivet đã phát hiện ra tác dụng làm hạ acid
uric máu của Sulfipyrazon và Benziodarone. Đến nay việc điều trị ngày càng
hoàn thiện hơn, và người ta hy vọng trong tương lai sẽ tìm ra phương pháp
điều trị gen để cải thiện tiên lượng của bệnh Gút [10].
4
1.2. ĐỊNH NGHĨA VÀ DỊCH TỄ HỌC
1.2.1. Định nghĩa
Gút là một bệnh chuyển hóa, đặc trưng bởi những đợt viêm khớp cấp
tái phát và lắng đọng natri urat trong các mô, gây ra do tăng acid uric trong
máu.[3], [9], [31].
1.2.2. Dịch tễ học
Có nhiều nghiên cứu về bệnh trên những đối tượng nghiên cứu ở những
nhóm tuổi khác nhau và ở những chủng tộc khác nhau. Nhìn chung các kết quả
đều cho thấy Gút thường gặp ở những người có mức sống cao, gặp chủ yếu ở
nam giới ( 95% ), tuổi trung niên ( 30 – 40 tuổi ), sau 60 tuổi nam nữ mắc bệnh
ngang nhau, một số trường hợp có tính chất gia đình. [1], [3], [5]], [10].
Ở các nước Châu Âu, chiếm khoảng 0,02 – 0,2 % dân số, tỉ lệ tăng theo
tuổi [1], [13].
Một nghiên cứu gần đây của Mỹ cho thấy bệnh Gút đã tăng gần gấp đôi
trong 2 thập kỷ qua, khỏang 2 triệu người, với tỉ lệ 0,7% trong nam giới, và
0,1% trong nữ giới, và có liên quan với sự gia tăng số người béo phì [27].
Tỉ lệ nam/ nữ cũng thay đổi theo tuổi: sau 45 tuổi: tỉ lệ của người da
đen gấp đôi người da trắng(S.ROZENBEGR khoa khớp B.V Pitie Salpetriere
nghiên cứu ở Mỹ) [ 14].
Nhóm tuổi
18 – 44 tuổi
45 – 64 tuổi
≥65 tuổi
Bệnh
0,38%
68%
2,9%
Nam/nữ
14/1
3,24/1
2,42/1
Ở Việt Nam xuất hiện ngày càng nhiều, thường gặp sau 40 tuổi, hầu hết
là nam giới.
Những năm gần đây, bệnh đã được chú ý chẩn đoán và điều trị, qua
nhận xét trên 59 bệnh nhân ở Bệnh viện Bạch Mai và Viện quân y 108, Đặng
Ngọc Trúc và cộng sự thấy bệnh Gút chiếm 1,5% các bệnh về khớp, nam
5
chiếm 94%, tuổi trung niên ( trên 30), phần lớn không được chẩn đoán sớm
nên có nhiều biến chứng nặng ( nổi u cục, suy thận ) [1].
Theo nghiên cứu của Tạ Diệu Yên và cộng sự ( 2001 ) thì bệnh mắc chủ yếu
ở nam giới chiếm 99,3 % và tuổi mắc là >40 tuổi (chiếm 88,2% ) [26].
1.3. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU SINH LÝ KHỚP
Khớp xương là một cấu trúc đặc biệt nối các xương lại với nhau cho
phép cử động được ít nhiều.
Có nhiều loại khớp xương ,bao gồm:
– Khớp bất động: Các xương được gắn với nhau bằng một dải tổ chức
liên kết, hoặc tổ chức sụn hoặc mô xương, không có ổ khớp, bất động hoặc ít
động về mặt chức năng. Ví dụ : khớp xương vòm sọ, khớp giữa xương sườn
và sụn sườn…[4].
– Khớp động :có đầy đủ các thành phần cấu tạo của khớp như ổ khớp,
bao khớp, bao hoạt dịch…và hoạt động về mặt chức năng.Ví dụ: khớp khuỷu,
khớp gối.. [4].
– Giữa 2 dạng trên có một dạng chuyển tiếp gọi là khớp bán động: loại
này tuy có bao khớp sợi nhưng không có bao hoạt dịch. Ví dụ : khớp giữa
thân dốt sống, khớp mu [4].
Trong các loại khớp trên, loại khớp động là loại khớp quan trọng nhất.
1.3.1. Giải phẫu khớp động
Mặt khớp:có hình dáng khác nhau tùy theo động tác và thường thích
ứng với nhau, mặt này lồi thì mặt kia lõm. Bề mặt khớp được phủ bởi 1 lớp
sụn khớp, dày 0,2 – 0,5mm, nhẵn bóng, ướt màu xanh nhạt. Nhờ tính đàn hồi
và nhẵn của sụn khớp nên mặt khớp dễ dàng trượt lên nhau và chịu đựng
được lực nén.
Bao khớp: gồm màng sợi và màng hoạt dịch
+ Màng sợi hay bao sợi là một bao tổ chức liên kết bám xung quanh
mặt khớp nối liền 2 đầu xương vào nhau và liên tục với màng xương.
6
+ Màng hoạt dịch: phủ mặt trong bao khớp, có thể tiếp với bao hoạt
dịch của các gân và những túi thanh dịch. Màng rất giàu mạch máu và mạch
bạch huyết.
Dịch khớp: là một loại dịch lỏng, nhớt giống lòng trắng trứng nằm chen
giữa hai sụn khớp.
Ổ khớp: là một khoang kín được giới hạn bởi mặt khớp và bao hoạt dịch
1.3.2. Sinh lý khớp
Các khớp có ba chức năng quan trọng:
+ Hỗ trợ cho sự ổn định vị trí của cơ thể.
+ Tham gia vào việc di động cơ thể và tương hỗ lẫn nhau.
+ Chuyển động cơ thể để di chuyển trong không gian [4].
Trong khớp động bộ phận quan trọng nhất là màng hoạt dịch :
+ Màng hoạt dịch là cơ quan nhạy cảm của khớp. Màng này có nhiều tận
cùng thần kinh. Kích thích đau của màng này cho một cảm giác đau khó khu trú.
+ Màng hoạt dịch gồm lớp xơ chun và một lớp tế bào phủ bề mặt.
Trong lớp tế bào phủ bề mặt có 2 loại tế bào. Tế bào A có khả năng thực bào
mạnh, bào tương chứa nhiều lysosome. Tế bào B tổng hợp acid hyaluronic và
chế tiết vào dịch khớp [6].
+ Màng hoạt dịch là một màng lọc. Các chất hòa tan trong máu và một
số protein trong huyết tương có thể thấm qua màng để vào thẳng dịch khớp.
Ổ khớp chứa chất hoạt dịch và có áp lực âm vì vậy bị áp lực khí quyển
tác động làm các mặt khớp luôn sát vào nhau chống lại các động tác có xu
hướng làm giãn khớp [4].
Dịch khớp có tác dụng làm trơn mặt khớp, làm khớp cử động dễ dàng
và còn có tác dụng dinh dưỡng đối với khớp.
1.4. NGUỒN GỐC VÀ CHUYỂN HOÁ ACID URIC
Công thức cấu tạo của acid uric
7
Sinh tổng hợp mới
Các acid Nucleic
Nucleotides
Thu
hồi
Nucleosides
Thức ăn
Bases
Purin
GMP
Pyrimidin
Inosinic Acid
Guanosine
Inosine
PRPP
Guanine
Adenin
HGPRT
HGPRT
Hypoxanthine
Xanthine oxidase
Xanthine
Xanthine oxidase
Uric Acid
Sơ đồ 1.1. Chuyển hóa acid uric
PRPP
: phospho-ribosyl-pyrophosphate
HGPRT
: Hypoxanthyl-guanosin-phosphoribosyltransferase
8
Trong cơ thể lượng acid uric từ 3 nguồn sau
– Dị hóa các nucleoprotein từ thức ăn.
– Chuyển hóa nucleoprotein từ tế bào chết.
– Tổng hợp nội sinh và chuyển hóa purin trong cơ thể.
Trong 3 nguồn trên thì nguồn tổng hợp là nguồn chính của acid uric.
Kết quả chuyển hóa
Tái hấp thu
bài tiết
tái hấp thu
bài tiết
100%
0-2%
50%
8-12%
Cầu thận
ống lượn gần
Sơ đồ1.2. Thải trừ acid uric qua thận
Trong huyết tương : phần lớn acid uric hiện diện dưới dạng urat tự
do.Một lượng nhỏ (# 5mg/l) gắn với albumine và chủ yếu là α1 & 2 globuline
[7], [18].
Thải trừ qua đường tiểu : Thải qua đường tiểu bình thường khoảng 300
– 600 mg/ 24h (# 75%).Về lý thuyết, độ thanh thải acid uric từ 4 – 15ml/ph,
nhưng trong thực tế bằng khoảng 10% độ thanh thải creatinine [7], [32].
Phân hủy acid uric : không xảy ra trong các mô tuy nhiên điều này xảy
ra trong ruột, được thực hiện bởi các vi khuẩn có chứa men uricase [21], [40].
1.5. TĂNG ACID URIC MÁU
9
Acid uric máu theo hằng số của người Việt Nam là 45 ± 10mg/l (208 327µmol/l). Khi nồng độ > 70 mg/l ( > 416 µmol/l) thì được gọi là tăng acid
uric máu [14], [15].
Một số tác giả cho rằng: Acid uric máu được gọi là cao nếu vượt quá
420 Umol/l đối với nam và 360 Umol/l đối với nữ [7].
Khoảng 5 – 12% dân số có acid uric máu tăng. Trị số này chịu ảnh
hưởng của nhiều yếu tố:
Giới : Acid uric máu ở nam giới cao hơn nữ giới [13], [43].
Tuổi : Acid uric máu trẻ em thấp hơn người lớn ( 190 – 240 Umol/l ),
bắt đầu tăng lên từ tuổi dậy thì cho đến khi trưởng thành và giữ vững ở đàn
ông nhưng tiếp tục tăng ở phụ nữ sau mãn kinh [26].
Thể trọng : Có sự liên quan rõ ràng giữa acid uric máu và thể trọng
[36].
Chủng tộc và gia đình : tăng acid uric máu thường có đặc tính gia đình
và thường hơn trong một số chủng tộc ví dụ Polynesia và người Philippines
sống ở Mỹ [25], [26].
1.6. CƠ CHẾ TĂNG ACID URIC MÁU
– Tăng sản xuất acid uric: Tăng tổng hợp purin mới, tăng dị hóa
nucleoprotein từ tế bào và từ thức ăn.
– Giảm thải qua thận: Giảm độ lọc cầu thận, giảm bài tiết ở ống
thận,đôi khi giảm phân hủy acid uric do vi khuẩn tại ruột.
– Cả 2 cơ chế trên phối hợp.
10
Bảng 1.1. Nguyên nhân gây tăng acid uric máu [7]
TĂNG SẢN XUẤT ACID URIC
Nguyên phát vô căn
Bệnh tăng sinh tủy
Dập cơ
Thiếu hụt HPRT
Chứng tăng hồng cầu
Hoạt động thể lực
Tăng tổng hợp PRPP
Vẩy nến
Rượu
Tan máu
Bệnh Paget
Ăn nhiều purin
Bệnh tăng sinh
Bệnh Glycogenosis
Lympho
III, V, VII
GIẢM THẢI ACID URIC
Nguyên phát vô căn
Nhiễm độc berili
Dùng thuốc:
Suy thận
Sarcoidosis
Salycilate < 2g/ngày
Thận đa nang
Nhiễm độc chì
Lợi tiểu
Đái tháo nhạt
Cường cận giáp
Rượu
Tăng huyết áp
Suy giáp
Levodopa
Nhiễm toan lactid, Nhiễm độc thai nghén
Ethambutol
ceton
Pyrazynamid
Hội chứng Down
Cyclosporine
CƠ CHẾ PHỐI HỢP
Thiếu hụt Glucose-6- Thiếu hụt Fructose-1- Rượu
phosphatase
phosphate aldolase
Béo phì
Shock
1.7. BỆNH NGUYÊN GÂY TĂNG ACID URIC MÁU
Nguyên phát: > 95 % trường hợp Gút.
Thứ phát : < 5% các trường hợp Gút. Thường gặp ở nữ nhiều hơn nam.
Bảng 1.2. Nguồn gốc tăng acid uric máu [26].
11
Tăng acid uric máu nguyên phát
A.Tăng sản xuất purin:
1. tự phát
2. Thiếu men đặc biệt(hội chứng Lesch-Nyhan, bệnh ứ glycogen)
B.Giảm thải trừ acid uric qua thận(tự phát)
Tăng acid uric máu thứ phát
A.Tăng quá trình thoái giáng của purin:
1. Những rối loạn sinh tủy
2. Những rối loạn tăng sinh dòng lympho.
3. Ung thư biểu mô và sarcom(rải rác)
4. Thiếu máu huyết tán mạn tính
5. Thuốc độc tế bào
6. Bệnh vảy nến
B.Giảm thải trừ acid uric qua thận
1.Bệnh thận nội sinh
2.Suy chức năng vận chuyển ở ống thận
a.Do thuốc ( Thiazid, probenecid )
b.Tăng lactic máu (nhiễm toan acid lactic, nghiện rượu)
c.Tăng ceton máu (nhiễm toan ceton do đái tháo đường, nhịn đói)
d.Đái tháo nhạt( kháng vasopressin)
e.Hội chứng Barterr
1.8. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA TĂNG ACID URIC MÁU
Khi nồng độ acid uric tăng cao trong máu sẽ gây lắng đọng urat tại
khớp và gây ra bệnh Gút. Ngoài ra urat còn lắng đọng tại các cơ quan khác
12
trong cơ thể và gây bệnh tại cơ quan tương ứng như sỏi thận, suy thận, viêm
tim…[31].
Trong phạm vi đề tài, chúng tôi chỉ tiến hành tìm hiểu về bệnh Gút.
1.9. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA BỆNH GÚT
Từ khi bị tăng acid uric máu đến cơn Gút đầu tiên thường phải qua 2030 năm và người ta đã thấy 10-40 % số bệnh nhân Gút có cơn đau quặn thận
cả trước khi viêm khớp [14], [15].
Khi acid uric máu tăng cao, các dịch đều bão hòa natri urat và sẽ xảy ra
hiện tượng lắng đọng urat ở một số tổ chức đặc biệt là màng hoạt dịch
khớp,sụn xương, gan, tổ chức dưới da, nhu mô thận và đài bể thận, …,có lẽ do
các tổ chức này có ít mạch máu tới hon, nhiệt độ thấp hơn (độ hòa tan natri
urat giảm khi nhiệt độ giảm) và có những biến đổi ở tổ chức liên kết [15].
Ở khớp, tăng acid uric máu lâu ngày dẫn đến hình thành các tôphi vi thể
(microtophi) trong các tế bào phủ màng hoạt dịch, làm lắng đọng urat ở sụn,
proteoglycan là những bộ phận có ái tính rất cao đối với acid uric, các vi tinh
thể acid uric có thể xuất hiện ở trong dịch khớp và khi đạt được một lượng nhất
định thì sẽ gây nên viêm khớp và là biểu hiện của cơn Gút cấp tính [30].
Thật ra, bất cứ yếu tố nào gây tăng hoặc giảm đột ngột mức acid uric
huyết thanh cũng đều có thể thúc đẩy cơn Gút cấp, nhất là những yếu tố gây
giảm nhanh. Theo giả thuyết, tăng đột ngột nồng độ acid uric có thể gây hình
thành các tinh thể mới, còn giảm nồng độ acid uric ngoại bào và huyết thanh
có thể dẫn đến tan và di chuyển một phần các tinh thể đã hình thành trước đó
[7], [21].
Người ta đã chứng minh khớp viêm là do sự có mặt của vi tinh thể bất
kỳ, vi tinh thể nào cũng có thể gây viêm được bằng vi tinh thể urat monodic ở
trong bệnh Gút, vi tinh thể canxi pyrophosphat trong bệnh vôi hóa sụn khớp
(chondrocalcinose)…[21].
13
Gút cấp là do phản ứng giữa các tinh thể urat và bạch cầu đa nhân và
liên quan đến sự hoạt hóa các cơ chế viêm tế bào và thể dịch. Các tinh thể urat
hoạt hóa bổ thể thông qua con đường kinh điển và thay thế. Yếu tố XII ( yếu
tố Hageman) và tiếp xúc hệ thống đông máu cũng được hoạt hóa và dẫn đến
tạo ra bradykinin, kallikrein và plasmin. Các tinh thể urat tương tác với bạch
cầu đa nhân trung tính gây giải phóng ra các enzyme từ lysosom, các gốc tự
do có nguồn gốc từ oxy, chất chuyển hóa leukotrien, và prostaglandin,
collagenase, protease. Bạch cầu đa nhân trung tính thực bào các tinh thể này
gây giải phóng các yếu tố hóa ứng động tinh thể. Yếu tố hóa ứng động,
leukotrien B4 và thành phần hoạt hóa bổ thể C5a đều là hóa ứng động và góp
phần vào quá trình đáp ứng rõ rệt của bạch cầu đa nhân trong giai đoạn đầu
của viêm khớp cấp.Theo thời gian các tế bào đơn nhân thực bào thay thế cho
bạch cầu đa nhân. Các tinh thể urat khiến những tế bào này giải phóng ra
prostaglandin (PGE2), các enzyme từ lysosom, yếu tố hoại tử u α-interleukin
(IL)1 và IL-6. Các tế bào màng hoạt dịch thúc đẩy quá trình viêm bằng cách
giải phóng các chất trung gian viêm như IL-8 [14], [30].
Khả năng gây viêm của tinh thể urat bị ảnh hưởng bởi sự có mặt của
các protein được hấp thu vào. Hấp thu IgG tinh chế gây tăng tiết tiểu cầu gây
cảm ứng tinh thể, tăng giải phóng enzyme lysosom ( tiêu bào) từ bạch cầu đa
nhân. Mặt khác Apoprotein B bình thường không có trong hoạt dịch và có thể
không vào được khe khớp trong điều kiện bình thường vì kích thích của nó.
Khi có viêm màng hoạt dịch, các phân tử lớn hơn bao gồm cả các lipoprotein
có thể đi vào khe khớp gắn với các tinh thể urat và có lẽ có vai trò trong việc
chấm dứt cơn bệnh [21].
1.10. LÂM SÀNG CỦA BỆNH GÚT
Cơn Gút cấp tính đầu tiên thường xuất hiện ở lứa tuổi 35-55, ít khi
trước 25 hoặc sau 65 tuổi. Ở nữ ít xảy ra trước tuổi mãn kinh, ở nam mắc ở
tuổi càng trẻ thì bệnh càng nặng [15].
14
Điều kiện thuận lợi: Nhiều khi không rõ nhưng có thể xảy ra sau bữa ăn
nhiều thịt rượu, sau cảm xúc mạnh, sau chấn thương kể cả vi chấn thương (đi
giày chật), sau nhiễm khuẩn, dùng thuốc lợi tiểu như thiazid, tinh chất gan,
steroid, vitamin B12…
1.10.1. Thể Gút cấp tính
Xuất hiện đột ngột ban đêm, bệnh nhân thức dậy vì đau khớp, thường là
khớp bàn ngón chân cái (60-70%):
+Đau dữ dội và ngày càng tăng, va chạm nhẹ cũng rất đau.
+Khớp sưng to đỏ phù nề, căng bóng, nóng, xung huyết trong khi các
khớp khác bình thường
+Toàn thân: sốt nhẹ, mệt mỏi, lo lắng, mắt nổi tia đỏ, khát nước nhiều,
nhưng đái ít và đỏ, đại tiện táo.
+Đợt viêm kéo dài từ 1-2 tuần ( trung bình là 5 ngày ),đêm đau nhiều
hơn ngày, viêm nhẹ dần, đau giảm, da tím dần hơi ướt; ngứa nhẹ rồi bong vảy
và khỏi hẳn, không để lại dấu vết gì ở ngón chân. Bệnh có thể tái phát vài lần
trong một năm ( vào mùa xuân hoặc mùa thu ).
Thay đổi theo thứ tự: bàn chân, cổ chân, gối, bàn tay, khuỷu, hiếm thấy
ở khớp háng, vai, cột sống. Lúc đầu chỉ bị một khớp sau đó có thể bị nhiều
khớp. Ngoài ra túi thanh dịch, gân, bao cũng có thể bị [1], [2].
1.10.2 Thể Gút mạn tính
Gút mạn tính biểu hiện bằng dấu hiệu nổi các u cục ( tôphi ) và viêm đa
khớp mạn tính, do đó còn được gọi là “Gút lắng đọng”.
Gút mạn tính có thể tiếp theo Gút cấp tính, Nhưng phần lớn bắt đầu từ từ tăng
dần không qua các đợt cấp.
A.Triệu chứng lâm sàng ở khớp:
1. Nổi u cục (tôphi) :
Là hiện tượng lắng đọng urat ở xung quanh khớp, ở màng hoạt dịch,
đầu xương, sụn…
15
Hạt tôphi được tìm thấy ở khoảng 20% bệnh nhân. Thường xuất hiện
chậm, hàng chục năm sau cơn Gút đầu tiên, khi đã xuất hiện thì dễ tăng số
lượng và có thể gây loét.
Vị trí: hay thấy trên sụn vành tai rồi đến khuỷu tay, ngón chân cái, gót
chân, mu bàn chân, gân Achille.
Tính chất: kích thước to nhỏ không đồng đều, từ vài milimet đến nhiều
centimet đường kính, lồi lõm, hơi chắc hoặc mềm, không di động do dính vào
nền xương bên dưới, không đối xứng, da căng bóng, phía dưới thấy cặn trắng
như phấn, đôi khi da bị loét và để chảy nước vàng và chất trắng như phấn. Sờ
nắn không đau, di động ít, nhưng làm hạn chế cử động của khớp lớn [1], [12].
2. Viêm đa khớp:
Các khớp nhỏ và vừa bị viêm là bàn ngón chân và tay, đốt ngón gần,
gối, khuỷu; biểu hiện viêm thường nhẹ, không đau nhiều, diễn biến khá
chậm. Các khớp háng, vai, cột sống thường không bị tổn thương [1], [2].
B. Biểu hiện ngoài khớp:
1.Thận:
– Lắng đọng rải rác ở nhu mô thận: không thể hiện triệu chứng gì, chỉ
phát hiện qua giải phẫu bệnh, lâu dài có thể dẫn đén suy thận mãn tính [44].
– Lắng đọng ồ ạt ở ống thận gây tình trạng suy thận cấp; thường xuất
hiện sau khi sử dụng corticoid liều cao kéo dài [25].
– Gây sỏi đường tiết niệu: sỏi acid uric ít cản quang, chụp X quang
thường khó thấy, phát hiện bằng siêu âm hoặc chụp thận sau tiêm thuốc cản
quang (UIV) sỏi thận dẫn đến viêm nhiễm, suy thận. Thường quyết định tiên
lượng của bệnh [1].
2.Urat có thể lắng đọng ở một số cơ quan ngoài khớp như: [1], [31].
– Gân, túi thanh dịch, có thể gây đứt gân hoặc chèn ép thần kinh (hội
chứng đường hầm)
16
– Ngoài da và móng tay chân: thành từng vùng và mảng dễ lầm với
bệnh ngoài da khác (vẩy nến, nấm).
– Tim: urat có thể lắng đọng ở màng ngoài tim, cơ tim, có khi cả van
tim (rất hiếm).
1.11. CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH GÚT
Công thức máu: Bình thường hoặc tăng (>9000/mm3) trong giai đoạn cấp.
Tốc độ lắng máu tăng.
Định lượng acid uric máu tăng >70 mg/l ( 416,5µmol/l )
Ure, creatinine máu bình thường hoặc tăng.
Glucose máu lúc đói bình thường hoặc tăng.
Bilan lipid: có cholesterol bình thường hoặc tăng.
Dịch khớp: có biểu hiện viêm rõ rệt ( lượng mucin giảm, bạch cầu tăng
nhiều ). Đặc biệt thấy những tinh thể urat monosodic nằm trong hoặc ngoài tế
bào: tinh thể hình que, hai đầu nhọn,lưỡng triết quang ( qua hiển vi đối pha ),
dài hoặc bằng hơn kích thước của bạch cầu, cần phân biệt với tinh thể
pyrophosphat Ca rất ngắn và hai đầu vuông cạnh [1].
Siêu âm bụng có thể thấy sỏi ở đường tiết niệu hoặc các bệnh lý khác ở
đường tiết niệu.
X quang: thường không có giá trị chẩn đoán. Giai đoạn sớm, hình ảnh
X quang thường là bình thường. Giai đoạn sau có thể thấy khuyết xương hình
hốc ở các đầu xương, khe khớp hẹp. Nếu bệnh tiến triển lâu có thể thấy những
hình ảnh thoái hóa thứ phát ( hình gai xương ) [1], [23], [39].
1.12. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
1. Tiêu chuẩn Rome 1963 [14], [15].
– Acid uric máu > 70 mg/l (416,5µmol/l )
– Có hạt tôphi.
– Có tinh thể natri urat trong dịch khớp hay lắng đọng urat trong các tổ
chức khi soi kính hiển vi hay kiêm tra hóa học.
17
– Tiền sử có viêm khớp rõ, ít nhất lúc khởi đầu bệnh, viêm khớp xuất
hiện đột ngột, đau dữ dội và khỏi hoàn toàn sau 1-2 tuần.
Chỉ cần có hai tiêu chuẩn là chẩn đoán chắc chắn.
2. Tiêu chuẩn New York 1966 [14], [15].
– Ít nhất có 2 đợt viêm cấp một khớp ở chi, có khởi bệnh đột ngột và
khỏi sau 1-2 tuần.
– Có một đợt như trên nhưng liên quan đến khớp bàn ngón chân cái.
– Có hạt tôphi.
– Dùng colchicin bớt viêm nhiều trong 48 giờ.
– Chỉ cần có 2 tiêu chuẩn là đủ.
3. Tiêu chuẩn chẩn đoán Gút ( ILAR 2000 ) [29].
a. Có tinh thể urat đặc trưng trong dịch khớp, và / hoặc:
b. Tôphi được chứng minh có chứa tinh thể urat bằng phương pháp hóa
học hoặc kính hiển vi phân cực, và / hoặc:
c. Có 6/12 triệu chứng sau:
• Viêm tiến triển tối đa trong vòng một ngày.
• Có hơn một cơn viêm khớp cấp.
• Viêm khớp ở một khớp.
• Đỏ vùng khớp.
• Sưng, đau khớp bàn ngón chân I
• Viêm khớp bàn ngón chân I ở 1 bên.
• Viêm khớp cổ chân 1 bên.
• Tôphi nhìn thấy được.
• Tăng acid uric máu.
• Sưng khớp không đối xứng.
• Nang dưới vỏ xương, không khuyết xương.
• Cấy vi khuẩn âm tính.
18
1.13. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH GÚT
Tần suất của bệnh Gút sẽ cao hơn khi phối hợp với béo phì. Cơ chế này
được giải thích là do tăng sản xuất kết hợp với giảm thải do tăng tạo cetone từ
sự chuyển hóa mỡ ( các thể cetone cạnh tranh tái hấp thu với urat ở ống thận )
[7], [35].
Tăng insulin máu và sự đề kháng insulin cũng liên quan đến bệnh Gút.
Theo Galvan và cộng sự, sự bài tiết acid uric giảm khoảng 26% ở những
người có tăng insulin máu, điều này cho thấy insulin ngăn chặn sự bài tiết
acid uric hoặc là tăng tái hấp thu acid uric ở ống thận. Những nghiên cứu
trước đây đã chứng minh rằng tăng insulin máu dẫn đến tăng tái hấp thu natri
và acid uric ở thận. Như vậy đề kháng insulin có thể đại diện cho mối tương
quan giữa tăng huyết áp với tăng acid uric máu và những rối loạn chuyển hóa
trong tình trạng đề kháng insulin như là: đái tháo đường, béo phì và rối loạn
lipid máu [7], [35].
Lượng rượu tiêu thụ liên quan một cách rõ ràng với tăng acid uric máu,
giải thích cho một số lượng lớn bệnh nhân bị bệnh Gút có tiền sử uống rượu
nhiều.Một lý do cho mối liên quan này là sự cạnh tranh giữa chuyển hóa của
rượu và sự bài tiết acid uric ở thận. Rượu làm tăng sản xuất acid uric bởi sự
hoạt hóa của adenin nucleotid, ngoài ra nó còn tăng lớp mỡ ở bụng góp phần
làm tăng insulin máu [7], [35].
19
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Đối tượng
Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được đưa vào khoa Nội cơ
Xương Khớp, khoa Nội Tổng Hợp và bệnh nhân được chẩn đoán bệnh Gút từ
tháng 3/2008 đến 3/2009.
2.1.2. Mẫu chọn
Gồm 35 bệnh nhân điều trị nội trú tại các khoa phòng trên ở Bệnh Viện
Trung Ương Huế.
2.1.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh
Có các tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh Gút như: Tiêu chuẩn của ROME (
1963 ), tiêu chuẩn New York 1966 và tiêu chuẩn chẩn đoán Gút ( ILAR
2000 ) [14], [15], [29]. Trong nghiên cứu này, tôi chỉ sử dụng tiêu chuẩn chẩn
đoán của Rome 1963 bao gồm các tiêu chuẩn sau:
+ Acid uric máu > 70 mg/l (416,5µmol/l )
+ Có hạt tôphi.
+ Có tinh thể natri urat trong dịch khớp hay lắng đọng urat trong các tổ
chức khi soi kính hiển vi hay kiêm tra hóa học.
+ Tiền sử có viêm khớp rõ, ít nhất lúc khởi đầu bệnh, viêm khớp xuất
hiện đột ngột, đau dữ dội và khỏi hoàn toàn sau 1-2 tuần.
Chỉ cần có hai tiêu chuẩn là chẩn đoán chắc chắn.
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ
+ Tăng acid uric máu đơn thuần.
+ Bệnh nhân đang mắc các bệnh cấp tính (nhiễm trùng, tai biến mạch
máu não).
20
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đề tài nghiên cứu được tiến hành bằng cách lập sẵn một protocol, sau
đó thăm khám lâm sàng và tham khảo cận lâm sàng, điền vào các mục dã định
sẵn như sau:
Một số đặc điểm chung của bệnh nhân.
Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh Gút.
Một số đặc điểm cận lâm sàng của bệnh Gút.
Khảo sát một số yếu tố thuận lợi khởi phát bệnh.
2.2.1. Một số đặc điểm chung của bệnh nhân
Giới tính
Tuổi
Nghề nghiệp
2.2.2. Một số đặc điểm về lâm sàng của bệnh Gút
*Một số dấu hiệu toàn thân như: – mạch, nhiệt, huyết áp.
– cân nặng, chiều cao, BMI
*Tiền sử:
+ Bệnh nhân có tiền sử đau khớp không, thời gian đau bao lâu, có điều
trị hay không.
+ Gia đình có ai mắc bệnh liên quan hay không.
*Bệnh sử:
Điều kiện khởi phát đau khớp lần này như thế nào? Từ từ hay đột ngột?
Ban ngày hay ban ban đêm?
Điều kiện thuận lợi: Sau bữa ăn nhiều thịt, rượu, sau xúc cảm mạnh,
sau chấn thương hoặc phẫu thuật, sau nhiễm khuẩn, sau khi dùng một số
thuốc lợi tiểu như Thiazid, tinh chất gan, vitaminh B12, Corticoide.
* Vị trí đau:
– Khớp bàn ngón chân cái
– Khớp cổ chân
21
– Khớp gối
– Khớp háng
– Khớp cột sống
– Khớp bàn tay
– Khớp cổ tay
– Khớp khuỷu
– Khớp vai
* Thời gian đau:
< 1 tuần
1 – 2 tuần
> 2 tuần
* Tính chất đau:
Đau âm ỉ: Đau mức độ nhẹ và vừa, đau ê ẩm, tăng lên khi đứng
lâu,ngồi yên.
– Đau dữ dội: Đau cường độ mạnh, đau buốt, bệnh nhân phải nằm yên,
đau tăng mạnh trong mọi cử động của thân người, đi lại khó khăn.
* Khám tại khớp đau:
Đối với cơn Gút cấp: Thường hay gặp ở khớp bàn ngón chân cái, khớp
sưng to phù nề, căng bóng kèm nóng đỏ. Đợt kéo dài khoảng 1 – 2 tuần, đau
ban đêm nhiều hơn ban ngày, sau đó cơn viêm giảm dần, đau khớp giảm, bớt
sưng nề, da tím dần, hơi ướt, ngứa nhẹ rồi bong vảy và khỏi hẳn, không để lại
di chứng gì ở ngón chân. Cơn Gút cấp có thể tái phát với những khoảng thời
gian không nhất định, đôi khi có thể vài tháng một lần hoặc có thể là vài năm.
Đối với Gút mạn : Tính chất viêm khớp thường nhẹ, viêm đa khớp, chủ
yếu là các khớp nhỏ ở bàn chân và bàn tay, đốt ngón chân, khớp gối, khớp
khuỷu … Khớp viêm có tính chất đối xứng.
* Khám phát hiện nốt Tôphi:
Nốt Tôphi thường thấy ở các khớp ngón chân cái, cổ chân, khớp gối,
khớp khuỷu, cổ tay, đốt ngón chân, sụn vành tai. Kích thước to nhỏ không
Low-Density LipcproteinBMIBody Mass IndexHPRT : Hypoxanthine-GuaninePhosphoribosyl TransferasePRPPPhosphoribosyl pyrophosphateMỤC LỤCĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………… 1C hương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU ………………………………………………… 31.1. Sơ lược lịch sử dân tộc của bệnh ……………………………………………………………… 31.2. Định nghĩa và dịch tễ học ……………………………………………………………. 41.3. Nguồn gốc và chuyển hóa acid uric ……………………………………………… 51.4. Tăng acid uric máu …………………………………………………………………….. 61.5. Cơ chế tăng acid uric máu …………………………………………………………… 71.6. Bệnh nguyên gây tăng acid uric máu …………………………………………… 1.7. Biểu hiện lâm sàng của tăng acid uric máu ………………………………….. 1.8. Cơ chế bệnh sinh của bệnh Gút …………………………………………………… 1.9. Lâm sàng của bệnh Gút ………………………………………………………………. 91.10. Cận lâm sàng của bệnh Gút …………………………………………………….. 111.11. Tiêu chuẩn chẩn đoán ……………………………………………………………… 121.12. Một số yếu tố tương quan đến bệnh Gút ………………………………………. 13C hương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………. 142.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………… 142.2. Phương pháp nghiên cứu …………………………………………………………… 152.3. Phương pháp xử lý số liệu ………………………………………………………… 19C hương 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………….. 203.1. Đặc điểm chung về bệnh nhân …………………………………………………… 203.2. Tiền sử …………………………………………………………………………………….. 223.3. Đặc điểm lâm sàng ……………………………………………………………………. 233.4. Đặc điểm cận lâm sàng ………………………………………………………………. 30C hương4 : BÀN LUẬN …………………………………………………………………… 334.1. Về những đặc thù chung của bệnh nhân ……………………………………….. 334.2. Tiền sử ……………………………………………………………………………………… 354.3. Đặc điểm lâm sàng …………………………………………………………………….. 364.4. Đặc điểm cận lâm sàng ………………………………………………………………. 40K ẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 43KI ẾN NGHỊ ……………………………………………………………………………………. 44T ÀI LIỆU THAM KHẢOPHỤ LỤCĐẶT VẤN ĐỀBệnh Gút, còn gọi là thống phong, là một loại bệnh khớp do rối loạnchuyển hóa purin dẫn đến tăng quá độ acid uric trong máu làm ứ đọng tinh thểmonosodium urate tại khớp và những mô khác trong khung hình khi khung hình thừa quánhiều chất đạm. Biểu hiện lâm sàng thường là hội chứng viêm một hoặc nhiềukhớp cấp tính, tái diễn gây ra những cơn đau kinh hoàng và một số ít biến chứng ởcơ quan khác gây tác động ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe thể chất, chất lượng cuộcsống và lao động của bệnh nhân [ 23 ], [ 32 ]. Ở Châu âu, bệnh chiếm khoảng chừng 0,02 – 0,2 % dân số, gặp hầu hết ở namgiới, tuổi trung niên, có đặc thù mái ấm gia đình [ 1 ], [ 14 ]. Một nghiên cứu gần đâycủa Mỹ cho thấy bệnh Gút đã tăng gần gấp đôi trong 2 thập kỷ qua và có liênquan với sự ngày càng tăng số người béo phì. Bệnh Gút ảnh hưởng tác động đến khoảng600. 000 người ở Anh và số người mắc bệnh này ngày càng tăng trong nhữngnăm gần đây. Tuy nhiên, những cuộc thăm dò mới gần đây cho thấy chỉ có gần 2 % sốngười ở “ xứ sương mù ” được hỏi nói rằng họ có biết chút ít về căn bệnh này. Gút, vốn được coi là “ bệnh của nhà giàu ”, tuy nhiên lúc bấy giờ đang ngàycàng phổ cập ở nước ta. Tại khoa khớp bệnh viện Bạch Mai, bệnh Gút chiếm1, 5 % những bệnh về khớp, đa phần xảy ra ở phái mạnh [ 1 ]. Tuy nhiên những công trìnhnghiên cứu về bệnh Gút còn hạn hẹp do đó chưa phản ánh hết tình hình bệnhhiện nay. Trong thực trạng tăng trưởng kinh tế tài chính xã hội ngày càng tốt, chính sách dinhdưỡng thừa so với một số ít nhóm người tăng lên là yếu tố rủi ro tiềm ẩn làm tỉ lệbệnh Gút ngày càng ngày càng tăng và trở nên thông dụng hơn [ 8 ]. Mặc dù bệnh Gút đãđược chú ý quan tâm nhưng việc chẩn đoán và điều trị vẫn còn chậm hoặc nhầm vớiviêm khớp dạng thấp nên thái độ xử trí chưa hài hòa và hợp lý [ 2 ], [ 13 ]. Việc phát hiện bệnh sớm để đưa ra chiêu thức điều trị đúng đắn vàcó hướng dự trữ tích cực cần được đặt ra. Nhận thấy nhu yếu thực tiễn cầnthiết nói trên, chúng tôi thực thi thực thi đề tài “ Nghiên cứu đặc thù lâmsàng và cận lâm sàng của bệnh Gút tại bệnh viện Trung Ương Huế ” vớimục tiêu : 1. Tìm hiểu đặc thù lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm khớpdo Gút. 2. Khảo sát một số ít yếu tố thuận tiện của bệnh Gút, từ đó có hướng dựphòng. Chương 1T ỔNG QUAN TÀI LIỆU1. 1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ CỦA BỆNHVào thời Trung cổ người ta tin rằng khung hình con người có 4 loại dịch thểở trong trạng thái cân đối giữ cho sức khỏe thể chất được không thay đổi. Khi xảy ra sự quádư thừa một trong 4 loại dịch trên tại khớp sẽ dẫn đến đau và viêm. Vì thếthuật ngữ bệnh Gút bắt nguồn từ tiếng Latin “ gutta ” nghĩa là Giọt [ 28 ]. Những vật chứng của bệnh Gút đã được tìm thấy ở những bộ xương của xácướp ở Ai Cập vào khoảng chừng hơn 4000 năm trước đây [ 6 ], [ 14 ]. Bệnh thống phong ngón bàn chân cái ( podagra ) được ghi nhận bởiHippocrat vào thế kỷ thứ 5 trước Công nguyên, ám chỉ một bệnh không hề điđược ( the unwalkable disease ) nhưng mãi đến năm 1683, cơn Gút cấp mớiđược miêu tả tiên phong bởi một bác sĩ người Anh nổi tiếng Thomas Sydenham, viết về chính bản thân ông [ 23 ]. Năm 1776 Scheele đã tìm thấy acid uric ở trong sỏi đường tiết niệu. Năm 1797 Wollaston đã xác lập những hạt tôphi từ vành tai của những bệnh nhân. Năm 1854 Garrod đã chứng tỏ được rằng ở bệnh nhân bệnh Gút có sự giatăng nồng độ acid uric trong máu. Năm 1913 Folin và Denis đã tìm ra phươngpháp định lượng acid uric. Năm 1961 Mc Carty và Hollander đã mày mò cáctinh thể urat có trong dịch khớp ở những bệnh nhân bị bệnh Gút [ 10 ], [ 26 ]. Về phương diện điều trị, vào đầu thế kỷ XIX Colchicin đã được pháthiện. Năm 1951 Gotmanel thấy sau vài tháng dùng Probenecide, sự phát triểncác hạt tôphi có giảm, những triệu chứng bệnh khớp do Gút cũng giảm dần vàbiến mất. Hơn một thập kỷ sau, Nivet đã phát hiện ra tính năng làm hạ aciduric máu của Sulfipyrazon và Benziodarone. Đến nay việc điều trị ngày cànghoàn thiện hơn, và người ta kỳ vọng trong tương lai sẽ tìm ra phương phápđiều trị gen để cải tổ tiên lượng của bệnh Gút [ 10 ]. 1.2. ĐỊNH NGHĨA VÀ DỊCH TỄ HỌC1. 2.1. Định nghĩaGút là một bệnh chuyển hóa, đặc trưng bởi những đợt viêm khớp cấptái phát và và lắng đọng natri urat trong những mô, gây ra do tăng acid uric trongmáu. [ 3 ], [ 9 ], [ 31 ]. 1.2.2. Dịch tễ họcCó nhiều nghiên cứu về bệnh trên những đối tượng người tiêu dùng nghiên cứu ở nhữngnhóm tuổi khác nhau và ở những chủng tộc khác nhau. Nhìn chung những kết quảđều cho thấy Gút thường gặp ở những người có mức sống cao, gặp đa phần ởnam giới ( 95 % ), tuổi trung niên ( 30 – 40 tuổi ), sau 60 tuổi nam nữ mắc bệnhngang nhau, 1 số ít trường hợp có đặc thù mái ấm gia đình. [ 1 ], [ 3 ], [ 5 ] ], [ 10 ]. Ở những nước Châu Âu, chiếm khoảng chừng 0,02 – 0,2 % dân số, tỉ lệ tăng theotuổi [ 1 ], [ 13 ]. Một nghiên cứu gần đây của Mỹ cho thấy bệnh Gút đã tăng gần gấp đôitrong 2 thập kỷ qua, khỏang 2 triệu người, với tỉ lệ 0,7 % trong phái mạnh, và0, 1 % trong phái đẹp, và có tương quan với sự ngày càng tăng số người béo phì [ 27 ]. Tỉ lệ nam / nữ cũng biến hóa theo tuổi : sau 45 tuổi : tỉ lệ của người dađen gấp đôi người da trắng ( S.ROZENBEGR khoa khớp B.V Pitie Salpetrierenghiên cứu ở Mỹ ) [ 14 ]. Nhóm tuổi18 – 44 tuổi45 – 64 tuổi ≥ 65 tuổiBệnh0, 38 % 68 % 2,9 % Nam / nữ14 / 13,24 / 12,42 / 1 Ở Nước Ta Open ngày càng nhiều, thường gặp sau 40 tuổi, hầu hếtlà phái mạnh. Những năm gần đây, bệnh đã được chú ý quan tâm chẩn đoán và điều trị, quanhận xét trên 59 bệnh nhân ở Bệnh viện Bạch Mai và Viện quân y 108, ĐặngNgọc Trúc và tập sự thấy bệnh Gút chiếm 1,5 % những bệnh về khớp, namchiếm 94 %, tuổi trung niên ( trên 30 ), phần đông không được chẩn đoán sớmnên có nhiều biến chứng nặng ( nổi u cục, suy thận ) [ 1 ]. Theo nghiên cứu của Tạ Diệu Yên và tập sự ( 2001 ) thì bệnh mắc chủ yếuở phái mạnh chiếm 99,3 % và tuổi mắc là > 40 tuổi ( chiếm 88,2 % ) [ 26 ]. 1.3. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU SINH LÝ KHỚPKhớp xương là một cấu trúc đặc biệt quan trọng nối những xương lại với nhau chophép cử động được không ít. Có nhiều loại khớp xương, gồm có : – Khớp bất động : Các xương được gắn với nhau bằng một dải tổ chứcliên kết, hoặc tổ chức triển khai sụn hoặc mô xương, không có ổ khớp, bất động hoặc ítđộng về mặt công dụng. Ví dụ : khớp xương vòm sọ, khớp giữa xương sườnvà sụn sườn … [ 4 ]. – Khớp động : có không thiếu những thành phần cấu trúc của khớp như ổ khớp, bao khớp, bao hoạt dịch … và hoạt động giải trí về mặt công dụng. Ví dụ : khớp khuỷu, khớp gối .. [ 4 ]. – Giữa 2 dạng trên có một dạng chuyển tiếp gọi là khớp bán động : loạinày tuy có bao khớp sợi nhưng không có bao hoạt dịch. Ví dụ : khớp giữathân dốt sống, khớp mu [ 4 ]. Trong những loại khớp trên, loại khớp động là loại khớp quan trọng nhất. 1.3.1. Giải phẫu khớp độngMặt khớp : có hình dáng khác nhau tùy theo động tác và thường thíchứng với nhau, mặt này lồi thì mặt kia lõm. Bề mặt khớp được phủ bởi 1 lớpsụn khớp, dày 0,2 – 0,5 mm, nhẵn bóng, ướt màu xanh nhạt. Nhờ tính đàn hồivà nhẵn của sụn khớp nên mặt khớp thuận tiện trượt lên nhau và chịu đựngđược lực nén. Bao khớp : gồm màng sợi và màng hoạt dịch + Màng sợi hay bao sợi là một bao tổ chức triển khai link bám xung quanhmặt khớp nối tiếp 2 đầu xương vào nhau và liên tục với màng xương. + Màng hoạt dịch : phủ mặt trong bao khớp, hoàn toàn có thể tiếp với bao hoạtdịch của những gân và những túi thanh dịch. Màng rất giàu mạch máu và mạchbạch huyết. Dịch khớp : là một loại dịch lỏng, nhớt giống lòng trắng trứng nằm chengiữa hai sụn khớp. Ổ khớp : là một khoang kín được số lượng giới hạn bởi mặt khớp và bao hoạt dịch1. 3.2. Sinh lý khớpCác khớp có ba công dụng quan trọng : + Hỗ trợ cho sự không thay đổi vị trí của khung hình. + Tham gia vào việc di động khung hình và tương hỗ lẫn nhau. + Chuyển động khung hình để vận động và di chuyển trong khoảng trống [ 4 ]. Trong khớp động bộ phận quan trọng nhất là màng hoạt dịch : + Màng hoạt dịch là cơ quan nhạy cảm của khớp. Màng này có nhiều tậncùng thần kinh. Kích thích đau của màng này cho một cảm xúc đau khó khu trú. + Màng hoạt dịch gồm lớp xơ chun và một lớp tế bào phủ mặt phẳng. Trong lớp tế bào phủ mặt phẳng có 2 loại tế bào. Tế bào A có năng lực thực bàomạnh, bào tương chứa nhiều lysosome. Tế bào B tổng hợp acid hyaluronic vàchế tiết vào dịch khớp [ 6 ]. + Màng hoạt dịch là một màng lọc. Các chất hòa tan trong máu và mộtsố protein trong huyết tương hoàn toàn có thể thấm qua màng để vào thẳng dịch khớp. Ổ khớp chứa chất hoạt dịch và có áp lực đè nén âm vì thế bị áp lực đè nén khí quyểntác động làm những mặt khớp luôn sát vào nhau chống lại những động tác có xuhướng làm giãn khớp [ 4 ]. Dịch khớp có công dụng làm trơn mặt khớp, làm khớp cử động dễ dàngvà còn có công dụng dinh dưỡng so với khớp. 1.4. NGUỒN GỐC VÀ CHUYỂN HOÁ ACID URICCông thức cấu trúc của acid uricSinh tổng hợp mớiCác acid NucleicNucleotidesThuhồiNucleosidesThức ănBasesPurinGMPPyrimidinInosinic AcidGuanosineInosinePRPPGuanineAdeninHGPRTHGPRTHypoxanthineXanthine oxidaseXanthineXanthine oxidaseUric AcidSơ đồ 1.1. Chuyển hóa acid uricPRPP : phospho-ribosyl-pyrophosphateHGPRT : Hypoxanthyl-guanosin-phosphoribosyltransferaseTrong cơ thể lượng acid uric từ 3 nguồn sau – Dị hóa những nucleoprotein từ thức ăn. – Chuyển hóa nucleoprotein từ tế bào chết. – Tổng hợp nội sinh và chuyển hóa purin trong khung hình. Trong 3 nguồn trên thì nguồn tổng hợp là nguồn chính của acid uric. Kết quả chuyển hóaTái hấp thubài tiếttái hấp thubài tiết100 % 0-2 % 50 % 8-12 % Cầu thậnống lượn gầnSơ đồ1. 2. Thải trừ acid uric qua thậnTrong huyết tương : hầu hết acid uric hiện hữu dưới dạng urat tựdo. Một lượng nhỏ ( # 5 mg / l ) gắn với albumine và hầu hết là α1 và 2 globuline [ 7 ], [ 18 ]. Thải trừ qua đường tiểu : Thải qua đường tiểu thông thường khoảng chừng 300 – 600 mg / 24 h ( # 75 % ). Về triết lý, độ thanh thải acid uric từ 4 – 15 ml / ph, nhưng trong thực tiễn bằng khoảng chừng 10 % độ thanh thải creatinine [ 7 ], [ 32 ]. Phân hủy acid uric : không xảy ra trong những mô tuy nhiên điều này xảyra trong ruột, được thực thi bởi những vi trùng có chứa men uricase [ 21 ], [ 40 ]. 1.5. TĂNG ACID URIC MÁUAcid uric máu theo hằng số của người Nước Ta là 45 ± 10 mg / l ( 208 327 µmol / l ). Khi nồng độ > 70 mg / l ( > 416 µmol / l ) thì được gọi là tăng aciduric máu [ 14 ], [ 15 ]. Một số tác giả cho rằng : Acid uric máu được gọi là cao nếu vượt quá420 Umol / l so với nam và 360 Umol / l so với nữ [ 7 ]. Khoảng 5 – 12 % dân số có acid uric máu tăng. Trị số này chịu ảnhhưởng của nhiều yếu tố : Giới : Acid uric máu ở phái mạnh cao hơn phái đẹp [ 13 ], [ 43 ]. Tuổi : Acid uric máu trẻ nhỏ thấp hơn người lớn ( 190 – 240 Umol / l ), khởi đầu tăng lên từ tuổi dậy thì cho đến khi trưởng thành và giữ vững ở đànông nhưng liên tục tăng ở phụ nữ sau mãn kinh [ 26 ]. Thể trọng : Có sự tương quan rõ ràng giữa acid uric máu và thể trọng [ 36 ]. Chủng tộc và mái ấm gia đình : tăng acid uric máu thường có đặc tính gia đìnhvà thường hơn trong 1 số ít chủng tộc ví dụ Polynesia và người Philippinessống ở Mỹ [ 25 ], [ 26 ]. 1.6. CƠ CHẾ TĂNG ACID URIC MÁU – Tăng sản xuất acid uric : Tăng tổng hợp purin mới, tăng dị hóanucleoprotein từ tế bào và từ thức ăn. – Giảm thải qua thận : Giảm độ lọc cầu thận, giảm bài tiết ở ốngthận, đôi lúc giảm phân hủy acid uric do vi trùng tại ruột. – Cả 2 chính sách trên phối hợp. 10B ảng 1.1. Nguyên nhân gây tăng acid uric máu [ 7 ] TĂNG SẢN XUẤT ACID URICNguyên phát vô cănBệnh tăng sinh tủyDập cơThiếu hụt HPRTChứng tăng hồng cầuHoạt động thể lựcTăng tổng hợp PRPPVẩy nếnRượuTan máuBệnh PagetĂn nhiều purinBệnh tăng sinhBệnh GlycogenosisLymphoIII, V, VIIGIẢM THẢI ACID URICNguyên phát vô cănNhiễm độc beriliDùng thuốc : Suy thậnSarcoidosisSalycilate < 2 g / ngàyThận đa nangNhiễm độc chìLợi tiểuĐái tháo nhạtCường cận giápRượuTăng huyết ápSuy giápLevodopaNhiễm toan lactid, Nhiễm độc thai nghénEthambutolcetonPyrazynamidHội chứng DownCyclosporineCƠ CHẾ PHỐI HỢPThiếu hụt Glucose-6 - Thiếu hụt Fructose-1 - Rượuphosphatasephosphate aldolaseBéo phìShock1. 7. BỆNH NGUYÊN GÂY TĂNG ACID URIC MÁUNguyên phát : > 95 % trường hợp Gút. Thứ phát : < 5 % những trường hợp Gút. Thường gặp ở nữ nhiều hơn nam. Bảng 1.2. Nguồn gốc tăng acid uric máu [ 26 ]. 11T ăng acid uric máu nguyên phátA. Tăng sản xuất purin : 1. tự phát2. Thiếu men đặc biệt quan trọng ( hội chứng Lesch-Nyhan, bệnh ứ glycogen ) B.Giảm thải trừ acid uric qua thận ( tự phát ) Tăng acid uric máu thứ phátA. Tăng quy trình thoái giáng của purin : 1. Những rối loạn sinh tủy2. Những rối loạn tăng sinh dòng lympho. 3. Ung thư biểu mô và sarcom ( rải rác ) 4. Thiếu máu huyết tán mạn tính5. Thuốc độc tế bào6. Bệnh vảy nếnB. Giảm thải trừ acid uric qua thận1. Bệnh thận nội sinh2. Suy tính năng luân chuyển ở ống thậna. Do thuốc ( Thiazid, probenecid ) b. Tăng lactic máu ( nhiễm toan acid lactic, nghiện rượu ) c. Tăng ceton máu ( nhiễm toan ceton do đái tháo đường, nhịn đói ) d. Đái tháo nhạt ( kháng vasopressin ) e. Hội chứng Barterr1. 8. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA TĂNG ACID URIC MÁUKhi nồng độ acid uric tăng cao trong máu sẽ gây và lắng đọng urat tạikhớp và gây ra bệnh Gút. Ngoài ra urat còn ngọt ngào tại những cơ quan khác12trong khung hình và gây bệnh tại cơ quan tương ứng như sỏi thận, suy thận, viêmtim ... [ 31 ]. Trong khoanh vùng phạm vi đề tài, chúng tôi chỉ triển khai khám phá về bệnh Gút. 1.9. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA BỆNH GÚTTừ khi bị tăng acid uric máu đến cơn Gút tiên phong thường phải qua 2030 năm và người ta đã thấy 10-40 % số bệnh nhân Gút có cơn đau quặn thậncả trước khi viêm khớp [ 14 ], [ 15 ]. Khi acid uric máu tăng cao, những dịch đều bão hòa natri urat và sẽ xảy rahiện tượng và lắng đọng urat ở một số ít tổ chức triển khai đặc biệt quan trọng là màng hoạt dịchkhớp, sụn xương, gan, tổ chức triển khai dưới da, nhu mô thận và đài bể thận, ..., có lẽ rằng docác tổ chức triển khai này có ít mạch máu tới hon, nhiệt độ thấp hơn ( độ hòa tan natriurat giảm khi nhiệt độ giảm ) và có những biến hóa ở tổ chức triển khai link [ 15 ]. Ở khớp, tăng acid uric máu lâu ngày dẫn đến hình thành những tôphi vi thể ( microtophi ) trong những tế bào phủ màng hoạt dịch, làm ngọt ngào urat ở sụn, proteoglycan là những bộ phận có ái tính rất cao so với acid uric, những vi tinhthể acid uric hoàn toàn có thể Open ở trong dịch khớp và khi đạt được một lượng nhấtđịnh thì sẽ gây nên viêm khớp và là bộc lộ của cơn Gút cấp tính [ 30 ]. Thật ra, bất kỳ yếu tố nào gây tăng hoặc giảm bất thần mức acid urichuyết thanh cũng đều hoàn toàn có thể thôi thúc cơn Gút cấp, nhất là những yếu tố gâygiảm nhanh. Theo giả thuyết, tăng bất thần nồng độ acid uric hoàn toàn có thể gây hìnhthành những tinh thể mới, còn giảm nồng độ acid uric ngoại bào và huyết thanhcó thể dẫn đến tan và chuyển dời một phần những tinh thể đã hình thành trước đó [ 7 ], [ 21 ]. Người ta đã chứng tỏ khớp viêm là do sự xuất hiện của vi tinh thể bấtkỳ, vi tinh thể nào cũng hoàn toàn có thể gây viêm được bằng vi tinh thể urat monodic ởtrong bệnh Gút, vi tinh thể canxi pyrophosphat trong bệnh vôi hóa sụn khớp ( chondrocalcinose ) ... [ 21 ]. 13G út cấp là do phản ứng giữa những tinh thể urat và bạch cầu đa nhân vàliên quan đến sự hoạt hóa những chính sách viêm tế bào và thể dịch. Các tinh thể urathoạt hóa bổ thể trải qua con đường tầm cỡ và sửa chữa thay thế. Yếu tố XII ( yếutố Hageman ) và tiếp xúc mạng lưới hệ thống đông máu cũng được hoạt hóa và dẫn đếntạo ra bradykinin, kallikrein và plasmin. Các tinh thể urat tương tác với bạchcầu đa nhân trung tính gây giải phóng ra những enzyme từ lysosom, những gốc tựdo có nguồn gốc từ oxy, chất chuyển hóa leukotrien, và prostaglandin, collagenase, protease. Bạch cầu đa nhân trung tính thực bào những tinh thể nàygây giải phóng những yếu tố hóa ứng động tinh thể. Yếu tố hóa ứng động, leukotrien B4 và thành phần hoạt hóa bổ thể C5a đều là hóa ứng động và gópphần vào quy trình cung ứng rõ ràng của bạch cầu đa nhân trong tiến trình đầucủa viêm khớp cấp. Theo thời hạn những tế bào đơn nhân thực bào sửa chữa thay thế chobạch cầu đa nhân. Các tinh thể urat khiến những tế bào này giải phóng raprostaglandin ( PGE2 ), những enzyme từ lysosom, yếu tố hoại tử u α-interleukin ( IL ) 1 và IL-6. Các tế bào màng hoạt dịch thôi thúc quy trình viêm bằng cáchgiải phóng những chất trung gian viêm như IL-8 [ 14 ], [ 30 ]. Khả năng gây viêm của tinh thể urat bị tác động ảnh hưởng bởi sự xuất hiện củacác protein được hấp thu vào. Hấp thu IgG tinh chế gây tăng tiết tiểu cầu gâycảm ứng tinh thể, tăng giải phóng enzyme lysosom ( tiêu bào ) từ bạch cầu đanhân. Mặt khác Apoprotein B thông thường không có trong hoạt dịch và có thểkhông vào được khe khớp trong điều kiện kèm theo thông thường vì kích thích của nó. Khi có viêm màng hoạt dịch, những phân tử lớn hơn gồm có cả những lipoproteincó thể đi vào khe khớp gắn với những tinh thể urat và có lẽ rằng có vai trò trong việcchấm dứt cơn bệnh [ 21 ]. 1.10. LÂM SÀNG CỦA BỆNH GÚTCơn Gút cấp tính tiên phong thường Open ở lứa tuổi 35-55, ít khitrước 25 hoặc sau 65 tuổi. Ở nữ ít xảy ra trước tuổi mãn kinh, ở nam mắc ởtuổi càng trẻ thì bệnh càng nặng [ 15 ]. 14 Điều kiện thuận tiện : Nhiều khi không rõ nhưng hoàn toàn có thể xảy ra sau bữa ănnhiều thịt rượu, sau cảm hứng mạnh, sau chấn thương kể cả vi chấn thương ( đigiày chật ), sau nhiễm khuẩn, dùng thuốc lợi tiểu như thiazid, tinh chất gan, steroid, vitamin B12 ... 1.10.1. Thể Gút cấp tínhXuất hiện bất ngờ đột ngột đêm hôm, bệnh nhân thức dậy vì đau khớp, thường làkhớp bàn ngón chân cái ( 60-70 % ) : + Đau kinh hoàng và ngày càng tăng, va chạm nhẹ cũng rất đau. + Khớp sưng to đỏ phù nề, căng bóng, nóng, xung huyết trong khi cáckhớp khác thông thường + Toàn thân : sốt nhẹ, stress, lo ngại, mắt nổi tia đỏ, khát nước nhiều, nhưng đái ít và đỏ, đại tiện táo. + Đợt viêm lê dài từ 1-2 tuần ( trung bình là 5 ngày ), đêm đau nhiềuhơn ngày, viêm nhẹ dần, đau giảm, da tím dần hơi ướt ; ngứa nhẹ rồi bong vảyvà khỏi hẳn, không để lại dấu vết gì ở ngón chân. Bệnh hoàn toàn có thể tái phát vài lầntrong một năm ( vào mùa xuân hoặc mùa thu ). Thay đổi theo thứ tự : bàn chân, cổ chân, gối, bàn tay, khuỷu, hiếm thấyở khớp háng, vai, cột sống. Lúc đầu chỉ bị một khớp sau đó hoàn toàn có thể bị nhiềukhớp. Ngoài ra túi thanh dịch, gân, bao cũng hoàn toàn có thể bị [ 1 ], [ 2 ]. 1.10.2 Thể Gút mạn tínhGút mạn tính biểu lộ bằng tín hiệu nổi những u cục ( tôphi ) và viêm đakhớp mạn tính, do đó còn được gọi là “ Gút ngọt ngào ”. Gút mạn tính hoàn toàn có thể tiếp theo Gút cấp tính, Nhưng phần nhiều khởi đầu từ từ tăngdần không qua những đợt cấp. A.Triệu chứng lâm sàng ở khớp : 1. Nổi u cục ( tôphi ) : Là hiện tượng kỳ lạ ngọt ngào urat ở xung quanh khớp, ở màng hoạt dịch, đầu xương, sụn ... 15H ạt tôphi được tìm thấy ở khoảng chừng 20 % bệnh nhân. Thường xuất hiệnchậm, hàng chục năm sau cơn Gút tiên phong, khi đã Open thì dễ tăng sốlượng và hoàn toàn có thể gây loét. Vị trí : hay thấy trên sụn vành tai rồi đến khuỷu tay, ngón chân cái, gótchân, mu bàn chân, gân Achille. Tính chất : kích cỡ to nhỏ không đồng đều, từ vài milimet đến nhiềucentimet đường kính, lồi lõm, hơi chắc hoặc mềm, không di động do dính vàonền xương bên dưới, không đối xứng, da căng bóng, phía dưới thấy cặn trắngnhư phấn, đôi lúc da bị loét và để chảy nước vàng và chất trắng như phấn. Sờnắn không đau, di động ít, nhưng làm hạn chế cử động của khớp lớn [ 1 ], [ 12 ]. 2. Viêm đa khớp : Các khớp nhỏ và vừa bị viêm là bàn ngón chân và tay, đốt ngón gần, gối, khuỷu ; biểu lộ viêm thường nhẹ, không đau nhiều, diễn biến kháchậm. Các khớp háng, vai, cột sống thường không bị tổn thương [ 1 ], [ 2 ]. B. Biểu hiện ngoài khớp : 1. Thận : - Lắng đọng rải rác ở nhu mô thận : không bộc lộ triệu chứng gì, chỉphát hiện qua giải phẫu bệnh, vĩnh viễn hoàn toàn có thể dẫn đén suy thận mãn tính [ 44 ]. - Lắng đọng ồ ạt ở ống thận gây thực trạng suy thận cấp ; thường xuấthiện sau khi sử dụng corticoid liều cao lê dài [ 25 ]. - Gây sỏi đường tiết niệu : sỏi acid uric ít cản quang, chụp X quangthường khó thấy, phát hiện bằng siêu âm hoặc chụp thận sau tiêm thuốc cảnquang ( UIV ) sỏi thận dẫn đến viêm nhiễm, suy thận. Thường quyết định hành động tiênlượng của bệnh [ 1 ]. 2. Urat hoàn toàn có thể ngọt ngào ở một số ít cơ quan ngoài khớp như : [ 1 ], [ 31 ]. - Gân, túi thanh dịch, hoàn toàn có thể gây đứt gân hoặc chèn ép thần kinh ( hộichứng đường hầm ) 16 - Ngoài da và móng tay chân : thành từng vùng và mảng dễ lầm vớibệnh ngoài da khác ( vẩy nến, nấm ). - Tim : urat hoàn toàn có thể ngọt ngào ở màng ngoài tim, cơ tim, có khi cả vantim ( rất hiếm ). 1.11. CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH GÚTCông thức máu : Bình thường hoặc tăng ( > 9000 / mm3 ) trong quy trình tiến độ cấp. Tốc độ lắng máu tăng. Định lượng acid uric máu tăng > 70 mg / l ( 416,5 µmol / l ) Ure, creatinine máu thông thường hoặc tăng. Glucose máu lúc đói thông thường hoặc tăng. Bilan lipid : có cholesterol thông thường hoặc tăng. Dịch khớp : có bộc lộ viêm rõ ràng ( lượng mucin giảm, bạch cầu tăngnhiều ). Đặc biệt thấy những tinh thể urat monosodic nằm trong hoặc ngoài tếbào : tinh thể hình que, hai đầu nhọn, lưỡng triết quang ( qua hiển vi đối pha ), dài hoặc bằng hơn size của bạch cầu, cần phân biệt với tinh thểpyrophosphat Ca rất ngắn và hai đầu vuông cạnh [ 1 ]. Siêu âm bụng hoàn toàn có thể thấy sỏi ở đường tiết niệu hoặc những bệnh lý khác ởđường tiết niệu. X quang : thường không có giá trị chẩn đoán. Giai đoạn sớm, hình ảnhX quang thường là thông thường. Giai đoạn sau hoàn toàn có thể thấy khuyết xương hìnhhốc ở những đầu xương, khe khớp hẹp. Nếu bệnh tiến triển lâu hoàn toàn có thể thấy nhữnghình ảnh thoái hóa thứ phát ( hình gai xương ) [ 1 ], [ 23 ], [ 39 ]. 1.12. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN1. Tiêu chuẩn Rome 1963 [ 14 ], [ 15 ]. – Acid uric máu > 70 mg / l ( 416,5 µmol / l ) – Có hạt tôphi. – Có tinh thể natri urat trong dịch khớp hay ngọt ngào urat trong những tổchức khi soi kính hiển vi hay kiêm tra hóa học. 17 – Tiền sử có viêm khớp rõ, tối thiểu lúc khởi đầu bệnh, viêm khớp xuấthiện bất ngờ đột ngột, đau kinh hoàng và khỏi trọn vẹn sau 1-2 tuần. Chỉ cần có hai tiêu chuẩn là chẩn đoán chắc như đinh. 2. Tiêu chuẩn Thành Phố New York 1966 [ 14 ], [ 15 ]. – Ít nhất có 2 đợt viêm cấp một khớp ở chi, có khởi bệnh bất ngờ đột ngột vàkhỏi sau 1-2 tuần. – Có một đợt như trên nhưng tương quan đến khớp bàn ngón chân cái. – Có hạt tôphi. – Dùng colchicin bớt viêm nhiều trong 48 giờ. – Chỉ cần có 2 tiêu chuẩn là đủ. 3. Tiêu chuẩn chẩn đoán Gút ( ILAR 2000 ) [ 29 ]. a. Có tinh thể urat đặc trưng trong dịch khớp, và / hoặc : b. Tôphi được chứng tỏ có chứa tinh thể urat bằng chiêu thức hóahọc hoặc kính hiển vi phân cực, và / hoặc : c. Có 6/12 triệu chứng sau : • Viêm tiến triển tối đa trong vòng một ngày. • Có hơn một cơn viêm khớp cấp. • Viêm khớp ở một khớp. • Đỏ vùng khớp. • Sưng, đau khớp bàn ngón chân I • Viêm khớp bàn ngón chân I ở 1 bên. • Viêm khớp cổ chân 1 bên. • Tôphi nhìn thấy được. • Tăng acid uric máu. • Sưng khớp không đối xứng. • Nang dưới vỏ xương, không khuyết xương. • Cấy vi trùng âm tính. 181.13. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH GÚTTần suất của bệnh Gút sẽ cao hơn khi phối hợp với béo phì. Cơ chế nàyđược lý giải là do tăng sản xuất tích hợp với giảm thải do tăng tạo cetone từsự chuyển hóa mỡ ( những thể cetone cạnh tranh đối đầu tái hấp thu với urat ở ống thận ) [ 7 ], [ 35 ]. Tăng insulin máu và sự đề kháng insulin cũng tương quan đến bệnh Gút. Theo Galvan và tập sự, sự bài tiết acid uric giảm khoảng chừng 26 % ở nhữngngười có tăng insulin máu, điều này cho thấy insulin ngăn ngừa sự bài tiếtacid uric hoặc là tăng tái hấp thu acid uric ở ống thận. Những nghiên cứutrước đây đã chứng tỏ rằng tăng insulin máu dẫn đến tăng tái hấp thu natrivà acid uric ở thận. Như vậy đề kháng insulin hoàn toàn có thể đại diện thay mặt cho mối tươngquan giữa tăng huyết áp với tăng acid uric máu và những rối loạn chuyển hóatrong thực trạng đề kháng insulin như thể : đái tháo đường, béo phì và rối loạnlipid máu [ 7 ], [ 35 ]. Lượng rượu tiêu thụ tương quan một cách rõ ràng với tăng acid uric máu, lý giải cho một số lượng lớn bệnh nhân bị bệnh Gút có tiền sử uống rượunhiều. Một nguyên do cho mối tương quan này là sự cạnh tranh đối đầu giữa chuyển hóa củarượu và sự bài tiết acid uric ở thận. Rượu làm tăng sản xuất acid uric bởi sựhoạt hóa của adenin nucleotid, ngoài những nó còn tăng lớp mỡ ở bụng góp phầnlàm tăng insulin máu [ 7 ], [ 35 ]. 19C hương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2. 1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU2. 1.1. Đối tượngĐối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được đưa vào khoa Nội cơXương Khớp, khoa Nội Tổng Hợp và bệnh nhân được chẩn đoán bệnh Gút từtháng 3/2008 đến 3/2009. 2.1.2. Mẫu chọnGồm 35 bệnh nhân điều trị nội trú tại những khoa phòng trên ở Bệnh ViệnTrung Ương Huế. 2.1.3. Tiêu chuẩn chọn bệnhCó những tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh Gút như : Tiêu chuẩn của ROME ( 1963 ), tiêu chuẩn New York 1966 và tiêu chuẩn chẩn đoán Gút ( ILAR2000 ) [ 14 ], [ 15 ], [ 29 ]. Trong nghiên cứu này, tôi chỉ sử dụng tiêu chuẩn chẩnđoán của Rome 1963 gồm có những tiêu chuẩn sau : + Acid uric máu > 70 mg / l ( 416,5 µmol / l ) + Có hạt tôphi. + Có tinh thể natri urat trong dịch khớp hay và lắng đọng urat trong những tổchức khi soi kính hiển vi hay kiêm tra hóa học. + Tiền sử có viêm khớp rõ, tối thiểu lúc khởi đầu bệnh, viêm khớp xuấthiện bất ngờ đột ngột, đau kinh hoàng và khỏi trọn vẹn sau 1-2 tuần. Chỉ cần có hai tiêu chuẩn là chẩn đoán chắc như đinh. 2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ + Tăng acid uric máu đơn thuần. + Bệnh nhân đang mắc những bệnh cấp tính ( nhiễm trùng, tai biến mạchmáu não ). 202.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUĐề tài nghiên cứu được triển khai bằng cách lập sẵn một protocol, sauđó thăm khám lâm sàng và tìm hiểu thêm cận lâm sàng, điền vào những mục dã địnhsẵn như sau : Một số đặc thù chung của bệnh nhân. Một số đặc thù lâm sàng của bệnh Gút. Một số đặc thù cận lâm sàng của bệnh Gút. Khảo sát 1 số ít yếu tố thuận tiện khởi phát bệnh. 2.2.1. Một số đặc thù chung của bệnh nhânGiới tínhTuổiNghề nghiệp2. 2.2. Một số đặc thù về lâm sàng của bệnh Gút * Một số tín hiệu body toàn thân như : – mạch, nhiệt, huyết áp. – cân nặng, độ cao, BMI * Tiền sử : + Bệnh nhân có tiền sử đau khớp không, thời hạn đau bao lâu, có điềutrị hay không. + Gia đình có ai mắc bệnh tương quan hay không. * Bệnh sử : Điều kiện khởi phát đau khớp lần này như thế nào ? Từ từ hay bất thần ? Ban ngày hay ban đêm hôm ? Điều kiện thuận tiện : Sau bữa ăn nhiều thịt, rượu, sau xúc cảm mạnh, sau chấn thương hoặc phẫu thuật, sau nhiễm khuẩn, sau khi dùng một sốthuốc lợi tiểu như Thiazid, tinh chất gan, vitaminh B12, Corticoide. * Vị trí đau : – Khớp bàn ngón chân cái – Khớp cổ chân21 – Khớp gối – Khớp háng – Khớp cột sống – Khớp bàn tay – Khớp cổ tay – Khớp khuỷu – Khớp vai * Thời gian đau : < 1 tuần1 – 2 tuần > 2 tuần * Tính chất đau : Đau âm ỉ : Đau mức độ nhẹ và vừa, đau ê ẩm, tăng lên khi đứnglâu, ngồi yên. – Đau kinh hoàng : Đau cường độ mạnh, đau buốt, bệnh nhân phải nằm yên, đau tăng mạnh trong mọi cử động của thân người, đi lại khó khăn vất vả. * Khám tại khớp đau : Đối với cơn Gút cấp : Thường hay gặp ở khớp bàn ngón chân cái, khớpsưng to phù nề, căng bóng kèm nóng đỏ. Đợt lê dài khoảng chừng 1 – 2 tuần, đauban đêm nhiều hơn ban ngày, sau đó cơn viêm giảm dần, đau khớp giảm, bớtsưng nề, da tím dần, hơi ướt, ngứa nhẹ rồi bong vảy và khỏi hẳn, không để lạidi chứng gì ở ngón chân. Cơn Gút cấp hoàn toàn có thể tái phát với những khoảng chừng thờigian không nhất định, nhiều lúc hoàn toàn có thể vài tháng một lần hoặc hoàn toàn có thể là vài năm. Đối với Gút mạn : Tính chất viêm khớp thường nhẹ, viêm đa khớp, chủyếu là những khớp nhỏ ở bàn chân và bàn tay, đốt ngón chân, khớp gối, khớpkhuỷu … Khớp viêm có đặc thù đối xứng. * Khám phát hiện nốt Tôphi : Nốt Tôphi thường thấy ở những khớp ngón chân cái, cổ chân, khớp gối, khớp khuỷu, cổ tay, đốt ngón chân, sụn vành tai. Kích thước to nhỏ không
Source: https://laodongdongnai.vn
Category: Nghiên Cứu
